RUMAH SAKIT SALAK

SEKSI KEPERAWATAN

JUKNIS PENERAPAN STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN

TAHUN 2009
 2

PETUNJUK TEKNIS PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PENDAHULUAN :

Perawat sebagai salah satu tim kesehatan mempunyai peranan penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan baik individu,keluarga maupun masyarakat menggunakan
metode proses keperawatan, tujuan memberikan keperawatan kepada klien memenuhi
kebutuhan dasar dan melakukan kegiatan sehari hari secara mandiri.

Bantuan perawat dalam memenuhi kebutuhan dasar klien melalui respon klien dalam
menghadapi masalah kesehatan, baik yang bersifat actual maupun potensial kebutuhan
dasar klien menjadi kepedulian keperawatan dalam memenuhi kebutuhan oksigen, nutrisi,
elimenasi, tidur dan istrirahat, rasa nyaman, rasa aman, bantuan pemenuhan kebutuhan
tersebut diatas dilaksanakan dengan pendekatan proses keperawatan melalui tahap :

1. Pengkajian
2. Menentukan diagnosa keperawatan
3. Perencanaan ( Intervensi )
4. Pelaksanaan ( Implementasi )
5. Evaluasi

Yang merupakan suatu proses yang berkesenambungan . Dalam rangka meningkatkan

mutu pelayanan di rumah sakit diterapkan standar asuhan keperawatan yaitu suatu cara
menilai atau mengevakuasi tingkat/ mutu pengelolaaan dan pelayanan suatu RS, mutu
standar rumah sakit dikeluarkan oleh depkes yang dipergunakan sebagai acuan untuk
melakukan akreditasi.

Dalam kaitan ini standar pelayanan keperawatan mengandung 2 standar yaitu standar
pelayanan keperawatan dan standar asuhan keperawatan kedua hal tersebut diatas
menjadi focus perhatian setiap perawat bahwa dalam rangka mewujudkan pelayanan
keperawatan yang bermutu

TUJUAN UMUM
Untuk memberikan gambaran yang jelas tentang penulisan standar asuhan
keperawatan

TUJUAN KHUSUS

1. Sebagai kerangka berpikir untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab dalam
ruang lingkup asuhan keperawatan
 3

2. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien

3. Menghindari kemungkinan duplikasi dalam melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan

1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan dasar utama dalam proses perawatan, pengumpulan data
yang akurat dan sistimstis akan membantu menentuan status dan pola pertahanan
klien. Pengkajian dilakukan meliputi kebutuhan bio, fisiko, social , spiritual, keluhan
utama, demografi klien riwayat kesehatan saat ini dan harapan klien selama dirawat

Kreteria yang ditetapkan SAK adalah :

a. Menggunakan format yang ada
b. Sistimatis
c. Diisi sesuai iitem yang tersedia
d. Aktual ( baru )
e. Vailid ( Absah )

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sebagai tahap lanjut setelah dirumuskan masalah keperawatan adalah menetapkan
diagnosa keperawatan tersebut dirumuskan berdasarkan data status kesehatan
pasien untuk menentukan kebutuhan asuhan kerawatan. Data dianalisa sedmikian
rupa dan dibandingkan dengan norma yang berlaku serta pola fungsi kehidupan
pasien

Adapun yang dijadikan criteria dalam penyusunan diagnosa keperawatan adalah :

a. Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan

b. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan
pemenuhan kebutuhan pasien
c. Diagnosa keperawatan dibuat dengan wewenang perawat
d. Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab dan gejala /
tanda ( PES ) atau terdiri dari maslah dan penyebab ( PE )
e. Diagnosa keperawatan actual untuk perumusan status kesehatan pasien yang
suah nyata terjadi
f. Diagnosa perawatan potensial untuk perumusan status kesehatan pasien yang
kemungkinan besar akan terjadi apabila tidak dilakukan upaya pencegahan

Dengan berorientasi kepada kriteria tersebut, selanjutnya diagnosa keperawatan

dituangkan pada rekam medis yang menyatu dengan rencana perawatan. Adapun
format tersebut terdiri dari :
 4

1) Tanggal/Jam
2) Data/ringkasan pengkajian
3) Diagnosa keperawatan
4) Tujuan
5) Rencana tindakan keperawatan
6) Kriteria dan nama terang/tanda tanggan, seperti terlampir

3. PERENCANAAN ( INTERVENSI )

Perencanaan perawatan disusun berdasarkan diagnosa perawatan yang telah

ditetapkan :

Adapun komponen perencanaan keperawatan meliputi :

a. Prioritas Masalah :
1) Masalah yang bersifat mengancam kehidupan merupakan prioritas
utama
2) Masalah masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah
prioritas kedua
3) Masalah masalah yang mempengaruhi prilaku merupakan prioritas
ketiga

b. Tujuan Asuhan Keperawatan :

1). Tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas
2). Disusun berdasarkan diagnosa keperawatan
3). Spesifik pada diagnosa keperawatan
4). Dapat diukur
5). Realistrik/dapat dicapai
6). Menggunakan komponen yang terdiri dari : subyek, prilaku pasien,
kondisi pasien dan criteria tujuan.

c. Rencana Tindakan :
1). Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan
2). Merupakan alternatif tindakan secara tepat
3). Melibatkan pasien / keluarga
4). Mempertimbangkan latar belakang pasien/ keluarga

Seperti terurai sebelumnya, format rencana perawatan tersebut tertuang dalam

bentuk table yang menyatu dengan format diagnosa keperawatan
 5

4. PELAKSANAAN ( IMPLEMENTASI )

Implementasi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan

dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang
mencangkup aspek peningkatan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan
mengikutsertakan pasien dan keluargnya

Implementasi keperawatan berorientasi pada 14 komponen dasar keperawatan yang

dikembangkan dengan prosedur teknis keperawatan:
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
b. Mengamati keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien /keluarga
d. Sesuai dengan waktu yang ditentukan
e. Menggunakan sumber daya yang ada
f. Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan
pasien/keluarga
g. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan
keperawatan
h. Menerapakan prinsip aseptic dan antiseptic
i. Menerangkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan
mengutamakan keselamatan pasien
j. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
k. Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengacam keselamatan
pasien
l. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
m. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
n. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis
yang telah ditentukan

Aplikasi secara tertulis didokumentasikan pada rekam medis sedemikian rupa

menyatu dengan evaluasi keperawatan. Adapun table tersebut memuat :

1). Tanggal/ jam

2) Perkembangan pasien/hasil observasi
3) Tindakan perawatan
4) Evaluasi dan nama terang/ttd

5. EVALUASI
Evaluasi keperawatan merupakan langkah ke lima dalam asuhan keperawatan.
Evaluasi keperawatan tersebut dilakukan secara periodic, sistematis dan berencana
untuk menilai perekembangan pasien seteah diberikan implementasi keperawatan.
Adapun yang menjadi criteria adalah :
 6

a. Setiap tindakan keperawatan dilakukakan evaluasi

b. Evaluasi hasil menggunakan indicator perubahan fisiologis dan tingkah laku
pasien
c. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan
selanjutnya
d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan
e. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
Secara tertulis evaluasi keperawatan tersebut menggunakan rekam medis yang
menyatu dengan tindakan keperawatan, seperti terlampir
PETUNJUK PENGISIAN ASKEP
I. Biodata
a. Nomber RM dan Reg ditulis dengan jelas berdasarkan no. rekam medik RS
b. Biodata : Nama di tulis dengan jelas bukan nama panggilan
: Umur ,Agama,status perkawinan ,pekerjaan ,alamat ditulis dengan
lengkap dan jelas menggunakan hurup cetak
c. Nama penanggung jawab dan alamat pananggung jawab di tulis dgn jelas
termasuk no Tlp yang biasa di hubungi

II Riwayat kesehatan
1 Alasan datang ke Rumah sakit dituliskan dengan keluhan utuma pasien
( keluhan yang paling dirasakan oleh penderita
2 Riwayat Penyakit sekarang di tuliskan keluhan tambahan yang di rasakan
saat ini dinarasikan dgn jelas kronologi yang mencakup awitan masalah
3 Riwayat penyakit terdahulu di tuliskan riwayat penyakit yang parnah di derita
terdahulu
- Riwayat penyakit masa kanak-kanak ,masa dewasa.
- Penyakit psikiatri
- Kecelakaan,dan cedera
- Pernah di rawat di Rumah sakit sebelumnya
4 Pemeriksaan fisik termasuk keadaan Umum pasien di tulis dengan lengkap
termasuk tanda tanda vital sign,suhu ,tensi, nadi,pernapasan,BB,dan Gol darah di
tulis pada saat pasien masuk
5 Kaji riwayat Alergi :Obat,makanan,,di tulis pada saat pasien baru masuk
III Riwayat pertumbuhan dan perkembagan
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan di kaji dengan lengkap
Riwayat pertumbuhan.

Lahir kehamilan ,ditolong oleh siapa ?,anak keberapa ?ditulis dengan lengkap
BB waktu lahir ,lingkar kepala, dan kelainan di kaji dengan legkap
Anak mendapat ASI, PASI ,Makanan tambahan
Imunisasi :Imunisasi dasar, Imunisasi tambahan di tulis dengan lengkap dengan
hurup ( v )
 7

Riwayat Perkembangan :Dikaji dengan lengkap untuk mengetahui intelegensi anak

Membalikan badan ,duduk ,berdiri ,berjalan,mengoceh dan berbicara
IV Kesehatan Reproduksi
Mentruasi:siklus,lamanya,dan masalah yang dialami saat menstruasi di tulis dengan
lengkap. Kehamilan :HT,palpasi,pergerakan janin ,posisi di tulis dengan lenkap
V Data Biologis, Psikologis, Sosial, dan Spiritual

a. Data Biologis :
1 SISTIM PERNAPASAN: Data yang perlu di kaji pada system pernapasan
adalah Batuk,riwayat merokok,sputum ,(warna, jumlah )apakah ada
darah,(hemoptisis ),mengi,wising,sesak (prekwensi napas )irama
napas,mukosa dan kuku kebiruan
2 SISTEM PEREDARAN DARAH :yang perlu di kaji pada system
peredaran darah adalah nadi, tensi ,perfusi periper
( pucat,dingin,kemerahan,hangat,)perdarahan di bawah kulit,(petichie,dan
purpure )transfusi terakhir
3 SISTEM PERSYARAPAN :Data yang perlu dikaji pada system
persyarapan adalah : pingsan, kejang, tidak sadarkan diri, paralysis
( kelumpuhan ), tremor, kesemutan atau gerakan infulutir lainnya, reflex
patologis, kaku kuduk, nyeri kepala, tanda tanda peningkatan TIK
( tensi, nadi , pusing, mual , muntah, kejang
4 SISTEM PENCERNAAN : Data yang perlu dikaji dalam sistem
pencernaan adalah masalah keuletan menelan, stoma titis, nyeri ulu hati,
nafsu makan, mual muntah, regurgitasi/senggawa, muntah darah, diare,
frekwensi defekasi, warna, dan ukuran faces, perubahan dalam
kebiasaan bab, pendarahan rectal ( feces hitam seperti hermoroid,
konstipasi, diare , nyeri abdomen, intoleransi makanan, pengeluaran gas
berlebihan.
5 SISTEM PERKEMIHAN : Yang perlu dikaji dalam system perkemihan
adalah frekwensi berkemih ( warna, bau, kepekatan ) poliuri ( sering
kencing) kotoria ( kecing tertahan ), rasa sakit atau terbakar saat
berkemih, hematori ( ada darah saat kencing ), dorongan untuk berkemih,
peneurunan kekuatan aliran berkemih, inkontinensia, infeksi berkemih,
batu ginjal
6 SISTEM MUSKULOSKLETAL : Hal yang perlu dikaji dalam
muskuloskletal nyeri otot atau sendi kekakuan , gout artitis, sakit
pinggang jika ada, atau gejala yang berhubungan dengan ( bengkak,
7 kemerahan nyeri, nyeri tekan , kekakuan , dan keterbatasan gerak atau
aktiftas lemah letih lesu
 8

8 SISTEM PENGLIHATAN : Yang perlu dikaji dalam sitem penglihatan,

kaca mata atau lensakontak, pemeriksaan mata terkahir, nyeri,
kemerahan, mata berlebihan, penglihatan ganda, macula, bercak-bercak
kecil ( specks ), berkunang kunang gaukoma, katarak, konjungtiva
uyungtiva pucat, sklera kuning ( ictrus ), bengkak
9 SISTEM PENDENGARAN : Yang perlu dikaji pada sitem pendengaran
adalah kebersihan teliga, tinnitus ( mendeging ) vertigo, nyeri , panas,
keluar cairan dari telinga,
a. Data Psikologis :
Tingkat kecemasan pasien, ( pasien bertanya, tentang penyakitnya )
b. Data Sosial :
Situasi Rumkit, orang terdekat, termasuk keluarga dan teman terdekat
c. Data Spiritual :
Keyakinan beragama, jika berhubungan , pandangan masa kini, dan masa
depan

VI. Informasi Penunjang

Diagnose Medik : diagnosa medik yang di tuliskan diagnosa awal dari dokter
Pemeriksaan diagnostik : Hasilpemeriksaan lab terkait dengan diagnosa dokter
Therapi Medik : di tuliskan terapi yang diberikan oleh dokter
VII. Masalah Keperawatan

Masalah yang ditulis kesenjangan data ( data maladatif ) yang kemudian

disefikasikan sesuai dengan gangguan yang ada, data ini menjadi dasar
merumuskan diagnosa keperawatan.

VIII Rencana Asuhan Keperawatan

Yang ditulis pada rencana asuhan keperawatan adalah :
a. Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register
Rekam Medik :
b. Nomor umur tahun ditulis dengan jelas.
c. Kolom tanggal ditulis saat asuhan keperawatan dilakukan
d. Kolom diagnosa keperawatan minimal ditulis dua diagnosa sesuai dengan
diagnosa keperawatan ( masalah yang didapat ).
e. Tujuan ditulis sesuai dengan tujuan yang diharapkan ( kreteria hasil ) :
Spesifik dapat diukur, bias dicapai, realistik, ada batasan waktu
f. Rencana keperawatan yang dituliskan pada rencana keperawatan disusun
berdasarkan tujuan asuhan keperawatan melibatkan pasien/ keluarga,
mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/ keluarga, menentukan alternative
yang tepat, menjamin rasa aman dan nyaman pasien.
g. Evaluasi yang ditulis pada evaluasi adalah evaluasi proses
 9

IX Tindakan Perawatan

Yang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah :

a. Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register
Rekam Medik :s
b. Nama, umur tahun ditulis dengan jelas.
c. Kolom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan
d. Kolom diagnosa ditulis dengan diagnosa yang sudah dikaji
e. Kolom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan
f. Kolom pelaksanaan perawatan ditulis sesuai dengan rencana tindakan
menyangkut kebutuhan bio fisiko sosial spiritual sesuai waktu yang ditentukan,
menggunakan sumber daya yang ada, menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic
melaksanakan atau memperbaiki tindakan berdasarkan respon pasien merujuk
dengan segera bila ada masalah yang mengancam pasien, mencatat semua
tindakan yang telah diaksanakan, melaksakan tindakan keperawatan berdasarkan
prosedur, teknis yang telah ditentukan
g. Kolom Evaluasi ditulis dengan hasil yang terjadi pada saat pelaksanaan
h. Kolom paraf dan nama jelas setiap melakukan tindakan diparaf dan diberi
nama yang jelas sebagai pertangung jawaban.

X Catatan Perkembangan

Yang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah :

a. Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register
Rekam Medik :
b. Nama, umur tahun ditulis dengan jelas.
c. Kolom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan
d. Kolom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan
e. Kolom diagnosa ditulis dengan diagnosa yang sudah dikaji
f. Kolom evaluasi ditulis dengan evaluasi dengan nilai masalah yang
dirumuskan sesuai dengan tujuan yang ditetapkan dilakukan evaluasi, hasil akhir
evaluasi dapat berupa :
1. Teruskan jika rencana dan masalah masih ada/belum selesai
2, Revisi/modifikasi, jika dengan tindakan yang dilakukan tidak
memecahkan masalah
3. Batal/disingkirkan masalah yang masih memungkinkan , tidak
ditemukan data pendukung

4. Terpecahkan atau selesai, masalah dapat terpecahkan dan recana

dapat dihentikan, dari tujuan dan kriteria yang dirumuskan maka hasil evaluasi
sebagai berikut :
 10

a). Subyektif : ditulis sesuai dengan keluhan pasien

b). Obyektif : ditulis dengan observasi yang dilakukan oleh perawat
c). Asesment : masalah teratasi / belum teratasi atau teratasi
sebagian
d) Planing : rencana disesuikan dengan situasi

XI Resume Keperawatan
Yang ditulis pada rencana tindakan perawatan adalah :
a. Nomor Rekam Medik dan nomor register sesuai dengan nomor register
Rekam Medik :
b. Nama, umur tahun ditulis dengan jelas.
c. Kolom tanggal ditulis saat tindakan perawatan dilakukan
d. Kolom jam ditulis dengan jam saat dilakukan suatu tindakan
e. Kolom alasan masuk Rumkit disesuaikan dengan pengkajian pertama kali
pasien tersebut masuk
f. Kolom dignosa masuk ditulis dengan diagnosa awal yang dibuat oleh dokter
g. Kolom diagnose yang muncul ditulis sesuai dengan pengkajian yang didapat
danmasalah yang muncul pada pasien
h. Kolom tindakan perawatan yang dituliskan tindakan yang dinerikan terhadap
pasien sesuai dengan interpensi keperawatan
i. Kolom keadaan waktu pulang ditulis dengan lengkap
j. Kolom anjuran ditulis sesuai dengan HE yang diberikan terhadap pasien /
klien yang sudah pulang
k. Semua kolom tanda tangan dicek atau dikoreksi oleh kepala ruangan dan
ditanda tangani . R

Kepala Seksi Keperawatan

Wiwik Rukmaning Hastuti,AMK

NIP. 030177904
DAPTAR 10 PENYAKIT TERBANAK DI RUANG RAWAT INAP RATNA

1 Appendikcitis
2 Varicocel
3 B PH
4 CKR
5 PRAKTUR
6 HEMOROID
7 STROKE
8 HERNIA
9 STRUMA
10 TONSIL

DAPTAR PENYAKIT TERBANYAK DI RUANG RAWAT INAP DAHLIA

1 MASA NIPAS NORNAL

2 PERDARAHAN POST PARTUM
3 ABORTUS
4 KETUBAN PECAH DINI
5 HIPEREMESIS GRAPIDARUM
6 IUFD
7 KEHAMILAN HETOPIK TERGANGGU
8 PERDARAHAN POST PARTUM
9 SYOK DALAM KEHAMILAN
10 HIPERTENSI DALAM KEHAMILA

DAPTAR 10 PENYAKIT DI RUANG VK

1 ABARTUS INCOMPLET
2 KETUBAN PECAH DINI
3 PARTUS NORMAL
4 TOTAL RUPTUR PERINEUM
 13

5 PRE EKLAMSI DAN EKLAMSI

6 KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
7 POST DATE
8 IUFD
9 PERDARAHAN POST PARTUM
10 PENENTUAN DAN PENYEBAB SYOK

DAPTAR 10 PENYAKIT TERBAYAK DI RUANG INTERNA (ANGGREK )

1 DHF
2 TYIPOD FEVER
3 GE
4 HIPERTENSI
5 DM
6 ASMA
7 VERTIGO
8 GASTRITIS
9 HEPATITIS
10 TB PARU

DAPTAR 10 PENYAKIT TERBANYAK DI RUANG ICU

1 STROKE
2 CEDERA KEPALA BERAT
3 GAGAL JANTUNG
4 DM
5 HIPERTENSI
6 ASMA
7 LAPARATOMI
8 TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
9 DBD
10 PRAKTUR TERBUKA