Kolesistitis
Kolesistitis
BAB III
LAPORAN KASUS
Nama : ES
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jln. Batur Sari, Gg. Dukuh Sari No.5, Kedonganan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status pernikahan : Menikah
Tgl. MRS : 7 Maret 2015
Tgl. pemeriksaan : 11 Maret 2015
3.2 Anamnesis
ANAMNESIS KHUSUS
Pasien buang air kecil dengan frekuensi normal (5 kali sehari), volume
0,5 botol air mineral, pancaran normal,berwarna agak kemerahan seperti teh sejak
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, namun saat ini sudah tidak dikeluhkan lagi.
Riwayat keluar darah, keluar batu saat buang air kecil dan nyeri saat buang air
kecil disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak lama,
namun memberat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak membaik
dengan istirahat dan minum obat batuk, kadang-kadang keluar dahak berwarna
kuning, namun pasien lebih sering sulit mengeluarkan dahaknya. Batuk terutama
dirasakan malam hari sampai pagi hari. Dahak 0,5 kantong plastik. Pasien tidak
mengeluh demam sebelumnya.
Pasien biasanya makan utama 3 kali sehari dan sering makan daging. Sejak
sakit nafsu makan pasien agak berkurang, namun tidak ada penurunan berat badan
pada pasien. Pasien tidak nafsu makan karena ketika makan nyeri perutnya
memberat. Sejak 10 tahun terakhir pasien juga mengeluh sesak yang hilang
timbul, terutama dirasakan saat beraktivitas, namun tidak membaik saat
beristirahat. Buang air besar pasien normal, 1 kali sehari, volume normal,
dengan warna kuning, konsistensi padat. Riwayat susah atau nyeri saat buang air
besar, buang air besar dengan keluar darah disangkal oleh pasien.
Terkait keluhannya ini pasien sudah 2 kali berobat ke RSUD Badung dan
diberikan paracetamol, tramadol dan ciprofluoxacin. Saat mengkonsumsi obat ini
dikatakan keluhan menghilang, namun kembali lagi terutama rasa nyeri pada
perut. Oleh karena itu pasien memikirkan untuk ke RSUP Sanglah.
RIWAYAT KELUARGA
Baik orang tua maupun saudara pasien tidak ada yang pernah mengalami
keluhan penyakit yang sama dengan pasien saat ini.Riwayat penyakit jantung,
ginjal, hati, tekanan darah tinggi dan kencing manis pada keluarga disangkal oleh
pasien.
Status Present
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : sadar baik
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Respirasi : 25 x/mnt
Suhu aksila : 37,7 C
Berat badan : 50 kg kg
Tinggi badan : 156 cm
BMI : 18,52kg/m2
VAS : 4/10
Status General
Mata : Anemis -/-, Ikterus -/- ,Reflek pupil +/+, isokor, diameter 3
mm/3 mm, Edema palpebra -/-
THT
Telinga : Bentuk normal, Sekret tidak ada, tanda radang (-),
Pendengaran normal
Hidung : Bentuk normal, Sekret tidak ada
Tenggorokan : Tonsil T2/T2,Hiperemis (-), Faring hiperemis (-)
Lidah : atrofi papil lidah (-)
Mukosa bibir : sianosis (-)
Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran
Leher
JVP : PR + 0 cmH2O
Kelenjar getah bening (limfonodi) : Tidak ditemukan pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ditemukan pembesaran
18
Thorax:
Simetris, retraksi (-), spider naevi (-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas Kanan : Parasternal line dekstra
Batas Kiri : Midclavicular line sinistra ICS V
Batas Atas : Intercostal space II
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) dikeempat katup
Paru-paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis,
Palpasi : Vokal fremitus N/N
N/N
N/N
Perkusi : Sonor +/+
+/+
+/+
Auskultasi : Vesikuler +/,+Ronkhi -/+, Wheezing -/-
+/+-/+ -/-
+/ +/+ -/-
Abdomen
Inspeksi : Terdapat jaringan parut (scar) panjang 4 cm di region parailiac,
Distensi (+), Meteorismus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Hepar/lien tidak teraba, balottement Ginjal (-)
Nyeri tekan pada epigastrium dan perut kanan atas (+) (pasien
menyeringai saat dipalpasi pada epigastrium dan perut kanan
atas), Murphy sign (+)
Nyeri ketok CVA sde
Perkusi : Undulasi (-), Shifting dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat + + Edema - -
+ +- -
19
A. LABORATORIUM
Pemeriksaan darah lengkap (30/1/2015)
B. ELEKTROKARDIOGRAF
Irama : sinus
Heart rate : 77 kali/menit
Axis : normal
P-R Interval : 142 ms
Gelombang P : tidak memanjang
ST-changes : -
QRS complex : Normal
Kesimpulan: normal sinus rhythm
C. IMAGING
27
D. SPIROMETRI (6/2/2015)
- FVC: 43,3%
- FEV1: 14,2%
3.6DIAGNOSIS
3.7 PENATALAKSANAAN
A. TERAPI
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus ini, kemungkinan yang dapat menjadi penyebab atau etiologi
kolesistitis akut adalah karena adanya batu empedu (kalkulosa). Batu empedu ini
menyebabkan keradangan mekanis akibat peningkatan tekanan. Peningkatan
tekanan intraluminal menyebabkan gangguan aliran darah ke mukosa sehingga
mukosa menjadi rusak. Stasis aliran empedu akibat adanya batu juga
menyebabkan peraangan pada kandung empedu. Hal ini dibuktikan dengan
pemeriksaan USG yang ditemukan batu dan telah dilakukannya pembedahan yaitu
laparoscopy cholesistectomy eksplorasi. Pasien juga tidak mengeluhkan demam
dan tidak ada leukositosis dari hasil pemeriksaan laboratorium sehingga penyebab
infeksi bisa disingkirkan. Namun tidak tertutup kemungkinan juga, batu yang
telah ada dapat menyebabkan infeksi pada kandung empedu.
daerah yang nyeri. Disini pasien juga mengeluhkan adanya panas badan dan
masih dirasakan saat pemeriksaan di rumah sakit.
Pasien juga mengeluh warna kencingnya kemerahan seperti warna teh,
namun saat ini sudah tidak dikeluhkan lagi. Tapi tidak ada kencing yang
bercampur darah atau nyeri saat kencing. Sehingga adanya batu saluran kencing
dapat disingkirkan. Frekuensi kencing dan volumenya juga normal. Pasien juga
mengeluh batuk sejak lama dan kadang keluar dahak berwarna kekuningan,
namun lebih sering susah untuk mengeluarkan dahak tersebut. Pasien juga
mengeluh sesak yang hilang timbul sejak 10 tahun yang lalu. Sesak ini semakin
meburuk ketika melakukan aktivitas. Selain itu pasien juga memiliki riwayat mata
berwarna kuning dan ketika masuk rumah sakit warna matanya kembali kuning,
namun kuning tidak ditemukan pada badan atau bagian tubuh yang lain. Keluhan
lain seperti rambut rontok, berat badan menurun drastis, pembesaran payuadara
atau gusi berdarah disangkal oleh keluarga pasien sehingga tanda-tanda sirosis
tidak ditemukan pada pasien. Adanya riwayat kekuningan maka patut dipikirkan
adanya suatu Jaundice yang dapat diakibatkan defek pada prehepatal, intrahepatal,
ataupun posthepatal. Apabila jaundice disebabkan oleh gangguan post hepatal
akibat obstruksi ductus biliaris ataupun duktus koledokus seperti pada kasus ini
yaitu akibat adanya batu empedu atau bisa juga karena pankreatitis obstruktif
maka kerap kali akan dirasakan nyeri ulu hati terutama saat makan disamping
terdapat riwayat kekuningan. Namun pada inspeksi abdomen tidak ditemukan
adanya Cullen sign dan grey turner sign sehingga pancreatitis obstruktif dapat
disingkirkan.
Berdasarkan hasil heteroanamnesis yang telah dilakukan kepada keluarga
pasien, didapatkan gejala yang dapat mengarah pada keluhan yang sering didapat
pada kolesistitits akut. Nyeri perut yang dirasakan pasien memang sudah 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri sering dirasakan setelah pasien makan
daging ayam atau babi. Pasien juga dikatakan sulit untuk menghindari makanan
berlemak. Pasien juga sempat mual namun tidak pernah muntah. Namun masih
diperlukan pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya dalam mengonfirmasi dugaan
tersebut.
34
besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu
ekstra hepatik. Adapun gambaran pada USG mungkin dijumpai batu, gambaran
double layer dan penebalan dinding kandung empedu. Pemeriksaan CT-scan
dapat memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil dan tidak
terlihat pada pemeriksaan USG. Endoscopic Retrogard Cholangiopancreatography
(ERCP) dapat digunakan untuk melihat struktur anatomi bila terdapat kecurigaan
terdapat batu empedu di duktus biliaris komunis pada pasien berisiko tinggi
menjalani laparoskopi kolesistektomi.
Pada kasus ini dilakukan USG abdomen yang memperlihatkan adanya
batu multiple di kandung empedu yang berukuran 2,4 cm yang mendukung
adanya cholelitiasis. pada pasien juga dilakukan foto thoraks dan didapatkan
adanya bronkiektasis dan efusi pleura kiri. Untuk mendukurng diagnosis
bronkiektasis dan menyingkirkan PPOK juga dilakukan tes spirometriyang
mendapatkan hasil dengan risiko sedang. Namun pada pasien tidak dilakukan CT
Scan Abdomen dan ERCP yang merupakan pemeriksaan gold standard pada batu
empedu.
Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi diet bebas, namun disini
ditambahkan ekstra putih telur karena pasien mengalami hipoalbuminemia. Diet
bebas diberikan karena penurunan nafsu makan pasien disebabkan oleh nyeri yang
diraskannya, jadi setelah penyebab dihilangkan yaitu batu nafsu makan pasien
akan kembali pulih, namun harus diingat juga untuk menghindari kekambuhan
sebaiknya pasien mulai mengurangi atau menghindari makanan berlemak.
Pasien diberikan analgetik yaitu paracetamol dan pethidin untuk
meredakan nyeri perutnya. Pasien diberikan cepoferazon sulbactam sebagai
profilaksis infeksi. UDCA diberikan untuk mengatasi kolesistitisnya. Paracetamol
sebagai antipiretik. Untuk keluhan batuk dan sesak pasien diberikan ambroxol dan
nebulizer ventolin setiap 6 jam.Obat-obatan pasca operasi meliputi levofluoxacin
dan ranitidine.
37
BAB V
SIMPULAN
disebabkan oleh batu empedu akan mengakibatkan stasis cairan empedu dan
peningkatan tekanan intraluminal. Selain itu hal tersebut juga berdampak pada
berkurangnya aliran darah ke mukosa sehingga akan terjadi kerusakan mukosa
kandung empedu dan akhirnya terjadi peradangan. Namun tidak tertutup
kemungkinan juga batu yang ada juga akan menimbulkan adanya infeksi.
Manifestasi klinis dari kolesistitis akut adalah adanya nyeri perut kanan
atas yang dirasakan hilang timbul dan dapat menjalar ke pungggung kanan. Nyeri
juga diperberat oleh makanan. pasien juga mengalami ikterus dan air kencingnya
berwarna kemerahan seperti the. Selain itu juga ada demam dan leukositosis pada
pemeriksaan laboratorium. Pasien juga sering merasa mual. Pada pemeriksaan
USG abdomen juga bisa ditemukan adanya batu.
Jika tidak tertangani kolesistitis akan menimbulkan komplikasi yang serius
seperti empiema, gangrene, perforasi dan lain sebagainya. Untuk
penatalaksanaannya sendiri meliputi penghindaran terhadap makanan yang
beerlemak. Analgetik, antibiotik, agen pengencer batu dan terapi pembedahan.
Untuk prognosis dari penyakit ini, jika dilakukan terapi kausatif seperti
pembedahan prognosisnya cenderung baik, meskipun tidak tertutup kemungkinan
akan kambuh kembali.