Diagnosis & Tatalaksana Kejang

& Epilepsi pada Anak

Introduksi:
Epilepsi adalah sindroma kelainan faal otak berulang
yang tampak dengan seizure, fit atau kejang/konvulsi >
2 kali tanpa penyebab & yang tidak dihasut (unprovoked)

Insidens epilepsi sedunia 0,4 0,8%.

Kira-kira 5 9% orang mengalami kejang seumur

hidup, termasuk kejang febris pada masa anak.

Hanya pada 32% of pasien kejang ada kelainan neuro-

logis atau sistemis yang dapat ditentukan: seperti
tumor, febris, hipoglukemia, renjetan (stroke) dll.
Kasus yang lain (68%) disebut idiopatik, sesuai dengan
definisi epilepsi.
Definisi kejang / konvulsi / seizure
Kejang (konvulsi):
serangan tiba tiba (paroksismal)
pada fungsi otak tanpa sengaja
yang dapat nampak sebagai:
Gangguan atau kehilangan
kesadaran,
Aktivitias motorik yang
abnormal,
Kelainan perilaku,
Gangguan sensoris atau
Disfungsi autonom.

Cara Investigasi Kejang

Apakah kejadian itu sejenis KEJANG?
Kalau Tidak Carilah informasi lebih lanjut

Kalau Ya, Apakah kejang itu tanda penyakit akut?

Kalau Ya, Mengobati penyakit itu.

Kalau Tidak, Mulailah

a. Mencari anamnesa lengkap
b. Evaluasi
c. Pengobatan
 Periksa Fisik pada Pasien Kejang Pertama
Suhu badan, tekanan darah, denyut jantung, kecepatan
nafas.
Mencari tanda tanda trauma
Periksa fundus mata mencari papilledema yang menandai
tekanan intrakranial tinggi.
Periksa adanya meningismus: kaku kuduk
Periksa kulit mencari tanda tuberous sclerosis, yang sering
berhubungan dengan kejang.
Mencari kekurangan nurologis fokal yang dapat menandai
epilepsi simtomatis.

Periksa Lab pada

Pasien Kejang Pertama
Lukor Spinalis: kalau ada febris, meningismus atau
kurang sadar
Skan CT: tanda atau anamnesa trauma pada kepala
Glukos*, Kalsium, Na/K kalau neonatus atau ada tanda
yg mencurigakan
(*Neonatus dari ibu diabetes yg tidak terkontrol & juga bayi
kecil masa kehamilan (small for date)
EEG tidak perlu dipesan secara daurat.
 Peranan EEG dalam Diagnosa Epilepsi
EEG kurang berguna untuk menentukan apakah
pasien mengalami serangan kejang atau sakit
epilepsi.
Pada 3,5% anak sehat, ada kelainan epileptiform
pada EEG. EEG pada 10% anak sehat tidak normal

Pada 50% anak yang ternyata menderita epilepsi,

tidak ada kelainan pada EEG rutin yang pertama.

Tipe kejang berhububungan dengan susunan

tertentu pada EEG. Maka EEG dapat menolong
menentukan klasifikasi epilepsi yang dialami
pasien. EEG sleep-deprived lebih berhasil.

Kejadian Non kejang yang

Dapat Mirip Kejang epilepsi
Hipoxia: vasovagal synkope, tahan nafas,
disritmia jantung
Apnea: reflux gastro-esofogeal
Migrain: vertigo paroksismal, serangan migrain
Metabolik: hipoglukemia, hiponatremia, hipokalsemia
Motorik: koreoatetosis paroksmisal, tic-tic
Tidur : mimpi jelek, mioklonus malam
Psychiatrik: pseudo-seizures (Tangan jatuh pada muka?)
 Kejang Simptomatis Akut
Hipoglukemia Meningitis

Hiponatremia Enkefalitis

Hipokalsemia Hypoxia-iskemia

Trauma Otak Tumor

Keracunan Lesi Vaskular

Pertanyaan yang menolong membuat

diagnosa tipe kejang
Adakah sebuah sensasi yang mengawali kejadian ini? Kalau
ada jenis apa?

Apa yang dilakukan pasien selama kejadian itu?

Apakah pasien dapat bersambung dengan ling-kungan

sewaktu kejadian itu? Apakah pasien dapat mengingat apa
yang terjadi padanya?

Bagaimana pasien sesudah kejadian itu? Berapa lama

sampai dia merasa biasa kembali?
 Pertanyaan yang menolong membuat
diagnosa tipe kejang

Berapa lama kejadian itu?

Berapa kali kejadian itu terjadi?

Apakah ada pemicu yang berhubungan dengan

kejadian itu?

Pernahkah pasien minum obat untuk mencegah

kejadian ini? Kalau ya, bagaimana
hasilnya?

Tipe tipe Kejang

KEJANG PARSIAL KEJANG MENYELURUH
Kejang Parsial Kejang Linglung
Sederhana
Kejang Tonik Klonik
Kejang Parsial
Komplex Kejang Tonik

Kejang Menyeluruh Kejang Atonik

Sekunder Parsial Kejang Klonik

Kejang Mioklonik
 KEJANG PARSIAL
Kejang Parsial Sederhana
Tetap sadar, aura, motorik (tonik atau klonik tidak sinkron)
pada wajah, leher & tungkai, sesorik, autonomik atau
psikik, tidak dapat dikontrol oleh pasien
Kejang Parsial Komplex
Kesadaran terganggu, mungkin ada aura, berhenti
kegiatan, automatisme: mengecap, mengunyah, gerakan
jari, mengomel dll, ~1 1 menit, lalu bingung postiktal.
Kejang Menyeluruh Sekunder Parsial Mulai dengan
kejang parsial (sederhana atau komplex) lalu menjadi
kejang tonik klonik

KEJANG MENYELURUH
Kejang Linglung (Absense / Petit mal)
Berhenti mendadak, wajah kosong, mata mengedip, mnt,
>5 thn, >, tonus tetap, lalu mulai aktivitas lagi tanpa
bingung atau tanpa rasa kehilangan kesadaran sebelumnya.
Kejang Tonik Klonik (Grand mal)
Tiada aura, mulai mata ke
atas, kontraksi tonik umum,
sianosis, lalu kontraksi klonik
& ritmik berulang ulang
beberapa menit, sering ken-
cing spontan, lalu bingung.
 KEJANG MENYELURUH
Kejang Tonik
Tiba tiba kepala, tubuh &/atau kaki, tangan extensi atau
flexi selama beberapa detik, sering berhubungan dengan
ngantuk (baru bangun atau mau tidur)
Kejang Atonik
Tiba tiba hilang semua tonus otot & jatuh.
Kejang Klonik
Kesadaran terganggu, kejang-kejang otot yang ritmik pada
semua extremitas atas dan bawa secara semetris.
Kejang Mioklonik
Kontraksi otot sebentar sering semetris, serta hilang tonus
tubuh & jatuh atau menelungkup ke depan, sering terluka.

Klasifikasi Kejang: Tipe & Etiologi

TIPE KEJANG ETIOLOGI KEJANG
Menyeluruh Tonik-klonik
Sekunder 11% menyeluruh Idiopatik 68%
19%
Linglung
13%
Mioklonik
7%

Variasi
9%
Parsial Bawaan
Seder- 20%
Parsial Degeneratif 1%
hana
lain Trauma 5%
11% Infeksi 4%
7% Parsial Komplex Vaskular 2%
23% Neoplastik 2%
Insidens Epilepsi dibanding Umur

Kasus: Clarisa
Perempuan berumur 13 tahun
Merasa panas ketika berdiri lama di upacara
Lalu dia kurang bisa mendengar & melihat
Kemudian dia merasa sperti sedang jatuh
Selama 2 menit semua anggota badan
kejang kejang klonik.
Kemudian ngantuk selama 10 menit.
Dx?
 Kasus: Clarisa
Kejang Menyeluruh Sekunder Parsial
Pengobatan:
phenytoin, carbamazepine, primidone, &
asam valproik.

Kasus: Sarah
Perempuan berumur 6 tahun,
berkembang mental / fisik normal

Mengalami kejang tonik klonik

menyeluruh 5 kali selama beberapa
menit. Lalu dia pusing & bingung

Periksaan fisik normal

EEG normal
 Sarah: tambah informasi
Semua kejang terjadi sedangkan Sarah berlari

Tidak merasa dada sakit atau sesak.

Tidak mengingat adanya aura

Kulitnya pucat pada beberapa kejadian ini.

Dx?

Kasus: Sarah
Kejang Grand Mal / Tonik Klonik
Pengobatan:
Asam valproik, phenytoin, carbamazepine,
primidone
 Kasus: Catur
Laki laki berumur 13 bulan

Mengalami kejang tonik klonik selama 3

menit

Dia febris (tidak diukur di rumah) X 24 jam.

Diperiksa di UGD: ternyata ada demam 39C

serta otitis media

Sekarang dia sadar penuh. Tiada kaku kuduk

Diagnosis?

Kasus: Catur: Kejang Febris

Meniadakan kemungkinan menggigil karena
febris, keracunan obat, & kejang anoksia

Kejang serta febris pada anak berumur < 18

bulan mesti periksa lukor spinalis dulu.
Meniadakan kemungkinan infeksi

EEG jarang menlong diagnosa atau

meramalkan prognosis
 Kejang Febris
Kejang febris dialami 3% anak

Biasanya terjadi pada anak yang berumur 6 bulan

sampai 6 tahun

Sederhana: Menyuluruh & < 15 menit (biasanya < 6)

Kompleks: >15 menit, fokal, atau > 1 dalam 24 jam

Anamnesa keluarga: 8 31% positif

Resiko pada saudara sekandung: 20%

Apabila orang tua juga kejang febris: 33%

Kejang Febris Resiko Epilepsi?

Kejang Febris Komplex
Kejang lebih lama dari 15 menit
Kejang Fokal
> 1 serangan dalam 24 jam

Kejang tanpa febris pada ortu atau saudara

sekandung

Perkembangan fisik / mental tidak normal

 Resiko Kambunya Kejang Febris Sederhana

33% anak yang kejang febris 1 X kejang lagi.

Dan 50% dari anak yang kejang febris 2 X
akan kejang lagi.
Umur lebih muda saat serangan pertama
meramalkan kambunya kejang febris ulang.
Kalau umur pada kejang pertama < 12 bulan,
resiko kambu sampai 50%
Status epilepticus terjadi pada 35.4% kejang
febris yang berkambu

Pengobatan Kejang Febris

Diazepam supos (rektal) 0.5mg/kg

bila kejang > 5 menit.

Kalau kejang berulang ulang,

minum Klobazam atau Diazepam
selama beberapa hari.
 Sejarah Pengobatan Kejang Febris

Phenobarbital dipakai berpuluhan tahun untuk

mencegah kejang febris. Tetapi ada
Resiko Sindroma Stevens Johnson dan
Resiko hyperaktiviti & IQ menurun pada
30% reseptor (Pulih kalau PHB dihenti)

Asam Valproik kemudian dipakai selama

beberapa tahun tetapi ada:
Resiko reaksi hepatotoksik paling tinggi
pada anak yang berumur < 2 tahun

Kasus: Jackie
Umur 6 tahun: selama 3 bulan mengalami
serangan serangan membelalak selama 20
detik. Lalu baik langsung & tidak ingat
peristiwa itu.
Perkembangan fisik/mental: Normal
Periksaan fisik: Normal
Tiada anamnesa epilepsi pada anggota
keluarga
Diagnosa?
 Kasus: Jackie
Kejang Linglung / Absence
Mulai pada umur 3 12 tahun
Puncak insidens pertama: umur 6 7 tahun
Puncak insidens kedua: umur 11 - 12 tahun
Perempuan banyak (2:1) pada puncak pertama
Anamnesa keluarga positif pada 15 44%
Resiko nanti akan menjadi Kejang Menyeluruh
Tonik Klonik: 30-40%
Hiperventilasi dapat memicu kejang linglung.

Rx Kejang Linglung / Absense

Rx yang Berhasil Rx yang Gagal
Ethosuximide Carbamazepine
Phenytoin
Valproic acid
Vigabatrin
Clobazam
Lamotrigine
Topiramate
 Kasus: Karl
Berumur 14 tahun mengalami serangan kejang
sentakan kontraksi berkali kali pada dua bahu &
lengan selama berapa detik pada jam 7 pagi mulai
baru sesudah dia bangun. Dia tetap sadar.

Dia berahkir pekan di rumah teman sekolah dan

baru tidur pada jam 2 pagi

Perkembangan fisik / mental normal

Salah satu saudara sepupunya kena epilepsi

DIAGNOSA?

Kasus: Karl
Kejang Mioklonik Juvenil (Remaja)
Penyebab besar dari kejang klonik dan
kejang tonik klonik yang mulai pada
remaja dan pemuda

Pemicu Kejang pada JME:

Sinar terang (photic stimulation)
Stres psikologik
Alkohol
Kurang tidur / ngantuk
Pagi hari, baru bangun
 Kejang Mioklonik Juvenil (JME)
Pada kejang Mioklonik pasien tetap sadar

Remaja jarang melapor sentakan mioklonik

karena malu.

Kejang Tonik klonik biasanya mulai pada

80% penderita JME 2 3 tahun kemudian.

Kejang Linglung juga terjadi pada 25% JME

Rx: Kejang Mioklonik Juvenil (JME)

Hindari kekurangan tidur

Hindari minum alkohol & stres

Asam Valproik: obat yang terpilih

Lamotrigine atau Topiramate mungkin

berhasil
 Respons Kejang Tonik Klonik pada JME

90
80
70
Response Rate

60
50
40
30
20
10
0
VPA Primidone PHB DPH

Kasus: Donny
Laki laki berumur 9 tahun

Pada waktu tidur mengalami serangan

kejang parsial selama 2 menit.

Ketika dia bangun, wajah tertarik ke

samping.

Tiga jam kemudian dia tampak baik dan

sehat. Suhu badan 37C
Tiada kaku kuduk atau tanda infeksi.
DIAGNOSA?
 Kasus: Donny
Epilepsi Rolandik Benigna (Jinak)
Jenis Kejang Parsial yg paling sering pada anak.

Mulai umur 3 13 tahun

Ratio Male : Female 1.5 : 1

10-13% kejang hanya satu kali seumur hidup

dan 20% sering kejang
65% nokturnal / pada malam
15% nokturnal atau diurnal (pada siang)
10-20% hanya kalau berjaga-jaga (awake)

Kejang Parsial pada Anak

Pada waktu dia bangun, sadar penuh, mulut
tertarik ke samping, berliur banyak, dan
ada gerakan kecil pada sebagian wajahnya.
Durasi 1-2 menit;
Anak mungkin ingat sensai kurang rasa atau
parestesia pada lidah, guzi atau pipi.
Kejang tonik klonik 2er terdakang terjadi juga.
Rx: phenytoin, carbamazepine, primidone, &
asam valproik.
 Faktor yang Meramalkan Kambunya
Kejang Parsial

Tipe Kejang Parsial yang dialami

Kejang pertama sedangkan tidur
Anamnesa keluarga postif
Pernah trauma otak dulu (bukan kini)
EEG mendukung diagnosa

Kasus: Tri, Si Cilik

Tri lahir 2 jam lalu, berat badan 4,4 kg,
APGAR: 5/8, operasi seksio krn distosia bahu.
Ibunya tidak pernah kontrol sebelumnya.
Tri mulai gemetar, nafas tidak teratur, mata tidak
bergerak & tidak respons bila diraba.
Kemudian Tri mulai kejang klonik pada dua
tangan saja.
Tindakan apa yang harus dilakukan segera?
 Diagnosa: Hipoglukemia pada Neonatus
dari Ibu Diabetes
TINDAKAN GAWAT:
Periksa glukos serum, ttp langsung
Berilah 2 ml/kg D10%W IV STAT
Kemudian IV diteruskan 6 8 mg (glukos)
/ kg / menit.
Kontrol glukos serum / 1 2 jam sampai
stabil,
Beri minum awal, lalu kurangi IV 1 cc/jam

Komplikasi Neonatus dari Ibu DM

Macrosomia: (>4kg) Trauma persalinan, distosia bahu
Hipoglukemia AWAL < 35mg/dL (2 mM/L): krn hyperinsu-
linemia krn hyperglukemia dari ibu. Beri D10%W IV!
Sindrom Prematuritas serta Sindrom Gawat Nafas
Kelainan Perkembangan Janin (yg dpt dicegah bila
ibunya minum ASAM FOLIK sebelum hamil)
Kelainan Neural Tube: Spina bifida, Anencefali,
Kelainan Jantung: hipertrofia jantung, VSD, TGA
Kelainan Ginjal:
Komplikasi Neonatus dari Ibu Diabetes (2)

Hipokalsemia, hipomagnsemia (tremor atau

kejang-kejang)
Polisitemia (Hct > 65%/ Hgl > 20) hipoxia inutero
Hiperbilirubinemia Jaundis Neonatus
Kematian Fetus inutero (hipoxia)
Obesitias pada masa anak & remaja

Tanda-tanda Hipoglukemia Neonatus

Tremor, gemetar, kejang-kejang
Reflex mengisap lemah
Nafas tdk teratur, apnea,sianosis, dyspnea
Hipotermia
Suara lemah dgn pola titinada tinggi (kecil)
high pitched cry, juga tanda meningitis neonatus)
Tonus otot kurang
 Neonatus yg Rentang Hipoglukemia

Bayi dari Ibu DM: umur 0 4 jam

Bayi Asfixia: umur 0 3 hari
Bayi Postmatur / IUGR: umur 0 3 hari
Bayi Prematur (<1,5 kg): umur 0 3 hari
Bayi Sepsis: kapan saja

Diagnosa Banding Kejang Neonatus:

Subtle, Tonik (fokal / umum), Klonik (fokal / umum)
Hipoglukemia: Rx D10%W dulu
Kemudian timbangkan penyebab lain.
Hipoxemia/Asfixia: (APGAR ,resusitasi) Rx: Phenobarbital
20mg/kg pelan atau Lorazapam 0,1mg/kg
Perdarahan Intrakranial: fontenel menonjol, tanda anemia
akut, TD )
Meningitis / Sepsis: suhu tidak stabil [hipo/hiper], TD ,
cap refill > 2 detik. Antibiotik IV
Hipokalsemia (Calcium glukonat 5%, 4 ml/kg IV )
Withdrawal Obat dari Ibu: krn kokain, methamphetamine
Kelainan Metabolisme bawaan/turunan
 Situs Internet yang Menolong

Seizures and Epilepsy: Overview and Classification:

http://www.emedicine.com/neuro/topic415.htm

Kejang pertama pada anak

http://www.emedicine.com/neuro/topic527.htm

www.cme.med.ubc.ca/userfiles/page_attachments/
1634506_DiagnosisRxofepilepsy.April04-handout.PPT
http://coo.med.rug.nl/summerschools/neurology/presentations/brouwer.htm