Rencana Keperawatan

No.
Diagnosa Keperawatan
Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Infeksi NOC NIC

Definis : Mengalami Setelah dilakukan asuhan Kontrol Infeksi
peningkatan resiko keperawatan selama . X 1. Bersihkan lingkungan setelah
terserang organisme 24 jam diharapkan status dipakai px lain
patogenik kekebalan px meningkat 2. Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko:
dengan KH : 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Penyakit kronis :
1. Klien bebas dari tanda 4. Instruksikan pada pengunjung
DM dan Obesitas
dan gejala infeksi untuk mencuci tangan saat
2. Pengetahuan yang
2. Mendeskripsikan proses berkunjung dan setelah berkunjun
tidak cukup untuk
penularan penyakit , meninggalkan px
menghindari
faktor yang 5. Gunakan sabun antimikroba
pemanjangan
memengaruhi penularan untuk cuci tangan
patogen
serta penatalaksanaannya 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
3. Pertahanan tubuh
3. Menunjukkn sesudah tindakan kolaboratif
primer yang tidak
kemampuan untuk 7. Gunakan baju,sarung tangan
adekuat : gangguan
mencegahtimbunya sebagai alat pelindung
peritalsis, kerusakan
infeksi 8. Pertahankan lingkungan aseptik
integritas kulit
4. Jumlah leukosit dalam selama pemasangan alat
(pemasangan kateter
batas normal 9. Ganti letak IV perifer dan line
IV, prosedur invasif)
5. Menunjukkan perilaku central dan dressing sesuai dg
, perubahan sekresi
hidup sehat petunjuk
pH, penurunan kerja
10. Gunakan kateter intermiten utk
siliaris, pecah
menurunkan infeksi kandung
ketuban dini, pecah
kemih
ketuban lama,
11. Tingkatkan intake nutrisi
merokok, stasis
12. Berikan terapi antibiotik bila
ciran tubuh, trauma
 jaringan ( mis, perlu infection protection
trauma destruksi (proteksi terhadap infeksi)
jaringan) 13. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Ketidak adekuatan sistemik dan lokal
pertahanan sekunder 14. Monitor hitung granulosit, WBC
: penurunan Hb, 15. Monitor kerentanan terhadap
imunosupresan (mis. infeksi
Imunitas didapat 16. Pertahankan teknik aseptik pd px
tidak aekuat, agen yg beresiko
farmaseutikal 17. Pertahankan teknik isolasi k/p
termasuk 18. Berikan perawatan kulit pada area
imunosupresan,stero epidema
2 id, antibodi 19. Inspeksi kulit dan membran
monoklonal, mukosa terhadap kemerahan,
imunomudulator,suo panas dan drainase
resi respon 20. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
inflamasi) 21. Dorong masukan nutrisi yg cukup
5. Vaksinasi tidak 22. Dorong masukan cairan
adekuat 23. Dorong istirahat
6. Pemajangan 24. Instruksikan px utk minum
terhadap patogen antibiotik sesuai resep
lingkungan 25. Ajarkan px dan keluarga tanda
meningkat : wabah dan gejala infeksi
7. Prosedur invasif 26. Ajarkan cara menghindari infeksi
8. Malnutrisi 27. Laporkan kecurigaan infeksi
28. Laporkan kultur positif

Ketidakefektifan
 bersihan jalan napas NOC : NIC :
Definisi : Respiratory status : Airway Suction
ketidakmampuan untuk Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
membersihkan sekresi Respiratory status : tracheal suctioning
Airway patency 2. Auskultasi suara nafas sebelum
atau obstruksi dari
Aspiration Control dan sesudah suctioning
saluran pernafasan untuk
kriteria hasil : 3. Informasikan pada klien dan
mempertahankan
Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning
kebersihan jalan nafas. 4. Minta klien nafas dalam
batuk efektif dan suara
Batasan Karakteristik : sebelum suction dilakukan
nafas yang bersih, tidak 5. Berikan O2 dengan
Tidak ada batuk
Suara nafas tambahan ada sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
Perubahan frekuensi (mampu mengeluarkan memfasilitasi suction
napas sputum, bernafas dengan nasotrakeal
Perubahan irama mudah, tidak ada pursed 6. Gunakan alat yg steril setiap
napas lips) melakukan tindakan
Sianosis Menunjukkan jalan nafas 7. Anjurkan pasien untuk istirahat
Kesulitan bicara atau dan napas dalam setelah kateter
yang paten (klien tidak
mengeluarkan suara dikeluarkan dari nasotrakeal
Penurunan bunyi merasa tercekik, irama
8. Monitor status oksigen pasien
nafas, frekuensi 9. Ajarkan keluarga bagaimana
napas
Dipsneu pernafasan dalam cara melakukan suction
Sputum dalam jumlah 10. Hentikan suction dan berikan
rentang normal, tidak
yang berlebihan oksigen apabila pasien
ada suara nafas
Batuk yang tidak menunjukkan bradikardi,
abnormal)
efektif Mampu peningkatan saturasi O2 dll
Orthopneu
mengidentifikasikan dan Airway management :
Gelisah
Mata terbuka lebar mencegah faktor 1. Buka jalan napas, gunakan

Faktor - faktor yang penyebab. teknik chinlift atau jaw thrust

3
berhubungan : bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
Lingkungan :
memaksimalkan ventilasi
- Perokok pasif
3. Identifikasi pasien perlunya
- Mengisap asap
- Merokok pemasangan alat jalan napas
Obstruksi jalan
buatan
 napas : 4. Pasang mayo bila perlu
- Spasme jalan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
napas perlu
- Mokus dalam 6. Keluarkan secret dengan batuk
jumlah berlebihan atau suction
- Eksudat dalam 7. Auskultasi suara napas , catat
jalan alveoli adanya suara tambahan
- Materi asing 8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
dalam jalan napas
10. Berikan pelembab udara kassa
- Adanya jalan
basah NaCl lembab
napas buatan
11. Atur intake untuk cairan
- Sekresi
mengoptimalkan keseimbangan
bertahan/sisa
12. Monitor respirasi dan status O2
sekresi
- Sekresi dalam
bronki
Fisiologis :
- Jalan napas
alergik
- Asma
- Penyakit paru
obstruksi kronik
- Hyperplasia
dinding bronchial
- Infeksi
- Disfungsi
neuromuscular.

Ketidakefektifan pola
napas
Definisi : inspirasi dan /
atau ekspirasi yang tidak NIC
member ventilasi Peripheral Sensation Management
Batasan Karakteristik : (Manajemen sensasi perifer)
Perubahan kedalaman Airway Management :

pernafasan 1. Buka jalan napas, gunakan

 Perubahan ekskursi teknik chinlift atau jaw thrust
dada bila perlu
Mengambil posisi tiga NOC 2. Posisikan pasien untuk

titik memaksimalkan ventilasi

Respiratory status :
Bradipneu 3. Identifikasi pasien perlunya
Penurunan tekanan ventilation pemasangan alat jalan napas
Respiratory status :
ekspirasi buatan
airway patency 4. Pasang mayo bila perlu
Penurunan ventilasi
Vital sign status. 5. Lakukan fisioterapi dada jika
semenit
Kriteria Hasil : perlu
Penurunan kapasitas
Mendemostrasikan 6. Keluarkan secret dengan batuk
4 vital
Dipsneu batuk efektif dan atau suction
7. Auskultasi suara napas , catat
Peningkatan diameter suara nafas yang
adanya suara tambahan
anterior-posterior bersih, tidak ada 8. Lakukan suction pada mayo
Pernafasan cuping 9. Berikan bronkodilator bila perlu
sianosis dan dyspneu
hidung 10. Berikan pelembab udara kassa
Ortopneu ( mampu
basah NaCl lembab
Fase ekspirasi mengeluarkan 11. Atur intake untuk cairan
memanjang sputum, mampu mengoptimalkan keseimbangan
Pernafasan bibir bernafas dengan 12. Monitor respirasi dan status O2
Takipneu Oxygen Therapy
mudah , tidak ada
Gangguan otot
pursed lips ) 1. Bersihkan mulut , hidung dan
aksesorius untuk
Menunjukkan jalan secret trakea
bernapas 2. Pertahankan jalan nafas yang
nafas yang paten
Factor yg berhubungan paten
( klien tidak merasa
: 3. Atur peralatan oksigenasi
tercekik, irama nafas, 4. Monitor aliran oksigen
Ansietas 5. Pertahankan posisi pasien
frekuensi pernafasan
Posisi tubuh 6. Observasi adanya tanda tanda
Deformitas tulang dalam rentang
hipoventilasi
Deformitas dinding normal, tidak ada 7. Monitor adanya kecemasan
dada suara nafas pasien terhadap oksigenasi
Keletihan
abnormal ) Vital sign monitoring
Hiperventilasi Tanda tanda vital
Sindrom hipoventilasi 1. Monitor TD, suhu, Nadi dan RR
Gangguan dalam rentang normal 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
( tekanan darah, nadi, darah
musculoskeletal
 Kerusakan neurologis pernafasan ) 3. Monitor VS saat pasien
Imaturitas neurologis berbaring, duduk atau berdiri
Disfungsi 4. Auskultasi TD pada kedua
neuromuscular lengan dan bandingkan
Obesitas 5. Monitor TD , Nadi, RR sebelum,
Nyeri selama dan sesudah aktivitas
Keletihan otot 6. Monitor kualitas dari nadi
pernapasan cedera 7. Monitor frekuensi dan irama

medulla spinalis. pernapasan

8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yg melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik )
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Hipertermia NIC

Definisi : peningkatan Fever treatment

suhu tubuh diatas kisaran 1. Monitor suhu sesering

normal mungkin
2. Monitor IWL
Batasan karakteristik : 3. Monitor warna dan suhu kulit
Konvusi 4. Monitor TD, RR, dan Nadi
5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
Kulit kemerahan
6. Monitor intake dan output
Peningkatan suhu 7. Berikan anti piretik
tubuh diatas kisaran 8. Berikan pengobatan untuk
normal mengatasi penyebab demam
Kejang 9. Selimuti pasien
Takikardi 10. Lakukan tapid sponge
11. Kolaborasi pemberian cairan
 Takipnea intravena
Kulit terasa hangat 12. Kompres pasien pada lipat

Faktor-faktor yang paha dan aksila

13. Tingkatkan sirkulasi udara
berhubungan : 14. Berikan pengobatan untuk
Anastesia mencegah terjadinya
Penurunan respirasi
menggigil.
Dehidrasi
Pemajanan lingkungan Temperature regulation

yang panas 1. Monitor suhu minimal tiap 2

Penyakit NOC jam
Pemakaian pakaian Thermoregulation
2. Rencanakan monitoring suhu
yang tidak sesuai secara kontinyu
kriteria hasil :
3. Monitor TD, Nadi dan RR
dengan suhu Suhu tubuh dalam 4. Monitor warna dan suhu kulit
lingkungan 5. Monitor tanda-tanda
rentang normal
Peningkatan Nadi dan RR dalam hipertermi dan hipotermi
laju 6. Tingkatkan intake cairan dan
rentang normal
metabolisme Tidak ada perubahan nutrisi
Medikasi 7. Selimuti pasien untuk
warna kulit dan tidak ada
Trauma mencegah hilangnya
Aktivitas berlebihan pusing
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
9. Diskusikan tentang pentignya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative
dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yg
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, Nadi, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nad, RR
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik )
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign