STANDAR Puskesmas Pembantu
STANDAR Puskesmas Pembantu
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap dan file kan
Kedudukan dan Tanggung jawab
4 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file
sesuai Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan ses
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
7 Alur Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
Ada tertulis di tanda tangani oleh
Pendelegasian dan
12 1 Ada tertulis di tanda tangan dokte
Pengobatan Dasar
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NIL
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
- Penyelidikan epidemiologi K
dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan
pemjaringan TB, rujukan, konsel
- Pemeriksaan, pengobatan d
- Melaksanakan salah satu ite
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan, gerakan PSN,
dini, penyelidikan fogging dan lar
- Melaksanakan 3-4 item diata
- TidakP2
Program melaksanakan
Malaria
- Melaksanakan kunjungan ke
(pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke
dokumentasi (pencatatan dan pe
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Peng
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Pend
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan kerja:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Usila:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Pembinaan Pengobatan
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
11
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL
SKOR SKOR
NO URAIAN PENCAPA TERTING BOBOT
IAN GI
C. PADANGAN
11.50
18.00
33.13
16.50
79.13
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 2
ak ada 0
a tertulis lengkap dan file kan 2
a tertulis tidak lengkap dan file kan 1 2
ak ada 0
a tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
a tertulis dan tidak terlaksana 1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 2
ak ada 0
a tertulis lengkap 2
a tidak tertulis lengkap 1 2
2
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 2
ak ada 0
a tertulis di family folder 2
a form tapi tidak diisi 1 1
ak ada 0
a tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
a tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 2
1
ak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 23
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah lebih dari 200 m2
1
1
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0
ngunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing lebih dari 12 m2 (R 2
mistrasi, BP/kamar periksa ruang obat dan tempat
nyimpanan/gudang)
0
1
- Ada 2-3 ruangan dg ukuran masing-masing lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran masing-masing
uran kurang dari 12 m2 0
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
2
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0
laman parkir dan taman :
2
- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi 1
2
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
- Permanen & memenuhi syarat minimal kesehatan kesehatan
at, penerangan cukup, lantai kedap air dan sirkulasi udara cukup 2
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi syarat minimal
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
PPGD, BTCLS, BCLS,BLS & Sertv. Emergency Nursing serta 2
mpunyai SIP/STR
0
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 1
an mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki sertivikat kurang 0
i 3 dan mempunyai SIP/STR
dan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
2
APN/MTBS/CTU/IMD/ SDIDTK /BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mpunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 0
an mempunyai SIB/STR 1
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
2
- Melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat dan
2
mitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA dan TOGA
2
- Hanya melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat
u hanya kemitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA 1
n TOGA
- Tidak melakukan 0
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Penglihatan)
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
1
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan kerja:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
1
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan OR
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Jiwa:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
2
2
- Tidak melaksanakan 0
ila:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
1
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
18 12
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 55
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT UKUR ALAT SUBVARIA
UKUR BEL
2
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku penghuni dan
atang peliharaan terisi tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2
1
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
2
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 22
11.50
18.00
25.80
7.33
16.50
79.13
Lampiran 32
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TAHU
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU DENGOK
PUSTU GADAR YA TIDAK
ALAMAT Desa Dengok Kec. Padangan
NAMA PUSKESMAS INDUK PUSKESMAS PADANGAN
KABUPATEN BOJONEGORO
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap dan file kan
Kedudukan dan Tanggung jawab
4 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file
sesuai Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan ses
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
7 Alur Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
Ada tertulis di tanda tangani oleh
Pendelegasian dan
12 1 Ada tertulis di tanda tangan dokte
Pengobatan Dasar
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NIL
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
- Penyelidikan epidemiologi K
dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan
pemjaringan TB, rujukan, konsel
- Pemeriksaan, pengobatan d
- Melaksanakan salah satu ite
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan, gerakan PSN,
dini, penyelidikan fogging dan lar
- Melaksanakan 3-4 item diata
- TidakP2
Program melaksanakan
Malaria
- Melaksanakan kunjungan ke
(pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke
dokumentasi (pencatatan dan pe
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Peng
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Pend
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan kerja:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Usila:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Pembinaan Pengobatan
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
11
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL
SKOR SKOR
NO URAIAN PENCAPA TERTING BOBOT
IAN GI
11.50
20.00
33.13
16.50
81.13
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 2
ak ada 0
a tertulis lengkap dan file kan 2
a tertulis tidak lengkap dan file kan 1 2
ak ada 0
a tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
a tertulis dan tidak terlaksana 1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 2
ak ada 0
a tertulis lengkap 2
a tidak tertulis lengkap 1 2
2
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 2
ak ada 0
a tertulis di family folder 2
a form tapi tidak diisi 1 1
ak ada 0
a tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
a tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 2
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 2
1
ak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 23
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah lebih dari 200 m2
1
1
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0
ngunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing lebih dari 12 m2 (R 2
mistrasi, BP/kamar periksa ruang obat dan tempat
nyimpanan/gudang)
1
1
- Ada 2-3 ruangan dg ukuran masing-masing lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran masing-masing
uran kurang dari 12 m2 0
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
2
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0
laman parkir dan taman :
2
- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi 1
2
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
- Permanen & memenuhi syarat minimal kesehatan kesehatan
at, penerangan cukup, lantai kedap air dan sirkulasi udara cukup 2
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi syarat minimal
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
PPGD, BTCLS, BCLS,BLS & Sertv. Emergency Nursing serta 2
mpunyai SIP/STR
0
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 1
an mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki sertivikat kurang 0
i 3 dan mempunyai SIP/STR
dan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
2
APN/MTBS/CTU/IMD/ SDIDTK /BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mpunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 0
an mempunyai SIB/STR 1
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
2
- Melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat dan
2
mitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA dan TOGA
2
- Hanya melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat
u hanya kemitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA 1
n TOGA
- Tidak melakukan 0
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Penglihatan)
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
1
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan kerja:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
1
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan OR
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Jiwa:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
2
2
- Tidak melaksanakan 0
ila:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
1
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
18 12
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 55
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT UKUR ALAT SUBVARIA
UKUR BEL
2
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku penghuni dan
atang peliharaan terisi tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2
1
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
2
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 22
11.50
20.00
25.80
7.33
16.50
81.13
Lampiran 32
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TAHU
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU
PUSTU GADAR YA TIDAK
ALAMAT
NAMA PUSKESMAS INDUK
KABUPATEN BOJONEGORO
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap dan file kan
Kedudukan dan Tanggung jawab
4 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file
sesuai Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan ses
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
7 Alur Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
Ada tertulis di tanda tangani oleh
Pendelegasian dan
12 1 Ada tertulis di tanda tangan dokte
Pengobatan Dasar
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NIL
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
- Penyelidikan epidemiologi K
dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan
pemjaringan TB, rujukan, konsel
- Pemeriksaan, pengobatan d
- Melaksanakan salah satu ite
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan, gerakan PSN,
dini, penyelidikan fogging dan lar
- Melaksanakan 3-4 item diata
- TidakP2
Program melaksanakan
Malaria
- Melaksanakan kunjungan ke
(pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke
dokumentasi (pencatatan dan pe
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Peng
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Pend
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan kerja:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Usila:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Pembinaan Pengobatan
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
11
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL
SKOR SKOR
NO URAIAN PENCAPA TERTING BOBOT
IAN GI
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 0
ak ada 0
a tertulis lengkap dan file kan 2
a tertulis tidak lengkap dan file kan 1 0
ak ada 0
a tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
a tertulis dan tidak terlaksana 1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 0
ak ada 0
a tertulis lengkap 2
a tidak tertulis lengkap 1 0
0
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 0
ak ada 0
a tertulis di family folder 2
a form tapi tidak diisi 1 0
ak ada 0
a tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
a tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 0
1
ak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 0
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah lebih dari 200 m2
0
1
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0
ngunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing lebih dari 12 m2 (R 2
mistrasi, BP/kamar periksa ruang obat dan tempat
nyimpanan/gudang)
0
1
- Ada 2-3 ruangan dg ukuran masing-masing lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran masing-masing
uran kurang dari 12 m2 0
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
0
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0
laman parkir dan taman :
2
- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi 1
0
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
- Permanen & memenuhi syarat minimal kesehatan kesehatan
at, penerangan cukup, lantai kedap air dan sirkulasi udara cukup 0
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi syarat minimal
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
PPGD, BTCLS, BCLS,BLS & Sertv. Emergency Nursing serta 2
mpunyai SIP/STR
0
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 1
an mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki sertivikat kurang 0
i 3 dan mempunyai SIP/STR
dan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
2
APN/MTBS/CTU/IMD/ SDIDTK /BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mpunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 0
an mempunyai SIB/STR 1
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
0
- Melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat dan
2
mitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA dan TOGA
0
- Hanya melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat
u hanya kemitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA 1
n TOGA
- Tidak melakukan 0
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Penglihatan)
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
0
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan kerja:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan OR
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Jiwa:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
0
0
- Tidak melaksanakan 0
ila:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
18 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 0
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT UKUR ALAT SUBVARIA
UKUR BEL
0
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku penghuni dan
atang peliharaan terisi tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2
0
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
0
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Lampiran 32
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TAHU
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU
PUSTU GADAR YA TIDAK
ALAMAT
NAMA PUSKESMAS INDUK
KABUPATEN BOJONEGORO
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap dan file kan
Kedudukan dan Tanggung jawab
4 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file
sesuai Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan ses
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
7 Alur Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
Ada tertulis di tanda tangani oleh
Pendelegasian dan
12 1 Ada tertulis di tanda tangan dokte
Pengobatan Dasar
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NIL
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
- Penyelidikan epidemiologi K
dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan
pemjaringan TB, rujukan, konsel
- Pemeriksaan, pengobatan d
- Melaksanakan salah satu ite
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan, gerakan PSN,
dini, penyelidikan fogging dan lar
- Melaksanakan 3-4 item diata
- TidakP2
Program melaksanakan
Malaria
- Melaksanakan kunjungan ke
(pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke
dokumentasi (pencatatan dan pe
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Peng
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Pend
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan kerja:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Usila:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Pembinaan Pengobatan
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
11
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL
SKOR SKOR
NO URAIAN PENCAPA TERTING BOBOT
IAN GI
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 0
ak ada 0
a tertulis lengkap dan file kan 2
a tertulis tidak lengkap dan file kan 1 0
ak ada 0
a tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
a tertulis dan tidak terlaksana 1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 0
ak ada 0
a tertulis lengkap 2
a tidak tertulis lengkap 1 0
0
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 0
ak ada 0
a tertulis di family folder 2
a form tapi tidak diisi 1 0
ak ada 0
a tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
a tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 0
1
ak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 0
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah lebih dari 200 m2
0
1
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0
ngunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing lebih dari 12 m2 (R 2
mistrasi, BP/kamar periksa ruang obat dan tempat
nyimpanan/gudang)
0
1
- Ada 2-3 ruangan dg ukuran masing-masing lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran masing-masing
uran kurang dari 12 m2 0
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
0
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0
laman parkir dan taman :
2
- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi 1
0
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
- Permanen & memenuhi syarat minimal kesehatan kesehatan
at, penerangan cukup, lantai kedap air dan sirkulasi udara cukup 0
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi syarat minimal
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
PPGD, BTCLS, BCLS,BLS & Sertv. Emergency Nursing serta 2
mpunyai SIP/STR
0
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 1
an mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki sertivikat kurang 0
i 3 dan mempunyai SIP/STR
dan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
2
APN/MTBS/CTU/IMD/ SDIDTK /BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mpunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 0
an mempunyai SIB/STR 1
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
0
- Melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat dan
2
mitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA dan TOGA
0
- Hanya melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat
u hanya kemitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA 1
n TOGA
- Tidak melakukan 0
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Penglihatan)
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
0
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan kerja:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan OR
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Jiwa:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
0
0
- Tidak melaksanakan 0
ila:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
18 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 0
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT UKUR ALAT SUBVARIA
UKUR BEL
0
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku penghuni dan
atang peliharaan terisi tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2
0
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
0
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Lampiran 32
PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TAHU
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU
PUSTU GADAR YA TIDAK
ALAMAT
NAMA PUSKESMAS INDUK
KABUPATEN BOJONEGORO
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
Akte Pendirian:
- SK Bupati
1 Kelembagaan 1
- SK Kadinkes
- Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap dan file kan
Kedudukan dan Tanggung jawab
4 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file
sesuai Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan ses
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana
Evaluasi kegiatan
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
7 Alur Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file
Tidak ada
Ada tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap
9 Rekam Medis 1
Tidak ada
Ada tertulis >10
10 SOP 1 Ada tertulis <10
Tidak ada
Ada tertulis di family folder
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi
Tidak ada
Ada tertulis di tanda tangani oleh
Pendelegasian dan
12 1 Ada tertulis di tanda tangan dokte
Pengobatan Dasar
Tidak ada
Ada tertulis dan ditempel di dindin
'- Hak Pasien
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien
Ada tertulis di file
Tidak ada
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NIL
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
BOBOT
NO SUBVARIABEL SUBVARIABEL ALA
- Penyelidikan epidemiologi K
dan Toma
- Melaksanakan 2-3 diatas
- Tidak melaksanakan
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan
pemjaringan TB, rujukan, konsel
- Pemeriksaan, pengobatan d
- Melaksanakan salah satu ite
- Tidak melaksanakan
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan, gerakan PSN,
dini, penyelidikan fogging dan lar
- Melaksanakan 3-4 item diata
- TidakP2
Program melaksanakan
Malaria
- Melaksanakan kunjungan ke
(pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke
dokumentasi (pencatatan dan pe
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Peng
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Indera (Pend
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan kerja:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Kesehatan Jiwa:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Usila:
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
Upaya Pembinaan Pengobatan
- Melaksanakan dan ada doku
- Melaksanakan dan tidak ada
- Tidak melaksanakan
11
BOBOT
NO SUBVARIABEL ALA
SUBVARIABEL
SKOR SKOR
NO URAIAN PENCAPA TERTING BOBOT
IAN GI
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
SMAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT SUBVARIA
ALAT UKUR
UKUR BEL
e Pendirian:
2
- SK Bupati
- SK Kadinkes 1
0
- Tidak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 0
ak ada 0
a tertulis lengkap dan file kan 2
a tertulis tidak lengkap dan file kan 1 0
ak ada 0
a tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
a tertulis dan tidak terlaksana 1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding 2
a tertulis di file 1 0
ak ada 0
a tertulis lengkap 2
a tidak tertulis lengkap 1 0
0
ak ada 0
a tertulis >10 2
a tertulis <10 1 0
ak ada 0
a tertulis di family folder 2
a form tapi tidak diisi 1 0
ak ada 0
a tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
a tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 0
ak ada 0
a tertulis dan ditempel di dinding
Hak Pasien 2
Kewajiban Pasien 0
1
ak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 0
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
ngunan :
2
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah lebih dari 200 m2
0
1
- Ada bangunan milik Pemda dg luas tanah kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0
ngunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing lebih dari 12 m2 (R 2
mistrasi, BP/kamar periksa ruang obat dan tempat
nyimpanan/gudang)
0
1
- Ada 2-3 ruangan dg ukuran masing-masing lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran masing-masing
uran kurang dari 12 m2 0
mar mandi dan Wc
2
- Ada 2 ukuran 3 m2
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
0
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0
laman parkir dan taman :
2
- Ada dengan tertata rapi
- Ada tidak tertata rapi 1
0
- Tidak ada 0
nis bangunan
2
- Permanen & memenuhi syarat minimal kesehatan kesehatan
at, penerangan cukup, lantai kedap air dan sirkulasi udara cukup 0
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi syarat minimal
1
sehatan
- Tidak permanen 0
rawat :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
PPGD, BTCLS, BCLS,BLS & Sertv. Emergency Nursing serta 2
mpunyai SIP/STR
0
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 1
an mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki sertivikat kurang 0
i 3 dan mempunyai SIP/STR
dan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat lebih dari
2
APN/MTBS/CTU/IMD/ SDIDTK /BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mpunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki sertivikat kurang dari 0
an mempunyai SIB/STR 1
MAS PEMBANTU
NILAI
NILAI PENCAPAI
AN
ALAT UKUR ALAT
SUBVARIA
UKUR BEL
0
- Melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat dan
2
mitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA dan TOGA
0
- Hanya melakukan pendekatan kpd pimpinan wilayah setempat
u hanya kemitraan dg organisasi kemasyarakatan, LSM, TOMA 1
n TOGA
- Tidak melakukan 0
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Penglihatan)
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
0
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan kerja:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan OR
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Kesehatan Jiwa:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
0
0
- Tidak melaksanakan 0
ila:
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
aya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
2
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
18 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 0
MAS PEMBANTU
NILAI
PENCAPAI
NILAI AN
ALAT UKUR ALAT SUBVARIA
UKUR BEL
0
- Ada formulir, komponen rumah, saran perilaku penghuni dan
atang peliharaan terisi tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi dengan lengkap 2
0
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
0
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1
- Tidak ada 0
JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00