RM.4.

3/ASS KK/2016
RS ISLAM MALAHAYATI MEDAN
No RM
PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN Nama :
KEBIDANAN &KANDUNGAN
Tgl.Lahir : L/P
RAWAT INAP

Tgl MRS : Ruangan

Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga,
Lainnya (Lembar
) ke

IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Hindu, ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Tidak ada, ( ) SD, ( ) SMP, ( ) SMA, ( ) PT
Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) TNI/Polri, ( ) Swasta, ( ) Lainnya
Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA :
Alamat saat ini :

DATA SUBJEKTIF

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

Umur Penolong Anak, Keadaan anak Menyusu KB

hamil bbl i
Sekarang
Je
P nis Jk Hidup
Tgl, r per
N A
bln, th e
o Ab t
partus m sali Nak No BB Mening Y Tida Je Lam
ort e na No
a es n L Cac gal a k nis a
us r n rm
t at
m al
u
r

OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini)
( ) Vital sign, ( ) Neurological, ( ) Neurovaskuler, ( ) Gula darah, ( ) Berat badan, ( ) Tinggi badan, ( )
Urinalysis, ( ) DL,
( ) Laktasi, ( ) Kontraksi uterus, ( ) Denyut Jantung Janin, ( ) Pengeluaran Pervaginam, ( ) Lainnya :
___________________

PROSEDUR INVASIF (yang terpasangsaatini)

( ) Infus intravena, dipasang di : _____________ tanggal : ___ /___ /___, ( ) Central line (CVP), dipasang di
: _____________ tanggal : ___ /___ /__

( ) Dower chateter, dipasang di : _____________ tanggal : ___ /___ /___, ( ) Selang NGT, dipasang di :
___________________ tanggal : ___ /___ /__
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL(Activity Daily Life)
Personal Hygiene ( ) mandiri ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Toileting : ( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Berpakaian : ( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Makan/minum : ( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantunganpenuh
 RM.4.3/ASS KK/2016
Mobilisasi : ( ) mandiri, ( ) dibantu, ( ) ketergantungan penuh
Alat bantu : ( ) tongkat ( ) walker ( ) kursi roda ( ) kruk ( ) penopang/brace ( ) protesis
Alasan:_________________________
NYERI/KENYAMANAN
Nyeri : ( ) tidak, ( ) ya: lokasi: ______________ Intensitas (0-10):_____
Jenis : akut ( ), kronis ( )

PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : ( ) tidak, ( ) ya : memakai O2 ___ lt/menit, dengan : ( ) Nasal canule, ( ) Sungkup, ( ) Re-
Breathing Mask
INTEGRITAS KULIT / LUKA
( ) tidak ada masalah ( ) rash ( ) lesi ( ) parut ( ) memar ( ) pucat ( ) kuning ( ) sianotik ( )
berkeringat banyak
Resiko dekubitus ( ) tidak ( )
Luka : ( ) tidak ada, ( ) ada : lokasi _____________________

STATUS NUTRISI
( )muntah ( ) sulit menelan ( ) sulit mengunyah ( ) NGT/TPN/PEG ( ) kehilangan nafsu makan ()
kaheksia
( ) turun BB >10 kg dalam 6 bulan ( ) malabsorbsi/ malnutrisi ( ) hamil/menyusui Ket : _________
ELIMINASI
Masalah perkemihan : ( ) tidak ada, ( ) ada : ( ) stoma, ( ) stricture uretra, ( ) retensi urine, ( ) Inkontinensia
urine, ( ) dialysis1
Masalah defekasi : ( ) tidakada, ( ) ada : ( ) stoma, ( ) athresiaani, ( ) konstipasi, ( ) Inkontinensiaalvi, ( )
diarea
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Pemeriksaan fisik bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan:
_______________________________
Bahasa sehari-hari : Indonesia , aktif/ pasif Daerah, jelaskan _____________________________
Inggris, aktif/ pasif Lain lain, jelaskan
______________________________
Perlu penterjemah : tidak ya, Bahasa ________________ Bahasa Isyarat: Tidak Ya
Hambatan belajar : Cara belajar yang disukai
Bahasa Cemas menulis
Pendengaran Emosi Audio Visual / gambar
Hilang memori Kesulitan bicara diskusi
Motivasi buruk Tidak ada partisipasi dari caregiver membaca
Masalah penglihat Secara fisiologi tidak mampu belajar mendengar
Kognitif Tidak ditemukan hambatan belajar demonstrasi

Potensial Kebutuhan Pembelajaran: Proses penyakit Pengobatan/ Tindakan Terapi/ Obat

Nutrisi Lain-lain, Jelaskan _________________________

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik : KU kesadaran GCS: E..V..M.
BB/TBkg/cm, TD.MmHg, HR ..x/mnt, tax/trect /.0C, RR .x/mnt,
SaO2%.

2. Pemeriksaan fisik
Mata : Konjunctiva : ( ) pucat ( ) normal, Sklera : ( ) putih ( ) kuning ( ) merah
Mama : Bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris, Putting susu : ( ) menonjol ( ) datar ( ) masuk
Pengeluaran : ( ) tidak ada ( ) ada, ( ) Colostrum ( ) ASI ( ) nanah ( ) darah
Kebersihan : ( ) cukup ( ) kurang, Kelainan : ( ) lecet ( ) bengkak ( ) lainnya _________

Extermitas : tungkai : ( )simetris ( )asimetris , edema : ----|---- , Refleks : ( ) + ( ) -

3. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
*Inspeksi :
Luka bekas operasi : ( ) tidak ada ( ) ada ,
Arah pembesaran : ( ) tidak ada ( ) ada: ( ) memanjang ( )melebar,
 RM.4.3/ASS KK/2016
Kelainan : ( ) tidak ada ( ) ada: ( ) bandl ( )distensi ( )lainnya __________

*Palpasi :
TFU :______________ cm, Taksiran berat janin _____________ gram
Letak punggung : ( ) Puka ( ) Puki
Presentasi : ( ) kepala ( ) bokong ( ) kosong,
Bagian terendah ___/___ (perlimaan) , os born test : ( ) + ( )-
Kontraksi uterus: ( ) tidak ada ( ) ada; ( ) baik ( ) lembek
His ____________x/10mnt, lama : ___________ detik
Kelainan: ( ) nyeri tekan ( ) cekungan pada perut ( )blass penuh
Teraba massa: ( ) tidak ada ( ) ada: ( ) solid ( ) kistik, ukuran: ______ x _ cm
*Auskultasi :
bising usus: ( ) tidak ada ( ) ada, DJJ : ( ) tidak ada ( ) ada ; ______ x/mnt

b. Anogenital
Inspeksi :
Pengeluaran pervaginam : ( ) tidak ada ( ) ada; ( ) darah ( ) lendir ( ) air ketuban ( ) tali
pusat ( ) bagian kecil janin ( ) nanah
Lochea : ( ) tidak ada ( ) ada; ( ) rubra ( ) sanguinolenta ( ) alba ( ) lainnya_____________
Volume : _____________ cc, berbau: ( ) tidak ( ) ya, bau: ( ) amis ( )busuk
Perinium : ( ) utuh ( ) Laserasi : derajat _____ ( ) jaringan parut ( ) lainnya ____________
Jahitan: ( ) baik ( ) terlepas ( ) hematom ( ) oedem ( ) ekimosis ( ) kemerahan

Inspekulo vagina :
Vagina : kelainan : ( ) tidak ada ( ) ada ; ( ) fistel ( ) condiloma ( ) septum ( ) lainnya
____________________
Hymen : ( ) utuh ( ) robek ; ( ) sampai dasar, arah robekan (jam) ____________, keadaan
sekitar robekan __________________
Portio : ( ) utuh ( ) rapuh ( ) lainnya _________________
Cavum douglasi : menonjol: ( ) tidak ( ) ya
Vagina toucher ( VT ) oleh __________________ tanggal/jam _________________

Kesan Panggul :

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai)

( ) Lokasi ruangan ( ) Keamanan ruangan ( ) Tata tertib ruangan ( ) Waktu dokter visite ( ) Jam
berkunjung ( ) Administrasi awal ( ) Tempat ibadah ( ) Fasilitas ruangan ( ) Pelayanan G ( )
Kebersihan Kamar ( ) Rencana perawat
RENCANA KEPULANGAN PASIEN
Estimasi Tanggal Pemulangan : _______ /________ / __________ Pasien pulang ke: ___________
Edukasi pasien pulang : 1) ________________________ 2) ___________________________ 3)
__________________________ 4) ____________________________

Medan................................Pukul.........

Tanda Tangan Perawat/Bidan

( )