FUNGSI OTONOM

Sistem saraf otonom berperan dalam kontrol involunter terhadap fungsi visera dan kelenjar. Gangguan pada komponen sistem parasimpatis dan/atau simpatis dapat mempengaruhi beberapa lokasi penting berikut : Pupil Kontrol tekanan darah dan denyut jantung Fungsi kandung kemih, usus, dan seksual Keringat, laqkrimasi, salvias.

GAMBARAN KLINIS Tekanan darah Kegagalan dalam mempertahankan tekanan darah pada posisi berdiri dapat mengakibatkan gejala seperti kepala terasa melayang, pusing, atau bahkan sinkop(pingsan), dan gejala non spesifik lainnya (misalnya pandangan kabur, fatig, mual, nyeri leher dan kepala). Dapat juga asimtomatik. Pada semua kasus yang simtomatik, terdapat hubungan antara postur berdiri atau setelah posisi kepala menengadah. Hipotensi Ortostatik bdidefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik sekurangnya 20mmHg atau tekanan darah diastolik sekurangnya 10 mmHg dalam waktu 3 menit berdiri. Biasanya terjadi kompensasi normal yang berupa peningkatan denyut nadi saat berdiri. Walaupun hipotensi postural pada derajat ini dapat merupakan tanda pada penyakit sistem saraf otonom (kegagalan otonom), namun factor-faktor penyerta lain juga dapat menyebabkan gambaran yang sama, terutama penggunaan obat antihipertensi yang berlebihan pada orang usia lanjut. Disfungsi Sfingter Secara umum dapat dikatakan bahwa disfungsi neurogenik kandung kemih di bagi menjadi dua katagori, yang analog seperti lesi UMN dan LMN pada kandung kencing (serabut simpatis ). Baik pada asalnya di medulla spinalis bagaikan bawah ( konus medularis ) atau pada kauda equina atau pelvis, akan mengganggu lengkung refleks normal sehingga kandung kemih akan terisi akan tapi tidak dapat mengosongkannya dengan baik(terjadi retensi urin dengan inkontinensia overflow). Kandung kemih menjadi dapat teraba dan terdapat nyeri tekan, tergantung dari apakah ada kerusakan pada serabut aferen. Sering terjadi infeksi. Kerusakan yang ekuivalen dengan tipe UMN pada kandung kemih yang disebabkan oleh lesi inkomplet yang terletak lebih tinggi di medulla spinalis dan menyebabkan hilangnya inhibisi supraspinal akan menyebabkan otot pada dinding kandung kemih menjadi mudah terangsang (instabilitas detrusor). Gejala pada pasien adalah urgensi dan peningkatan frekuensi berkemih, terutama pada inkontinensia urgensi urin. Walau pembagian secara konseptual ini berguna,

namun gambaran klinis seringkali bercampur dan mgngalami komplikasi oleh karena mekanisme kontrol volunteer kandung kemih. Disfungsi usus selain dari konstipasi merupakan gambaran akhir penyakit medulla spinalis, namun dapat terjadi pada lesi kauda equine, konstipasi absolute, impaksi fekal dan inkontinensia overflow feses. Kerusakan persarafan gastrointestinal yang lebih luas yang dapat terjadi pada diabetes mellitus menyebabkan campuran kelainan fungsi usus yaitu : Kegagalan pengososngan lambung (gastroparesis) dengan distensi, nyeri, mual dan muntah. Motilitas usus abnormal, baik berkurang (disertai nyeri abdomendan muntah-pseudoobstruksi) atau meningkat (dengan diare, termasuk inkontinensia feses dan nocturnal). Disfungsi seksual pada laki-laki, terutama impotensi ereksi, merupakan gejala tambahan kegagalan otonom.

Gajala dan tanda lain

Pasien mungkin menyadari berkurang atau tidak adanya keringat (anhidrosis). Mata dan mulut kering sekali disebabkan oleh penyakit pada organ efektor (kelenjar lakrimal dan saliva), seperti sindrom sjogren, atau penggunaan obat antikolinergik, dan bukan kerusakan persarafan otonom. Akan tetapi, pasien-pasien dengan gangguan paraneoplastik, misalnya sindrom miastenik Lambert-Eaton, juga mengalami mulut kering akibat kerusakan sistem saraf otonom.

Pemeriksaan Penunjang Selain tes sederhana, misalnya pengukuran tekanan darah saat berbaring dan berdiri, terdapat tes fungsi otonom yang lebih canggih: Kardiovaskuler: o Respon tekanan darah terhadap perubahan posisi ke berdiri, o Hilangnya variasi normal denyut ke denyut pada frekuensi jantung (sinus aritmia) yang dideteksi dengan menggunakan interval R-R pada EKG. o Hilangnya refleks bradikardia pada manuver Valsalva (mengedan dengan ekspirasi paksa pada saat glotis menutup) Kandung kemih

o Pemeriksaan urodinamik (pemantauan tekanan intravesika untuk fungsi pengisian) seringkali dikombinasikan dengan pencitraan dinamik (videosistometrogram) dan elektromiografi (EMG) sfingter kandung kemih. Kondisi Spesifik Kegagalan otonom dapat merupakan keadaan yang diturunkan (disotonomia familial: sindrom Riley-Day), atau dapat disebabkan oleh penyakit pada beberapa tempat di sistem saraf seperti berikut ini. Sistem saraf pusat Kegagalan otonom murni, dengan manifestasi utama hipotensi ortostatik, dapat terjadi tanpa gambaran neurologis lainnya. Akan tetapi, kegagalan otonom dapat juga terjadi pada sebagian kecil pasien penyakit Parkinson dan juga pada atrofi sistem multipel. Atrofi sistem multipel merupakan gangguan progresif yang ditandai oleh: Gambaran parkinsonian Tanda-tanda serebelar dan/atau UMN Disfungsi otonom,terutama hipotensi ortostatik,impotensi, dan retensi atau inkontinensia utin. Hal di atas dan gambaran lain dapat terjadi dalam berbagai kombinasi. Jika kegagalan otonom lebih dominan, kondisi ini seringkali disebut sindrom Shy-Drager. Hipotalamus Di dalam sistem saraf pusat, hipotalamus merupakan pusat integrasi tertinggi aktivitas simpatis dan parasimpatis. Pada pasien dengan lesi struktural yang jarang, misalnya tumor, di area ini dapat terjadi gangguan selera makan, haus, kontrol pola tidur dan suhu, bersamaan dengan gangguan regulasi kelenjar hipofisis. Saraf perifer kerusakan inflamasi atau metabolik pada saraf perifer yang mengakibatkan polineuropati, juga dapat mengenai sistem otonom seperti pada serabut sendorik dan motorik. Pada sindrom GuillanBarre, pasien mungkin memiliki tekanan darah labil dan disritmia jantung selain keadaan lain yang mengancam nyawa. Penyebab lain polineuropati dengan gejala dominan kegagalan otonom adalah diabetes melitus (sering) dan amiloidosis (jarang). Disfungsi simpatis dan nyeri Hubungan antara serabut saraf simpatis dan serabut aferen nyeri masih belum sepenuhnya dimengerti, keduanya merupakan serabut berdiameter kecil tanpa mielin. Jadi, trauma parsial saraf perifer dapat menyebabkan sindrom nyeri neurogenik kronik yang disertai gejala simpatis

termasuk kulit yang mengkilat,merah, dan kering dengan rambut rontok, pembengkakan dan penyembuhan luka yang buruk pada anggota gerak yang terkena. Jika kombinasi ini mengenai distribusi saraf tertentu maka disebut juga kausalgia. Jika dasar anatomi tidak terlalu jelas, maka digunakan terminologi distrofi refleks simpatis atau sindrom nyeri regional kompleks. Terapi Hipotensi postural simtomatik dapat ditangani dengan mengatur posisi tidur pasien dengan kepala lebih tinggi. Fludrokortison, suatu mineralokortikoid, dapat juga berguna, tetapi banyak pasien tidak mempunyai respons yang baik terhadap obat ini dan obat-obat lain yang telah dicoba seperti indometasin. Hiper-refleksia kandung kemih dengan instabilitas detrusor dapat memberikan respons terhadap obat0obat antikolinergik, misalnya oksibutinin atau tolterodin. Retensi urin kronik mungkin membutuhkan kateterisasi intermiten oleh pasien sendiri. Pasien dengan gangguan kandung kemih campuran membutuhkan kateterisasi intermiten dan antikolinergik. Infeksi harus segera ditangani. Impotensi ereksi dapat berespon terhadap injeksi intrakorpus dengan papverin atau prostaglandin, atau penggunaan alat vakum. Pengobatan oral juga dapat digunakan (sildenafil). Kausalgia dan sindrom nyeri kronik regional yang terkait dapat berespons terhadap simpatektomi pada ekstremitas yang terkena.

Poin-poin penting: Hipotensi postural merupakan manifestasi penting kegagalan otonom, dan dapat diperiksa langsung secara sederhana. Disfungsi kandung kemih neurogenik secara sederhana dapat dibagi sesuai dengan pola lesi UMN dan LMN. Kegagalan otonom dapat menyertai neuropati perifer (sering pada diabetes melitus) atau dapat juga terjadi secara sentral (seperti pada atrofi sistem multipel).