BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di era gloalisasi ini penyakit sirotis hepatis ini banyak ditemukan
kasusnya di Indonesia baik yang data maupun tidak didata. Sirosis merupakan
suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosishepatik
yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dan arsitektur hepar
dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibar nekrosis
hepatoselular.Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan
ikat, distorsi jaringan vaskular,dan regenerasi nodularis parenkim hati. Sirosis
secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum
adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai
dengan gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas.
Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proseshepatitis kronik
dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini
hanyadapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.Di negara maju,
sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketifa pada pasien yang
berusia 45 - 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker).Diseluruh
dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar25.000
orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini.
Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang
perawatan Bagian Penyakit Dalam.Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar
kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang
ditimbulkan seperti perdarahan saluran cernabagian atas, koma peptikum,
hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis serta
Hepatosellular carsinoma. Gejala klinis dari sirosis hati sangat bervariasi,
mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila
diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus Sirosis hati yang datang
berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dariseluruh populasi penyakit ini, dan
lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat. Maka
dari itu penulis ingin memaparkan materi mengenai penyakit sirosis hepatis.
1.2 Rumusan Masalah

1
 Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, permasalahan yang dibahas
dalam makalah ini sebagai berikut.
1.2.1 Bagaimana Konsep Dasar Penyakit Sirosis Hepatis ?
1.2.2 Bagaimana Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Sirosis Hepatis ?
1.3 Tujuan Penulisan
Dari rumusan masalah tersebut, tujuan penulisan makalah ini adalah
sebagai berikut:
1.3.1 Untuk mengetahui konsep dasar sirosis hepatis.

1.3.2 Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan sirosis hepatis.

1.4 Manfaat Penulisan

Berdasarkan tujuan diatas, maka penulisan makalah ini diharapkan dapat
bermanfaat, sebagai berikut:
1.4.1 Manfaat Umum
Memberikan sumbangan pemikiran untuk memperkaya wawasan dan
pengetahuan tentang materi.
1.4.2 Manfaat Khusus
1) Bagi pembaca
Makalah ini diharapkan dapat mempermudah pembaca dalam
memahami materi yang di sajikan. Selain itu pembaca makalah
ini diharapkan mampu menerima semua materi yang
disampaikan.
2) Bagi penulis
Dapat memperluas kaidah-kaidah pengetahuan serta sumber ajar
yang berguna dalam proses pembelajaran khususnya pada materi
sirosis hepatis.

BAB 2

PEMBAHASAN

2
2.1 Konsep Dasar Sirosis Hepatis
2.1.1 Pengertian Sirosis Hepatis
Sirosis hepatis adalah penyakit kronik hati yang dikarakteristikkan
oleh gangguan struktur dan perubahan degenerasi, gangguan fungsi
seluler, dan selanjutnya aliran darah ke hati (Doenges, dkk, 2000).
Sirosis Hepatis adalah penyakit progresif kronis yang
dikarakteristikkan oleh inflamasi menyebar dan fibrosis dari hepar.
Jaringan parut menggantikan sel parenkim hepar normal sebagai
upaya hepar untuk meregenerasi sel-sel nekrotik karena darah tidak
dapat mengalir dengan bebas melalui hepar sirosis, maka mengalir
kembali ke vena splanik, vena koronaria, vena esophagus, dan vena
mesentrika yang pada akhirnya menyebabkan pembesaran, hemostasis
vaskuler, dan hipoksia organ disuplai oleh pembuluh darah ini.
Selanjutnya hepar yang rusak tidak dapat melakukan fungsi metabolic
normalnya seperti metabolism eprotein, lemak dan karbohidrat,
metabolisme obat, sintesis empedu, penyimpanan vitamin, dan sintesis
faktor pembekuan. (Monica ,2001)
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan
distorsi arsitektur hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan
nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan
vaskulatur normal (Price&Willson2005)

2.1.2 Etiologi

Beberapa penyebab dari sirosis hepatis yang sering adalah :

1) Malnutrisi
2) Alkoholisme
3) Kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatika
4) Virus hepatitis
5) penyakit Wilson
Merupakan kelainan autosomal resesif yang diturunkan dimana
tembaga tertimbun di hepar dan ganglia basal otak.
6) Zat toksik

2.1.3 Tanda dan Gejala dari Sirosis Hepatis

3
1. Pembesaran hati
Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar dan sel-
selnya dipenuhi oelh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan
memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri
abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang
cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada
selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit
yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan
parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat
dipalpasi, permukaan hati akan teraba berbenjol-benjol (noduler)
2. Obstruksi Portal dan Asites
Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati
yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal.
Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul
dalam vena porta dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik
tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran
darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus
gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini
menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain,
kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan
demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan
semacam ini cenderung menderita dyspepsia kronis dan konstipasi
atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami
penurunan. Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga
peritoneal akan menyebabkan asites.
3. Varises Gastrointestinal
Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan
fibrotic yang mengakibatkan pembentukan pembuluh darah
kolateral dalam sistem gastrointestinal dan pemintasan (shunting)
darah dan pembuluh portal ke dalam pembuluh darah dengan
tekanan yang lebih rendah. Sebagai akibatnya, penderita sirosis
sering memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang
mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusa),
dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal.

4
 4. Edema
Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal
hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga
menjadi predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosterone
yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan
ekskresi kalium.
5. Devisiensi Vitamin dan Anemia
Pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu
yang tidak memadai (terutama vitamin A, C, dan K). Gastritis
kronis dan fungsi gastrointestinal bersama-sama asupan diet yang
tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut menimbulkan anemia
yang sering menyertai sirosis hepatis
6. Kemunduran Mental
Kemunduran fungsi mental dengan ensefalopi dan koma hepatic
yang membakat. Karena itu, pemeriksaan neurologi perlu
dilakukan pada pasien sirosis hepatis dan mencakup perilaku
umum pasien, kemampuan kognitif, orientasi terhadap waktu serta
tempat, dan pola bicara. (Brunner & Suddarth, 2001)

2.1.4 Klasifikasi Sirosis Hepatis

Ada tiga tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati :
1. Sirosis portal Laennec (alkoholik, nutrisional), dimana jaringan
parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini paling
sering disebabkan oleh alkoholisme kronis dan merupakan tipe
sirosis yang paling sering ditemukan di negara Barat
2. Sirosis pascanekrotik, di mana terdapat pita jaringan parut yang
lebar sebagai akibat-lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi
sebelumnya.
3. Sirosis bilier, di mana pembentukan jaringan parut terjadi dalam
hati di sekitar saluran empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat
obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis); insidensnya
lebih rendah daripada insidens sirosis Laennec dan poscanekrotik
(Brunner & Suddarth, 2001)

5
6
2.1.5 Patofisiologi
Ada beberapa faktor yang terlibat dalam etiologi sirosis, konsumsi
minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang utama.
Sirosis terjadi dengan frekuensi paling tinggi pada peminum minuman
keras. Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut
menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang
berlebihan merupakan faktor penyebab yang utama pada perlemakan
hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namun demikian, sirosis
juga pernah terjadi pada individu yang dietnnya normal tetapi dengan
konsumsi alkohol yang tinggi
Sebagian individu tampaknya lebih rentan terhadap penyakit ini
disbanding individu lain tanpa ditentukan apakah individu tersebut
memiliki kebiasaan meminum minuman keras ataukah menderita
malnutrisi. Faktor lainnya dapat memainkan peranan, termasuk
dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, arsen atau fosfor) atau
infeksi skistosomitis yang menular. Jumlah laki-laki penderita sirosis
adalah dua kali lebih banyak daripada wanita, dan mayoritas pasien
sirosis berusia 40 hingga 60 tahun.
Sirosis Laennec merupakan penyakit yang ditandaioleh episode
nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang di
sepanjang perjalanan penyakit tersebut. Sel-sel hati yang dihancurkan
itu secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut; akhirnya
jumlah jaringan parut melampaui jumlah jaringan hati yang masih
berfungsi. Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan

7
 jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjol dari bagian-bagian yang
berkontriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran
mirip paku sol sepatu berkala besar (hobnail appearance) yang khas.
Sirosis Hepatis biasanya memiliki awitan yang insidious dan
perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang
melewati rentang waktu 30 tahun atau lebih. (Brunner & Suddarth,
2001)

2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis kanker hati dibuat berdasarkan tanda-tanda dan gejala
klinik, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium serta
radiologi. Peningkatan kadar bilirubin alkali fosfatase, aspartat
aminotransferase (AST: glutamic oxaloacetic transaminase/SGOT)
dan lactic dehidrogenase (LDH) dapat terjadi. Leukositosis
(peningkatan jumlah sel darah putih), eritrositosis (peningkatan
jumlah sel darah merah), hiperkalsemia, hipoglikemia dan
hiperkolesterolemia juga dapat terlihat dalam pemeriksaan
laboratorium. Kadar alfa fetoprotein (AFP) serum yang berfungsi
sebagai penanda tumor (tumor marker) akan mengalami kenaikan
yang abnormal pada 30% hingga 40% penderita kanker hati. Kadar
antigen karsinoembrionik (CEA: carcinoembryonic antigen) yang
berfungsi sebagai penanda kanker saluran cerna dapat membantu
membedakan antara tumor metastasis hati dan kanker primer hati.
Banyak pasien tumor primer hati yang telah mengalami metastasis
pada saat diagnosis ditegakkan: metastastasis terutama terjadi pada
paru meskipun juga dapat ditemukan pada kelenjar limfe regional,
kelenjar adrenal, tulang, ginjal, jantung pancreas dan lambung
Pemeriksaan radiologi, pemindai hati, pemindai CT, USG, MRI
dan laparoskopi menjadi bagian dalam menegakkan diagnose dan
memerlukan diagnose dan menentukan derajat atau luas penyakit
kanker tersebut. (Brunner & Suddarth, 2001)

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

8
 Empat tujuan pedoman penatalaksanaan medical terhadap klien
sirosis hepatis:

1. Mengkaji komplikasi penurunan: asites, pendarahan, varises

esophagus, ensefalopati hepatik. Semua itu merupakan
komplikasi sirosis yang menakutkan. Gagal ginjal (sindrom
hepatorenal) dan infeksi juga mematikan.
2. Memaksimalkan fungsi hepar. Meskipun sirosis bersifat progresif,
gangguan degenerative, tahap-tahap penatalaksanaan untuk
meminimalkan risiko utama dan memaksimalkan regenerasi,
karenanya memperlambat perjalanan penyakit dan
memperpanjang hidup. Pada sirosis pascanekrotik atau pasca
sirosis hepatik, dokter memberikan kortikosteroid, untuk
menurunkan manifestasi sirosis dan memperbaiki fungsi hepar.
3. Pengobatan penyebab dasar. Ini penting bahwa pemajanan pada
hepatoksik dibatasi, penggunaan alkohol dihindari dan obstruksi
bilier diangkat.
4. Pencegahan infeksi. Tujuan ini dicapai dengan tirah baring, diet,
dan kontrol lingkungan. Sebelum penemuan antibiotik, infeksi
adalah penyebab utama mortalitas pada sirosis. (Monica ,2001)

9
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Sirosis Hepatis

2.1 Pengkajian

Pengkajian keperawatan berfokuskan pada awitan gejala dan riwayat

factor-faktor pencetus, khususnya penyalahgunaan alcohol dalam jangka waktu
yang lama di samping asupan makanan dan perubahan dalam waktu yang lama
disamping asupan makan dan perubahan dalam status jasmani serta rohani
penderita. Pola penggunaan alcohol yang sekarang dan pada masa lampau (durasi
dan jumlahnya) dikaji serta dicatat. Yang juga harus dicatat adalah riwayat dengan
kontak dengan zat-zat toksik I tempat kerja atau selama elakukan aktivitas
rekreasi. Pajanan dengan obat-obat yang potensial bersifat hepatoksik atau dengan
obat-obat anastesi umum dicatat dan dilaporkan.

Status mental dikaji melalui anamnesis dan interaksi lain dengan pasien;
orientasi terhadap orang, tempat dan waktu harus diperhatikan. Kemampuan
pasien untuk melaksanakan pekerjaan atau kegiatan rumah tangga memberikan
informasi tentang status jasmani dan rohani. Disamping itu, hubungan pasien
dengan keluarga, sahabat dan teman sekerja dapat memberika petunjuk tentang
kehilangan kemampuan yang terjadi sekunder akibat pengunaan alcohol dan
sirosis. Distensi abdomen serta meteorismus (kembung), perdarahan
gastrointestinal, memar dan perubahan berat badan perlu diperhatikan.

Status nutrisi yang merupakan indicator penting pada sirosis dikaji melalui
penimbanan berat yan dilakukan setiap hari, pemeriksaan antropometrik dan
pemantauan protein plasma, transferrin, serta kadar kreatinin.

Data pengkajian menurut Doenges ME. dkk (2000) pada pasien yang
mengalami Sirosis Hepatis adalah sebagai berikut :
a. Aktivitas / Istirahat

10
 Gejala : Kelemahan, kelelahan, terlalu lelah
Tanda : Penurunan massa otot
b. Eliminasi
Gejala : Flatus
Tanda : Distensi abdomen, penurunan atau tidak adanya bising usus,
fase warna tanah liat, melena, dan urine gelap.
c. Makanan/cairan
Gejala : Anoreksia; mual /muntah
Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan , penggunaan jaringan,
edema umum pada jaringan,kulit kering, Ikterik.
d. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen dengan nyeri kram pada kuadram kanan
atas; Pruritus; Neuritis perifer.
Tanda : Perilaku berhati-hati; focus pada diri sendiri.
e. Keamanan
Gejala : Pruritus
Tanda : Demam; Ikterik; Ekimosis; Angioma Spider.
f. Pernapasan
Gejala : Dispnea
Tanda : Pernapasan dangkal; Ekspansi paru terbatas; Hipoksia.

2.2 DIAGNOSA

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolic

Batasan karakteristik:
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makan

11
 Kurang informasi
Kurang minat pada makanan
Penurunan berat badang dengan asupan makan yang adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi membran mukosa pucat
Ketidak mampuan memakan makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensasi rasa
Mengeluh asupan kurang dari RDA (Recommended dayly allowance)
Cepat kenyang setelah makan
Sariawan rongga mulut
Steatorea
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot menelan

Faktor yang berhubungan :

Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
Ketidakmampuan untuk menelan makanan
Faktor psikologis

2. Kelebihan volume cairan tubuh

Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonic

Batasan Karakteristik :
Ada suara saat bernapas
Perubahan elektrolit
Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis

12
 Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura
Refleks heparojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu singkat

Faktor yang berhubungan :

Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelabihan asupan natrium
Asupan melebihi keluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Efusi pleura
Reflex hepatojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Perubahan berat badan jenis urine
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

3. Kerusakan integritas kulit

Definisi : perubahan/gangguan epidermis dan /atau dermis

Batasan karakteristik:
Kerusakan lapisan kulit
Gangguan permukaan kulit
Invasi struktur tubuh

Faktor yang berhubungan:

Eksternal

Zat kimia
Usian yang ekstrem
Kelembapan
Hipertermia
Hipotermia
Faktor mekanik

13
 Medikasi
Lembap
Imobilisasi fisik
Radiasi

Internal

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi
Perubahan turgor
Faktor perkembangan
Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
Penurunan imunologis
Penurunan sirkulasi
Kondisi gangguan metabolik
Gangguan sensasi tojolan tulan

4. Ketidakefektifan pola nafas

Definisi : inpirasi dan/ atau ekspresi yang tidak memberi ventilasi adekuat

Faktor resiko:
Perubahan kedalaman pernafasan
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipnea
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan vebtilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Dispnea
Peningkatan anterior-posterior
Penapasan caping hidung
Ortopnea
Fase ekspresi memanjang
Pernapasan bibir
Takipnea
Pengguanaan oto aksesorius untuk bernapas

Faktor yang berhubungan:

Penyakit infeksi pada paru-paru.

Ansietas
Deformitas tulang
Posisi tubuh

14
 Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskuluskletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan
Cedera medula spinalis
Depresi pusat pernapasan.
Lemahnya otot pernapasan.
Turunnya ekspansi paru-paru.

5. Gangguan citra tubuh

Definisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu

Batasan karakteristik :
Prilaku mengenali tubuh individu
Prilaku menghindari tubuh individu
Prilaku memantau tubuh individu
Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh
Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tbuh individu
Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan

Faktor yang berhubungan:

Biofisik
Budaya
Kognitif
Tahap perkembangan
Penyakit
Cedera
Perseptual
Psikososial
Spiritual
Pembedahan
Trauma
Terapi penyakit

6. Intoleransi aktifitas

15
Definisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
menyelesaikan atau menyelesikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan

Btasan karakteristik :
Respon tekanan darah abnormal terhadap aktifitas
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
Perubahan Ekg yang mencerminkan Iskemia
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
Dispnea setelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah

Faktor yang berhubungan :

Tirah baring
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Imobilitas
Gaya hidup monoton

7. Ansietas
Definisi : Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran
yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan
memampukan individu untuk bertindak menghadapi bencana
(NANDA, 2012).

Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah
sebagai berikut

1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas
b) Gerakan yang irelevan

16
 c) Gelisah
d) Melihat sepintas
e) Insomnia
f) Kontak mata yang buruk
g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam
peristiwa hidup
h) Agitasi
i) Mengintai
j) Tampak waspada
2) Afektif
a) Gelisah
b) Kesedihan yang mendalam
c) Distress
d) Ketakutan
e) Perasaan tidak adekuat
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Peningkatan kewaspadaan
h) Iritabilitas
i) Gugup
j) Senang berlebihan
k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten
m) Bingung
n) Menyesal
o) Ragu/tidak percaya diri
p) Khawatir
3) Fisiologis
a) Wajah tegang
b) Tremor tangan
c) Peningkatan keringat
d) Peningkatan ketegangan
e) Gemetar

17
 f) Tremor
g) Suara bergetar
4) Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi kardiovaskuler
c) Diare
d) Mulut kering
e) Wajah merah
f) Jantung berdebar-debar
g) Peningkatan tekanan darah
h) Peningkatan denyut nadi
i) Peningkatan reflex
j) Peningkatan frekuensi pernapasan
k) Pupil melebar
l) Kesulitan bernapas
m) Vasokonstriksi superficial
n) Kedutan pada otot
o) Lemah
5) Parasimpatik
a) Nyeri abdomen
b) Penurunan tekanan darah
c) Penurunan denyut nadi
d) Diare
e) Vertigo
f) Letih
g) Mual
h) Gangguan tidur
i) Kesemutan pada ekstremitas
j) Sering berkemih
k) Anyang-anyangan
l) Dorongan segera berkemih
6) Kognitif

18
 a) Menyadari gejala fisiologis
b) Bloking pikiran
c) Konfusi
d) Penurunan lapang persepsi
e) Kesulitan berkonsentrasi
f) Penurunan kemampuan untuk belajar
g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
i) Lupa
j) Gangguan perhatian
k) Khawatir
l) Melamun
m) Cenderung menyalahkan orang lain
Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas
adalah sebagai berikut

1) Perubahan dalam :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
2) Pemajanan toksin
3) Terkait keluarga
4) Herediter
5) Infeksi/kontaminan interpersonal
6) Penularan penyakit interpersonal
7) Krisis maturasi
8) Krisis situasional
9) Stress
10) Penyalahgunaan zat

19
 11) Ancaman kematian
12) Ancaman pada :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
g) Konsep diri
13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting
15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi

(NANDA Internasional. 2012)

8. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Faktor Risiko
Defisiensi volume cairan
Diare
Disfungsi endokrin
Kelebihan volume cairan
Gangguan mekanisme regulasi
Disfungsi ginjal
Efek samping obat
Muntah

9. Diare

Definisi : pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk

Batasan karakteristik :
Nyeri abdomen
Sedikitnya tiga kali defekasi perhari
Kram
Bising usus hiperaktif
Ada dorongan

Faktor yang berhubungan :

20
 a. Psikologis
Ansietas
Tingkat stres tinggi
b. Situasional
Efek samping obat
Penyalahgunaan alkohol
Kontaminan
Penyalahgunaan laksatif
Radiasi
Toksin
Melakukan perjalanan
Selang makan
c. Fisiologis
Proses infeksi
Inflamasi
Iritasi
Malabsorpsi
Parasit
( International, N. 2012).

10. Ketidakmampuan Koping Keluarga

Definisi : Ketidakmampuan koping keluarga adalah keadaan ketika
keluarga memperlihatkan atau berisiko memperlihatkan perilaku
destruktif dalam merespons ketidakmampuan untuk menangani
stressor internal atau eksternal karena sumber daya yang tidak adekuat
(fisik, psikologis atau kognitif) (Lynda Juall Carpenito-Moyet,2012).
Ketidakmampuan koping keluarga adalah perilaku orang terdekat
(anggota keluarga atau orang penting lainnya) yang membatasi
kapasitas/kemampuannya dan kemampuan klien untuk secara efektif
menangani tugas penting mengenai adaptasi keduanya terhadap
masalah kesehatan (NANDA, 2012).

Batasan Karakteristik :
Menurut Lynda Juall Carpenito-Moyet,2012 batasan karakteristik dari
ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut

1) Mayor (Harus ada, satu atau lebih)

a) Pemberian asuhan yang kasar atau ceroboh pada klien

21
 b) Kekerasan pasangan
c) Hubungan yang tidak acuh dengan anggota keluarga lain
2) Minor (Mungkin ada)
a) Penyimpangan realitas berkenaan dengan masalah kesehatan
klien
b) Intoleran
c) Penelantaran
d) Agitasi
e) Agresi
f) Gangguan restrukturisasi unit keluarga
g) Penolakan
h) Depresi
i) Desersi
j) Bermusuhan
Menurut Judith M.Wilkinson, 2011 batasan karakteristik dari
ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut

1) Subjektif
a) Depresi
b) Distorsi realitas tentang masalah kesehatan pasien (termasuk
penyangkalan ekstrem mengenai keberadaan atau keparahan
masalah kesehatan)
2) Objektif
a) Pengabaian
b) Agresi dan sikap bermusuhan
c) Agitasi
d) Melakukan rutinitas yang biasanya tidak memedulikan
kebutuhan klien
e) Perkembangan ketergantungan pasien
f) Perilaku keluarga yang menggangu kesejahteraan ekonomi atau
kesejahteraan sosial
g) Meninggalkan
h) Kebutuhan yang tidak diacuhkan

22
 i) Gangguan pembedaan diri dari orang lain
j) Gangguan restrukturisasi kehidupan yang berarti bagi diri
sendiri
k) Intoleransi
l) Mengabaikan perawatan terhadap pasien menyangkut
kebutuhan dasar manusia atau terapi penyakit
m) Pengabaian hubungan dengan anggota keluarga yang lain
n) Perhatian berlebih terhadap klien secara berkepanjangan
o) Gejala psikosomatis
p) Penolakan
q) Mengikuti tanda-tanda penyakit klien.

Faktor yang Berhubungan :

Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari
ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut

1) Penanganan resistensi keluarga terhadap pengobatan yang berubah-

ubah
2) Gaya koping yang tidak sesuai antara orang terdekat dan klien
untuk menangani tugas adaptif
3) Gaya koping yang tidak sesuai di antara orang terdekat
4) Hubungan keluarga yang sangat ambivalen
5) Orang terdekat lama tidak mengungkapkan perasaan (mis., rasa
bersalah, cemas, permusuhan, putus asa)

11. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke pirifier yang dapat

mengganggu kesehatan

Batasan Karakteristik :

Tidak ada nadi

Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut,
kelembaban, kuku, sensasi, suhu)

23
 Indeks ankle-brakhial<0,90
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Waktu pengisian kapiler >3 detik
Klaudikasi
Warna tidak kembali ke tungkai diturunkan
Kelambatan penyembuhan luka purifier
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstremitas
Bruit femoral
Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan enam
menit
Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji
berjalan enam menit
Parestesia
Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang Berhubungan :

Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis: merokok

gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,
imobilitas)
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis: diabetes,
hiperlipidemia)
Diabetes mellitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok

12. Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual
atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.

Batasan Karakteristik :

Perubahan selera makan

24
 Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernapasan
Laporan isyarat
Diafroesis
Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang
lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah)
Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
Sikap melindungi are nyeri
Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Fokus pada diri sendiri
Gangguan tidur
Faktor yang Berhubungan :

Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

13. Resiko pendarahan

Definisi : Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat

mengganggu kesehatan

Faktor Risiko :

Aneurisme
Sirkumsisi
Defisiensi pengetahuan
Koagulopati intravaskuler diseminata
Riwayat jatuh
Gangguan gastrointestinal (mis: penyakit ulkus lambung, polip,
varises)
Gangguan fungsi hati (mis: trombositopenia)

25
 Komplikasi pascapartum (mis: atoni uterus, retensi plasenta)
Komplikasi terkait kehamilan (mis: plasenta previa, kehamilan
mola, solusio plasenta)
Trauma
Efek samping terkait terapi (mis: pembedahan, pemberian obat,
pemberian produk darah defisiensi trombosit, kemoterapi)

INTERVENSI

1 Ketidakseimbangan Nutrisi: NOC NIC

Lebih dari Kebutuhan Setelah dilakukan 1. Managemen Nutrisi :
Tubuh a. Berikan informasi
asuhan keperawatan
Definisi : yang sesuai tentang
x 24 jam
Asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan nutrisi dan
diharapkan masalah
kebutuhan metabolic cara memenuhi
keperawatan kebutuhan tersebut
Batasan Karakteristik :
ketidakseimbangan b. Lakukan kolaborasi
Mengkonsentrasikan
nutrisi lebih dari dengan ahli diet
asupan makanan pada
kebutuhan tubuh untuk menentukan
akhir hari
jumlah kalori dan
Disfungsi pola makanan dapat teratasi dengan
jenis zat gizi yang
(mis; membarengi makan Kriteria Hasil :
dibutuhkan untuk
dengan aktivitas lain 1. Pasien menyadari
Makan sebagai respons memenuhi kebutuhan
masalah berat
terhadap petunjuk nutrisi
badan 2. Bantuan menurunkan
eksternal 2. Pasien
Makan sebagai respons berat badan :
mengungkapkan a. Bantu pasien untuk
terhadap petunjuk internal secara verbal mengidentifikasi
bukan rasa lapar keinginan untuk
Aktivitas monoton motivasi untuk
Lipatan otot trisep > 15 menurunkan berat makan dan isyarat
mm pada pria badan internal dan eksternal
3. Berpartisipasi
Lipatan otot trisep > 25 yang dikaitkan
dalam program
mm pada wanita dengan makan
Berat badan 20% diatas penurunan berat
b. Tentukan bersama
tinggi dan kerangka tubuh badan
pasien tentang jumlah
4. Berpartisipasi
yang ideal penurunan berat

26
 Faktor yang berhubungan : dalam program badan yang
Asupan yang berlebihan latihan yang diinginkan
teratur c. Bantu pasien
dalam kaitannya dengan
5. Menahan diri menyesuaikan diet
kebutuhan metabolic
Asupan yang berlebihan untuk tidak makan dengan gaya hidup
dalam kaitannya dengan banyak dalam satu dan tingkat aktivitas
waktu tertentu d. Susun rencana yang
aktivitas fisik (konsumsi
6. Mengalami realistis dengan
kalori)
asupan kalori, pasien untuk
lemak, mengurangi asupan
karbohidrat, makanan dan
vitamin, mineral, meningkatkan
zat besi dan penggunaan energy
kalsium yang e. Anjurkan untuk

adekuat, tetapi mengganti kebiasaan

tidak berlebihan yang tidak diinginkan
dengan aktivitas yang
disukai
f. Rencanakan program
latihan fisik,
pertimbangkan
keterbatasan pasien
g. Anjurkan pasien
untuk hadir dalam
kelompok pendukung
penurunan berat
badan
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Managemen Energi
Asuhan keperawatan a. Tentukan penyebab
selama . x 24 jam : keletihan: :nyeri,
1. Klien mampu aktifitas, perawatan ,
mengidentifikasi pengobatan
b. Kaji respon emosi,
aktifitas dan situasi
sosial dan spiritual
yang menimbulkan
terhadap aktifitas.
kecemasan yang
c. Evaluasi motivasi
berkonstribusi pada
dan keinginan klien

27
intoleransi aktifitas. untuk meningkatkan
2. Klien mampu aktifitas.
d. Monitor respon
berpartisipasi dalam
kardiorespirasi
aktifitas fisik tanpa
terhadap aktifitas :
disertai peningkatan
takikardi, disritmia,
TD, N, RR dan
dispnea, diaforesis,
perubahan ECG
pucat.
3. Klien
e. Monitor asupan
mengungkapkan
nutrisi untuk
secara verbal,
memastikan ke
pemahaman tentang
adekuatan sumber
kebutuhan oksigen,
energi.
pengobatan dan atau f. Monitor respon
alat yang dapat terhadap pemberian
meningkatkan oksigen : nadi, irama
toleransi terhadap jantung, frekuensi
aktifitas. Respirasi terhadap
4. Klien mampu aktifitas perawatan
berpartisipasi dalam diri.
g. Letakkan benda-
perawatan diri tanpa
benda yang sering
bantuan atau dengan
digunakan pada
bantuan minimal
tempat yang mudah
tanpa menunjukkan
dijangkau
kelelahan
h. Kelola energi pada
klien dengan
pemenuhan
kebutuhan makanan,
cairan,
kenyamanan /
digendong untuk
mencegah tangisan
yang menurunkan

28
 energi.
i. Kaji pola istirahat
klien dan adanya
faktor yang
menyebabkan
kelelahan.

Terapi Aktivitas
j. Bantu klien
melakukan ambulasi
yang dapat
ditoleransi.
k. Rencanakan jadwal
antara aktifitas dan
istirahat.
l. Bantu dengan
aktifitas fisik
teratur : misal:
ambulasi, berubah
posisi, perawatan
personal, sesuai
kebutuhan.
m. Minimalkan anxietas
dan stress, dan
berikan istirahat
yang adekuat
n. Kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi,
sesuai indikasi

3 Kelebihan volume cairan NOC NIC

tubuh Setelah dilakukan a. Timbang popok atau
asuhan keperawatan pembalutjika

29
selama ...x 24 diperlukan
b. Pertshsnksn cststsn
diharapkan:
intske dsn output
1. Terbebas dari
ysng akurat
edema, efusi
c. Pasang urine kateter
dan anaskara
jika diperlukan
2. Bunyi nafas
d. Monitor hasil hb
dysnpneu
yang sesuai dengan
3. Terbebas dari
retensi cairan
distensi vena
e. Monitor status
jugularis
hemodinamik
4. Memelihara
termasuk CVP PAP
tekanan vena
dan PCWP
sentral
f. Monitor vital sign
5. Terbebas dari
g. Monitor indikasi
kelelahan,
retensi / kelebihan
kecemasan
cairan
atau h. Kaji lokasi dan luas
kebingungan edema
6. Menjelaskan i. Monitor masukan
indikator makanan/ cairan dan
kelebihan hitung intake kalori
j. Monitoring status
cairan
nutrisi
k. Kolaborasi
pemberian deuretik
sesuai instruksi
l. Batasi masukan
cairan pada keadaan
hipotermi
m. Kolaborasi dengan
dokter jika tanda
cairan berlebih
memburuk
n. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan

30
 eleminasi
o. Tentukan
kemungkinan faktor
risiko kemungkinan
dari
ketidakseimbangan
cairan
p. Monitor berat badan
BP, HR, dan RR
q. Monitor serum dan
elektrolit urine
r. Monitor serum dan
osmolalitas urine
s. Monitor tekanan
darah dan perubahan
irama jantung
t. Catat secara akurat
intake dan
outputmonitor tanda
dan gejala dari
oedema

4 Ketidak efektifan perfusi NOC NIC

jaringan perifer Circulation status Peripheral Sensation

31
 Tissue perfusion : Management
cerebral (manajemen sensai
Setelah dilakukan purifier)
tindakan keperawatan 1. Monitor adanya
selama ... x 24 jam. daerah tertentu yang
Pasien tidak mengalami hanya peka terhadap
nyeri, dengan :
panas/dingin/tajam/t
Kriteria Hasil:
umpul
Mendemontrasikan 2. Monitor adanya
status sirkulasi yang paretese
3. Instruksikan
ditandai dengan
keluarga untuk
1. Tekanan systole
mengobservasi kulit
dan diastole dalam
jika ada isi atau
rentang yang
laserasi
diharapkan
4. Gunakan sarung
2. Tidak ada
tangan untuk
ortostatik
proteksi
hipertensi
5. Batasi gerakan pada
3. Tidak ada tanda
kepala, leher dan
tanda peningkatan
punggung
tekanan
6. Monitor
intracranial (tidak
kemampuan BAB
lebih dari 15 7. Kolaborasi
mmHg) pemberian analgetik
8. Monitor adanya
Mendemontrasikan
tromboplebitis
kemampuan kognitif
9. Diskusikan
yang ditandai dengan:
mengenai penyebab
1. Berkomunikasi
perubahan sensasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukan
perhatian,
konsentrasi dan

32
 orientasi
3. Memproses
informasi
4. Membuat
keputusan dengan
benar
Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh: tingkat
kesadran membaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
5 Nyeri akut NOC : NIC :
Pain level 1. Lakukan pengkajian
Pain control nyeri secara
Comfort level
komprehensif

Setelah dilakukan termasuk lokasi,

tindakan keperawatan karakteristik, furasi,

selama ... x 24 jam. frekuensi, kualitas

Pasien tidak mengalami dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi
nyeri, dengan :
nonverbal dari
Kriteria Hasil
ketidaknyamanan
1. Mampu mengontrol 3. Bantu pasien dan
nyeri (tahu keluarga untuk
penyebab nyer, mrncari dan
mampu menemukan
menggunakan dukungan
teknik 4. Kontrol lingkungan

nonfarmakologi yang dapat

untuk mengurangi mempengaruhi nyeri

nyeri, mencari seperti suhu rungan,

bantuan) pencahayaan dan

2. Melaporkan bahwa kebisingan
nyeri berkurang 5. Kurangi faktor

dnegan presipitasi nyeri

6. Kaji tipe dan sumber
menggunakan

33
 manajemen nyeri nyeri untuk
3. Mampu mengenali
menentukan
nyeri (skala,
intervensi
intensitas, frekuensi 7. Ajarkan tentang
dan tanda nyeri) teknik non
4. Menyatakan rasa
farmakologi : napas
nyaman setelah
dala, relaksasi,
nyeri berkurang
distraksi, kompres
5. Tanda vital dalam
hangat/dingin
rentang normal
8. Berikan informasi
6. Tidak mengalami
tentang nyeri seperti
gangguan tidur
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
9. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
6 Risiko Perdarahan NOC NIC
Blood lose severenty Bleeding Precautions
Blood koagulation 1. Monitor ketat tanda
Setelah dilakukan tanda perdarahan
tindakan keperawatan 2. Catat nilai HB dan
selama ... x 24 jam. HT sebelum dan
Pasien tidak mengalami sesudah terjadinya
nyeri, dengan : perdarahan
Kriteria Hasil 3. Monitor nilai lab
1. Tidak ada (koagulasi) yang
hematuria dan meliputi PT, PTT,
hematemesis trombosit
2. Kehilangan darah 4. Monitor TTV
yang terlihat ortostatik
3. Tekanan darah 5. Pertahankan bed rest
dalam batas normal selama perdarahan

34
 sistol dan diastole aktif
4. Tidak ada 6. Kolaborasi dalam
perdarahan pemberian produk
pervagina darah (platelet atau
5. Tidak ada distensi
fresh frozen plasma)
abdominal 7. Lindungi pasien dari
6. Hemoglobin dan
trauma yang dapat
hematokrit dalam
menyebabkan
batas normal
perdarahan
7. Plasma, PT, PTT
8. Hindari mengukur
dalam batas normal
suhu lewat rectal
9. Hindari pemberian
aspirin dan
anticoagulant
10. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake makanan
yang banyak
mengandung
vitamin K
11. Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan
pembalut feses
Bleeding Reduction
1. Indentifikasi
penyebab
perdarahan
2. Monitor trend
tekanan darah dan
parameter
hemodinamik (CVP,

35
 pulmonary
capillary/artery
wedge preassure
3. Monitor status
cairan yang
meliputi intake dan
output
4. Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
5. Pertahankan patensi
IV line bleeding
reduction:
wound/luka
6. Lakukan manual
preassure (tekanan)
pada area
perdarahan
7. Gunakan ice pack
pada area
perdarahan
8. Lakukan pressure
dressing (perban
yang menekan) pada
area luka
9. Tinggikan
ekstremitas yang
perdarahan
10. Monitor ukuran dan
karakteristik
hematoma
11. Monitor nadi distal
dari area yang

36
 lukaatau perdarahan
12. Instrusikan pasien
untuk menekan area
luka pada saat bersin
atau batuk
13. Instruksikan pasien
untuk membatasi
aktivitas
Bleeding reduction:
gastrointestinal
1. Observasi adanya
darah dalm sekresi
cairan tubuh:
emesis, feses,
urine,residu
lambung dan
drainase luka
2. Monitor complete
bloodcount dan
leukosit
3. Kolaborasi dalam
pemberian terapi:
lactulose atau
vasopressin
4. Lakukan
pemasangan NGT
untuk memonitor
sekresi dan
perdarahan lambung
5. Lakukan bilas
lambung dengan
NaCl dingin
6. Dokumentasikan
warna, jumlah dan
karakteristik feses

37
 7. Hindari pH lambung
yang ekstrem
dengan kolaborasi
pemberian antacids
histamine blocking
agent
8. Kurangi faktor
stress
9. Pertahankan jalan
nafas
10. Hindari penggunaan
anticoagulant
11. Monior status nutrisi
pasien
12. Berikan cairan intra
vena
13. Hindari penggunaan
aspirin dan
ibuprofen
7 Kerusakan integritas NOC NIC
kulit - Tissue Pressure Management
integrity : skin - Anjurkan pasien
mucous untuk
membranes menggunakan
- Hemodyalisis
pakaian yang
akses
longgar
Kriteria Hasil - Hindari kerutan
- Integritas kulit pada tempat
yang baik bisa tidur
- Jaga kebersihan
dipertahankan
kulit agar tetap
( sensasi
bersih dan
elastisitas,
kering
temperature,
- Mobilisasi
hidrasi,
pasien setiap
pigmentasi)

38
 - Tidak ada luka dua jam sekali
- Monitor kulit
pada kulit
- Perfusi akan adanyan
jaringan baik kemerahan
- Menunjukkan - Olesakn lotion
pemahaman atau minyak
dalam proses pada daerah
oerbaikan kulit yang tertekan
- Monitor
dan mencegah
aktivitas dan
terjadinya
mobilisasi
cedera
pasuien
berulang
- Monitor status
- Mampu
nutrisi pasien
melindungi
- Memandikan
kulit dan
psien dengan
mempertahank
sabu8n dan air
an
hangat
kelembababn
Insision Site Care
kulit dan
- Membersihkan,
perawatan
memantau dan
alami
meningkatkan
proses
penyembuhan
pada luka yang
ditutup dengan
jahitan klip atau
staples
- Monitor proses
kesembu8han
area insisi
- Bersihkan area
sekitar jahitan
atau staples

39
 menggunakan
lidi kapas steril
- Gunakan
preparat
antiseptic
sesuai program
- Ganti balutan
pada interval
waktu yang
sesuai atau
biarkan luka
tetap terbuka
(tidak dibalut)
sesuai program
8 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Kaji suara paru,
nafas tindakan keperawatan frekuensi napas,
selama x 24 jam kedalaman dan
pasiem mampu usaha napas, dan
mengatasi gangguan produksi sputum
pertukaran gas dengan sebagai indicator
criteria hasil: keefektifan
1. Mempunyai penggunaan alat
fungsi paru penunjang
2. Pantau adanya
dalam batas
edema perifer,
normal
2. Memiliki distensi vena
ekpansi paru jugularis, dan bunyi
yang simetris jantung
3. Tidak 3. Ajarkan pada pasien
menggunakan teknik bernapas dan
pernapasan relaksasi
4. Atur posisi
bibir mencucu
4. Tidak memaksimalkan
mengalami potensial ventilasi

40
 pernapasan
dangkal atau
ortopnea
5. Tidak
menggunaka
oto aksesoris
untuk bernapas
9 Risiko Perdarahan NOC NIC
Blood lose severenty Bleeding
Blood koagulation Precautions
Setelah dilakukan tindakan 12. Monitor ketat
keperawatan selama ... x tanda tanda
24 jam. Pasien tidak
perdarahan
mengalami nyeri, 13. Catat nilai HB
dengan : dan HT sebelum dan
Kriteria Hasil sesudah terjadinya
8. Tidak ada perdarahan
hematuria dan 14. Monitor nilai
hematemesis lab (koagulasi) yang
9. Kehilangan darah meliputi PT, PTT,
yang terlihat trombosit
10. Tekanan darah 15. Monitor TTV
dalam batas normal ortostatik
sistol dan diastole 16. Pertahankan bed
11. Tidak ada rest selama
perdarahan perdarahan aktif
pervagina 17. Kolaborasi
12. Tidak ada dalam pemberian
distensi abdominal produk darah
13. Hemoglobin
(platelet atau fresh
dan hematokrit
frozen plasma)
dalam batas normal 18. Lindungi pasien
14. Plasma, PT,
dari trauma yang
PTT dalam batas
dapat menyebabkan
normal
perdarahan

41
 19. Hindari
mengukur suhu lewat
rectal
20. Hindari
pemberian aspirin
dan anticoagulant
21. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake makanan
yang banyak
mengandung
vitamin K
22. Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan
pembalut feses
Bleeding Reduction
14. Indentifikasi
penyebab
perdarahan
15. Monitor trend
tekanan darah dan
parameter
hemodinamik (CVP,
pulmonary
capillary/artery
wedge preassure
16. Monitor status
cairan yang
meliputi intake dan
output

42
 17. Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
18. Pertahankan patensi
IV line bleeding
reduction:
wound/luka
19. Lakukan manual
preassure (tekanan)
pada area
perdarahan
20. Gunakan ice pack
pada area
perdarahan
21. Lakukan pressure
dressing (perban
yang menekan) pada
area luka
22. Tinggikan
ekstremitas yang
perdarahan
23. Monitor ukuran dan
karakteristik
hematoma
24. Monitor nadi distal
dari area yang
lukaatau perdarahan
25. Instrusikan pasien
untuk menekan area
luka pada saat bersin
atau batuk
26. Instruksikan pasien
untuk membatasi

43
 aktivitas
Bleeding reduction:
gastrointestinal
14. Observasi adanya
darah dalm sekresi
cairan tubuh:
emesis, feses,
urine,residu
lambung dan
drainase luka
15. Monitor complete
bloodcount dan
leukosit
16. Kolaborasi dalam
pemberian terapi:
lactulose atau
vasopressin
17. Lakukan
pemasangan NGT
untuk memonitor
sekresi dan
perdarahan lambung
18. Lakukan bilas
lambung dengan
NaCl dingin
19. Dokumentasikan
warna, jumlah dan
karakteristik feses
20. Hindari pH lambung
yang ekstrem
dengan kolaborasi
pemberian antacids
histamine blocking
agent
21. Kurangi faktor stress

44
 22. Pertahankan jalan
nafas
23. Hindari penggunaan
anticoagulant
24. Monior status nutrisi
pasien
25. Berikan cairan intra
vena
26. Hindari penggunaan
aspirin dan
ibuprofen
10 Ansietas NOC NIC
a. Anxiety self- Anxiety Reduction
control (penurunan kecemasan)
b. Anxiety level a. Gunakan
c. Coping pendekatan yang
Kriteria Hasil : menenangkan
a. Klien mampu b. Nyatakan dengan
mengidentifikasi jelas harapan
dan terhadap pelaku
mengungkapkan pasien
gejala cemas c. Jelaskan semua
b. Mengidentifikasi, prosedur dan apa
mengungkapkan yang dirasakan
dan menunjukkan selama prosedur
tehnik untuk d. Pahami prespektif
mengontrol cemas pasien terhadap
c. Vital sign dalam situasi stress
batas normal e. Temani pasien
d. Postur tubuh, untuk memberikan
ekspresi wajah, keamanan dan
bahasa tubuh dan mengurangi takut
tingkat aktivitas f. Dorong keluarga
menunjukkan untuk menemani

45
 berkurangnya anak
kecemasan g. Lakukan back/
neck rub
h. Dengarkan dengan
penuh perhatian
i. Identifikasi tingkat
kecemasan
j. Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
k. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
l. Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

11 Resiko Fluid balance Fluid management

ketidakseimbangan Hydration Timbang
elektrolit Nutritional Status :
popok/pembalut jika
Food and Fluid diperlukan
Intake
Pertahankan catatan

Kriteria Hasil : intake dan output

yang akurat
Mempertahankan Monitor status hidrasi,
urine output sesuai jika diperlukan
dengan usia dan Monitor vital sign
Monitor masukan
BB, BJ urine
normal, HT normal makanan/cairan dan

46
 Tekanan darah, hitung intake kalori
nadi, suhu dalam harian
Kolaborasikan
batas normal
Tidak ada tanda- pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
tanda dehidrasi
Berikan cairan IV
Elastisitas turgor kulit
pada suhu ruangan
baik, membran Dorong masukan oral
Dorong keluarga
mukosa lembab, tidak
untuk membantu
ada rasa haus yang
pasien makan
berlebihan Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
Kolaborasi dengan
dokter
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi

Hypovolemia
Management

Monitor status cairan

termasuk intake dan
output cairan
Pelihara IV line
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan iv
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan

47
 volume cairan

Monitor adanya tanda

gagal ginjal

12 Diare NOC NIC

Setelah dilakukan 1. Evaluasi efek

asuhan keperawatan 1 samping pengobatan
x 24 jam diharapkan terhadap
kesiapan untuk gastrointestinal
2. Ajarkan pasien
meningkatkan nutrisi
untuk menggunakan
dapat tercapai dengan
obat antidiare
Kriteria Hasil :
3. Instruksikan pasien
1. Feses berbentuk, atau keluarga untuk
BAB sehari sekali mencatat warna,
3 kali jumlah, frekuensi
2. Menjaga daerah dan konsistensi dari
sekitar rektal dari feses
iritasi 4. Evaluasi intake
3. Tidak mengalami makanan yang
diare masuk
4. Menjelaskan 5. Identifikasi faktor
penyebab diare dan penyebab dari diare
rasional tindakan 6. Monitor tanda dan
5. Mempertahankan gejala diare
turgor kulit 7. Observasi turgor
kulit secara rutin
8. Ukur diare atau
keluaran BAB
9. Hubungi dokter
apabila ada
kenaikan bising usus
10. Instruksikan pasien
untuk makan rendah

48
 serat, tinggi protein
dan tinggi kalori
jika memungkinkan
11. Instruksikan untuk
menghindari laksatif
12. Monitor persiapan
makanan yang aman
13 Ketidakmampuan NOC NIC
koping keluarga a. Family Coping, Coping Enhanchement
Disable a. Bantu keluarga
b. Parenting, dalam mengenal
Impaired masalah (misalnya
c. Therapeutic penatalaksanaan
Regimen konflik kekerasan,
Management, kekerasan seksual)
Ineffective b. Dorong partisipasi
d. Violence : Other keluarga dalam
Directed, Risk for semua pertemuan
Kriteria hasil : kelompok
a. Hubungan c. Dorong keluarga
pemberi Asuhan untuk
pasien : interaksi memperlihatkan
dan hubungan kekhawatiran dan
yang positif untuk membantu
antara pemberi merencanakan
dan penerima perawatan
asuhan pascahospitalisas
b. Performa pemberi d. Bantu memotivasi
asuhan perawatan keluarga untuk
langsung berubah membantu
:penyediaan pasien beradaptasi
perawatan dengan persepsi
kesehatan dan stressor,perubahan,

49
 perawatan atau ancaman yang
personal yang mengganggu
tepat kepada pemenuhan
anggota keluarga tuntutan dan peran
oleh pemberi hidup
perawatan e. Dukungan emosi :
keluarga memberikan
c. Kesejahteraan penenangan,
pemberi asuhan : penerimaan, dan
derajat persepsi dorongan selama
positif mengenai periode stress
status kesehatan b. Memfasilitasi
dan kondisi partisipasi keluarga
kehidupan dalam perawatan
pemberi emosi dan fisik
perawatan primer pasien
d. Potensial c. Dukungan keluarga
ketahanan : meningkatkan
Pemberi Asuhan : nilai, minat dan
faktor yang tujuan keluarga
meningkatkan d. Panduan Sistem
kontinuitas Kesehatan :
perawatan oleh memfasilitasi lokal
pemberi pasien dan
perawatan penggunaan
keluaarga dalam pelayanan
periode waktu kesehatan yang
yang lama sesuai
e. Koping keluarga : e. Mendorong pasien
tindakan keluarga ikut dalam aktivitas
untuk mengelola social dan
stressor yang komunitas

50
 membebani f. Mendorong pasien
sumber-sumber mencari dorongan
keluarga spiritual, jika
f. Normalisasi diperlukan
keluarga : g. Bantu anggota
kapasitas system keluarga dalam
keluarga dalam mengklarifikasi apa
mempertahankan yang mereka
rutinitas dan harapkan dan
mengembangkan butuhkan satu sama
strategi untuk lain
mengoptimalkan Caregiver Support
fungsi jika ada h. Menyediakan
anggota keluarga informasi penting,
yang sakit kronis advokasi, dan
atau mengalami dukungan yang
ketunandayaan dibutuhkan untuk
g. Mampu mengatasi memfasilitasi
masalah keluarga perawatan primer
h. Mencari bantuan pasien selain dari
keluarga jika professional
perlu kesehatan
i. Mencapai Family Support
stabilitas finansial
untuk memenuhi
kebutuhan
anggota keluarga
j. Mampu
menyelesaikan
konflik tanpa
kekerasan
k. Memperlihatkan

51
 fleksibilitas peran
l. Mengungkapkan
peningkatan
kemampuan untuk
melakukan koping
terhadap
perubahan dalam
struktur dan
dinamika keluarga
m. Mengungkapkan
perasaan yang
tidak terselesaikan
n. Identifikasi gaya
koping yang
bertentangan
o. Partisipasi dalam
pengembangan
dan implementasi
rencana
perawatan.
NOC
a. Caregiver
Stressors
b. Family Coping,
Disable
c. Parenting,
Impaired
d. Parental Role,
Conflict
e. Therapeutic
Regimen
Management,
Ineffective

52
 Kriteria Hasil :
a. Keluarga tidak
mengalami
penurunan koping
keluarga
b. Hubungan pasien
pemberi
kesehatan adekuat
c. Kesejahteraan
emosi pemberi
asuhan kesehatan
keluarga
d. Koping keluarga
meningkat
e. Normalisasi
keluarga yang
meningkat
f. Performa yang
baik pemberi
asuhan langsung
dan tidak
langsung

53
 BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan distorsi
arsitektur hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul
regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal. Penyebab
dari sirosis hepatis yang sering adalah Malnutrisi, Alkoholisme, Kegagalan
jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatica, Virus hepatitis,
penyakit Wilson, Zat toksik. Tanda dan Gejala dari Sirosis Hepatis terdiri dari
Pembesaran hati, Obstruksi Portal dan Asites, Varises Gastrointestinal ,
Edema, Devisiensi Vitamin dan Anemia, dan Kemunduran mental, Diagnosis

54
 kanker hati dibuat berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinik, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium serta radiologi. Mengkaji
komplikasi penurunan: asites, pendarahan, varises esophagus, ensefalopati
hepatik. Penatalaksanaan Medis penyakit Sirosis Hepatis adalah
Memaksimalkan fungsi hepar. Pada sirosis pascanekrotik atau pasca sirosis
hepatik, dokter memberikan kortikosteroid, untuk menurunkan manifestasi
sirosis dan memperbaiki fungsi hepar. Pencegahan infeksi. Tujuan ini dicapai
dengan tirah baring, diet, dan kontrol lingkungan

3.2 Saran
Sebagai penulis makalah ini kami menyarankan kepada pembaca maupun
kepada mahasiswa/tenaga kesehatan yang lain untuk mempelajari dengan
baik dan benar mengenai penyakit sirosis hepatis ini, karena penyakit ini
tidak jarang ditemukan dalam kehidupan bermasyarakat.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC

Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :
EGC

Ester,Monica. 2001 . Keperawatan Medikal Bedah Pendekatan Sistem

Gastrointestinal. Jakarta : EGC

Price, Sylvia A, dkk. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta : EGC

NANDA. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan

NANDA Jilid 2. Yogyakarta: Medi Action
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta: EGC

55
56