PEMERINTAH KOTA PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDARSONO

PREVENTIVE ACTION REPORT (PAR)
TINDAKAN PREVENTIF
No. P.A.R. : _________
Tanggal : _________
TUJUKAN KEPADA : ___________________________
___________________________
URAIAN KONDISI YANG BERPOTENSI MEMBUAT KETIDAKSESUAIAN
TERHADAP K3 :

DIRESPON KARENA : _______________ Tanda tangan : _______________

Tanggal : _________
(Nama dan Jabatan)
Persetujuan : ________________ Tanggal :
_________
(Nama dan Jabatan)

PENYEBAB DASAR POTENSI KETIDAKSESUAIAN :

TINDAKAN YANG SUDAH DIAMBIL (JIKA ADA) :

TINDAKAN PREVENTIF YANG DIAMBIL :

RENCANA PENYELESAIAN TINDAKAN :

Tanggal : ____________ Dibuat oleh : ______________ Tanggal :
____________
(Nama dan Jabatan)

TINDAKAN PREVENTIF DISETUJUI OLEH :

Tanda tangan : _______________ Tanggal :
_________
(Nama dan Jabatan)
TEMBUSAN KEPADA :

TINDAKAN PREVENTIF TELAH SELESAI DAN DITUTUP OLEH :

Tanda tangan : _______________ Tanggal :
_________
(Nama dan Jabatan)