Kelainan Pada Kelenjar Saliva

Manusia memiliki kelenjar saliva yang terbagi menjadi kelenjar saliva mayor dan minor.
Kelenjar saliva mayor terdiri dari sepasang kelenjar parotis, submandibula dan
sublingual. Kelenjar saliva minor jumlahnya ratusan dan terletak di rongga mulut.
Kelenjar saliva mayor berkembang pada minggu ke-6 sampai ke-8 kehidupan embrio
dan berasal dari jaringan ektoderm. Kelenjar saliva minor berasal dari jaringan ektoderm oral
serta endoderm nasofaring.
Kelenjar saliva berfungsi memproduksi saliva yang bermanfaat untuk membantu
pencernaan, mencegah mukosa dari kekeringan, memberikan perlindungan pada gigi terhadap
karies serta mempertahankan homeostasis.
Kelenjar ini juga tidak terlepas dari penyakit. Penyakit yang banyak mengenai kelenjar
ludah disebabkan oleh infeksi, inflamasi, trauma, kondisi imun, serta tumor. Untuk menegakkan
diagnosa penyakit pada kelenjar air ludah, perlu dilakukan anamnesa, pemeriksaan obyektif,
serta pemeriksaan penunjang yang dapat membantu penegakan diagnosa. Selain itu, perlu
diketahui tindakan apa yang paling sesuai untuk penanganan penyakit pada glandula salivarius.

ANATOMI KELENJAR SALIVA

Kelenjar saliva merupakan suatu kelenjar eksokrin yang berperan penting dalam
mempertahankan kesehatan jaringan mulut. Kelenjar saliva merupakan organ yang terbentuk dari
sel-sel khusus yang mensekresi saliva ke dalam rongga mulut. Saliva terdiri dari cairan encer
yang mengandung enzim dan cairan kental yang mengandung mukus.
Menurut struktur anatomis dan letaknya, kelenjar saliva dapat dibagi dalam dua
kelompok besar yaitu kelenjar saliva mayor dan kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor dan
minor menghasilkan saliva yang berbeda-beda menurut rangsangan yang diterimanya.
Rangsangan ini dapat berupa rangsangan mekanis (mastikasi), kimiawi (manis,asam, asin dan
pahit), neural, psikis (emosi dan stress), dan rangsangan sakit.

Macam-macam kelenjar ludah:

Kelenjar saliva utama/mayor
Kelenjar-kelenjar saliva mayor terletak agak jauh dari rongga mulut dan sekretnya
disalurkan melalui duktusnya kedalam rongga mulut. Kelenjar saliva mayor sangat memegang
peranan penting dalam proses mengolah makanan. Kelenjar saliva mayor terdiri dari :

A. Kelenjar parotis
Terletak dibagian bawah telinga dibelakang ramus mandibula (antara prossesus
mastoideus dan ramus mandibula).
Mengandung sejumlah besar enzim antara lain amilase lisozim, fosfatase asam, aldolase,
dan kolinesterase. Merupakan kelenjar serous pada manusia dewasa, kaya akan air
sekresi encer. Pada anak-anak masih mengandung kelenjar mucous. Saliva terdiri dari
25% sekresi kelenjar parotis.
Merupakan kelenjar terbesar dibandingkan dengan kelenjar saliva lainnya dengan berat
20-30 gram, panjang duktus 35-40 mm, dengan diameter 3 mm.
Terletak dibagian bawah telinga dibelakang ramus mandibula meluas ke lengkung
zygomaticum di depan telinga dan mencapai dasar dari musculus masseter.
Duktus parotis yakni duktus Stensen yang berjalan menyilang permukaan otot masseter.
Duktus kelenjar ini berjalan menembus pipi dan bermuara pada vestibulum oris pada
lipatan antara mukosa pipi dan gusi dihadapan molar 2 atas.

B. Kelenjar Submandibularis
Terletak di bawah ramus mandibular.
Merupakan kelenjar saliva terbesar ke dua berat 8-10 gram.
Bentuk oval seperti kacang, terletak di trigonum submandibular.
Duktus submandibular disebut duktus Wharton.
Duktus muncul dari permukaan bagian dalam kelenjar dan berjalan sampai mencapai
dasar mulut, kemudian bermuara pada caruncula sublingualis di dekat frenulum lidah.
Panjang duktus 40-50 mm, diameter lebih kecil dari kelenjar parotis.
Kelenjar submandibula 75% bersifat serous dan 25% mucous.
 C. Kelenjar Sublingualis
Terletak dibawah lidah dan dibawah membran mukosa mulut
Merupakan kelenjar terkecil dari kelenjar saliva mayor
Kelenjar ini bentuknya memanjang dengan berat 2-3 gram
Duktus kelenjar ini yaitu duktus Bartholin
Kelenjar sublingual hampir seluruhnya mucous dengan sedikit serous

Gambar 1. Glandula salivarius mayor; (1) glandula parotis; (2) glandula submandibula;
(3) glandula sublingual
Gambar 2. Duktus glandula salivarius mayor
Kelenjar ludah tambahan/ minor
Kebanyakan kelenjar ludah merupakan kelenjar kecil-kecil yang terletak di dalam
mukosa atau submukosa (hanya menyumbangkan 5% dari pengeluaran ludah dalam 24 jam)
yang diberi nama lokasinya atau nama pakar yang menemukannya. Semua kelenjar ludah
mengeluarkan sekretnya kedalam rongga mulut.
Kelenjar saliva minor tediri dari:
Kelenjar labial (glandula labialis) terdapat pada bibir atas dan bibir bawah dengan asinus-
asinus seromukus.
Kelenjar bukal (glandula bukalis) terdapat pada mukosa pipi, dengan asinus-asinus
seromukus.
Kelenjar Bladin-Nuhn (Glandula lingualis anterior) terletak pada bagian bawah ujung
lidah disebelah menyebelah garis, median, dengan asinus-asinus seromukus.
Kelenjar Von Ebner (Gustatory Gland = albuminous gland) terletak pada pangkal lidah,
dnegan asinus-asinus murni serus. Kelenjar Weber yang juga terdapat pada pangkal lidah
dengan asinus-asinus mucus. Kelenjar Von Ebner dan Weber disebut juga glandula
lingualis posterior.
Kelenjar-kelenjar pada pallatum dengan asinus mucus.

JENIS-JENIS PENYAKIT GLANDULA SALIVA

Non Neoplastik Disorder
INFEKSI
Infeksi akut
Manifestasi infeksi akut yang biasa terjadi pada kelenjar ludah biasanya berupa parotitis
akut. Beberapa kelompok virus dan bakteri merupakan penyebab umum terjadinya
ketidaknormalan produksi kelenjar ludah. Sebagian besar infeksi bakteri kemungkinan berasal
dari kavitas oral dan berhubungan dengan penurunan aliran ludah. Selain itu beberapa pasien
dengan kondisi lemah dan imunosupresan memiliki resiko untuk terkena sialedenitis akut.
Infeksi Bakteri
Acute suppurative Sialedenitis merupakan suatu kondisi akut dan nyeri difus pada
keadaan awal penyakit glandula parotis. Kelenjar mengalami pembesaran, terasa sakit,
dan terdapat eksudat purulen yang terlihat pada orifice bukal duktus Stensen.
Penyakit ini biasanya terjadi pada pasien dengan kondisi kesehatan lemah,
dehidrasi, dengan oral hygiene yang buruk. Penyakit ini biasanya disebabkan oleh infeksi
bakteri Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pyogenes, and Escherichia coli. Limfonodi parotis dan
intraparotis biasanya akan terlibat sebagai reaksi inflamasi.
Treatment of choice penyakit ini adalah dengan terapi antibiotik. Selain pada
glandula parotis, acute suppurative sialedenitis juga dapat menyerang pada region
submandibula.

Suppurative parotitis. Penyakit ini dapat terjadi pada bayi yang baru lahir, biasanya pada
bayi yang lahir prematur (35-40%) dengan dehidrasi sebagai faktor predisposisi. Onset
biasanya terjadi sekitar 7-14 hari dan terdapat eritema pada kulit di sekitar kelenjar
parotis. Penyebab umum infeksi antara lain Staphylococcus, Pseudomonas,
Streptococcus, Pneumococcus, and Escherichia.
Terapi hidrasi dan antibiotic biasanya digunakan untuk merawat infeksi. Pasien
yang salah terdiagnosis atau yang tidak terobati sempurna terkadang dapat berkembang
menjadi abses intraglandular.

Sialodochitis merupakan inflamasi yang terjadi baik pada duktus Warthon maupun
Stensen. Biasanya terjadi dilatasi pada obstruksi distal. Pembesaran duktus dapat
berbentuk fusiform atau berantai menghasilkan area ductal stenosis.

Infeksi Virus
Kasus paling umum yaitu viral parotitis (mumps) yang disebabkan oleh RNA virus dari
kelompok paramyxovirus. Pada tahap awal infeksi melibatkan kelenjar parotis namun juga dapat
berkembang di kelenjar submandibula maupun sublingual. Diagnosis biasanya berdasarkan pada
penyakit epidemik dan ditegakkan dengan uji titer antibody. Periode inkubasi diantara 2-3
minggu, dengan keterlibatan kelenjar parotis secara unilateral pada 20-33,3% kasus. Agen virus
lain yang dapat menyebabkan parotitis antara lain coxsackie viruses, parainfluenza viruses (types
I and III), influenza virus type A, herpes virus, echo virus, and choriomeningitis virus.

Infeksi Kronis
Inflamasi kronis merupakan penyakit umum kelenjar ludah yang disebabkan oleh
rekurensi infeksi bakteri atau infeksi dari agen lain. Kondisi non infeksi disebabkan oleh iradiasi,
penyakit autoimun, dan kasus idiopatik.

1.Mycobacteria
Epidemiologi menyatakan bahwa infeksi mycobacteria dapat menyerang kelenjar parotis
(70% kasus), kelenjar submandibula (27%), dan kelenjar sublingualis (3%). Sebagian besar
penyakit yang disebabkan infeksi ini berkembang dari tonsi maupun gigi yang menjadi fokal
infeksi kemudian menyebar ke kelenjar melalui limfonodi.
Sarcoidosis, merupakan penyakit sistemik infeksius yang ditandai dengan pembentukan
granuloma pada berbagai system organ dan biasanya disebabkan oleh infeksi
mycobacteria. Sekitar 83% kasus pasien mengalami pembesaran kelenjar parotis bilateral dan
penurunan aliran saliva. Beberapa pasien, juga mengalami gejala xerostomia akibar kelenjar
ludah minor ikut terinfeksi. Sebagian besar pasien tidak mengalami rasa sakit, dan terjadi
pembesaran kronis pada kelenjar yang terlibat dengan penambakan multinodular dan terlihat
seperti keganasan.

2. Syphilis
Syphilis biasanya jarang terjadi pada kelenjar parotis, namun ketika penyakit ini muncul,
distribusi dan penampakannya sama seperti pada infeksi TB dengan gambaran yang hamper
mirip dengan sarcoidosis.

3. Cat-Scratch
Disease disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif, riketsia dan menyebabkan
limfadenitis regional. Penyakit ini biasa menyerang pada anak-anak dan remaja. Radiografik
 menunjukkan adanya pembesaran limfonodi intraparotid yang meluas dan tidak spesifik dan hal
ini mirip pada infeksi sarcoidosis dan infeksi TB sehingga sering terjadi kesalahan diagnosis.

4. Toxoplasmosis
Merupakan infeksi protozoa yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii. Penyakit ini
merupakan infeksi yang umum terjadi yaitu sekitar 5-95% populasi tergantung dari lokasi
geografis.

5. Actinomycosis d
Disebabkan oleh infeksi bakteri gram positif anaerob, Actinomyces iszraelli,
mengakibatkan infeksi orofaring. Limfonodi parois dan submandibular dapat menjadi lokasi
infeksi sekunder yang disebarkan melalui perluasan perluasan infeksi kronis mandibula. Jaringan
ikat sekitar mengalami infiltrate inflamasi dan terkadang infeksi kelenjar parotis dapat menyebar
hingga masticator space.
Infeksi bakteri ini pada kelenjar parotis dapat akut, dengan gejala rasa sakit,
pembengkakan, abses, dan pembentukan fistula. Infeksi kronik memiliki gambaran hamper mirip
seperti infeksi TB yang termanifestasi sebagai masa parotid yang tidak sakit.

Inflamasi
a. Sialolithiasis, sebagian besar terjadi pada kelenjar submandibula (80-90%), kelenjar parotis (10-
20%), dan sekitar 1-7% terjadi di kelenjar ludah sublingual. Keterlibatan kelenjar ludah minor
sangatlah jarang, meskipun juga bias terjadi pada mukosa bukal dan bibir atas. Sekitar 75% batu
berbentuk solid dan tunggal, namun 25% diantaranya memiliki batu kelenjar multiple.
Pada pasien dengan sialodenitis kronis, setidaknya terdapat kalkulus pada du pertiga
kasus dan pada gambaran radiograf batu tampak sebagai lesi radiopak. Sebanyak 85% batu
kelenjar submandibula terjadi di dalam duktus Warthon, 30% di dekat ostium duktus, dan 20%
diantaranya pada pertengahan duktus.
a. Terapi Sialolithiasis: ( tanpa pembedahan )
Pengobatan klasik silolithiasis (medical treatment) adalah penggunaan antibiotik dan anti
inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secara spontan. Pada beberapa kasus
dimana batu berada di wharton papillae, dapat dilakukan tindakan marsupialization
(sialodochoplasty).
Sering kali batu masih tersisa terutama bila berada di bagian posterior Wartons duct,
sehingga pendekatan konservatif sering diterapkan.

b. Terapi Sialolithiasis: ( pembedahan )

Sebelum teknik endoskopi dan lithotripsi berkembang pesat, terapi untuk mengeluarkan
batu pada sialolithiasis submandibula delakukan dengan pembedahan, terutama pada kasus
dengan diameter batu yang besar (ukuran terbesar sampai 10 mm), atau lokasi yang sulit. Bila
lokasi batu di belakang ostium duktus maka bisa dilakukan tindakan simple sphincterotomy
dengan anestesia lokal untuk mengeluarkannya.
Pada batu yang berada di tengah-tengah duktus harus dilakukan diseksi pada duktus
dengan menghindari injury pada n. lingualis. Hal ini bisa dilakukan dengan anestesi lokal
maupun general, tapi sering menimbulkan nyeri berat post operative. Harus dilakukan dengan
anestesi general, bila lokasi batu berada pada gland's pelvis. Pada kasus ini harus dilalakukan
submaxilectomy dengan tingkat kesulitan yang tinggi, karena harus menghindari cabang-cabang
dari n.facialis.

c. Minimal invasive
Lithotripsi
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) merupakan terapi dengan pendekatan
non invasive yang cukup efektif pada sialolithiasis. Setelah berhasil untuk penanganan batu di
saluran kencing dan pankreas, ESWL menjadi alternatif penanganan batu pada saluran saliva,
dimulai tahun 1990- an. Tujuan ESWL untuk mengurangi ukuran calculi menjadi fragmen yang
kecil sehingga tidak mengganggu aliran seliva dan mengurangi simptom. Diharapkan juga
fragmen calculi bisa keluar spontan mengikuti aliran saliva.
Indikasi ESWL bisa dilakukan pada semua sialolithiasis baik dalam glandula maupun
dalam duktus, kecuali posisi batu yang dekat dengan struktur n. facialis. Inflamasi akut
merupakan kontra indikasi lokal dan inflamasi kronis bukan merupakan kontra indikasi,
sedangkan kelainan pembekuan darah (haemorrhagic diathesis), kelainan kardiologi, dan pasien
dengan pacemaker merupakan kontraindikasi umum ESWL
 Metode ini tidak menimbulkan nyeri dan tidak membutuhkan anestesia, pasien duduk
setengah berbaring (semi-reclining position) seperti terlihat pada Gb.(a). Shockwave benar-benar
fokus dengan lebar 2,5 mm dan kedalaman 20mm sehingga lesi jaringan sekitarnya sangat
minimal. Energi yang digunakan disesuaikan dengan batu pada kelenjar saliva, yaitu antara 5
30 mPa. Tembakan dilakukan 120 impacts per menit, bisa dikurangi sampai 90 atau 60 impacts
per menit. Setiap sesion sekitar 1500 + / - 500 impacts dan antar sesion terpisah minimal satu
bulan.
Keberhasilan ESWL tergantung pada dimensi, lokasi, dan jumlah calculi. Ketepatan
posisi (pinpointing) calculi bisa dipandu dengan ultrasonography, echography probe 7,5 Mhz.
Calculi dengan ukuran > 10 mm sulit dipecah menjadi fragmen. Beberapa penelitian telah
melakukan pengamatan dan follow up atas keberhasilan penggunaan ESWL, antara lain Escidier
et al mengamati 122 kasus dimana 68% pasien terbebas dari simptom setelah difollow up selama
3 tahun, Cappaccio et al dengan 322 kasus melaporkan 87,6% pasien terbebas dari simptom
setelah diamati 5 tahun sejak pengoabatan menggunakan ESWL.

Sialendoskopi
Sialendoskopi merupakan teknik endoskopi untuk memeriksa duktus kelenjar saliva.
Teknik ini termasuk minimal invasive terbaru yang dapat digunakan untuk diagnosis sekaligus
manajemen terapi pada ductal pathologies seperti obstruksi, striktur, dan sialolith.
Prosedur yang dapat dilakukan dengan Sialendoskopi merupakan complete exploration
ductal system yang meliputi duktus utama, cabang sekunder dan tersier.
Indikasi diagnostik dan intervensi dengan Sialendoskopi adalah semua pembengkakan
intermitten pada kelenjar saliva yang tidak jelas asalnya.
Koch et al lebih khusus menjelaskan indikasinya, antara lain untuk
1) Deteksi sialolith yang samar,
2) Deteksi dini pemebentukan sialolith (mucous or fibrinous plugs) dan profilaksis
pembentukan batu,
3) Pengobatan stenosis post inflamasi dan obstruksi karena sebab lain,
4) Deteksi dan terapi adanya variasi anatomi atau malformasi,
5) Diagnosis dan pemahaman baru terhadap kelaianan autoimun yang melibatkan
kelenjar saliva,
 6) sebagai alat follow up dan kontrol keberhasilan terapi. Tidak ada kontra indikasi
khusus, karena merupakan teknik minimal invasive yang hanya membutuhkan enestesi lokal dan
cukup rawat jalan saja, baik pada anak-anak, dewasa maupun usia lanjut.

Teknik Intervensi Sialendoskopi.

Sialendoskopi dilakukan dengan anestesi lokal, papila untuk mencapai kelenjar diinjeksi
dengan bahan anestesi (xylocaine 1% dengan epinephrine 1:200000). Papila dilebarkan bertahap
dengan probe yang bertambah besar sampai sesuai dengan diameter sialendoskop. Kemudian
sialendoskop dimasukkan ke dalam duktus kelenjar saliva diikuti pembilasan dengan cairan
isotonik melalui probe. Pembilasan ini dimaksudkan untuk dilatasi duktus dan irigasi debris.
Duktus kelenjar saliva ini dioservasi mulai dari duktus utama sampai cabang tersier hingga probe
tidak bisa masuk lagi, dengan catatan menghindari trauma dan perforasi dinding duktus.
Bila didapatkan obstruksi, kita bisa menggunakan beberapa teknik untuk mengatasinya.
Untuk pengambilan batu dengan diameter < 4 mm pada kelenjar submandibula atau < 3mm pada
klenjar parotis, kita dekatkan sialendoskop ke sialolith kemudian kita masukkan ke dalam
working chanel sebuah forsep penghisap yang fleksibel dengan diameter 1 mm atau stone
extractor (wire basket forcep). Berikutnya batu dihisap dan sialendoskop ditarik dengan forcep
penghisapnya.
Pada kasus dengan batu yang lebih besar, kita memasukkan probe laser helium ke dalam
working chanel dan batu dipecah menjadi beberapa bagian kecil-kecil. Kemudian bagian kecil
tersebut ambil (removed) dengan teknik yang sama. Sedangkan pada kasus mucus plug, sekret
yang lengket dimobilisasi dengan pembilasan dan penghisapan.
Setelah intervensi Sialendoskopi, dilakukan stenting pada duktus submandibula menggunakan
stent plastik (sialostent) selama 2 sampai 4 minggu dengan tujuan 1) menghindari striktur, 2)
mencegah obstruksi karena udema sekitar orifisium, dan 3) sebagai saluran irigasi partikel-
partikel batu kecil oleh aliran saliva. Pemberian hydrocortisone 100 mg injeksi intraductal atau
langsung pada daerah striktur juga dapat mempercepat proses penyembuhan pasca
sialoendokopi.
 d. Decision Tree
Pada tindakan minimal invasive terdapat beberapa pilihan diagnostik maupun terapi
untuk managemen sebuah kasus dengan gejala klinis adanya obstruksi pada saluran kelenjar
saliva. Bila didapatkan batu ukuran kecil (< 4 mm submandibular atau < 3 mm parotis) maka
dapat diintervensi dengan Wire Basket Extraxion. Pada batu dengan ukuran > 4 mm
submandibula atau > 3 mm parotis, batu harus dipecah menjadi bagian yang lebih kecil
menggunakan Laser Lithotripsy kemudian dikeluarkan dengan Wire Basket Extraxion.
Sedangkan stenosis pada sistem duktus cukup dilakukan dilatasi menggunakan metalic dilator
(main duct) atau dengan balloon catheter bila stenosis terjadi pada cabang duktus.
Komplikasi:
Segala bentuk intervensi pada sialolithiasis, baik pembedahan terbuka maupun minimally
invasive dapat menimbulkan komplikasi antara lain: 1) kerusakan saraf, terutama n. Lingualis
dan n. Hipoglosus 2) perdarahan post operative, 3) striktur sistem duktal, 4) pembengkakan
kelenjar yang menimbulkan nyeri, 5) cutaneus hematoma sering dijumpai pada pasien post
extracorporeal therapy, dan 6) residual lithiasis terjadi pada sekitar 40%-50% pasien. Teknik
minimal invasive yang benar dengan Sialendoskopi, lebih memungkinkan untuk meminimalisir
terjadinya komplikasi tersebut di atas.

b. Chronic Reccurent Sialodenitis,

merupakan pembengakakan difus maupun terlokalisasi pada kelenjar ludah, dan terasa
sakit. Penyakit ini biasanya diasosiasikan dengan obstruksi tidak sempurna pada sistem duktus,
walaupun biasanya terjadi variasi.

c. Sialodochitis Fibrinosa (Kussmauls Disease),

merupakan pembengkakan rekuren, akut, dan bias terasa nyeri maupun tidak nyeri pada
kelenjar parotis atau submandibula.Penampakan klinis berupa penyumbatan pada pintu masuk
duktus Stensen atau duktus Warthon. Penyakit ini biasanya terjadi padan pasien dengan kondisi
lemah dan dehidrasi perawatan dapat berupa pemijatan pada glandulam penggunaan secretogogeus
untuk menghilangkan sumbatan, dilatasi pintu masuk duktus untuk mencegah rekurensi, dan bila
dimungkinkan dilakukan rehidrasi.
d. Hiperlipidemia,
dikarakteristikkan sebagai peningkatan level trigliserid dan atau kolesterol total plasma.
Beberapa pasien dengan hiperlipidemia mengalami pembesaran kelenjar parotis dengan infiltrate
lipid yang seragam yang terlihat pada MRI. Peningkatan kadar trigliserid plasma berkorelasi
dengan pembengkakan parotis, dan berakibat pada penurunan aliran saliva yang semakin parah.
Kelenjar submandibula juga dapat terlibat namun insidensinya lebih rendah.

e. Sialosis,
merupakan pembesaran kelenjar parotis yang rekuren maupun kronik, nonneoplastik, non
inflamatori, dan tidak terasa sakit. Kelenjar submandibula, sublingual, dan kelenjar ludah minor
juga ada kemungkinan terlibat. Pembengkakan parotis biasanya bilateral dan simetrik namun
juga bias unilateral dan atau simetris. Onset biasanya tidak terlalu terlihat, karena tidak ada
simptom maupun inflamasi.
Sialosis diasosiasikan dengan berbagai penyakit endokrin, status gizi, dan medikasi.
Sialosis ditemukan pada penderita diabetes, kelainan kelenjar tiroid, kelainan pankreas, dan
akromegali. Sekitar 26-86% kasus ditemukan pada pecandu alkohol kronis dan sirosis hati akibat
alkohol, juga pada penderita dengan status malnutrisi. Kondisi lain meliputi hipertensi,
hiperlipidemia, kegemukan, kehamilan, brucellosis, disentri, penyakit Chaga, karsinoma
esophagealm ankylostomiasis, dan penyakit celiac.
Beberapa medikasi yang dapat memacu terjadinya sialosis antara lain phenylbutazone,
oxyphenbutazone, sulfisoxazole, iodide, isoproterenol, atropine,
imipramine,chloramphenicol, oxytetracycline, phenothiazides, benzodiazepines, monoamine
oxidase (MAO) inhibitors, reserpine, guanethidine, logam berat, methimazole, dan thiocyanates.

Trauma
a. Mucoceles,
merupakan istilah klinis yang mendeskripsikan pembengkakan yang disebabkan oleh
akumulasi saliva pada sisi yang terkena trauma maupun daerah yang mengalami pemnyumbatan
pada duktus glandula saliva minor. Mucocele diklasifikasikan menjadi tipe retensi dan
ekstravasasi.
 Gambar 3. Mucocele pada bibir bawah sebelah kanan

b. Ranula,
merupakan mucocele yang terletak di dasar mulut. Ranula kemungkinan merupakan
fenomena ekstravasasi mucus maupun retensi mucus dan sebagian besar terjadi pada duktus
glandula saliva sublingual. Pembentukan ranula biasanya terjadi karena trauma. Penyebab lain
yaitu penyumbatan pada kelenjar saliva atau aneurism duktus.

Gambar 4. Ranula pada dasar mulut

Penatalaksanaan Ranula
Dalam kasus ranula, dokter spesialis bedah mulut dapat merekomendasikan marsupialisasi
atau eksisi, dimana ranula diinsisi untuk membuat outlet pada kista retensi kelenjar ludah
sehingga cairan dapat dikeluarkan. Berikut ini merupakan tahap-tahap prosedur marsupialisasi
serta komplikasi yang ditimbulkan :

Menjelang operasi
1. Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan
dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan
dari penderita untuk dilakukan operasi. (Informed consent).
2. Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.
3. Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.
4. Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin, dosis
menyesuaikan untuk profilaksis.

Tahapan operasi
1. Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan intubasi
nasotrakheal kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakeal yang diletakkan
pada sudut mulut serta fiksasinya kesisi kontralateral, sehingga lapangan operasi bisa
bebas.
2. Posisi penderita telentang sedikit head-up (20-250) dan kepala menoleh kearah
kontralateral, ekstensi (perubahan posisi kepala setelah didesinfeksi).
3. Desinfensi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring.
4. Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000
5. Mulut dibuka dengan menggunakan spreader mulut, untuk memudahkan mengeluarkan
lidah/ dijulurkan maka bisa dipasang teugel pada lidah dengan benang sutera 0/1.
6. Lakukan eksisi bentuk elips pada mukosa dasar mulut yang membesar akibat kista
tersebut dan pilih yang paling sedikit vaskularisasinya, kemudian rawat perdarahan yang
terjadi, lakukan sondase atau palpasi, sebab kadang ada sedimentasi/ sialolithiasis, atau
sebab lain sehingga menimbulkan sumbatan pada saluran kelenjar liur sublingual. Tepi
eksisi dijahit marsupialisasi dengan Dexon 0/3 agar tidak menutup lagi.
 7. Apabila masih teraba kista maka bisa dilakukan memecahkan septa yang ada sehingga
isinya bisa ter-drainase. Pada kista yang cukup besar setelah dievaluasi tidak ada kista lagi
maka bisa dipasang tampon pita sampai keujungnya dipertahankan sampai 5 hari sebagai
tuntunan epitelialisasi pada permukaan kista tadi dan tidak obliterasi lagi.
8. Apabila didapat sebagian ranula dibawah m. milohioid, maka memerlukan pendekatan
yang lebih bagus dari ekstra oral. Dan yang perlu diperhatikan adalah preservasi nervus
hipoglossus, nervus lingualis. Pasang redon drain apabila melakukan pendekatan ekstra
oral.
9. Evaluasi ulang untuk perdarahan yang terjadi.
10. Lapangan operasi dicuci dengan kasa-PZ steril, luka operasi yang diluar ditutup dengan
kasa steril dan di hipafiks.
11. Tampon orofaring diambil, sebelum ekstubasi.
12. Buat laporan operasi dan surat pengantar untuk pemeriksaan PA.

Komplikasi operasi
Perdarahan
Kerusakan nervus hipoglosus atau nervus lingualis
Infeksi
Fistel orokutan pada operasi yang pendekatannya intra dan extra oral
Residif
Perawatan Pasca Bedah
Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 : 4 (sehari)
Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6 jam tidak mual bisa
diberi makan.
Pada penderita yang terpasang drain redon dilepas jika produksinya < 10 cc/24 jam.
Luka operasi dirawat dan ganti perban pada hari ke-3.
Pada penderita yang dipasang kasa dengan tampon steril pada saat operasi pada bekas
kista sublingual maka tampon dipertahankan sampai hari ke 5, dan kemudian dicabut
sehingga mengurang kemungkinan tertutup lagi kista kelenjar liur tersebut.
Penderita dipulangkan sehari setelah angkat drain dan tampon, anjurkan dan angkat
jahitan pada hari ke-7 setelah operasi.
Follow-Up iiap minggu sampai luka operasi sembuh baik

Kondisi Imun dan Medikasi yang Menginduksi Disfungsi Kelenjar Saliva:

1. Benign Lymphoepithelial Lesion (Mikuliczs Disease)

Etiologi penyakit ini masih belum diketahui dan diperkirakan akibat kondisi auto imun,
virus, maupun faktor genetik dengan predominan pada wanita di usia pertengahan. Gejala umum
yaitu pembengkakan kelenjar ludah unilateral atau bilateral akibat infiltrate limfoid benigna,
serta penurunan produksi saliva bila terjadi infeksi. Diagnosis banding penyakit ini yaitu Sjorgen
syndrome, sarcoidosis, limfoma, dan penyakit lain yang diasosiasikan dengan pembesaran
kelenjar ludah.

2. Sjorgen Syndrome
Sjorgen Syndrome merupakan penyakit kronis autoimun yang dikarakteristikkan dengan
kekeringan mukosa oral dan okular, infiltrat limfosit, dan dekstrusi eksokrin. Manifestasi oral
pasien ini sangat luas sebagai hasil dari penurunan fungsi kelenjar ludah. Hampir semua pasien
mengeluhkan mulut kering dan membutuhkan asupan cairan. Mulut kering menyebabkan
kesulitan dalam mengunyah, menelan, dan berbicara jika tidak diberi tambahan cairan. Pasien
dengan SS dapat mengalami pembesaran kronis pada kelenjar ludah dan juga dapat terjadi
infeksi pada kelenjar.
PENEGAKAN DIAGNOSA PENYAKIT KELENJAR LUDAH

Pemeriksaan Radiologis
Teknik radiografi yang banyak digunakan adalah teknik radiograf oklusal dan panoramik
(OPG), namun tidak semua sialolith dapat terlihat melalui pemeriksaan radiografis konvensional
karena sebagian kecil batu saliva tersebut mengalami hipomineralisasi dan superimposisi dengan
jaringan lain yang bersifat radiodense.

Sialografi
Sialografi merupakan pemeriksaan untuk melihat kondisi duktus dengan menggunakan
kontras. Dengan pemeriksaan ini kita dapat mengidentifikasi adanya iregularitas pada dinding
duktus, identifikasi adanya polip, mucous plug atau fibrin, serta area granulomatosa. Selain itu
dapat pula diidentifikasi adanya kemungkinan obstruksi duktus maupun stenosis. Pemeriksaan
dimulai dengan melakukan identifikasi terhadap duktus Stensen dan Wharton. Langkah
selanjutnya adalah dilakukan dilatasi duktus. Saat dilatasi duktus sudah maksimal, maka dapat
dimasukkan kateter sialografi. Pada pemeriksaan sialografi ini digunakan kontras, yang bisa
berupa etiodol atau sinografin.
Sialografi dapat memberikan pemandangan yang jelas pada duktus secara keseluruhan
dan dapat memberikan informasi mengenai area yang tidak dapat dijangkau dengan
sialoendoskop, misalnya pada area di belakang lekukan yang tajam dan striktur. Kekurangan dari
pemeriksaan sialografi adalah paparan radiasi dan hasil positif palsu pada pemeriksaan batu
karena adanya air bubble (gelembung udara).

Tomografi computer
Pemeriksaan ini merupakan salah satu pilihan untuk mengevaluasi sistem duktus dan
parenkim pada kelenjar saliva. Identifikasi dapat dilakukan pada potongan aksial, koronal
maupun sagital. Dengan pemeriksaan ini dapat diidentifikasi adanya iregularitas pada dinding
duktus dengan melihat adanya penebalan dan penyangatan pada dinding duktus.
Pada obstruksi yang disebabkan karena batu, kalsifikasi dapat dilihat berupa masa
hiperdens tanpa penyangatan pada pemeriksaan tomografi komputer. Adanya penyangatan dapat
merupakan indikasi adanya obstruksi sialodenitis akut.
Sialografi tomografi komputer
Pemeriksaan ini merupakan kombinasi antara pemeriksaan sialografi dengan
menggunakan kontras dan pemeriksaan tomografi komputer. Pemeriksaan dilakukan dengan
memasukkan kateter pada duktus, kemudian mengisinya dengan kontras, lalu dilakukan
pemeriksaan tomografi komputer. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengevaluasi parenkim
secara detail.

Magnetic resonance imaging dan magnetic resonance sialography

Pemeriksaan dengan MRI juga dapat mengidentifikasi adanya kelainan pada kelenjar
saliva. Dengan pemeriksaan ini akan tampak perbedaan antara struktur duktus dan parenkim.
Pemeriksaan Magnetic Resonance Sialography dapat digunakan untuk mengidentifikasi struktur
duktus pada kelenjar parotis dan submandibula dengan melakukan sialografi dengan
menggunakan kontras Magnetic Resonance.

Ultrasonografi
Dalam mendiagnosis kelainan pada kelenjar saliva terkadang diperlukan pemeriksaan
ultrasonografi dengan resolusi tinggi. Pemeriksaan dengan ultrasonografi bermanfaat dalam
mengidentifikasi massa dan membedakan konsistensi massa tersebut, apakah padat atau kistik.
Ultrasonografi yang digunakan pada pemeriksaan kelenjar saliva adalah ultrasonografi dengan
transduser beresolusi tinggi, yaitu 7,5-10,0 MHz. Pada kasus abses atau massa kistik kelenjar
saliva terkadang dilakukan aspirasi jarum halus.
Pada kasus ini, ultrasonografi dapat dimanfaatkan untuk menjadi panduan dalam aspirasi.
Pemeriksaan ultrasonografi juga penting dilakukan untuk melihat adanya kelokan atau cabang-
cabang duktus, yang bisa menimbulkan komplikasi pada proses obstruksi.
Kekurangan pada pemeriksaan dengan ultrasonografi adalah, alat ini tidak dapat
memvisualisasi kelenjar saliva secara keseluruhan. Pada penegakan kelainan obstruksi kelenjar
saliva menggunakan ultrasonografi sering sulit untuk menentukan ukuran batu secara tiga
dimensi begitu juga dengan struktur stenosisnya.
Selain itu, pemeriksaan dengan alat ini tidak dapat memberikan informasi yang cukup jelas
mengenai diameter bagian distal obstruksi sehingga sulit memastikan apakah duktusnya cukup
lebar dan lurus sehingga memungkinkan masuknya instrumen pada endoskopi terapeutik.
TREATMENT PADA PENYAKIT GLANDULA SALIVA

Selama fase akut, terapi yang dibutuhkan adalah terapi suportif. Perawatan dasar pada
kelainan glandula saliva meliputi pemberian analgesik, antibiotik, dan antipiretik apabila
dibutuhkan. Selain itu, terapi pada glandula salivarius dapat dilakukan dengan cara:

1. Sialolith yang berada pada atau dekat dengan orifice duktus dapat dihilangkan dengan cara
meminta pasien untuk minum air yang dicampur dengan tetesan jeruk nipis atau lemon sehingga
terjadi peningkatan aliran saliva, kemudian dokter gigi dapat memijat glandula saliva dengan
pelembab yang hangat dan mendorong batu agar keluar dari duktus (Vorvick, 2011). Namun,
apabila sialolith terletak lebih dalam dari orifice duktus, maka dapat dilakukan operasi untuk
pengambilan sialolith. Sialolith yang terletak pada intraglandula, maka perawatan yang
dianjurkan adalah dengan mengambil seluruh glandula saliva yang terkena.

2. Eksisi, tindakan ini merupakan terapi pilihan untuk mukokel. Namun, apabila hanya dilakukan
aspirasi cairan, maka hasil yang diberikan tidak memberikan kesembuhan dalam waktu yang
lama karena akan terjadi rekurensi, sehingga tindakan yang paling baik untuk mukokel adalah
pengambilan mukokel beserta glandula saliva yang terlibat untuk mencegah rekurensi. Terapi
pilihan untuk ranula juga berupa eksisi lesi beserta glandula yang terlibat, sehingga rekurensi
tidak terjadi.

3. Marsupialisasi merupakan terapi yang paling tua yang digunakan untuk menangani ranula.
Rerata kegagalan terapi ini sebesar 61-89% dengan rekurensi setelah 6-12 minggu setelah
operasi. Penekanan/kompresi pada bagian bawah kista yang berasal dari lidah menyebabkan
timbulnya penutupan kista secara prematur. Hal ini menyebabkan ranula terbentuk kembali dan
terjadi rekurensi. Menutup kavitas kista dengan gauze/kassa selama 7-10 hari dapat
meningkatkan tingkat keberhasilan perawatan.

4. Pemberian antibiotic, apabila terdapat kelainan pada glandula saliva yang diakibatkan oleh
infeksi bakteri yang menghasilkan pus atau demam, contohnya pada sialadenitis. Antibiotik yang
diberikan pertamakali (first line) harusnya antibiotik dengan spektrum yang luas (broad
spectrum) seperti golongan Penicillin. Antibiotik yang termasuk ke dalam golongan penicillin
yaitu Ampicilin dan Amoksisilin yang aktif melawan bakteri gram negatif dan positif. Untuk
pemberian oral, amoksisilin merupakan obat pilihan karena diabsorbsi lebih baik daripada
ampisilin. Dosis yang umumnya digunakan adalah 500 mg tiap 8 jam dengan waktu pengobatan
minimal 5 hari.
Antibiotik yang lain adalah golongan Clindamycin yang efektif terutama terhadap bakteri
gram negatif. Pada 48 jam pertama diberikan melalui intravena dengan dosis 900 mg/8 jam,
kemudian dilanjutkan pemberian secara oral dengan dosis 300 mg/8 jam. Apabila terapi
antibiotik belum berhasil, dapat diberikan antibiotik golongan lain yaitu sefalosporin. Second
line terapi antibiotik adalah dengan kultur sensitifitas untuk mengetahui nama bakteri spesifik
penyebab infeksi dan antibiotik yang sensitif terhadap bakteri tersebut.

5. Radioterapi, terapi radiasi pada umumnya diberikan pada pembengkakan glandula salivarius
dan lesi-lesi maligna. Pada pembengkakan glandula parotis yang disebabkan oleh infeksi HIV
diberikan terapi radiasi eksternal dengan dosis 24 Gy.

6. Laser CO2, keuntungan dari perawatan ini adalah perdarahan dan jaringan parut minimal,
visualisasi selama prosedur baik, dan komplikasi post-operatif minimal. Terapi ini banyak dipilih
untuk menangani sialolithiasis dan mukokel.

7. Extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL), terapi ini merupakan terapi dengan invasi
minimal untuk pengambilan sialolith dengan memanfaatkan gelombang dari alat yang disebut
lithotripter yang memiliki sumber elektromagnetik berbentuk silinder yang menghasilkan
gelombang bertekanan, yang apabila difokuskan pada sialolith dapat memecah sialolith menjadi
berukuran < 2 mm sehingga memungkinkan keluarnya sialolith secara spontan (DeBurgh
Norman dan McGurk, 1995).
Setelah ESWL dilakukan, dilanjutkan dengan ultrasound kontinyu (7,5 MHz) 5 kali
seminggu selama 30 menit. Setelah itu di follow-up setelah 1 minggu dan 1, 3, 6, dan 12 bulan
(Capaccio dkk., 2002). Selama proses ESWL, sialogoues dan/atau pemijatan glandula dapat
dilakukan untuk membantu pengeluaran fragmen sialolith dari duktus (Siddiqui, 2002).
Gambar 5. Mesin liptotripsi untuk sialolith
 DAFTAR PUSTAKA

Atmadja I., 1984, Marsupialisasi Ranula, Forum Ilmiah 1984 FKG UniversitasTrisakti. Jakarta. 1984. h:
567-569.

Capaccio P, Monfort A, Moroni M, Ottaviani F. Salivary Stone Lithtoripsy in The HIV Patient. Oral
Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodonties, 2002; 93(5):525-527

DeBurgh NJE dan McGurk M. 1995. Extracorporeal Piezoelectric Shockwave Lithotripsy (ESWL)
ofSalivary Duct Stones (Sialolithotripsy). In: Color Atlas and Text Books of Salivary Duct and
Lacrimal, Glands Ist Ed, Mosby- Wolfe, London.

Firdaus MA dan Pulungan MR. 2010. Penatalaksanaan Adenoma Pleomorfik. Jurnal Bagian Telinga
Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher: 1-9.

Greenberg MS, Glick M, Ship JA. 2008. Burkets Oral Medicine 11th Ed. BC Decker Inc. Hamilton.

Jaishankar S, Manimaran, Kannan, Mabel C. 2010. Ranula: A Case Report. JIADS 1: 51-53.

Pagare SS, Krishnamurthy V, Dua S. 2008. Submandibular Sialolithiasis: A Case Report. Scientific
Journal 2: 1-5.

Shehata E.A, and Hassan H.S., 2008, Surgical Treatment of Ranula: Comparison between
Marsupialization and Sublingual Sialadenectomy in Pediatric Patients, Annals of Pediatric
Surgery 4(3&4) 89-93

Siddiqui SJ. Sialolithiasis: An Usually Large Submandibular Salivary Stone. British Dental
Journal,2002; 1193:89-91.

Tamin S dan Yassi D. 2010. Penyakit Kelenjar Saliva dan Peran Sialoendoskopi untuk Diagnostik dan
Terapi. J.THT UI: 1-16.

Vorvick LJ. 2011. Salivary Gland Disorders. American Accreditation HealthCare Commission: 114-121.

Zorzetto DL, Marzola C, Toledo-Filho JL, Azenha MR, Cavalieri-Pereira L, Silva-Rosa LP. 2010. Ranula
Surgical Treatment by The Marsupialization Technique. J. Surg: 309-315.