PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Definisi
Ketidakmampuan janin mempertahankan pertumbuhan yang diharapkan
sesuai dengan kurva pertumbuhan yang telah terstandarisasi dengan atau
tanpa adanya KMK.
Janin KMK diartikan sebagai janin dengan taksiran berat janin (TBJ) atau
lingkar perut janin pada pemeriksaan USG yang kurang dari persentil 10
Pertumbuhan janin terhambat menunjukkan terhambatnya potensi
pertumbuhan secara genetik yang patologis, sehingga didapatkan adanya
bukti-bukti gangguan pada janin seperti gambaran Doppler yang
abnormal, dan berkurangnya volume cairan ketuban.
Klasifikasi
PJT simetris adalah janin yang secara proporsional berukuran badan kecil.
Gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu yang
sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi
Faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada awal kehamilan yaitu
saat fase hiperplapsia (biasanya akibat kelainan kromosom dan infeksi),
akan menyebabkan PJT yang simetris.
Jumlah sel berkurang dan secara permanen akan menghambat
pertumbuhan janin dan prognosisnya jelek
Penampilan klinisnya berupa proporsi tubuh yang tampak normal karena
berat dan panjangnya sama-sama terganggu, sehingga indeks
ponderalnya normal.
PJT asimetris adalah janin yang berukuran badan tidak proporsional, gangguan
pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III, sering disebabkan oleh
insufisiensi plasenta
Faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada saat kehamilan
lanjut, yaitu saat fase hipertrofi (biasanya akibat gangguan fungsi
plasenta, misalnya pada preeklampsia), akan menyebabkan ukuran selnya
berkurang, menyebabkan PJT yang asimetris yang prognosisnya lebih baik.
Lingkaran perutnya kecil, skeletal dan kepala normal, dan indeks
ponderalnya abnormal.
Penelitian kami menegaskan bahwa dokter cenderung melakukan persalinan di
kehamilan lebih awal, kurang untuk melakukan induksi persalinan dan memilih
untuk operasi sesar elektif yang lebih sering dalam masalah IUGR simetris. IUGR
simetris juga dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi secara signifikan dari
morbiditas perinatal bahkan setelah disesuaikan untuk usia kehamilan saat
melahirkan. Connor, et al., 2015

Fisiologi kehamilan
Adaptasi kardiovaskular ibu harus memberikan perfusi uterus yang
diperlukan untuk memenuhi persyaratan dari janin yang berkembang dan
tumbuh dengan menyediakan transportasi nutrisi dan oksigen ke plasenta
dan janin.
Perfusi uterus pada manusia meningkat dari 50 ml / menit dalam sepuluh
minggu kehamilan sebanyak 1300 ml / menit pada akhir kehamilan
(Sankaran dan Kayle, 2009).
curah jantung ibu meningkat 30-40% selama kehamilan, karena
peningkatan denyut jantung dan stroke volume. Setelah implantasi sukses
dan plasentasi, curah jantung ibu meningkat menjadi lebih dari 500 ml /
menit dan cocok untuk aliran janin sekitar 400 ml / menit kg, yang
didistribusikan di wilayah yang luas janin permukaan plasenta (vili
trofoblas) untuk memungkinkan pertukaran plasenta
arteri uterina perifer menunjukkan dilatasi berlebihan terkait dengan
kerusakan endotel dan invasi sel trofoblas. studi eksperimental di domba
betina hamil menunjukkan bahwa pertumbuhan janin dan perkembangan
plasenta tampak tergantung pada kenaikan progresif perfusi uterus
selama akhir gestation. Peningkatan besar ini perfusi uterus yang normal
 pada hewan percobaan menunjukkan bahwa buku ini adalah 50% lebih
dari persyaratan minimal untuk oksigenasi janin dan ukuran keamanan
untuk melindungi terhadap variasi dalam dinamika perfusi.
Sirkulasi Plasenta

Sirkulasi plasenta manusia digambarkan sebagai hemokorial yang dibandingkan

dengan epitheliochorial di beberapa hewan coba. Jenis khusus ini dari plasentasi
adalah untuk memastikan bahwa kapiler janin-plasenta dilindungi dari fluktuasi
perfusi aliran darah plasenta ibu, termasuk tingkat aliran dan tekanan
Hal ini terutama difasilitasi oleh remodelling kapiler endometrium ibu. Sel
trofoblas memiliki peran penting dalam remodelling ini.

kapasitas transportasi plasenta adalah penentu utama transfer nutrisi dari ibu ke janin
dan sangat bergantung pada daerah perluasan janin vili trofoblas plasenta permukaan
dan meningkatkan konsentrasi dan afinitas protein transportasi untuk glukosa, asam
amino dan asam lemak. Dengan trimester kedua, sekitar 40% oksigen dan 70%
glukosa memasuki uterus dari sirkulasi ibu dikonsumsi oleh kegiatan transportasi
plasenta tersebut, dan hanya sisanya yang tersedia untuk nutrisi janin dan use.
Proporsi yang tersedia untuk janin penggunaan namun meningkatkan secara progresif
terhadap kondisi.

Sirkulasi janin memungkinkan pasokan istimewa nutrisi, pertama ke hati (70-80%)

dan kemudian ke jantung, dengan aliran darah yang kaya nutrisi dalam atrium kanan
ke myocardium dan otak (Kiserud, 2001).

Duktus venosus adalah unit penting yang terlibat dalam redistribusi ini,
aliran langsung darah beroksigen pada pusar langsung ke jantung
melewati hati. Biasanya, sepertiga dari curah jantung kiri dan kanan dari
jantung janin diarahkan ke plasenta selama pertengahan kehamilan dan
seperlima saat aterm. Ada peningkatan kembali sirkulasi darah tali pusat
dalam tubuh janin menjelang akhir kehamilan.
Pertumbuhan dan perkembangan janin tergantung pada penyediaan
oksigen yang memadai dan substrat dari sirkulasi ibu ke janin melalui
plasenta. Asam amino dan glukosa adalah substrat utama, yang memiliki
peran penting dalam pertumbuhan janin. kebutuhan asam amino terkait
dengan sintesis protein, konversi ke substrat lain dan oksidasi. Mekanisme
plasenta yang terlibat dalam asam amino hasil transportasi di kedua
konsentrasi intraseluler tinggi asam amino dalam plasenta dan rasio ibu /
janin lebih besar dari 1 untuk hampir semua asam amino. Beberapa asam
amino tidak dikirimkan ke janin tetapi bukan dimetabolisme dalam
plasenta. Transer Nutrien (Cettin, 2001; Battalia, 2001)

Faktor endokrin
Plasenta dan pertumbuhan janin dikendalikan dan diatur oleh kombinasi
dari ketersediaan substrat dan sinyal endokrin.
Insulin-like growth factor I and II

Leptin
 Prolactin

Adrenomedullin

Faktor pertumbuhan mirip insulin tipe I dan II, merupakan stimulator

utama untuk pertumbuhan janin, yang dilepaskan dari pankreas janin
untuk paparan glukosa dan stimulasi asam amino. Leptin mempengaruhi
baik transportasi asam asam amino dan lemak transplasenta dan
merupakan stimulator pertumbuhan pankreas, dan karena itu mungkin
merupakan faktor penting dalam modulasi tubuh janin kandungan lemak.
Prolaktin, laktogen manusia plasenta (hPL) dan hormon pertumbuhan
plasenta (GH) memainkan peran sentral dalam adaptasi ibu terhadap
kehamilan. Berat janin di pertengahan usia kehamilan dan pada jangka
berkorelasi positif dengan konsentrasi hPL plasma ibu dan janin dan
tingkat GH plasenta ibu. Kehamilan dengan komplikasi pertumbuhan janin
pengurangan pembatasan acara dalam konsentrasi hPL ibu dan janin dan
ibu plasenta GH levels. Adrenomedulin, peptida vasoaktif baru diproduksi
oleh plasenta, lebih tinggi pada darah tali pusar vena pada saat lahir pada
janin manusia dengan IUGR dibandingkan dengan kontrol. Ini telah terlibat
dalam pengembangan hipertensi onset dewasa. Hogard, et al., 2001;
Jansson et al., 2003; Freemark et al., 2006

Kontribusi Genetik pada sistem uteroplasenta PJT

Kontribusi genetik diperkirakan mempertanggungjawabkan 30-70% dari
variabilitas dalam ukuran saat lahir.
Kombinasi patut disayangkan dari polimorfisme genetik umum
diperkirakan mengakibatkan cacat pertumbuhan pra dan pasca
melahirkan.
Cacat gen utama adalah lebih mungkin terjadi pada anak-anak yang lahir
kecil untuk usia kehamilan (KMK) yang gagal untuk mengejar ketinggalan
pada pertumbuhan. Dunger et al., 2006
Insulin-like growth factor (IGF) -I dan II baik merangsang pertumbuhan
dengan mengikat IGF-1 reseptor (IGF-1r).
Ketika IGF-II mengikat IGF-2 reseptor (IGF-2r) ini tidak mengakibatkan
stimulasi pertumbuhan.
IGF-I dan IGF-II dikodekan oleh gen masing IGF-1 dan 2. IUGR telah
ditemukan pada individu dengan cacat di IGF-1 gen atau IGF-1r
Sebuah hipotesis yang menarik ditunjukkan oleh Haig adalah bahwa ada
masalah keturunan antara kebutuhan ibu untuk membatasi tuntutan gizi
janin (melalui ekspresi IGF 2r) dan keinginan ayah dalam meningkatkan
pertumbuhan janin (melalui ekspresi IGF 2 gen untuk mengoptimalkan
kesempatan hidup perinatal). Masalah ini tampaknya dimediasi melalui
evolusi dalam gen tergambar. variasi umum di lokus H19 maternal
dinyatakan dalam kromosom 11 telah dianggap terlibat dalam menahan
diri ibu dari pertumbuhan janin. Woods et al., 1996; Abuzzahab et al.,
2003; Haig, 1996; Ludwig et al., 1996; Fowden et al.,2006
 Sebuah peningkatan besar dalam ekspresi gen dari IGFBP1 dan IGFBP2
terjadi disertai dengan peningkatan besar dalam kadar IGFBP-1 dan IGFBP-
2 di IUGR.
Dalam IUGR, sebuah jaringan spesifik IGF-II ekspresi mRNA berkurang di
hati dan paru-paru janin, meningkat tajam dalam miokardium janin dan
tidak berubah di ginjal janin menunjukkan bahwa replikasi jaringan spesifik
dari sel DNA dimediasi melalui perubahan IGF-II selama insufisiensi
plasenta dan hipertensi kronis janin.
Meskipun sulit untuk menjelaskan mekanisme molekuler sebagai
penyebab atau efek dari IUGR, mekanisme ini terkait dengan efek jangka
panjang dari IUGR pada kehidupan dewasa, Sankaran dan Kyle, 2009
Disfungsi Vaskuler Plasenta
Sebuah plasenta kecil telah dikaitkan dengan berat badan lahir rendah. Itu
selalu argumen yang menarik, apakah kekerdilan plasenta menyebabkan
janin kecil atau sebaliknya. Namun, tidak mungkin bahwa massa plasenta
membatasi pertumbuhan janin plasenta dapat menahan inaktivasi fungsional
dari 30-40% dari populasi vili tanpa efek pada pertumbuhan janin dan
memiliki potensi pertumbuhant terkompensasi. Plasenta kecil adalah refleksi
dari bayi kecil dan telah mencapai ukuran sepenuhnya memadai untuk
memenuhi kebutuhan fungsional.
Kerusakan dalam perkembangan pembuluh plasenta menyebabkan gangguan
pertumbuhan janin. Penurunan aliran darah umbilikalis dapat disebabkan oleh
penurunan aliran darah uteroplasenta, struktur vili normal pada sisi antara
ibu dan sirkulasi janin dan kelainan utama dalam perfusi umbilical-plasenta.
Penurunan jumlah dan luas permukaan arteriol dari vili induk tersier,
penurunan lilitan kapiler terminal dengan vili memanjang dan pengurangan
vili telah ditunjukkan dalam studi tentang plasenta pada IUGR. Kerusaka
vaskuler sekunder karena adanya antibodi pada sindrom antifosfolipid lupus
juga dapat menyebabkan penurunan aliran darah. (Sankaran dan Kyle, 2009)
Kerusakan dalam perkembangan pembuluh plasenta menyebabkan
gangguan pertumbuhan janin.
Penurunan aliran darah umbilikalis dapat disebabkan oleh penurunan
aliran darah uteroplasenta, struktur vili normal pada sisi antara ibu dan
sirkulasi janin dan kelainan utama dalam perfusi umbilical-plasenta.
Penurunan jumlah dan luas permukaan arteriol dari vili induk tersier,
penurunan lilitan kapiler terminal dengan vili memanjang dan
pengurangan vili telah ditunjukkan dalam studi tentang plasenta pada
IUGR.
Kerusakan vaskuler sekunder karena adanya antibodi pada sindrom
antifosfolipid lupus juga dapat menyebabkan penurunan aliran darah.
(Trudinger et al., 1996; Jackson et al., 1996; Khamashta dan Hughes,
1996)
Tingkat keparahan disfungsi vaskular plasenta dinilai secara klinis oleh
ultrasound doppler.
 Doppler pada arteria uterina menilai suplai darah ibu ke rahim, sedangkan
pengukuran Doppler janin memberikan informasi tentang fungsi plasenta
dan tanggapan janin terhadap deplesi nutrisi.
Bentuk gelombang arteri umbilikalis berkorelasi dengan hambatan aliran
darah plasenta dan arsitektur vili tersier.
Indeks resistensi Doppler arteri umbilikalis akan muncul ketika sekitar 30%
janin pembuluh darah vili tidak normal dan tidak ada atau sebaliknya.
Kecepatan aliran akhir diastolik (EDFV) menunjukkan bahwa 60-70% dari
pembuluh darah vili rusak. Baschat, 2006.

Sekuens Respon Janin terhadap Penurunan Perfusi Plasenta

Pembatasan aliran darah uterus reproducibly menghasilkan pembatasan
umum dalam perkembangan janin yang ditandai dengan penyusutan dari
otak dan tulang aksial.
Dalam rangka untuk beradaptasi dengan lingkungan intrauterin berubah,
janin harus mampu merasakan sinyal itu.
Peneliti telah mengemukakan baru-baru bahwa plasenta mungkin
bertindak sebagai sensor gizi dengan target mamalia dari rapamycin
kinase (mTOR) memainkan peranan utama dalam jalur penginderaan
nutrisi
Janin merespon dan menyesuaikan dengan jumlah yang tidak memadai
terhadap nutrisi menggunakan sejumlah strategi untuk memaksimalkan
peluang yang bertahan hidup setelah melahirkan. Respon langsung pada
gizi kurang adalah konsumsi katabolik substrat untuk menyediakan energi.
Respon gizi kurang berkepanjangan, janin mengubah tingkat metabolisme
dan mengubah produksi hormon seperti penurunan IGF-152 dan
sensitivitas jaringan. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa respon
awal terhadap penurunan perfusi plasenta di akhir kehamilan adalah pola
pertumbuhan janin asimetris tanpa perubahan berat badan dan ada
peningkatan berat otak dan hati dengan perbandingan khas insufisiensi
plasenta. Hipertrofi adrenal janin berkembang mengakibatkan
peningkatan aktivitas glukokortikoid dan berat timus janin berkurang.
Tingkat sintesis DNA berkurang dalam otot rangka termasuk otot paha
depan dan miokardium. Ketika penurunan perfusi dipertahankan lebih
lama dan pada usia kehamilan sebelumnya, ada pengurangan berat badan
dan indeks Ponderal sebanyak 25-30%. cairan ketuban nyata berkurang
lebih dari 60%. Kemudian, hipertrofi miokard terjadi. Jika pembatasan
pertumbuhan kompensasi mencapai batas-batasnya, gawat janin
intrauterin dapat terjadi. Jansson, 2006.
IUGR memiliki dampak besar pada janin dan plasenta dengan konsekuensi
pada kardiovaskular, metabolisme dan perkembangan saraf hingga
dewasa. Selain itu, respon janin tergantung pada usia kehamilan dan
tingkat keparahan jejas. Sankaran dan Kyle, 2009
Perubahan Kardiovaskuler Janin
Dalam IUGR, afterload meningkat yang terlihat sebagai hipertrofi jantung,
elevasi awal output ventrikel kiri dan kadar fraksi serum natriuretik otak
peptida (BNP).
Fraksi curah jantung janin terkombinasi dengan sirkulasi plasenta
berkurang. Hal ini menyebabkan peningkatan resirkulasi darah tali pusat
terdeoksigenasi dalam tubuh janin.
Derajat shunting melalui Ductus venosus tampaknya lebih tinggi pada
janin dengan IUGR. Dalam kasus ekstrem hemodinamik tidak stabil,
tingkat rata-rata shunting melalui ductus venosus adalah 57% berbeda
dengan 30% pada kehamilan normal.
Dalam kasus IUGR dengan volume rendah aliran pusar, fraksi aliran
berkurang menuju liver fetus. Boldt et al., 2003
Perubahan Paru pada PJT
Ada kematangan paru dipercepat karena meningkatnya kadar hormon
adrenocorticotrophic (ACTH) dan akibat penurunan bersihan oleh plasenta.
Di satu sisi, ini adalah mekanisme adaptif mempersiapkan janin untuk
bertahan hidup awal ekstra uterin.
Dalam sebuah studi eksperimental, domba berat lahir rendah yang agak
hipoksemia dan paru-parunya dan compliance dinding dada yang masing-
masing, menurun dan meningkat relatif terhadap kontrol.
Protein surfaktan paru A, B dan C tidak berkurang, menunjukkan bahwa
penurunan compliance paru-paru yang paling mungkin memiliki dasar
struktural. Harding, Cock, dan Louey, 2000
Perubahan Ginjal, Otot Lurik, dan Traktus Gastro
Ginjal (Bauer et al., 2003)

Protein maternal menyebabkan berkurangnya jumlah nefron,

perubahan dalam aksis renin-angiotensin-aldosteron, hipertensi,
akselerasi nephrosclerosis dan memperpendek rentang hidupnya.
Otot Lurik

Percepatan struktur dan fungsi otot lurik oleh sekresi tiroksin.

percepatan struktural dan fungsional dari perkembangan otot

rangka diinduksi oleh IUGR asimetris dalam percobaan pada babi.
Pematangan ini dikenal dimediasi oleh peningkatan sekresi tiroksin.
Percobaan pada sel-sel otot rangka tikus telah menunjukkan bahwa
fungsi mitokondria diubah strukturnya pada periode postnatal
diikuti dengan proses IUGR. Ini bisa terlibat dalam mekanisme
perkembangan resistensi insulin dan investigasi perubahan ini telah
diusulkan untuk identifikasi awal dan kemungkinan pencegahan
 diabetes tipe 2. Dalam IUGR yang parah, ada pengurangan dan
kemudian penghentian aktivitas motorik janin termasuk gerakan
pernapasan janin.

Traktus Gastro

Alterasi arteri mesenterika

Gangguan hemodinamik yang terjadi selama IUGR dikenal untuk

mengubah aliran darah di arteri mesenterika. Ini telah dikaitkan
dengan sindrom pasca melahirkan motilitas usus dan penyerapan
nutrisi yang buruk, yang lebih sering terjadi pada IUGR terutama
dengan Doppler pusar abnormal pada rahim.
Perubahan di Otak pada PJT
Pada periode kekurangan oksigen, otak pada janin dengan PJT lebih tahan
daripada janin sehat.
Peningkatan aliran darah otak lebih sampai dua hingga tiga kali lipat
disertai penghentian pertumbuhan pada tubuh dan pengurangan laju
metabolik tubuh.
Insufisiensi dari plasenta memodulasi dari produksi nitrit oksida dengan
menghambat ekspresi gen nitrit oksida. Hal ini berkaitan antara
neuroproteksi ataupun bisa menimbulkan jejas pada otak.
Bisa menimbulkan sistem dopamin yang meningkat, yang kemudian hari
bisa menimbulkan sindrom ADHD (defisit atensi) Sankaran dan Kyle, 2009
Kesimpulan
Perubahan fisiologis ibu, pengembangan pembuluh darah plasenta,
transfer nutrisi dan adaptasi janin sangat penting untuk pertumbuhan
janin.
Pertumbuhan Fetus diatur oleh berbagai faktor endokrin dan faktor
genetik.
Penyebab tersering merupakan insufisiensi uteroplasenta.

Mekanisme kompensasi diarahkan mempersiapkan janin untuk mengatasi

cadangan yang berkurang dan akselerasi yang dapat membantu
kelangsungan hidup ekstra uterin.
Keadaan dekompensasi gawat janin.