KUESIONER TINGKAT KENYATAAN DAN HARAPAN PESERTA BPJS

DAN PASIEN UMUM TERHADAP PELAYANAN DI KLINIK PRATAMA

KARYA PRIMA

PENJELASAN SEBELUM WAWANCARA :

Selamat Pagi/ Siang/ Sore Bapak/ Ibu,

Kami Klinik Pratama Karya Prima sedang melakukan penelitian tentang kepuasan

pasien terhadap pelayanan yang diberikan. Penelitian ini akan kami gunakan

sebagai bahan pertimbangan untuk memperbaiki pelayanan kami ke arah yang

lebih baik. Sehubungan dengan itu, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk

berkenan meluangkan waktu untuk diwawancara dan memberikan jawaban yang

sebenar-benarnya agar dapat bermanfaat bagi perbaikan pelayanan Klinik Pratama

Karya Prima. Semua jawaban responden hanya digunakan untuk kepentingan

penelitian dan akan sangat dirahasiakan.

Nomer Responden :

Hari/Tanggal :

A. Identitas Responden

Tempat Pelayanan : Klinik Pratama Karya Prima

Pilihan Pelayanan : 1. Umum 2. Peserta BPJS

Nama Pasien/Wali :

Umur : tahun

Jenis Kelamin : .....................................

Nomer HP : .............................................................

Pendidikan terakhir : ..............................................................

Pekerjaan : ...............................................................

Frekwensi Kunjungan :.........................................................( diisi peneliti)

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Isilah seluruh pernyataan di bawah ini menyangkut tingkat kepentingan

atau harapan responden dengan mengisi tanda centang () pada setiap pernyataan
berdasarkan pilihan yang telah disediakan :
Kolom Kenyataan : Kolom Harapan :

1. SB = Sangat Baik 1. SP = Sangat Penting (Skor = 4)

2. B = Baik 2. P = Penting (Skor = 3)
3. KB = Kurang Baik 3. KP = Kurang Penting (Skor = 2)
4. TB = Tidak Baik 4. TP = Tidak Penting (Skor = 1)

B. Kenyataan dan Harapan pasien BPJS dan pasien umum di Klinik

Pratama Karya Prima

NO. Daftar Pertanyaan Harapan Kenyataan

SB B KB TB SP P KP TP
(4) (3) (2) (1) (4) (3) (2) (1)
1. Kenyamanan tempat
2. Keramahan petugas
pelayanan
3. Lama mendapat pelayanan
4. Kelengkapan informasi
diagnosa penyakit kepada
pasien
5. Kepuasan terhadap
pelayanan

PENUTUP :
Terimakasih atas waktu dan jawaban yang telah ibu/ Bapak berikan,
wawancara yang saya perlukan cukup sekian. Mungkin ibu ada pertanyaan
tentang penelitian ini?
Sekali lagi saya ucapkan terimakasih