REKAPITULASI DOKUMEN AKREDITASI RS.

ISLAM MALAHAYATI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) / INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)

No KEBIJAKAN/ SK LAMPIRAN SK PANDUAN

1 SKP/IPSG I: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Peningkatan Keselamatan Pasien dengan Identifikasi Peningkatan Keselamatan Pasien dengan

Pasien Yang Baik dan Benar di Rumah Sakit Islam Identifikasi Pasien Yang Baik dan Benar di Panduan Identifikasi RSIM
Malahayati RSIM

2 SKP/IPSG II: MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Peningkatan Keselamatan Pasien Dengan Komunikasi Peningkatan Keselamatan Pasien Dengan

Efektif di Rumah Sakit Islam Malahayati Komunikasi Efektif di RSIM
3 SKP/IPSG III: MENINGKATKAN KEAMANAN PENGGUNAAN OBAT YANG MEMBUTUHKAN KEWASPADAAN TINGGI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Pengamanan Obat - Obat High Alert Dalam Pelayanan
Farmasi Untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Islam Malahayati
Pengamanan Obat - Obat High Alert Dalam
Panduan High Alert Medication (Obat2 yg
Pelayanan Farmasi Untuk Meningkatkan
Perlu Kewaspadaan Tinggi)
Keselamatan Pasien di RSIM

Kebijakan Obat Elektrolit Pekat Untuk Meningkatkan Kebijakan Tentang Elektrolit Pekat Untuk
Panduan Elektrolit Pekat
Keselamatan Pasien di RSIM Meningkatkan Keselamatan Pasien

4 SKP/IPSG IV: MEMASTIKAN BENAR LOKASI, BENAR PROSEDUR, BENAR PASIEN OPERASI

Memastikan Benar Lokasi, Benar Prosedur, Benar
Pasien Operasi Untuk Meningkat kan Keselamatan
pasien
Memastikan Benar Lokasi, Benar Prosedur,
Panduan Penandaan Lokasi Operasi dan
Benar Pasien Operasi Untuk Meningkat kan
Prosedur Tindakan Invasif dan Sedasi
Keselamatan pasien
5 SKP/IPSG V: MENURUNKAN RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Peningkatan Keselamatan Pasien Dengan Peningkatan Keselamatan Pasien dgn

Membersihkan Tangan di RSIM Membersihkan Tangan

6 SKP/IPSG VI: MENGURANGI RESIKO CEDERA AKIBAT TERJATUH

Pengkajian Pasien Resiko Jatuh Untuk Peningkatan Pengkajian Pasien Resiko Jatuh Untuk
Keselamatan Pasien di RSIM Peningkatan Keselamatan Pasien di RSIM
TASI RS. ISLAM MALAHAYATI
ERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PENDUKUNG

PEMASANGAN GELANG/KALUNG IDENTITAS PASIEN 001/A1/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN GELANG IDENTITAS 002/A2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN 003/A3/SKP/SPO/I/RSIM/2015

PEMAKAIAN GELANG IDENTITAS BAYI BARU LAHIR 004/A4/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR DI RSIM 005/A5/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR DI LUAR RSIM 006/A6/SKP/SPO/I/RSIM/2015
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR KEMBAR DI RSIM 007/A7/SKP/SPO/I/RSIM/2015
IDENTIFIKASI BAYI MENYUSUI DI RSIM 008/A8/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI PASIEN KONDISI TERTENTU 009/A9/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI JENAZAH DENGAN GELANG IDENTITAS 010/A10/SKP/SPO/I/RSIM/2015

IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL 011/A11/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif 012/B1/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Komunikasi Verbal 013/B2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Permintaan CITO 014/B3/SKP/SPO/I/RSIM/2015
Timbang Teriman Dinas Jaga Perawat/Bidan 015/B4/SKP/SPO/I/RSIM/2015
H ALERT MEDICATIONS)

identifikasi
Peningkatan Keamanan Obat "High Alert" lokasi 016/C1/SKP/SPO/I/RSIM/2015
pelabelan
penyimpanan

SPO penyimpanan Daftar obat-obatan high alert 017/C2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

SPO pencatatan (transcribe) DaftarObat LASA/NORUM 018/C3/SKP/SPO/I/RSIM/2015

SPO pendistribusian 019/C4/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO persiapan (preparing) 020/C5/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO penyaluran (dispensing) 021/C6/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO pemberian 022/C7/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO pendokumentasian 023/C8/SKP/SPO/I/RSIM/2015
SPO pemantauan (monitoring) 024/C9/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Memasang dan Menanggalkan Alat Pelindung Diri Pada Penanganan Obat Sitostatika Daftar elektrolit konsentrat 025/D1/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Pencampuran Obat Sitostatika 026/D2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Dekontaminasi dan Desinfeksi Biological Safety Cabinet (BSC). 027/D3/SKP/SPO/I/RSIM/2015
Membersihkan Tumpahan Obat Sitostatika di Dalam dan di Luar Biological Safety Cabinet
(BSC) 028/D4/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Pertolongan Paparan Obat Sitostatika Kontak Langsung Kulit atau Mata 029/D5/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Pelaksanaan Keselamatan Pasien di Kamar Operasi 030/E1/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Penggunaan Surgical Safety Checklist 031/E2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Penandaan Lokasi Operasi 032/E3/SKP/SPO/I/RSIM/2015
Membersihkan Tangan Indikator infeksi yang terkait 033/F1/SKP/SPO/I/RSIM/2015
pelayanan kesehatan

Memebersihkan Tangan di Kamar Bedah Dengan Cairan Handrub Bukti Sosialisasi kebijakan dan 034/F2/SKP/SPO/I/RSIM/2015
prosedur cuci tangan
Membersihkan Tangan di Kamar Bedah Dengan Air Mengalir 035/F3/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Membersihkan Tangan di Kamar Bedah dgn Air dan Sabun 036/F4/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Kebersihan Tangan Menggunakan Antiseptik Berbasis Alkohol 037/F5/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Form monitoring dan evaluasi

Mencegah Resiko Pasien Jatuh 038/G1/SKP/SPO/I/RSIM/2015
hasil pengurangan cedera akibat
jatuh
Memasang Restrain 039/G2/SKP/SPO/I/RSIM/2015

Pemasangan gelang risiko jatuh 040/G3/SKP/SPO/I/RSIM/2015

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO.1691/MENKES/PER/VIII /2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Keselamatan pasien RS: Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi:
asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,

kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

pelaporan dan analisis insiden,

Insiden Keselamatan Pasien (= insiden) adalah:
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC): terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC): insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

Kondisi Potensial Cedera (KPC): kondisi yang sangat berpotensi untuk timbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Kejadian sentinel: suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

Pelaporan insiden keselamatan pasien (=pelaporan insiden): suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Setiap RS wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh Direktur RS sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.
TKPRS: bertanggung jawab kepada kepala rumah sakit.
Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit.

a.mengembangkan program keselamatan pasien di RS

b.menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien RS;
c.menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien RS;
d.bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien RS;
e.melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala RS dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien RS; dan
g. membuat laporan kegiatan kepada kepala RS.