Kontrasepsi selama Menyusui

I. Tujuan

Tujuan dari protocol ini adalah untuk menggaris bawahi metode kontrasepsi
yang tersedia untuk digunakan selama menyusui dan menyediakan latar
belakang tambahan pada Lactational Amenorrhea Method ( LAM ) dan
penggunaannya

A. Latar Belakang dan Dasar Biologis

Data yang dipublikasikan pada awal 1970 menunjukkan bahwa wanita yang
menyusui jarang berovulasi pada awal postpartum dan jika menyusui lebih intensif,
mereka lebih jarang dibanding wanita tidak atau menyusui sebagian untuk
mengalami ovulasi normal sebelum perdarahan seperti menstruasi yang pertama.
Pada 1988, peneliti dari beberapa pusat penelitian dunia bertemu untuk berbagi
penemuan mereka pada Rockefeller Bellagio Conference Center dan setuju bahwa
tiga criteria sudah cukup untuk memprediksi kembalinya fertilitas. Penemuan ini
kemudian dpresentasikan pada sekelompok penyedia layanan perencanaan keluarga
di Georgetown University, menghasilkan kodifikasi LAM sebagai metode
perencanaan keluarga. Peserta pada pertemuan Bellago kedua diadakan pada 1995
membawa penelitian tambahan yang merefleksikan peningkatan pengetahuan pada
menyusui dan fertilitas, dan termasuk penelitian Lactational Amenorrhea Method
( LAM ) yang sedang digunakan. Semua penelitian menghasilkan kesepakatan
terhadap penemuan awal dan mendemonstrasikan potensi, efikasi dan penggunaan
LAM. Secara subsekuen, peneltiian dilanjutkan untuk mendukung penemuan awal
ini.

B. Metode
 Apa LAM itu? Lactational Amenorrhea Method ( LAM ) ditunjukkan sebagai
sebuah algoritma dan memasukkan tiga criteria untuk mendefinisikan masa dari
resiko kehamilan yang terendah. Lebih lanjut, LAM menyarankan penggunaan
metode lain secara segera bila satu dari tiga kriteria tidak terpenuhi. Secara klnis,
ibu ditanyai :
- Apakah anda mengalami perdarahan menstruasi ?
- Apakah anda mengonsumsi makanan tambahan atau cairan tambahan untuk
menyusui ?
- Apakah bayi anda usianya lebih dari enam bulan ?

Jika sang ibu menjawab tidak untuk ketiga criteria, ibu memenuhi syarat untuk
efikasi LAM. Ibu disarankan untuk menginiasiasi bentuk kontrasepsi lain jika salah
satu dari tiga pertanyaan dijawab ya untuk mendapat efikasi yang adekuat untuk
penundaan kelahiran atau pembatasan fertilitas. Jika bu berminat dan berkualifikasi
untuk LAM, ibu disarankan untuk menanyakan kepada dirinya sendiri ketiga
pertanyaan yang sama. LAM dianjurkan untuk memastikan bahwa ibu memiliki
metode lain sebagai cadangan, dan menginisiasi penggunaannya ketika jawaban
berubah atas ketiga pertanyaan tersebut. Ibu harus disarankan untuk menghubungi
tenaga kesehatan profeional jika ibu memiliki pertanyaan apapun mengenai metode
yang layak untuk digunakan

C. Definisi Penggunaan LAM

Untuk menggunakan LAM secara tepat, penting bagi pasien untuk mengerti setiap
tiga kriteria. Kembalinya menstruasi, untuk tujuan penggunaan LAM, didefinisikan
sebagai perdarahan apapun yang terjadi setelah 56 hari postpartum yang diduga oleh
pasien sebagai darah mens, atau adanya dua hari perdarahan secara berturut- turut.
Menyusui secara penuh ditunjukkan pada gambar P4 dan termasuk menyusui
eksklusif, hamper eksklusif dan suplemen yang dikonsumsi ireguler, selama tidak
mengganggu frekuensi menyusui. Metode dari keluarga berencana ini sekarang
telah digunakan di lebih dari 30 negara dan telah dimasukkan dalam kebijakan
 Maternal and Child Health di beberapa negara. LAM telah diterima secara luas
sebagai metode keluarga berencana yang alami yang tidak memerlukan abstinensia.
LAM digunakan sebgai metode pendahuluan untuk periode postpartum atau pada
wanita yang ragu untuk menggunakan metode berbasis komoditas. LAM
memberikan keuntungan tambahan untuk mendukung perilaku menyusui yang
optimal, memberikan dukungan sinergis untuk kesehatan primer dari ibu dan anak.

D. Efikasi
LAM telah menunjukkan efektivitas 98 % ( gambar P5) dan telah digunakan dalam
variasi setting yang luas, termasuk budaya yang berbeda, kelompok sosioekonomi
dan pusat sarana kesehatan. Gambar p5 menggambarkan efikasi LAM dalam
berbagai penelitian.
Tiga pertanyaan yang digunakan untuk memastikan apakah metode yang digunakan
disusun berdasarkan urutan yang paling penting. Amenorrhea adalah yang paling
penting dari tiga pertanyaan ini, karena amenorrhea sendiri berkaitan dengan
pengurangan yang signifikan pada fertilitas. Intensitas menyusui juga sangat penting
karena berkontribusi baik kepada durasi dari amenorrhea dan kepada supresi ovulasi
normal dalam siklus postpartum pertama, menciptakan kondisi fisiologis untuk
memastikan bahwa perdarahan pertama cenderung mengalami perkembangan
ovulasi pertama yang adekuat.
Kriteria enam bulan ditambahkan terutama karena ini adalah waktu dimana
menyusui tambahan harus dimulai. Namun, jika menyusui terus dilakukan dalam
taraf yang ntensif bahkan setelah makanan tambahan dimulai, efikasi tetap tinggi.
Di Rwanda, metode digunakan hingga 9 bulan, mempertahankan frekuensi
menyusui dengan menyusui sebelum pemberian makanan tambahan. Dalam
penelitian yang mengikutsertakan wanita karir, memerah susu setalah pemisahan
dari bayi sesering menyusui akan terjadi bersamaan, LAM ditemukan 96.5 %
efektif. Walaupun penelitian ini tidak berbeda secara statistic dari hasil penelitian
lain, penelitian ini menyerankan peningkatan resiko konsepsi yang kecil pada
wanita yang dipisahkan dari bayinya. Informasi ini harus diberikan kepada wanita
tersebut sebelum memberikan informed consent
World Health Organization ( WHO ) melaksanakan penelitiian prospektif pada
amenorrhea laktasi dan kembalinya fertilitas. Walaupun hal ini bukanlah penelitian
pada wanita yang memilih dan menggunakan LAM, penemuan mengonfirmasi
efikasi yang tinggi dari penelitian LAM ini.
Tinjauan literatur Cochrane pada efikasi tahun 2003 dilakukan menggunakan
MEDLINE dan penelitian EMBASE dari 1966 2002, dan juga publikasi lainnya
dan sumber data pada amenorrhea laktasi. ( NB ; LAM belum berkembang dan
dicoba sebagai metode hingga 1990 ) ). Tiga belas publikasi, melaporkan dari
sembilan intervensi dan dua kelompok control, menemukan criteria inklusi.
Peninjau memutuskan bahwa LAM adalah metode kontrasepsi viable , tersedia dan
dapat diakses wanita manapun. Tabel kehidupan laju kehamilan pada 6 bulan
pengguna LAM berkisar pada 0.45 hingga 2.45 persen. Tabel kehidupan laju
kehamilan pada wanita menyusui penuh dan amenorrhea tapi tidak aktif
menggunakan LAM atau metode kontrasepsi lain adalah 0.88 pada satu penelitian
dan 0.9 hingga 1.2 persen ( 95 % CI 0.0 2.4) pada penelitian kedua, tergantung
pada definisi menstruasi yang digunakan. Tabel kehidupan laju menstruasi pada 6
bulan berkisar antara 11.1 hingga 39.4 persen pada penelitian ini dan termasuk
wanita yang menyusui secara eksklusif untuk berbagai variasi waktu.
E. Pertimbangan untuk Konseling Klinis dan Metode yang Digunakan
Kontrasepsi postpartum, seperti menyusui, harus didiskusikan dengan pasien selama
kunjungan prenatal. Pemilihan kontrasepsi yang dibuat wanita, dengan atau tanpa
masukan dari pasangannya, tergantung dari factor factor seperti pengalaman
sebelumnya dengan kontrasepsi, rencan memiliki anak di masa depan, tingkah laku
suami atau pasangan, dan status laktasi. Jikasi pasien tidak nyaman dengan sebuah
metode, dia dapat menggunakannya secara inefektif atau tidak sama sekali,
walaupun dia tidak menginginkan untuk hamil.
Terdapat beberapa alas an umum mengapwa seorang wanita memilih LAM, dia
menyukai periode waktu tidak meminum obat atau menggunakan peralatan apapun,
dia lebih menyukai waktu untuk memiliki metode permanen atau jangka waktu, atau
dia menginginkan untuk mencoba sesuatu berdasarkan fisiologis naturalnya.
Perawatan rutin dan pemerahan susu mengekspresikan perubahan pulsatil
hipotalamus dari produksi GnRH, yang pada gantinya memediasi stimulasi folikel
dan hormone lutein, sehingga ovulasi efektif jarang terjadi. Beberapa penelitian
,engonfirmasi bahwa respon hormonal tidak identik dengan menyusui, jadi jika
menyusui adalah kejadian regular, beberapa respon fisiologis dapat dimodifikasi.
Hal ini tidaks ecara langsung dimediasi oleh prolaktin. Pasien, yang melakukan
 aborsi terinduksi atau spontan sebelum usia 20 minggu, biasanya akan memiliki
ovulasi spontan yang berakibat pada porsi sekresi dari siklus menstruasi yang
berakibat pada mens. Pasien biasanya akan berovulasi sebelum adanya perdarahan
vaginal. Jika wanita melahirkan sesuai waktunya dan menyusui penuh, namun,
perdarahan vaginal ( sekai pada 6 inggu setelah locchia berhenti ) hamper selalu
terjadi sebelum ovulasi adekuat pertama selama 6 bulan pertama. Sekali menyusui
regular dimulai, terdapat peningkatan siklus pertama fertilitas. Ovulasi pada wanita
non laktasi dapat terjadi sedini 3 minggu postpartum.

F. Masalah manajemen LAM

Terdapat beberapa perilaku yang disarankan yang berkontribusi pada keberhasilan
dan durasi metode.
- LAM tidak ditujukan pada pasien yang diberikan makana tambahan regular
tambahan
- Wanita dapat menggunakan LAM sementara tetpa bekerja jika mereka
memompa payudara dan memberikan ASI kepada pengasuh anak selama
mereka pergi bekerja. Namin, pada satu penelitian yang menggunakan
pendekatan ini, efikasi berkisar 95 %, sedikit lebih rendah tapi tidak berbeda
bermakna dari efikasi pad wanita yang tidak dipisahkan dari bayi mereka.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk masalah ini, namun, jika ini adalah satu
satunya metode seorang wanita bersedia menerima dan diinformasikan dengan
baik mengenai kemungkinan efikasi yang menurun, LAM harus tetap menjadi
pilihan untuk wanita yang secara regular dipisahkan dari bayi mereka.
- Satu set penelitian menemukan bahwa wanita menyusui eksklusif yang
menggunakan LAM lebih cenderung amenorrhea pada 6 bulan disbanding
control menyusui eksklusif ( 84 % vs 69.7 %, masing - masing ). Wanita yang
menggunakan LAM secara aktif, memiliki frekuensi menyusui yang lebih
tinggi, interval inter feeding yang lebih pendek daripada wanita menyusui
lainnya ( Gambar P6). Namun, jika dengan interval inter feeding yang
pendek,beberapa wanita mengalami kembalinya menstruasi lebih dini.
 Sementara kami tidak tahu apakah siklus ini adekuat untuk konsepsi, tidak ada
tanda dari kembalinya fertilitas iminen sebagai bukti. Oleh karena itu, baik
menyusui dilanjutkan atau tidak secara lebih sering, metode lain harus
digunakan untuk penundaan kelahiran ketika kembalinya mens.
- Tiga penelitian telah mengindikasikan bahwa efikasi LAM dapat dipertahankan
selama 6 hingga periode 12 bulan, membuat ibu yang awalnya mengikuti
metode ini, melanjutkan menyusui sebelum memberikan makanan tambahan
minimal dengan interval 4 jam selama siang dan 6 jam interval saat malam
sementara tetap amenorrhea.

G. Transisi ke Metode Lain

Ketika LAM tidak lagi diterapkan, atau ketika wanita menyusui menginginkan
menggunakan metode keluarga berencana alternative, tidak semua metode memiliki
konsekuensi yang sama untuk keberhasilan menyusui. Namun, metode alternatif
diurutkan dengan meningkatkan impak potensial untuk keberhasilan menyusui.
Ketika efikasi tidak sama, metode pilihan pertama adalah mereka yang tidak
mengganggu laktasi. Ketika penelitian menunjukkan tidak ada masalah utama
ketika metode hanya progestin diperkenalkan, berat dari bukti anekdot, dan juga
kemungkinan efek postpartum dari progestin pada prolaktin, mendapat urutan
kedua. Pil yang mengandung estrogen diketahui mengurangi kuantitas susu.
 Penundaan anak secara optimal untuk penyembuhan maternal, dukungan durasi
laktasi dan untuk pertumbuhan anak, perkembangan dan kelangsungan hidup dapat
dipengaruhi oleh demogafi tertentu. Minimal 18 bulan di antara kelahiran
direkomendasikan di bawah semua situasi dan minimal tiga tahun atau lebih lama
direkomendasikan pada Negara sedang berkembang.

V. Masalah pada Seleksi Konseling dari Kontrasepsi Selama Menyusui

A. Keuntungan dan Kerugian dari Pilihan yang Tersedia

Masalah yang harus dipertimbangkan pada konseling kehamilan atau wanita

postpartum mengenai pilihan kontrasepsi untuk digunakan selama menyusui lebih luas pada
efikasi. Wanita juga menginginkan mengenai kepastian bahwa metode yang dipilih tepat
untuk menyusui sebagai tambahan untuk pertimbangan pada wanita non menyusui. Tabel
16 memberikan informasi yang berguna untuk konseling ibu menyusui dan tidak secara
umum dipertimbangkan pada literature kontrasepsi.

Metode Kontrasepsi Hormonal

Walaupun Kotsawang melaporkan peningkatan, Tankeyoon mencatat ada penurunan 12 %

pada supali susu dengan kontrasepsi yang hanya mengandung progestin dibandingkan
dengan palsebo. Tinjauan Cochrane terbaru mengindikasikan bahwa bukti dari penelitian
terkontrol acak mengenai efek kontrasepsi hormonal selama laktasi dibatasi dan kualitas
yang buruk. Bukti tidak adekuat untuk membuat rekomendasi mengenai penggunaan
kontrasepsi hormonal yang digunakan pada wanita menyusui. Menjadi tidak berdasar
untuk menganggap semua metode kontrasepsi hormonal memiliki resiko untuk
menurunkan supali air susu ibu. Meotde ini, terutama penggunaan metode secara dini harus
didukung di beberapa situasi :

1. Adanya suplai air susu yang sedikit atau riwayat gagal menyusui
2. Riwayat operasi payudara
3. Kelahiran multiple ( kembar, triplet )
4. Kelahiran premature
5. Ibu dan atau bayi yang imunokompromis

Jika metode yang hanya mengandung progestin digunakan, ibu yang menyusui dapat
mengalami dispareunia akibat atrofi vagina yang dapat mengurangi lubrikasi vagina

Metode Penghalang

Kondom laki laki dapat menyediakan perlindungan terhadap penyakit seksual menular.
Jika seorang pasien sebelumnya telah menggunakan cap serviks atau diafragma, kondom
harus disesuaikan pada kunjungan enam minggu postpartum. Seperti telah disebutkan di
atas, lubrikasi vaginal dapat lebih menolong untuk pasien menyusui seperti atrofi vagina
selama laktasi dapat menyebabkan dispareunia.

Intrauterine Device ( IUD )

IUD adalah satu dari kontrasepsi yang paling sering digunakan di dunia. Berbagai variasi
IUD tersedia. Penggunaan IUD di Amerika Serikat memiliki masalah untuk mendapat
popularitas akibat litigasi yang dipublikasi secara luas akibat efek samping dari IUD