FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TKPRS

Rumnh Sakit Paru Jember

[RAHAS1A. TIDAK BOLEH DITOTOCOPY. DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC. KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I . DATA PASIEN
Ptnancgung biaym Awnuiu SntU
pa*n C Ptruuhua'
Pntadi JaminiLn Kawhatan
C ASMS Daarah
Pamanntah C
JAM ICES
VLAS
Tanrrai Ma*uk RS :

n R INC LAN KEJADIAN

1 Tanqal dan Waktu laudaa 3 Krone lop* Inudan 4 Jam* Inudan*
NJUBJI

No MR Buan^an ! - ...........................................-

Umur ; 0-1 bulaa 0 > 1 bulaa - 1 tahun

> 1 tahun - & tahua > & tahua - IS tahua
> IS tahun - 30 tahun 0 > 30 tahua - 6S tahun
> 65 tahua

t : Laki lain

Kajadian Nyam Cadara / KNC (Nanr ami)

0 Kajaduui Tkdak Cadara/KTC (No Harm)
Kajadian Ttdak dihanpkan / KTD lAdrma Erantl / Kajaduui Sant mat (Santiaal Erantl
I Oraag Wrtama Vane Malapnrtran laudaa*
Karyawan Doktrr / Pa rawat / Patuga* iarnnya 0 Pauan
0 Kaluarga / Pandaaipiag pauan
PincuAiuni
Lain Uun _______________________________________ . (tabutkan)
6 laudaa tarjad pada* 0 Pauan
Mu karyawan / Pangunjung / Candamptng / Kaluarga pauan. taper ka K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat map D Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lam-lain ................................................................

8. Tempat Insiden
....(sebutkan)

(sebutkan)
Lokasi kejadian.................................................... .. .

(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

(sebutkan)
 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyalat / spesialisasi)
Penyalat Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bed ah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit A Kelamm dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya

Lokasi kejadian......................................................
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab.............................................

11 .Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Rmgan
Tidak ada cedera
12 Tindakan yang dOakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dan :..... ...... .................................... .. . .............
Dokter
Perawat
Petugas lainnya.......................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pemah terjadi di Unit Kezja lam?*
Ya Tidak

ApabOa ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HUAU KUWIHG MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

 FORMAT LAPORAN KE TKPRS
Rumah Sakit....................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
1. Tanggal dan Waktu ditexnukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal :............................................Jam...........................
2. KPC:

3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Kazyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Penguryung
Lain-lain..................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC

................................................................................(sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait KPC

................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :

7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dan :................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya..................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pemah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kezja
tersebut
 untuk mencegah terulangnya keiadian yang sama?

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama. hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan

Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jan gun
dikosongkan agar data dapat (hamlisa
Segera kinmkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP).
KODE RUMAH SAKIT :
I. DATA RUMAH SAKIT:
Kepemihkan Rumah Sakit :
Pemerintah
Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
TNI /POLRI
Privat
BUMN / BUMD Jenis Rumah Sakit :
RS Umum
RS Khusus:
RS Ibu dan Anak
RS Paru
RS Mata
RS Orthopedi
RS Jantung
 RS Jiwa
RS Kusta
RS Khusus lainnya.......
Kelas Rumah Sakit Umum Kelas Rumah Sakit Khusus
A A
B B
C C
D
Kapasitas tempat tidur :...............................................tempat tidur
Propmsi (lokasi RS):....................................................................
Tanggal Laporan Insiden cb kinm ke KNKP : ..........................
n. DATA PASIEN
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 t-ahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65
tahun C Perempuan
Jems kelamm : Laki-
laki PpnHnegung biaya pasien :

4.
C Jems Insiden* : Lain-lain
............................................................................................................................................................................
Kgjadian Nyaris Cedera / KNC (Near rm&s)
Kgjadian Tidak Cedera/KTC (No Harm Incident)
Kejadian Tidak diharapkan / KID (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Tempat
Karyawan Insiden : Dokter / Perawat / Perugas lainnya
10. Unit
/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunj ung
Lam-lain. ......................................................................................................................................................(sebutkan)
Lokasi
06.MataInsidenkgjadian..............................................................................................................................................
dan Sub^p
terjadi psiHliM^iny
pada* : a
Unit kerja penyebab
............................................................................................................................................................................
Pasien Saraf dan Subspesialisasinya
...............................................................................................................................................
ASKES Pemenntah Perns ahaan*
Lain-lain .....................................................................................................................................................(sebutkan)
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya C Asuransi Swasta
1. TanppJan al cLrungayidan WflWt Subspesialisasinya
n Insifjen
(Tempat pasien Paruberada)
dan Subspesialisasinya
11 Akibat Insiden
Ter had
Jiwa dan ap DPasien*
Subspesialisasinya
JAMKESMAS : O Janunan Kesehatan Daerah (sebutkan)
Mis Kematian: karyawan / Penguryung / Pen damping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Cedera Insiden
hrreversibelmenyangkut pasien Berat
/ Cedera :

in. Tanggal
Pasien
Cedera
RINCIAN
rawat
Reversibel
KEJADIAN
map:........................................
/ Cedera Sedang
2.
Insiden
Pasien
Cedera teqadi
Insiden
rawat
Ringan Obstetri
jalan
pada Ginekologi dan Subspesialisasinya
:........................................
pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) 0 Penyakit Dalam dan
. 0
8
9. 3.
Tanggal
Pasien
Subspesialisasinya
Tidak
Bedah ada dan THT
cedera dan
Lam-lam..........................
Masuk Kronologis
UGD RS Subspesialisasinya
:.........................................................................................................Jam.........................................................
Insiden Anak
Subspesialisasinya .............. ............. .............. ............
dan Subspesialisasinya Jam .(sebutkan)
2.Tmdakan yang dilakukan segera setelah kgjadian, dan hasilnya : 13.Tmdakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dan :................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya :...............................................................
M.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Keija lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tmdakan apa yang telah diambil pada Unit keija tersebut
unhilr mencegah terulangnya kqadian yang sama?

IV TIPE INSIDEN
Tipe Insiden :...................
Sub Tipe Insiden :...........
V. AN ALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengjsian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
Faktor
a. Faktor Ekstemal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
L Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Krnerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) 2. Akar penyebab masalah
(underlying roof cause)
3. Rekomendasi / Solusi
NO AKAR MASALAH REKOMENDASI/
SOLUSI

NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila

berpendapat lam.