KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : .....
3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

nomor peserta Ujian Sekolah
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah
10
: ..................................................................................
11
: ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
13
..................................,....................... 2017
Pasfoto
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cmcm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna 15
berwarna
16
Cap tiga jari
captigajari _____________________________
14
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri NIP. ................................................

2017

DN-.Dd/13 0000000
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
1
: .....................................................................................................
2
: .....................................................................................................
3
: .....................................................................................................
4
: .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No. (Kurikulum 2013) Rapor Sekolah
Kelompok A 5 6

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

10

8
____________________________
9
NIP. ................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ..........................................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : .....

2

3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9
Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................
10
nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

13
..................................,....................... 2017
Pasfoto Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau 15
berwarna
berwarna
16
Cap tiga jari
captigajari
tengah _____________________________
14
tengah
tangan kiri
tangankiri
NIP. ................................................

2017

DN-.Dd/06 0000000
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

No.
Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian
(Kurikulum 2006) Rapor Sekolah
1. Pendidikan Agama 5 6

2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7
..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

10

____________________________
8

9
NIP. ................................................