Document 1
Document 1
TINJAUAN KASUS
2. IdentitasOrangtua
Namaibu : Ny. M Nama ayah : Tn. N
Umur : 29 tahun Umur : 33 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Lingsar Alamat : Lingsar
B. KeluhanUtama / AlasanKunjungan
Bayitidaklangsungmenangisketikalahir
C. RiwayatPerjalananPenyakit
Bayilahirsecaraspontanpadatanggal 19 Januari 2017 jam 15.00 WITA di
PuskesmasKumbang, jeniskelaminlaki-laki, beratbadan 3.500 gram, panjangbadan 50
cm, sejaklahirbayitidaklangsungmenangis, Apgar Score 4-6, tarikandinding dada
denganasfiksiasedang. Jam 21.00 WITA bayimasihmerintihdanterpasang 02. Jam 22.00
WITA bayidirujukke RSUP danmasuk NICU tanggal20 Januari 2017 jam 11.25
WITA.
E. Riwayat Antenatal
Penyakit/kesehatanibudanpengobatan
Sebelumhamil :tidakada
Selamahamil (Trimester I, II, III) :tidakada (Perdarahan / preeklamsi/ eklamsi /
penyakitkelamin / DM / anemia / jantung / dll)
Kebiasaanwaktuhamil
Makan : Nasi, sayur, lauk, 3x sehari
Obat / jamu : Tablet Fe, Kalk, vitamin C
Merokok : Ibumengatakantidakpernahmerokok
Aktivitas : Ibumengerjakanpekerjaanrumah
Lain-lain : Tidakada
G. PolaKebiasaanSehari-hari
a. Nutrisi
Makan / Minum
Frekuensi : 1x dalam 3 jam
Porsi :Sesuaikebutuhan
Jenisminuman :MPASIdan ASI
b. Eliminasi
1) BAB
Frekuensi : 1x
Konsistensi :Lunak
Warna :Hitamkecoklatan
Keluhan :-
2) BAK
Frekuensi :4x
Warna :Kuningjernih
Keluhan :-
DATA OBYEKTIF
A. PemeriksaanUmum
Keadaanumum :Sedang
BB : 3.500 gram
Tanda-Tanda Vital
1) Suhu : 36,4 0C
2) Denyutjantung : 147 x/menit
3) Pernafasan : 45 x/menit
B. PemeriksaanFisik
1. Kepala
Simetris / asimetris / cepal hematoma / microchepalus / macrocephalus / caput
succadenium / hydrocephalus / lukalecet / oedema / mongoloid
Sutura : normal / melebar / moulage
Frontanel : normal / cekung / cembung
Lain-lain : -
2. Mata
Simetris :ada
Tanda-tandainfeksi :tidakada
Perdarahanpadakornea :tidakada
Kelopakmataterbuka/tertutup :terbuka
Reflex pupil : normal
Reflex mengedip : normal
3. Telinga : simetris, bersih, normal / kelainanjelaskan
4. Hidung : normal, / kelainanjelaskan
5. Mulut
Simetris : Ada
Warna : Kemerahan
Bibirdanlangit-langit : Ada
Adanyasumbing : Tidakada
Refleks rooting : Ada
Refleks sucking : Ada
Refleks swallowing : Ada
6. Leher
Pembengkakan : Tidak ada
Benjolan : Tidakada
7. Dada
Bentuk : normal, simetris, ada retraksi dinding dada
Putting :ada, normal
Pembesaranmamae :tidakada
8. Abdomen
Bentuk :simetris, keadaan tali pusat baik, tidak ada
perdarahan tali pusat
Penonjolantalipusatsaatmenangis : ada
Bisingusus : tidakada
Meteorismus : tidakada
Talipusat
Berdarah : tidak
Bau : tidak
Lain-lain : tidakada
9. Bahu, tangandanlengan
Bentuk : normal
Gerakan normal : normal
Warna : kemerahan
Jumlahjari : lengkap
Refleks grasping : ada
Refleks tonic neck :ada
10. Genitalia
Laki-laki
Dua testis dalamskrotum :ada
Penis berlubangpadaujung :ada
Miksidalam 24 jam :ada
11. Tungkaidan kaki
Bentuk : Normal
Gerakan : Normal
Warna : Kemerahan
Jumlahjari : Lengkap
Jumlah kaki : Sepasang
Refleksbabynsky :ada
Refleks walking :ada
12. Punggung
Benjolan :tidakada
Spina bifida :tidakada
Lain-lain : tidakada
13. Anus
Adanya anus :ada
Pengeluaran meconium dalam 24 jam :ada
Warnamekonium : hitamkecoklatan
Keluhan : tidakada
14. Kulit
Verniks :tidakada
Lanugo :ada
Warna : kemerahan
Lain-lain : tidakada
C. PemeriksaanPenunjang
GDS : 94 mg/dl
HB : 14, 7 gr%
D. Terapi
Sp02
V. RENCANA ASUHAN
Tanggal : 25 Januari 2017
Waktu : 12.00 WITA
1. Beritahuibutentanghasilpemeriksaanbayinya
2. Mengobservasitanda-tanda vital bayi
3. Mencegahkehilanganpanas, termasukmenyiapkantempat yang keringdanhangat
4. Memposisikanbayidenganbaik
5. Berikanoksigen 2 liter per menit
6. Berikansusu formula padabayi
VI. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 25 Januari 2017
Waktu : 12.05 WITA
1. Menjelaskanpadaibuhasilpemeriksaanbayinyabahwakeadaanumumbayinyasedang,
denyutjantung: 147 x/menit, suhu: 36,40C, respirasi: 45 x/menit.
2. Mengobservasitanda-tanda vital bayiuntukmengetahuiperkembanganbayi
3. Memposisikanbayidenganbaikyaitudengankepalasedikitmenengadahatausedikitekstensi
ataumengganjalbahubayidengankain.
4. Berikanoksigen 2 liter per menituntukmembantupernafasanbayi agar bias
bernafasadekuat.
5. Memberikansusu formula padabayi, bayiminumsusu formula 30 cc per 2 jam.
VII. EVALUASI :
Tanggal : 25 Januari 2017
Waktu : 12.15 WITA
1. Ibutelahmengetahuihasilpemeriksaanpadabayinya
2. Tanda-tanda vital bayitelahdiobservasi.
3. Bayisudahdalamposisi yang baik.
4. Bayitelahterpasangoksigen.
5. Bayitelahdiberikansusu formula.