PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Umur : Jenis Kelamian :
Alamat :
NIK KTP :
PENOLAKAN
Untuk Melakukan Tindakan Medis Berupa :
Terhadap Diri Saya Sendir/Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu Saya.
Berupa ( )
Nama :
Umur : Jenis Kelamian :
Alamat :
NIK KTP :
Saya Telah Menyatakan Dengan Sesungguh Sungguhnya Tanpa Paksaan Bahwa Saya :
a. Telah Diberika Informasi Dan Penjelasan Dan Peringatan Akan Bahaya Resiko,
Serta Kemungkinan Yang Timbul Apabila Tidak Dilakukan Tindakan Medis
Berupa ( )
b. Telah Saya Pahami Sepenuhnya Informasi Dan Penjelasan Yang Telah Diberikan
Petugas Kesehatan
c. Atas Tanggungjawab Dan Resiko Saya Sendiri Tetap Menolak Untuk Dilakukan
Tindakan.
Bekasi......................
Saksi-Saksi Tenaga Kesehatan Yang Memberikan Pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
1.

(...............................) (....................................) (..................................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2.

(................................)
Nama Jelas