BAB III

PEMBAHASAN

Laki-laki usia 52 tahun datang ke poli Rehabilitasi Medik RSUD Blambangan

Banyuwangi dengan keluhan nyeri dan kaku pada bahu kanan. Awalnya 3 bulan
yang lalu pasien merasakan nyeri lalu lambat laun terasa kaku pada bahu kanan.
Nyeri tidak menjalar, nyeri bertambah bila tangan digerakkan. Pasien menjadi
kesulitan saat beraktivitas, seperti mengangkat barang, menggosok punggung dan
menyisir rambut. Nyeri tidak menghilang walaupun beristirahat. Pasien juga
mengeluh sulit tidur karena nyeri tersebut. Penderita mengeluh nyeri saat menoleh ke
kanan. Nyeri makin memberat pada malam hari. Kesemutan pada bahu disangkal.
Sebelum sakit, setiap harinya pasien bekerja di kebun memetik buah-buahan, sering
mengangkat beban berat, sekalinya mengangkat beban 50kg (dilakukan berkali-
kali), dan kebiasaan tidur dengan menindih lengan kanan.
Frozen Shoulder adalah keadaan klinis yang ditandai dengan nyeri, dan
keterbatasan gerak aktif maupun pasif pada sendi glenohumeral yang disebabkan
terjadinya inflamasi pada kapsul sendi bahu, yaitu jaringan ikat di sekitar sendi
glenohumeral. Adapun macam-macam frozen shoulder berdasarkan letak
permasalahannya dibedakan menjadi periarthritis (Tendinitis supraspinatus, Bursitis
subacromialis, Tendinitis bicipitalis), dan Capsulitis Adhesiva.
Tendinitis Bicipitalis adalah peradangan pada tendon di sekitar head long
biceps tendon atau caput otot biceps. Tendinitis bicipitalis disebabkan iritasi dan
inflamasi tendon biceps. Pada umumnya penderita mengeluh nyeri bahu sepanjang
otot biceps yang menjalar ke lengan bawah dan nyeri tekan pada daerah sulkus
bicipitalis. Tendinitis bicipitalis biasanya disertai dengan SLAP (Superior Labrum
Anterior ke Posterior) lesi.2,3,4
Tendinitis Supraspinatus adalah suatu peradangan pada tendon otot
Supraspinatus. Tendinitis Supraspinatus ini disebabkan oleh kerusakan akibat
gesekan atau penekanan yang berulang-ulang dan berkepanjangan oleh tendon otot
biseps dalam melakukan gerakan lengan. Tendon otot Supraspinatus dan otot biseps

15
bertumpang tindih dalam melewati terowongan yang dibentuk oleh caput humeri
yang dibungkus oleh kapsul sendi genohumeral sebagai lantainya dan ligamentum
coracoacromiale serta acromion sebagai atapnya. Penderita Tendinitis
Supraspinatusbiasanya datang dengan keluhan nyeri di sekitar bahu yang disertai
dengan keterbatasan gerak pada sendi bahu. Rasa nyeri ini dapat kumat-kumatan,
pada malam hari nyeri ini dirasakan terus menerus, dan bertambah nyeri pada saat
lengan diabduksikan.2,3,4
Bursitis Subacromialis adalah peradangan pada bursa Subacromial. Fungsi
dari bursa ini adalah sebagai perlekatan otot dan tendon. Otot-otot yang berhubungan
adalah m. deltoidea yang berinsersio pada tuberositas deltoidea yang berfungsi pada
gerakan abduksi. Peradangan bursa tersebut menyebabkan kerusakan jaringan
kolagen, ketegangan otot bahu sehingga dinding bursa juga ikut tegang, penebalan
dinding bursa, pengentalan cairan bursa, perlekatan dinding atas dengan dasar bursa
yang kesemuanya itu mengakibatkan nyeri gerak atau painful arc saat mengangkat
lengan ke samping (abduksi aktif). 2,3,4
Capsulitis Adhesiva adalah keterbatasan luas gerak sendi glenohumeral yang
nyata baik aktif dan pasif. Pada pasien yang menderita Capsulitis Adhesiva
menimbulkan keluhan yang sama seperti pada penderita yang mengalami peradangan
pada jaringan di sekitar sendi yang disebut dengan periarthritis,keadaan ini biasanya
timbul gejala seperti tidak bisa menyisir karena nyeri di sekitar depan samping bahu.
Nyeri tersebut terasa pula saat lengan diangkat untuk mengambil sesuatu dari saku
kemeja, ini berarti gerakan aktif dibatasi oleh nyeri. Tetapi bilamana gerakan pasif
diperiksa ternyata gerakan itu terbatas karena adanya suatu yang menahan yang
disebut oleh perlengketan. Gangguan sendi bahu sebagian besar didahului oleh
adanya rasa nyeri, terutama rasa nyeri timbul sewaktu menggerakkan bahu, penderita
takut menggerakkan bahunya. Akibat imobilisasi yang lama maka otot akan
berkurang kekuatannya.2,3,4
Manifestasi klinis dari frozen shoulder memiliki ciri khas yaitu terbagi dalam
tiga fase, nyeri, kaku dan perbaikan. Proses alamiah dari fase-fase ini biasanya
berjalan selama 1 hingga 3 tahun. Fase pertama sering disebut juga sebagai painful

16
atau freezing stage, fase ini diawali dengan rasa nyeri pada bahu. Pasien akan
mengeluhkan nyeri saat tidur dengan posisi miring dan akan membatasi gerak untuk
menghindari nyeri. Pasien akan sering mengeluhkan nyeri pada deltoid. Sering kali
pasien tidak akan meminta bantuan medis pada fase ini, karena dianggap nyeri akan
hilang dengan sendirinya. Mereka dapat mencoba mengurangi nyeri dengan
analgesic. Tidak ada trauma sebelumnya, akan tetapi pasien akan ingat pertama kali
dia tidak bisa melakukan kegiatan tertentu akibat nyeri yang membatasi pergerakan.
Fase ini dapat berlangsung selama 2 sampai 9 bulan. 3 Fase kedua ini disebut stiff atau
frozen fase. Pada fase ini pergerakan bahu menjadi sangat terbatas, dan pasien akan
menyadari bahwa sangat sulit untuk melakukan kegiatan sehari-hari, terutama yang
memerlukan terjadinya rotasi interna dan eksterna serta mengangkat lengan seperti
pada keramas atau mengambil sesuatu yang tinggi. Saat ini pasien biasanya
mempunyai keluhan spesifik seperti tidak bisa menggaruk punggung atau memasang
baju atau mengambil sesuatu dari rak yang tinggi. Fase ini berlangsung selama 3
bulan hingga 1 tahun. Fase terakhir adalah fase resolusi atau thawing fase. Pada fase
ini pasien mulai bisa menggerakkan kembali sendi bahu. Setelah 1-3 tahun
kemampuan untuk melakukan aktifitas akn membik, tapi pemulihan sempurna jarang
terjadi.3,4
Nyeri atau rasa sakit merupakan suatu pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan, biasanya berkaitan dengan adanya kerusakan jaringan atau yang
berpotensi menimbulkan kerusakan jaringan. Nyeri yang dirasakan seseorang
memiliki tingkatan yakni ringan,sedang, atau berat. Nyeri dipengaruhi oleh banyak
faktor fisiologis, psikologis, dan lingkungan. Sehingga banyak metode pengukuran
nyeri bersifat self-report dari pasien. Deskripsi derajat nyeri secara kualitatif misalnya
sebagai berikut:
1. Nyeri ringan adalah nyeri yang hilang timbul, terutama saat melakukan aktivitas
sehari-hari dan hilang pada waktu tidur
2. Nyeri sedang adalah nyeri terus menerus,, aktivits terganggu, yang hanya hilang
apabila penderita tidur

17
3. Nyeri berat adala nyeri yang berlangsung terus menerus sepanjang hari, penderita
tidak dapat tidur karena gangguan nyeri sewaktu tidur.

Deskripsi nyeri secara kuantitatif ini sederhana, mudah dan cepat yang dapat
diterapkan pada pasien usia lanjut dan anak-anak. Deskripsi kualitatif derajat nyeri
seperti di atas juga sekaligus mengukur dampak nyeri terhadap aktivitas fungsional
tubuh. Sehingga cara ini dapat digunakan sebagai pedoman mentitrasi analgesia yang
diberikan.
Cara semikuantitatif menggunakan VAS (Verbal Analog Scale), cara VAS
banyak digunakan dalam klinis maupun penelitian. Pengukuran dengan cara ini juga
dapat digunakan sebagai pedoman untuk tatalaksana nyeri sebagai berikut:
1. Nyeriringan (VAS 3), pemberian asetaminofen, NSAIDs secara peroral atau
asetaminofen dikombinasikan dengan tramadol sudah mencukupi.
2. Nyeri sedng hingga berat (VAS 4-6), tatalaksana lebih handal bila diberikan
opioid seperti morfin. Bila diperlukan bisa ditambahkan adjuvant pelemas
otot, anti-depresan dan anxiolotik
3. Nyeri berat sampai nyeri yang tak tertahankan (VAS 7) dosis tinggi pioid
lebih dianjurkan maupun infuse kontinu melalui kateter implant seperti
intrathecal, epidural pump.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, VAS

skala 6, kesadaran compos mentis, GCS 456, kesan gizi normoweight. Hasil
pemeriksaan tanda vital tekanan darah 110/80mmHg, nadi 75x/menit, RR 21x/menit.

18
Pada pemeriksaan status interna secara umum dalam batas normal.pada pemeriksaan
ekstremitas kanan atas inspeksi didapatkan ekspresi pasien tampak kesakitan dan
menahan nyeri saat lengan kanan digerakkan aktif maupun pasif. Pada saat palpasi
suhu lokal antara kedua bahu sama dan terdapat spasme pada otot-otot bahu kanan
pasien. Pada gerak ROM didapatkan keterbatasan gerak fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi. Pada test provokasi appley test kanan positif.
Pada frozen shoulder terdapat gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri.
Nyeri dapat menjalar ke leher, lengan atas, dan punggung. Perlu dilihat faktor
pencetus timbulnya nyeri. Gerakan aktif dan pasif terbatas, pertama-tama pada
gerakan elevasi dan rotasi interna lengan, tetapi kemudian untuk gerakan semua sendi
bahu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hilangnya gerak pada segala arah baik
gerakan aktif maupun pasif. Fleksi kurang dari 90o, abduksi kurang dari 45o, dan
rotasi interna dan eksterna dapat berkurang sampai 20o atau kurang. Terdapat pula
restriksi pada rotasi interna.4
Tes Appley scratch merupakan tes tercepat untuk mengevaluasi lingkup
gerak sendi aktif pasien. Pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis scapula
dengan tangan sisi kontralateral melewati belakang kepala. Pada Capsulitis adhesiva
pasien tidak dapat melakukan gerakan ini. Bila sendi dapat bergerak penuh pada
bidang geraknya secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka kemungkinan
kelemahan otot bahu sebagai penyebab keterbatasan.5
Nyeri akan bertambah pada penekanan dari tendon yang membentuk
muskulotendineus rotator cuff. Bila gangguan berkelanjutan akan terlihat bahu
yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis karena atrofi otot deltoid,
supraspinatus, dan otot rotator cuff lainnya.5
Tes spesifik ini berhubungan dengan anatomi dan patologi pada sendi. Ada
beberapa struktur yang bisa menyingkap tipe patologi yang spesifik dan lebih
membantu pada saat melakukan pemeriksaan dan diutamakan pada bagian yang
dicurigai.2,3,4
1. Tes Yegarson untuk stabilitas muskulus bicep caput longum

19
 Tes ini untuk menentukan stabil atau tidak stabilnya tendon bisep pada sulkus
bisipitalis. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara memfleksikan elbow
sampai 90o dan supinasi lengan bawah (lengan yang diperiksa) dan stabilisasi
padad thorax yang berlawanan dengan pronasi lengan bawah (lengan yang tidak
diperiksa). Selanjutnya pasien melakukan gerakan lateral rotasi lengan melawan
tahanan. Hasil positif jika ada tenderness didalam sulcus bisipitalis atau tendon
keluar dari sulcus, ini merupakan indikasi tendinitis bicipitalis
2. Tes lengan jatuh (Drop Arm test/Moesley test) untuk robekan muskulus rotator
cuff
Tes ini dilakukan untuk mengungkapkan ada tidaknya kerusakan pada otot-otot
serta tendon yang menyusun rotator cuff dari bahu. Pemeriksa mengabduksikan
shoulder pasien sampai 900 dan meminta pasien menurunkan lengannya secara
perlahan-lahan pada sisi tersebut sebisa mungkin. Tes ini positif jika pasien tidak
dapat menurunkan lengannya secara perlahan-lahan atau timul nyeri hebat pada
saat mencoba melakukan gerakan tersebut, hasil test positif indikasi cidera pada
rotator cuff complex.
3. Tes Supraspinatus untuk robekan tendon supraspinatus
Abduksi shoulder pasien sampai 900 dalam posisi netral dan pemeriksa
memberikan tahanan dalam posisi tersebut . medial rotasi shoulder sampai 300,
dimana thumb pasien menghadap kelantai, Tahanan terhadap abduksi diberikan
oleh pemeriksa sambil melihat apakah ada kelemahan atau nyeri yang
menggambarkan hasil test positif, jika hasil test positif indikasi kerobekan atau
cidera otot tendon supraspinatus
4. Speed test untuk kerusakan tendon bisep
Pemeriksa memberikan tahanan pada shoulder pasien yang berada dalam posisi
fleksi, secara bersamaan pasien melakukan gerakan pronasi lengan bawah dan
ekstensi elbow. Tes ini positif apabila ada peningkatan tenderness didalam sulcus
bicipitalis dan ini merupakan indikasi tendinitis bicepitalis.
5. Painfull Arc Test

20
 Tes ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya peradangan pada bursa
subacromion. Pemeriksa meminta pasien untuk melakukan gerakan abduksi atau
mengangkat tangannya ke arah samping, saat mencapai lingkup gerak sendi antara
70o-120o pasien akan merasa nyeri, karena pada lingkup ini bursa dalam keadaan
tertekan. Hasil tes positif indikasi bursitis shoulder.
Pada kasus ini pasien memiliki gangguan impairment berupa adanya nyeri
pada bahu, keterbatasan lingkup gerak sendi dan penurunan kekuatan otot di sekitar
bahu. Functional limitation yang dialami seperti kesulitan dalam beraktivitas yang
melibatkan gerak bahu seperti mengangkat barang, menggosok punggung, memakai-
melepas baju, dan menyisir rambut. Gangguan disabilitas sedang berupa gangguan
aktivitas sehari-hari terutama dalam bekerja.
Oleh karena adanya gangguan tersebut maka direncanakan program
rehabilitasi medik dengan tujuan jangka pendek yaitu mengurangi nyeri pada bahu,
meningkatkan lingkup gerak sendi, meningkatkan kekuatan otot, memperbaiki
aktivitas sehari-hari pasien. Tujuan jangka panjang yaitu memelihara kapasitas fisik
dan kemampuan fungsional pasien semaksimal mungkin. Adapun teknologi
fisioterapi yang dilakukan pada pasien ini yaitu terapi pemanasan menggunakan
Micro Wave Diathermy (MWD) dan terapi latihan.
Efek terapi dari pemberian panas lokal baik dangkal maupun dalam terjadi
oleh adanya produksi atau perpindahan panas. Pada umumnya reaksi fisiologis yang
dapat diterima sebagai dasar aplikasi terapi panas adalah bahwa panas akan
meningkatkan viskoelastisitas jaringan kolagen dan mengurangi kekakuan sendi.
Panas mengurangi nyeri dengan jalan meningkatkan nilai ambang nyeri serabut-
serabut saraf. Efek lain adalah memperbaiki spasme otot, meningkatkan aliran darah,
juga membantu resolusi infiltrat radang, odema, dan efek eksudasi. 5 pada pasien ini
diberikan pemanasan dengan menggunakan Micro Wave Diathermy yang merupakan
suatu pengobatan dengan menggunakan stessor fisis berupa energi elektromagnetik
yang dihasilkan oleh arus bolak-balik dengan frekuensi 2450 MHz dan panjang
gelombang 12,25cm.

21
 Pada tahap awal penatalaksanaan frozen shoulder adalah dengan latihan pasif
untuk mencegah kontraktur, mencegah atrofi otot, dan memperbaiki Lingkup Gerak
Sendi (LGS). Selanjutnya diikuti dengan latihan aktif yang progresif seperti latihan
Rotasi External (passive stretch)
Penderita berdiri di depan pintu dan menekuk lengan yang terkena 90 derajat
untuk meraih pinggir pintu. Letakkan tangan pada satu tempat dan putar tubuh
seperti pada gambar 2.11 lalu tahan 30 detik. Relaksasi dan ulangi gerakan
tersebut.

Forward Flexion (posisi supinasi)

Penderita berbaring dengan punggung di bawah dan kedua kaki lurus. Gunakan
lengan yang normal untuk mengangkat lengan yang terkena sampai ke atas kepala
sampai merasakan adanya peregangan. Tahan selama 15 detik dan secara perlahan
kembali ke posisi semula.

22
 Crossover Arm Stretch
Penderita menarik satu lengan berlawanan ke arah dada di bawah dagu sejauh
mungkin tanpa menyebabkan nyeri. Tahan selama 30 detik.

Bahu Pendulum (Pendulum Shoulder)

Penderita menggunakan berat lengannya tanpa menambahkan beban, secara
bertahap menggunakan dumbbells ringan. Lengan yang terkena mengikuti gerak
tubuh. Jaga punggung lurus dan kaki selebar bahu. Gunakan gerakan tubuh untuk
membuat gerakan bahu dan goyangkan tubuh. Latihan ini dimulai dengan
lingkaran kecil secara bertahap menjadi lingkaran besar.

23
 Rotasi Internal
Penderita berbaring miring di salah satu sisi, dengan sisi bahu yang mengalami
frozen shoulder di bawah. Bila posisi ini menyebabkan nyeri, latihan harus
dihentikan. Bila merasa tidak nyaman, dilanjutkan dengan hati-hati. Bahu frozen
shoulder diabduksikan dan rata terhadap lantai. Siku dibengkokkan 90 derajat
sehingga tegak lurus ke lantai. Tangan yang normal ditempatkan pada lengan
frozen shoulder dan memberikan tekanan ke bawah dengan gentle lalu secara
perlahan memaksa lengan bawah ke lantai. Tahan posisi selama 10-30 detik.

Shoulder Wheel Exercise

Penderita berdiri sedemikian rupa sehingga aksis dari sendi bahu sama dengan aksis
roda pemutar sehingga gerak lengan sesuai dengan gerak putaran roda.Penderita tidak
diharuskan menggerakkan roda secara penuh, tetapi gerakan hanya dilakukan sebesar
kemampuan gerakan sendi bahunya.

24
 Problematika pada frozen shoulder berupa nyeri dan keterbatasan gerak akan
menyebabkan keluhan pada keterbatasan fungsi berupa ketidakmampuan untuk
menggosok punggung saat mandi, mengangkat barang, menyisir rambut, kesulitan
dalam berpakaian, dan gerakan-gerakan fungsional lain yang melibatkan sendi bahu.
Akibat selanjutnya penderita frozen shoulder akan mendapatkan hambatan dalam
aktivitas sosial di masyarakat karena keadaanya. Okupasi terapi bertujuan untuk
melatih keterampilan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, pada terapi,
penderita dilatih untuk meningkatkan fungsi ADL denan cara pasien dianjurkan untuk
lebih sering menggerakkan bahunya. Terapi psikologi dilakukan agar pasien tidak
merasa tertekan dengan beban pikirannya sehingga pasien dapat melakukan pekerjaan
sehari-hari. Pasien perlu mendapat dukungan dari keluarga dan teman-temannya agar
pasien tetap semangat dalam menjalani proses pengobatannya.
Penatalaksanaan secara farmakologis dapat diberikan obat-obatan anti-
inflamasi. Obat-obatan penghilang rasa nyeri dapat membantu menghilangkan rasa
nyeri dan proses peradangan yang berhubungan dengan nyeri bahu pasien.
Penyuntikan obat anti-inflamasi (kortikosteroid) ke dalam sendi bahu dapat
meringankan rasa nyeri dan memperpendek durasi penyakit pada frozen shoulder.6

25