Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gilang Kasuma Putra

Tempat/ Tanggal Lahir : Galang Tinggi, 17 Juli 1991

NIK : 1609080107910044

Alamat : Galang Tinggi, Kec. Mekakau ilir, Kab. OKU Selatan, SUMSEL

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

Untuk pengurusan Surat Tanda Registrasi ke Konsil Kedokteran Indonesia.

Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, April 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

_______________ _______________

Anda mungkin juga menyukai