Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan
(11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Pastikan kebutuhan oral /
Respiratory status : tracheal
Ventilation suctioning.
Respiratory status : Berikan O2 l/mnt,
Airway patency metode
Aspiration Control Anjurkan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas
keperawatan selama dalam
..pasien Posisikan pasien untuk
menunjukkan keefektifan memaksimalkan
jalan nafas dibuktikan ventilasi
dengan kriteria hasil : Lakukan fisioterapi dada
Mendemonstrasika jika perlu
n batuk efektif dan Keluarkan sekret dengan
suara nafas yang bersih, batuk atau
tidak ada sianosis dan suction
dyspneu (mampu
Auskultasi suara nafas,
mengeluarkan sputum, catat adanya suara
bernafas dengan
tambahan
mudah, tidak ada pursed
Berikan bronkodilator :
lips)
-
Menunjukkan jalan - .
nafas yang paten (klien -
tidak merasa tercekik, Monitor status
irama nafas, frekuensi hemodinamik
pernafasan dalam Berikan pelembab udara
rentang normal, tidak
Kassa basah NaCl
ada suara nafas
Lembab
abnormal)
Berikan antibiotik :
Mampu
.
mengidentifikasikan dan
.
mencegah faktor yang
penyebab. Atur intake untuk cairan
Saturasi O2 dalam mengoptimalkan
keseimbangan.
batas normal
Foto thorak dalam Monitor respirasi dan status
batas normal O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
NOC: NIC:
Respiratory status : Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan
Respiratory status : ventilasi
Airway patency Pasang mayo bila perlu
Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada
Setelah dilakukan tindakan jika perlu
keperawatan selama Keluarkan sekret dengan
..pasien menunjukkan batuk atau
keefektifan pola nafas, suction
dibuktikan dengan kriteria Auskultasi suara nafas,
hasil:
catat adanya
Mendemonstrasikan suara tambahan
batuk efektif dan suara
Berikan bronkodilator :
nafas yang bersih, tidak
-..
ada sianosis dan
.
dyspneu (mampu
Berikan pelembab udara
mengeluarkan sputum,
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
mampu bernafas dg Kassa basah
mudah, tidakada pursed NaCl Lembab
lips) Atur intake untuk cairan
Menunjukkan jalan nafas mengoptimalkan
yang paten (klien tidak keseimbangan.
merasa tercekik, irama Monitor respirasi dan status
nafas, frekuensi O2
pernafasan dalam Bersihkan mulut, hidung
rentang normal, tidak dan secret
ada suara nafas Trakea
abnormal) Pertahankan jalan nafas
Tanda Tanda vital dalam yang paten
rentang normal (tekanan Observasi adanya tanda
darah, nadi, pernafasan) tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien
dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk
efektif
Monitor pola nafas
NOC: NIC :
Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
exchange memaksimalkan
Keseimbangan asam ventilasi
Basa, Elektrolit Pasang mayo bila perlu
Respiratory Status : Lakukan fisioterapi dada
ventilation jika perlu
Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan
Setelah dilakukan tindakan batuk atau
keperawatan selama . suction
Gangguan pertukaran Auskultasi suara nafas,
pasien teratasi dengan
catat adanya
kriteria hasi: suara tambahan
Mendemo
Berikan bronkodilator ;
nstrasikan peningkatan -.
ventilasi dan oksigenasi
-.
yang adekuat
Barikan pelembab udara
Memeliha
Atur intake untuk cairan
ra kebersihan paru paru
mengoptimalkan
dan bebas dari tanda
keseimbangan.
tanda distress
pernafasan Monitor respirasi dan status
Mendemonstrasikan O2
Catat pergerakan
batuk efektif dan suara
dada,amati
nafas yang bersih, tidak
kesimetrisan, penggunaan
ada sianosis dan
otot tambahan,
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, retraksi otot supraclavicular
mampu bernafas dengan dan
mudah, tidak ada pursed intercostal
lips) Monitor suara nafas,
Tanda tanda vital seperti dengkur
dalam rentang normal Monitor pola nafas :
AGD dalam batas bradipena, takipenia,
normal kussmaul, hiperventilasi,
Status neurologis cheyne stokes,
dalam batas normal biot
 Auskultasi suara nafas,
catat area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process pasien dan
interpretasi terhadap Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan penyakit dan
mencari informasi, tidak keperawatan selama . bagaimana hal ini
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan berhubungan dengan
informasi. pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi, dengan
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan cara yang
verbal kriteria hasil: tepat.
adanya masalah Pasien dan keluarga Gambarkan tanda dan
DO: ketidakakuratan menyatakan gejala yang biasa
mengikuti instruksi, pemahaman tentang muncul pada penyakit,
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, dengan cara
prognosis dan program yang tepat
pengobatan Gambarkan proses
Pasien dan keluarga penyakit, dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar penyebab,
Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan Sediakan informasi pada
kembali apa yang pasien tentang
dijelaskan perawat/tim kondisi, dengan cara yang
kesehatan lainnya tepat
Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi
atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second
opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan cara yang

Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba
panas/ hangat
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.
pasien tidak mengalami
aspirasi dengan kriteria:
Klien
dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan
normal
Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama..pasien kulit
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
Suhu 36 Monitor WBC, Hb, dan Hct
37C
Nadi dan
RR dalam rentang
normal
Tidak ada Selimuti pasien
perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing,
paha dan
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
tepat
NIC:
Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk
dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika
diperlukan
Cek nasogastrik sebelum
makan
Hindari makan kalau
residu masih
banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45
derajat setelah
makan
NIC :
Monitor suhu sesering
mungkin
Monitor warna dan suhu
Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:
..
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan dibutuhkan pasien
biologis, psikologis atau keperawatan Yakinkan diet yang
ekonomi. selama.nutrisi kurang dimakan mengandung
DS: teratasi dengan indikator: tinggi serat untuk mencegah
- Nyeri abdomen Albumin serum konstipasi
- Muntah Pre albumin serum Ajarkan pasien bagaimana
- Kejang perut Hematokrit membuat
- Rasa penuh tiba-tiba Hemoglobin catatan makanan harian.
setelah makan Total iron binding Monitor adanya penurunan
DO: capacity BB dan gula
- Diare Jumlah limfosit darah
- Rontok rambut yang Monitor lingkungan selama
berlebih makan
- Kurang nafsu makan Jadwalkan pengobatan dan
- Bising usus berlebih tindakan tidak
- Konjungtiva pucat selama jam makan
- Denyut nadi lemah Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien
dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan
- Kehilangan volume cairan Hydration intake dan
secara aktif Nutritional Status : Food output yang akurat
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake
pengaturan Monitor status hidrasi
Setelah dilakukan tindakan
DS : ( kelembaban
keperawatan selama..
- Haus membran mukosa, nadi
defisit volume cairan
DO: adekuat,
teratasi dengan kriteria
- Penurunan turgor tekanan darah ortostatik ),
hasil:
kulit/lidah jika
Mempertahankan urine
- Membran mukosa/kulit diperlukan
output sesuai dengan
kering usia dan BB, BJ urine Monitor hasil lab yang
- Peningkatan denyut nadi, normal, sesuai
penurunan tekanan darah, Tekanan darah, nadi, dengan retensi cairan (BUN ,
penurunan suhu tubuh dalam batas Hmt ,
volume/tekanan nadi normal osmolalitas urin, albumin,
- Pengisian vena menurun Tidak ada tanda tanda total
- Perubahan status mental dehidrasi, Elastisitas protein )
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
turgor kulit baik, Monitor vital sign setiap
membran mukosa 15menit 1
lembab, tidak ada rasa jam
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap Kolaborasi pemberian
waktu dan tempat baik cairan IV
Jumlah dan Monitor status nutrisi
iramapernapasan dalam Berikan cairan oral
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt Berikan penggantian
dalam batas normal nasogatrik
pH urin dalam batas sesuai output (50
100cc/jam)
normal
Intake oral dan Dorong keluarga untuk
intravena adekuat membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
output
setiap 8 jam
NOC : NIC :
Electrolit Pertahankan catatan
and acid base intake dan
balance output yang akurat
Fluid
balance
Pasang urin kateter jika
Hydration diperlukan
Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang
keperawatan selama . sesuai
Kelebihan volume cairan dengan retensi cairan (BUN ,
teratasi dengan kriteria: Hmt ,
Terbebas osmolalitas urin )
dari edema, efusi, Monitor vital sign
anaskara
Monitor indikasi retensi /
Bunyi nafas
kelebihan
bersih, tidak ada
cairan (cracles, CVP , edema,
dyspneu/ortopneu
distensi
Terbebas
vena leher, asites)
dari distensi vena
jugularis, Kaji lokasi dan luas edema
Memelihara Monitor masukan makanan
tekanan vena sentral, / cairan
tekanan kapiler paru, Monitor status nutrisi
output jantung dan
vital sign DBN Berikan diuretik sesuai
Terbebas interuksi
dari kelelahan, Kolaborasi pemberian
kecemasan atau obat:
bingung ....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala
dari
Odema
NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection
Batasi pengunjung bila
peningkatan paparan control
lingkungan Risk control
- Malnutrisi Setelah dilakukan tindakan
- Peningkatan paparan keperawatan selama
lingkungan patogen pasien tidak mengalami
- Imonusupresi infeksi dengan kriteria
- Tidak adekuat pertahanan hasil:
sekunder (penurunan Hb, Klien bebas dari tanda
Leukopenia, penekanan dan gejala infeksi
respon inflamasi) Menunjukkan
- Penyakit kronik kemampuan untuk
- Imunosupresi mencegah timbulnya
- Malnutrisi infeksi
- Pertahan primer tidak Jumlah leukosit dalam
adekuat (kerusakan kulit, batas normal
trauma jaringan, gangguan Menunjukkan perilaku
peristaltik)
hidup sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
Intoleransi aktivitas NOC :
Berhubungan dengan : Self Care :
Tirah Baring ADLs
atau imobilisasi Toleransi
Kelemahan aktivitas
menyeluruh Konservasi
Ketidakseimb eneergi
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan
oksigen dengan keperawatan selama .
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria
dipertahankan. Hasil :
DS: Berpartisipa
Melaporkan secara si dalam aktivitas fisik
verbal adanya kelelahan tanpa disertai
atau kelemahan. peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Adanya dyspneu
Mampu
atau ketidaknyamanan
melakukan aktivitas
saat beraktivitas.
sehari hari (ADLs)
DO :
secaramandiri
Respon abnormal Keseimbang
dari tekanan darah atau
an aktivitas dan istirahat
nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
perlu
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai
alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:................................
.
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia
setiap 4 jam
NIC :
Observasi adanya
pembatasan
klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan
adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara
berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia,
sesak nafas, diaporesis,
pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan
lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan
Tenaga

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.. tempat tidur
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas Mobilisasi pasien (ubah
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada minyak/baby oil pada
luka/lesi pada kulit
Perfusi Monitor aktivitas dan
jaringan baik
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan
alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial
dan spiritual
NIC : Pressure
Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
derah yang tertekan
mobilisasi pasien
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Menunjukka Monitor status nutrisi
n pemahaman dalam pasien
proses perbaikan kulit Memandikan pasien dengan
dan mencegah sabun dan air
terjadinya sedera hangat
berulang Kaji lingkungan dan
Mampu peralatan yang
melindungi kulit dan menyebabkan tekanan
mempertahankan Observasi luka : lokasi,
kelembaban kulit dan dimensi,
perawatan alami kedalaman luka,
Menunjukka karakteristik,warna
n terjadinya proses cairan, granulasi, jaringan
penyembuhan luka nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses
dan urin
Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
- Koping (penurunan
Setelah dilakukan asuhan kecemasan)
selama klien Gunakan pendekatan yang
kecemasan teratasi dgn menenangkan
kriteria hasil: Nyatakan dengan jelas
Klien mampu harapan
mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
mengungkapkan gejala Jelaskan semua prosedur
cemas dan apa
Mengidentifikasi, yang dirasakan selama
mengungkapkan dan prosedur
menunjukkan tehnik Temani pasien untuk
untuk mengontol memberikan
cemas keamanan dan mengurangi
Vital sign dalam batas takut
normal Berikan informasi faktual
Postur tubuh, ekspresi
mengenai
wajah, bahasa tubuh diagnosis, tindakan prognosis
dan tingkat aktivitas Libatkan keluarga untuk
menunjukkan mendampingi klien
berkurangnya Instruksikan pada pasien
kecemasan untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,

Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-
tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NOC :
Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri
effectiveness
Circulation Status Catat adanya disritmia
Vital Sign Status jantung
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selamapenurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan fatigue,
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal
ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang
proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan
pengobatan pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement
positif ketika
pasien melakukan perilaku
untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat
menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan
secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit
yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
NIC :
dada
Catat adanya tanda dan
gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk
menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan
 bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien
tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress
lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Hb oksigen, penurunan Circulation status presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Tissue Prefusion : Observasi perubahan ECG
Hipoventilasi, gangguan cardiac, periferal Auskultasi suara jantung
transport O2, gangguan aliran Vital Sign Statusl dan paru
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan Monitor irama dan jumlah
DS: selama denyut
- Nyeri dada ketidakefektifan perfusi jantung
- Sesak nafas jaringan kardiopulmonal Monitor angka PT, PTT dan
DO teratasi dengan kriteria AT
- AGD abnormal hasil: Monitor elektrolit
- Aritmia Tekana (potassium dan
- Bronko spasme n systole dan diastole magnesium)
- Kapilare refill > 3 dtk dalam rentang yang Monitor status cairan
- Retraksi dada diharapkan Evaluasi oedem perifer
- Penggunaan otot-otot CVP dan denyut
tambahan dalam batas normal nadi
Nadi Monitor peningkatan
perifer kuat dan kelelahan dan
simetris kecemasan
Tidak Instruksikan pada pasien
ada oedem perifer dan untuk
asites tidak mengejan selama BAB
 Denyut Jelaskan pembatasan
jantung, AGD, ejeksi intake kafein,
fraksi dalam batas sodium, kolesterol dan lemak
normal Kelola pemberian obat-
Bunyi obat:
jantung abnormal analgesik, anti koagulan,
tidak ada nitrogliserin,
Nyeri vasodilator dan diuretik.
dada tidak ada Tingkatkan istirahat
Kelelah (batasi
an yang ekstrim tidak pengunjung, kontrol stimulasi
ada lingkungan)
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
penurunan konsentrasi Hb, Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan
Hipervolemia, Hipoventilasi, cerebral reaksi
gangguan transport O2, Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia,
gangguan aliran arteri dan selama pandangan
vena ketidakefektifan perfusi kabur, nyeri kepala
DO jaringan cerebral teratasi Monitor level kebingungan
- Gangguan status mental dengan kriteria hasil: dan
- Perubahan perilaku Tekana orientasi
- Perubahan respon motorik n systole dan diastole Monitor tonus otot
- Perubahan reaksi pupil dalam rentang yang pergerakan
- Kesulitan menelan diharapkan Monitor tekanan intrkranial
- Kelemahan atau paralisis Tidak dan
ekstrermitas ada respon nerologis
- Abnormalitas bicara ortostatikhipertensi Catat perubahan pasien
Komuni dalam
kasi jelas merespon stimulus
Menunj Monitor status cairan
ukkan konsentrasi dan Pertahankan parameter
orientasi hemodinamik
Pupil Tinggikan kepala 0-
seimbang dan reaktif 45otergantung
Bebas pada konsisi pasien dan order
dari aktivitas kejang medis
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas Circulation status Monitor elektrolit
Hb oksigen, penurunan Electrolite and Acid Monitor irama jantung
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Base Balance Catat intake dan output
Hipoventilasi, gangguan Fluid Balance secara
transport O2, gangguan aliran Hidration akurat
arteri dan vena Tissue perfusion Kaji tanda-tanda gangguan
DS: :abdominal organs keseimbangan cairan dan
- Nyeri Setelah dilakukan asuhan elektrolit
- perut selama (membran mukosa kering,
- Mual ketidakefektifan perfusi sianosis,
DO jaringan gastrointestinal jaundice)
- Distensi abdominal teratasi dengan kriteria Kelola pemberian
- Bising usus turun/ tidak ada hasil: suplemen
Jumlah, elektrolit sesuai order
warna, konsistensi dan Kolaborasi dengan ahli gizi
bau feses dalam batas jumlah
normal kalori dan jumlah zat gizi
Tidak yang
ada nyeri perut dibutuhkan
 Bising Pasang NGT jika perlu
usus normal Monitor output gaster
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen, Electrolite and Acid (kelembaban membran
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance mukosa, TD
Hipervolemia, Hipoventilasi, Fluid Balance ortostatik, dan keadekuatan
gangguan transport O2, Hidration dinding
gangguan aliran arteri dan Tissue Prefusion : renal nadi)
vena Urinari elimination Monitor HMT, Ureum,
DO Setelah dilakukan asuhan albumin, total
- Penigkatan rasio ureum selama protein, serum osmolalitas
kreatinin ketidakefektifan perfusi dan urin
- Hematuria jaringan renal teratasi Observasi tanda-tanda
- Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil: cairan
- Warna kulit pucat Tekana berlebih/ retensi (CVP
- Pulsasi arterial tidak teraba menigkat,
n systole dan diastole
dalam batas normal oedem, distensi vena leher
Tidak dan asites)
ada gangguan mental, Pertahankan intake dan
orientasi kognitif dan output
kekuatan otot secara akurat
Na, K, Monitor TTV
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Pasien Hemodialisis:
dan Biknat dalam Observasi terhadap
batas normal dehidrasi, kram
Tidak otot dan aktivitas kejang
ada distensi vena Observasi reaksi tranfusi
leher Monitor TD
Tidak Monitor BUN, Creat, HMT
ada bunyi paru dan
tambahan elektrolit
Intake Timbang BB sebelum dan
output seimbang sesudah
Tidak prosedur
ada oedem perifer dan Kaji status mental

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Risiko gangguan
integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.
Gangguan integritas kulit
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD,
denyut perifer,
RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya respiratory
distress
Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda
infeksi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien
untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien
untuk alatalat
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting
dan
makan.
Sediakan bantuan sampai
klien
mampu secara utuh untuk
melakukan
self-care.
Dorong klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk
mendorong kemandirian,
untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien
jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
tidak terjadi dengan kriteria dan kering
hasil: Mobilisasi pasien (ubah
Integritas kulit yang posisi pasien)
baik bisa dipertahankan setiap dua jam sekali
Melaporkan adanya Monitor kulit akan adanya
gangguan sensasi atau kemerahan
nyeri pada daerah kulit Oleskan lotion atau
yang mengalami minyak/baby oil pada
gangguan derah yang tertekan
Menunjukkan Monitor aktivitas dan
pemahaman dalam mobilisasi pasien
proses perbaikan kulit Monitor status nutrisi
dan mencegah pasien
terjadinya sedera Memandikan pasien
berulang dengan sabun dan air
Mampu melindungi kulit hangat
dan mempertahankan Gunakan pengkajian risiko
kelembaban kulit dan untuk
perawatan alami memonitor faktor risiko
Status nutrisi adekuat pasien (Braden
Sensasi dan warna kulit Scale, Skala Norton)
normal Inspeksi kulit terutama
pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik
tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
pemberian tinggi protein,
mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin
dan transferin
NOC : NIC :
Nutritiona Weight Management
l Status : food and Diskusikan bersama pasien
Fluid Intake mengenai
Nutritiona hubungan antara intake
l Status : nutrient makanan,
Intake latihan, peningkatan BB dan
Weight penurunan
control BB
Setelah dilakukan tindakan Diskusikan bersama pasien
keperawatan selama . mengani
Ketidak seimbangan nutrisi kondisi medis yang dapat
lebih teratasi dengan mempengaruhi
kriteria hasil: BB
Mengerti Diskusikan bersama pasien
factor yang mengenai
meningkatkan berat kebiasaan, gaya hidup dan
badan factor
Mengiden herediter yang dapat
tfifikasi tingkah laku mempengaruhi BB
dibawah kontrol klien Diskusikan bersama pasien
Memodifi mengenai
kasi diet dalam risiko yang berhubungan
waktu yang lama dengan BB
untuk mengontrol berlebih dan penurunan BB
berat badan Dorong pasien untuk
Penuruna merubah kebiasaan
makan
n berat badan 1-2
Perkirakan BB badan ideal
pounds/mgg
pasien
Menggun
Nutrition Management

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
akan energy untuk
aktivitas sehari hari
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama .
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction
Assistance
Fasilitasi keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan
penurunan BB
Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan
makanan
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
mencari bantuan) dan menemukan dukungan
Melaporkan bahwa nyeri Kontrol lingkungan yang
berkurang dengan dapat
menggunakan mempengaruhi nyeri seperti
manajemen nyeri suhu ruangan,
Mampu mengenali nyeri pencahayaan dan kebisingan
(skala, intensitas, Kurangi faktor presipitasi
frekuensi dan tanda nyeri) nyeri
Menyatakan rasa nyaman Kaji tipe dan sumber nyeri
setelah nyeri berkurang untuk
menentukan intervensi
Tanda vital dalam rentang
Ajarkan tentang teknik non
normal
farmakologi:
Tidak mengalami
napas dala, relaksasi,
gangguan tidur
distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali
NOC: NIC :
Comfort level Pain Manajemen
Pain control - Monitor kepuasan pasien
Pain level terhadap
Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
keperawatan selama . - Tingkatkan istirahat dan
nyeri kronis pasien tidur yang
berkurang dengan kriteria adekuat
hasil: - Kelola anti analgetik ...........
Tidak ada gangguan - Jelaskan pada pasien
tidur penyebab nyeri
Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik
konsentrasi nonfarmakologis
Tidak ada gangguan (relaksasi, masase punggung)
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
NOC : NIC :
Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
Mobility Level Monitoring vital sign
Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
Transfer lihat
performance respon pasien saat latihan
Setelah dilakukan tindakan Konsultasikan dengan
keperawatan terapi fisik
selama.gangguan tentang rencana ambulasi
mobilitas fisik teratasi sesuai
dengan kriteria hasil: dengan kebutuhan
Klien meningkat dalam Bantu klien untuk
aktivitas fisik menggunakan
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Mengerti tujuan dari tongkat saat berjalan dan
peningkatan mobilitas cegah
Memverbalisasikan terhadap cedera
perasaan dalam Ajarkan pasien atau
meningkatkan tenaga
kekuatan dan kesehatan lain tentang teknik
kemampuan berpindah ambulasi
Memperagakan Kaji kemampuan pasien
penggunaan alat Bantu dalam
untuk mobilisasi mobilisasi
(walker) Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika
klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan
jika
diperlukan
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental
Safety Management safety
Safety Behavior : Fall Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk
Safety Behavior : Fall pasien
occurance Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien,
Safety Behavior :
sesuai dengan kondisi fisik
Physical Injury
dan fungsi
Tissue Integrity: Skin
kognitif pasien dan riwayat
and Mucous Membran
penyakit
Setelah dilakukan tindakan
terdahulu pasien
keperawatan
Menghindarkan lingkungan
selama.klien tidak
mengalami trauma dengan yang
kriteria hasil: berbahaya (misalnya
- pasien terbebas dari memindahkan
trauma fisik perabotan)
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar
lampu ditempat
yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol Management
Eksternal Immune status (Manajemen lingkungan)
- Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior Sediakan lingkungan yang
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan aman untuk
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama. pasien
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami Identifikasi kebutuhan
transpor atau cara injury dengan kriterian keamanan pasien,
perpindahan; Manusia atau hasil: sesuai dengan kondisi fisik
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari dan fungsi
- Biologikal ( contoh : tingkat cedera kognitif pasien dan riwayat
imunisasi dalam Klien mampu penyakit
masyarakat, menjelaskan cara/metode terdahulu pasien
mikroorganisme) untukmencegah Menghindarkan lingkungan
- Kimia (obat-obatan:agen injury/cedera yang
farmasi, alkohol, kafein, Klien mampu berbahaya (misalnya
nikotin, bahan pengawet, menjelaskan factor risiko memindahkan
kosmetik; nutrien: vitamin, dari lingkungan/perilaku perabotan)
jenis makanan; racun; personal Memasang side rail tempat
polutan) Mampumemodifikasi tidur
Internal gaya hidup Menyediakan tempat tidur
- Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury yang nyaman
- Mal nutrisi Menggunakan fasilitas dan bersih
- Bentuk darah abnormal, kesehatan yang ada Menempatkan saklar
contoh : Mampu mengenali lampu ditempat
leukositosis/leukopenia perubahan status yang mudah dijangkau
- Perubahan faktor kesehatan pasien.
pembekuan, Membatasi pengunjung
- Trombositopeni
Memberikan penerangan
- Sickle cell
yang cukup
- Thalassemia,
Menganjurkan keluarga
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak untuk menemani
berfungsi. pasien.
- Biokimia, fungsi regulasi Mengontrol lingkungan
(contoh : tidak berfungsinya dari kebisingan
sensoris) Memindahkan barang-
- Disfugsi gabungan barang yang dapat
- Disfungsi efektor membahayakan
- Hipoksia jaringan Berikan penjelasan pada
- Perkembangan usia pasien dan
(fisiologik, psikososial) keluarga atau pengunjung
- Fisik (contoh : kerusakan adanya
kulit/tidak utuh, berhubungan perubahan status kesehatan
dengan dan
mobilitas) penyebab penyakit.
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat Hidrasil - Pencatatan intake output
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik
tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak
teratur
Nutritional Status secara
Setelah dilakukan tindakan akurat
keperawatan selama . - Monitor status nutrisi
mual pasien teratasi - Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil: (Kelembaban
Melaporkan bebas dari membran mukosa, vital sign
mual adekuat)
Mengidentifikasi hal-hal - Anjurkan untuk makan
yang mengurangi mual pelan-pelan
Nutrisi adekuat - Jelaskan untuk
Status hidrasi: hidrasi menggunakan napas
kulit membran mukosa dalam untuk menekan reflek
baik, tidak ada rasa mual
haus yang abnormal, - Batasi minum 1 jam
panas, urin output sebelum, 1 jam
normal, TD, HCT normal sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti
emetik........
NOC: NIC :
Bowl Elimination Diare Management
Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
Hidration sensitivitas
Electrolit and Acid Base feses
Balance - Evaluasi pengobatan yang
Setelah dilakukan tindakan berefek
keperawatan selama . samping gastrointestinal
diare pasien teratasi - Evaluasi jenis intake
dengan kriteria hasil: makanan
Tidak ada diare - Monitor kulit sekitar perianal
Feses tidak ada darah terhadap
dan mukus adanya iritasi dan ulserasi
Nyeri perut tidak ada - Ajarkan pada keluarga
Pola BAB normal penggunaan
obat anti diare
Elektrolit normal
- Instruksikan pada pasien
Asam basa normal
dan keluarga
Hidrasi baik (membran untuk mencatat warna,
mukosa lembab, tidak volume,
panas, vital sign frekuensi dan konsistensi
normal, hematokrit dan feses
urin output dalam batas - Ajarkan pada pasien tehnik
normaL pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan
gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit
dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa
oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet
yang tepat
NOC: NIC :
Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Hidration - Identifikasi faktor-faktor
Setelah dilakukan yang
tindakan keperawatan menyebabkan konstipasi
selama . konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur
pasien teratasi dengan bowel/peritonitis
kriteria hasil:
o Perubahan lingkungan Pola BAB dalam - Jelaskan penyebab dan
o Toileting tidak adekuat: batas normal rasionalisasi
posisi Feses lunak tindakan pada pasien
defekasi, privasi Cairan dan serat - Konsultasikan dengan
o Psikologis: depresi, stress adekuat dokter tentang
emosi, gangguan mental Aktivitas adekuat peningkatan dan penurunan
o Farmakologi: antasid, Hidrasi adekuat bising
antikolinergis, antikonvulsan, usus
antidepresan, kalsium - Kolaburasi jika ada tanda
karbonat,diuretik, besi, dan gejala
overdosis laksatif, NSAID, konstipasi yang menetap
opiat, sedatif. - Jelaskan pada pasien
o Mekanis: manfaat diet
ketidakseimbangan (cairan dan serat) terhadap
elektrolit, hemoroid, eliminasi
gangguan - Jelaskan pada klien
neurologis, obesitas, konsekuensi
obstruksi menggunakan laxative dalam
pasca bedah, abses rektum, waktu
tumor yang lama
o Fisiologis: perubahan pola - Kolaburasi dengan ahli gizi
makan dan jenis makanan, diet tinggi
penurunan motilitas serat dan cairan
gastrointestnal, dehidrasi, - Dorong peningkatan
intake serat dan cairan aktivitas yang
kurang, perilaku makan yang optimal
buruk - Sediakan privacy dan
DS: keamanan
- Nyeri perut selama BAB
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, Comfort Level - Determinasi efek-efek
kecemasan, agen biokimia, Pain Level medikasi
suhu tubuh, pola aktivitas, Rest : Extent and terhadap pola tidur
depresi, kelelahan, takut, Pattern - Jelaskan pentingnya tidur
kesendirian. Sleep : Extent ang yang
- Lingkungan : kelembaban, Pattern adekuat
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan - Fasilitasi untuk
tidur, pencahayaan, medikasi tindakan keperawatan mempertahankan
(depresan, selama . gangguan aktivitas sebelum tidur
stimulan),kebisingan. pola tidur pasien teratasi (membaca)
Fisiologis : Demam, mual, dengan kriteria hasil: - Ciptakan lingkungan yang
posisi, nyaman
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan,
gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Jumlah jam tidur - Kolaburasi pemberian obat
dalam batas normal tidur
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
Urinary elimination Urinary Retention Care
Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat
keperawatan selama . antikolinergik
retensi urin - Monitor derajat distensi
pasien teratasi dengan bladder
kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien
Kandung kemih kosong dan keluarga
secarapenuh untuk mencatat output urine
Tidak ada residu urine - Sediakan privacy untuk
>100-200 cc eliminasi
Intake cairan dalam - Stimulasi reflek bladder
rentang normal dengan
Bebas dari ISK kompres dingin pada
Tidak ada spasme abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
bladder
- Monitor tanda dan gejala ISK
Balance cairan
(panas,
seimbang
hematuria, perubahan bau
dan
konsistensi urine)
NOC: NIC :
Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien untuk
Wound healing : menggunakan
primary and secondary pakaian yang longgar
intention - Jaga kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan tindakan dan kering
keperawatan selama . - Mobilisasi pasien (ubah
kerusakan integritas posisi pasien)
jaringan setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan - Monitor kulit akan adanya
kriteria hasil: kemerahan
Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau
Tidak ada tanda-tanda minyak/baby oil
infeksi pada daerah yang tertekan
Ketebalan dan tekstur - Monitor aktivitas dan
jaringan normal mobilisasi pasien
Menunjuk - Monitor status nutrisi pasien
kan pemahaman dalam - Memandikan pasien dengan
proses perbaikan kulit dan sabun dan
mencegah terjadinya air hangat
cidera berulang - Kaji lingkungan dan
Menunjuk peralatan yang
menyebabkan tekanan
kan terjadinya proses
- Observasi luka : lokasi,

Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri
kronis),
kultural/spiritual, penyakit,
krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
penyembuhan luka dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses
dan urin
- Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat
tidur
NOC: NIC :
Body image Body image enhancement
Self esteem - Kaji secara verbal dan
Setelah dilakukan nonverbal
tindakan keperawatan respon klien terhadap
selama . gangguan tubuhnya
body image - Monitor frekuensi mengkritik
pasien teratasi dengan dirinya
kriteria hasil: - Jelaskan tentang
Body image positif pengobatan,
Mampu perawatan, kemajuan dan
mengidentifikasi prognosis
kekuatan personal penyakit
Mendiskripsikan - Dorong klien
secara faktual mengungkapkan
perubahan fungsi perasaannya
tubuh - Identifikasi arti pengurangan
Mempertahankan melalui
interaksi sosial pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan
individu lain
dalam kelompok kecil
NOC: NIC :
Complience Behavior Self Modification assistance
Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien
treatment regimen tentang
Setelah dilakukan penyakit, komplikasi dan
tindakan keperawatan pengobatan
selama . manejemen - Interview pasien dan
regimen terapeutik tidak keluarga untuk
efektif pasien teratasi mendeterminasi masalah
dengan kriteria hasil: yang
Mengembangkan dan berhubungan dengan
mengikuti regimen regimen
terapeutik pengobatan tehadap gaya
Mampu mencegah hidup
perilaku yang - Hargai alasan pasien
berisiko - Hargai pengetahuhan pasien
Menyadari dan - Hargai lingkungan fisik dan
mencatat tandatanda sosial
pasien
tidak mengurangi faktor perubahan - Sediakan informasi tentang
risiko perkembangan status kesehatan penyakit,
penyakit atau skuelle komplikasi dan pengobatan
DO : yang
- Percepatan gejala-gejala direkomendasikan
penyakit - Dukung motivasi pasien
untuk
melanjutkan pengobatan
yang
berkesinambungan
Kelelahan berhubungan NOC: NIC :
dengan Activity Tollerance Energy Management
- psikologis: kecemasan, Energy - Monitor respon
gaya hidup yang Conservation kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi, Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia,
stress Energy dispneu,
- Lingkungan: Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
kelembaban, cahaya, tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah
kebisingan, suhu selama . kelelahan respirasi)
- Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan - Monitor dan catat pola dan
yang negatif, kriteria hasil: jumlah tidur
- Psikologis: Anemia, Kemampuan aktivitas pasien
status penyakit, adekuat - Monitor lokasi
malnutrisi, kondisi fisik Mempertahankan ketidaknyamanan atau
yang buruk, gangguan nutrisi adekuat nyeri selama bergerak dan
tidur. Keseimbangan aktivitas
DS: aktivitas dan istirahat - Monitor intake nutrisi
- Gangguan konsentrasi Menggunakan tehnik - Monitor pemberian dan efek
- Tidak tertarik pada samping
energi konservasi
lingkungan obat depresi
Mempertahankan
- Meningkatnya komplain - Instruksikan pada pasien
interaksi sosial
fisik untuk mencatat
Mengidentifikasi faktor-
- Kelelahan tanda-tanda dan gejala
- Secara verbal menyatakan faktor fisik dan kelelahan
kurang energi psikologis yang - Ajarkan tehnik dan
DO: menyebabkan manajemen aktivitas
- Penurunan kemampuan kelelahan untuk mencegah kelelahan
- Ketidakmampuan Mempertahankan - Jelaskan pada pasien
mempertahankan rutinitas kemampuan untuk hubungan
- Ketidakmampuan konsentrasi kelelahan dengan proses
mendapatkan energi sesudah penyakit
tidur - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Kurang energi tentang cara
- Ketidakmampuan untuk meningkatkan intake
mempertahankan aktivitas makanan tinggi
fisik energi
- Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan
yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan
bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi