PENDAHULUAN
Stroke penyebab kecacatan nomor satu dan penyebab kematian nomor 3 di dunia.
Dua pertiga stroke terjadi di negara berkembang. Pada masyarakat barat, 80%
penderita mengalami stroke iskemik/infark dan 20% mengalami stroke
hemoragik, insiden stroke meningkat seiring pertambahan usia (Dewanto, 2009).
Menurut WHO, setiap tahun 15 juta orang seluruh dunia mengalami stroke.
Sekitar 5 juta menderita kelumpuhan permanen. Di kawasan Asia tenggara
terdapat 4,4 juta orang mengalami stroke (WHO, 2010).
Jumlah penderita terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk
usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Angka
kejadian stroke meningkat dengan bertambahnya usia, semakin tinggi usia
seseorang semakin tinggi kemungkinan stroke (Yayasan Stroke Indonesia,
2006). Dan tidak sedikit bagi penderita stroke yang mengalami kekambuhan.
Kekambuhan pada penderita stroke dapat di sebabkan oleh banyak faktor, salah
satunya adalah kurangnya pengetahuan keluarga penderita tentang pola makan
bagi penderita stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Di Indonesia saat ini merupakan negara dengan jumlah penderita stroke terbesar
di Asia dan menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah penyakit jantung
dan kanker (Yastroki, 2009) dikutip dari Winda Yuniarsih (2010). Orang
Indonesia yang mengalami serangan stroke diperkirakan sekitar 500 ribu setiap
tahunnya. Dari jumlah tersebut, sekitar 2,5% meninggal dunia, sementara sisanya
mengalami kecacatan dari ringan hingga berat (Gemari, 2009) dikutip dari Winda
yuniarsih, 2010.
Data dari Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) tahun 2009 menunjukkan
penyebab kematian utama di Rumah Sakit akibat stroke sebesar 15%, artinya 1
dari 7 kematian disebabkan oleh stroke dengan tingkat kecacatan mencapai 65%
(Depkes RI, 2013).
Penyebab stroke adalah pecahnya pembuluh darah di otot dan atau terjadinya
trombosis dan emboli. Gumpalan darah akan masuk ke aliran darah sebagai akibat
dari penyakit lain atau karena adanya bagian otak yang cedera dan menutup atau
menyumbat arteri otak. Akibatnya fungsi otak berhenti dan terjadi penurunan
fungsi otak (Batticaca, 2008).
Stroke dibagi menjadi dua jenis, yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik.
Stroke iskemik sebagian besar merupakan komplikasi dari penyakit vaskuler, yang
ditandai dengan gejala penurunan tekanan darah yang mendadak, takikardi, pucat
dan pernafasan yang tidak teratur. Sementara stroke hemoragik umunya
disebabkan oleh adanya perdarahan intrakranial dengan gejala peningkatan
tekanan darah sistole > 200mmHg pada hipertonik dan 180mmHg pada
normotonik, bradikardi, wajah keunguan, sianosis dan pernafasan mengorok
(Batticaca, 2008).
Kurangnya kesadaran menerapkan pola gaya hidup sehat juga dapat menyebabkan
meningkatnya stroke infark. Selain itu, meningkatnya usia harapan hidup,
kemajuan di bidang sosial ekonomi, serta perbaikan di bidang pangan yang tidak
diikuti dengan kesadaraan menerapkan gaya hidup sehat juga menjadi pemicunya
(Junaidi, 2011).
Keadaan seperti ini memerlukan penanganan dan perawatan yang bersifat
umum, khusus, rehabilitasi, serta rencana pemulangan klien. Mengetahui keadaan
tersebut, maka peran perawat bekerja sama dengan tim kesehatan lain sangat
dibutuhkan baik masa akut maupun sesudahnya. Usaha yang dapat dilaksanakan
mencakup pelayanan kesehatan secara menyeluruh, mulai dari promotif, preventif,
kuratif, sampai dengan rehabilitasi (Muttaqin, 2011). Pencegahan stroke infark
dapat dicegah antara lain diet rendah kolestrol, kontrol asupan gula dan garam,
hindari rokok, alkohol, dan obat terlarang, hindari obesitas, konsumsi obat
pencegah stroke dari bahan alami, kontrol tekanan darah, lakukan olahraga atau
aktivitas fisik dan yang paling penting hindari stress (Sutanto, 2010).
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa mampu memahami dan melakukan asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan neurobehavior (stroke/CVA) secara
komprehenshif meliputi aspek biopsikososial dan spiritual.
1.2.2 Tujuan khusus
Mahasiswa mampu memahami:
1. Konsep fisiologis aliran darah dalam otak
2. Definisi gangguan cerebrovaskular
3. Etiologi dan faktor resiko stroke
4. Konsep patifisiologi stroke
5. Manifestasi klinis stroke
6. Konsep penatalaksanaan stroke hemoragik dan iskemik
7. Konsep asuhan keperawatan pada stroke, yang meliputi pengkajian,
penentuan diagnosa prioritas serta rencana tindakan keperawatan yang
diberikan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Etiologi
Menurut Brunner dan Suddarth (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu
dari empat kejadian, yaitu:
1) Trombosis serebri (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
Senada dengan Brunner dan Suddarth, Price dan Wilson (1995) mengemukakan
bahwa trombosis serebri merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemui
yaitu pada 40 % dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologi.
Arteriosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama
trombosis serebri. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba,
dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh
dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari (Brunner dan
Suddarth, 1995). Mancall (cit. Price dan Wilson, 1995) menambahkan bahwa
trombosis serebri merupakan penyakit orangtua. Usia yang paling sering terserang
oleh penyakit ini berkisar antara 60 sampai 69 tahun.
2) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain).
Sedangkan pada embolisme serebral terjadi karena adanya abnormalitas patologik
pada jantung kiri. Seperti endokarditis infektif penyakit jantung rematik, dan
infark miokard serta infeksi pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Embolus
biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya, yang merusak
sirkulasi serebral.
3) Iskemia (penurunan aliran darah ke otak).
Iskemia serebral terutama karena konstriksi ateroma yang menyuplai darah ke
otak manifestasi paling umum adalah Transient Ischemic Attack (Brunner dan
Suddarth, 2001).
4) Hemoragik serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya kehilangan penghentian
suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen.
Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstradural dan
epidural), dibawah durameter (hemoragi subdural), diruang subarakhnoid
(hemoragi subarakhnoid) atau didalam subtansi otak (hemoragi intraserebral)
(Smeltzer, 2002).
2.4 Klasifikasi
Berdasarkan etiologi, stroke dikelompokkan menjadi : (Batticaca, 2008)
1) Stroke iskemik (infark atau kematian jaringan). Serangan sering terjadi pada
usia 50 tahun atau lebih dan terjadi pada malam hingga pagi hari.
a) Trombosis pada pembuluh darah otak (thrombosis of cerebral vessels).
b) Emboli pada pembuluh darah otak (embolism of cerebral vessels).
2) Stroke hemoragik (perdarahan). Serangan sering terjadi pada usia 20-60 tahun
dan biasanya timbul setelah beraktifitas fisik atau karena psikologis (mental).
a) Perdarahan intra serebral (parenchymatous haemorrhage). Gejalanya :
Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi.
Serangan terjadi pada siang hari, saat beraktifitas, dan emosi tidak terkontrol.
Mual atau muntah pada permulaan serangan.
Hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan.
Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma (65% terjadi kurang dari 30
menit - 2 jam; <2% terjadi setelah 2 jam 19 hari).
b) Perdarahan subarakhnoid (subarakhnoid haemorrhage). Gejalanya :
Nyeri kepala hebat dan mendadak.
Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi.
Ada gejala dan tanda meningeal.
Papiledema terjadi bila ada perdarahan subarakhnoid karena pecahnya aneurisma
pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna.
Penggolongan berdasarkan perjalanan klinisnya dikelompokkan sebagai berikut :
Transient ischemic Attack ( TIA)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan smpurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa
hari.
Stroke komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atatu permanen. Sesuai dengan
istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
Respon Verbal
Baik, tidak ada disorientasi 5
Kacau (confused- dapat bicara dalam 4
kalimat, namun ada disorientasi
waktu dan tempat)
Tidak tepat (dapat mengucapkan 3
kata-kata namun tidak berupa
kalimat)
Mengerang 2
Tidak ada jawaban 1
Respon Motorik
Menurut perintah 6
Mengetahui lokasi nyeri 5
Reaksi menghindar 4
Reaksi fleksi (dekortikasi) 3
Reaksi ekstensi (deserebrasi) 2
Tidak ada reaksi 1
2.9 Komplikasi
Menurut Brunner&Suddarth (2002), komplikasi stroke meliputi:
Hipoksia Serebral
Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah
adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang
dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan
hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam
mempertahankan oksigenasi jaringan.
Aliran darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada
aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
Embolisme Serebral
Embolisme serebral dapat terjadi setelah stroke infark miokard atau
fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah
serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentikan trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus
serebral dan harus diperbaiki.
2.10 Penatalaksanaan
Terapi darurat memiliki tiga tujuan, yaitu:
1) Mencegah terjadinya cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah
iskemik non infark.
2) Membaikkan cedera saraf sedapat munkin.
3) Mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel didaerah
iskemik dari kerusakan lebih lanjut (Smeltzer. 2002).
Pada stroke iskemik akut, mempertahankan fungsi jaringan adalah tujuan dari apa
yang disebut sebagai strategi Neuroprotektif. Terapinya dapat berupa hipotermia,
dan pemakaian obat neuroprotektif seperti antikoagulasi, trombolisis intravena,
trombolisis intra arteri. Selain itu terapi yang digunakan adalah terapi perfusi
dimana dilakukan induksi hipertensi untuk meningkatkan tekanan darah arteri
rata-rata sehingga perfusi otak dapat meningkat. Pengendalian edema dan terapi
medis umum juga dilakukan, serta terapi bedah untuk mencegah tekanan dan
distorsi pada jaringan yang masih sehat (Price, 2006)
Menurut Batticaca, 2008, penatalaksanaan medis pada stroke, meliputi :
1) Penatalaksanaan stroke Hemoragik
a) Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan.
b) Masukkan klien ke unit perawatan saraf untuk dirawat di bagian bedah saraf.
c) Penatalaksanaan umum di bagian saraf
d) Penatalaksanaan khusus pada kasus :
subarachnoid hemorrhage dan intraventricular hemorrhage
kombinasi antara parenchymatous dan subarachnoid hemorrhage
parenchymatous hemorrhage
e) Neurologis
pengawasan tekanan darah .
Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
f) Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah
Anti fibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil.
- Aminocaproic acid 100-150 ml% dalam cairan isotonik 2x/hari selama 3-5 hari,
kemudian 1x/hari selama 1-3 hari.
- Antagonis untuk pencegahan permanen : Gordox dosis pertama 300.000 IU
kemudian 100.000 IU 4x/hari IV; Contrical dosis pertama 30.000 ATU 2x/hari
selama 5-10hari.
Natrii etamsylate 250mg x 4 hari IV sampai 10 hari.
Kalsium mengandung obat; Vicasolum, Ascorbicum.
Profilaksis vasospasme
- Calcium-channel antagonist (Nimotop 50ml (10mg/hari IV diberikan 2mg/jam
selama 10-14 hari)).
- Berikan dexametason 8-4-4-4mg IV ( pada kasus tanpa DM, perdarahan internal
dan hipertensi maligna) atau osmotik diuretik (Manitol 2x/hr 200ml IV diikuti
oleh 20mg Lasix minimal 10-15 hari kemudian).
Awasi peningkatan darah sistolik klien 5-20mmHg, koreksi gangguan irama
jantung, terapi penyakit jantung komorbid.
Cegah terjadinya komplikasi, lakukan perawatan respirasi, jantung, serta
penatalaksanaan cairan dan elektrolit. Monitor terjadinya peningkatan TIK akibat
edema jaringan otak.
2) Perawatan umum klien dengan serangan stroke akut.
a) Pemantauan keadaan umum klien (EKG, tekanan darah, nadi, saturasi O2,
frekuensi nafas, analisa gas darah).
b) Pengukuran suhu tiap 2 jam
Perawatan Pada Klien Stroke sesuai Beratnya Manifestasi Klinis
Klien yang dapat Klien sadar baik dgn Klien sadar/ somnolen Klien tidak sadar
merawat diri sendiri gangguan neurologis dengan disfungsi
fokal berat motorik berat
Prosedur perawatan Fungsikan tempat tidur dengan mtras hidromassage. Fiksasi tempat tidur
higiene secara teratur klien dengan kasus gangguan psikomotor. Lepaskan gigi palsu. Atur
posisi klien yang nyaman di tempat tidur. Pasang foley kateter.
Monitoring output urin. Pada kasus sistem sarf pusat, kompres kulit
dengan kompres hangat pada klen hipertermi di sekitar ketiak dan lipatan
paha.
Latihan nafas : gunakan spirometri secara Bersihkan saluran nafas Intubasi trakea, gunakan
intensif, ajarkan nafas dalam dan batuk efektif. atas dan mulut dengan ventilasi artifisial paru
Ubah posisi klien tiap 2 jam. menggunakan suction menggunakan regim
bila diperlukan hiperventilasi
Bersihkan setiap ada Bersihkan saluran nafas
penumpukan sputum atas dan mulut dengan
dan sekret suction 2-3x/hari
Balut kaki dengan Cegah trombosis vena yang dalam dan cegah tromboembolisme arteri
perban elstik pada kasus pulmonal. Berikan heparin dosis rendah (2500-3000IU setiap 6jam) di
tromboplebitis bawah pengawasan dokter. Berikan aspirin (1mg/kgBB/hr) sesuai advis
dokter. Balut kaki dengan elastik bandage.
Berikan linen bersih secara teratur untuk mencegah kulit klien lecet.
Jaga kulit klien tetap kering namun lembab, mandikan dengan sabun
berpH =7. Amati adanya ulkus setiap membantu klien BAB/BAK.
Persiapkan gerakan latihan untuk paralisis ekstremitas. Letakkan tangan
dalam posisi supinasi, atur kaki dan lutut. Lakukan latihan paralisis setiap
10-20x gerakan selama 3 jam untuk mencegah hipokinesis dan
kekakuan.Lakukan masase pada suhu normal.Letakkan bantal kecil
dibawah lutut klien. Letakkan cincin udara dibawah tendon, sakrum dan
tumit. Untuk mencegah luka tekan, ubah posisi tidur klien sesering
mungkin. Cegah ulkus kornea dengan memberikan salep mata/kasa
lembab.
Berikan jus buah, buah- Dua hari pertama berikan nutrisi secara parenteral. Beri makan dengan
buahan dan air kaldu, menggunakan NGT (1300-1400 kal/hari dalam 50-15-ml 4-5x/hari)
peroral pada hari segera setelah kondisi neurologis klien stabil. Lakukan lavage lambung
pertama, monitor pada klien dengan kasus paresis lambung. Tutup NGT setiap satu jam dan
adanya kesulitan buka kembali jika dilakukan dekompresi lambung. Ganti NGT sesuai
menelan. Bila tidak ada, protap dan pasang kembali bergantian pada lubang hidung lainnya.
lanjutkan dengan diit Bersihkan rektum dengan enema tiap 3 hari sekali.
penuh, cegah terjadinya
konstipasi.
2.11 Pencegahan
Menurut Sutanto (2010), penyakit stroke sebenarnya bisa dicegah dengan
beberapa cara. Pertama, dengan menjalankan perilaku hidup sehat sejak dini.
Kedua, pengendalian faktor-faktor risiko secara optimal harus dijalankan. Ketiga,
melakukan pemeriksaan medis secara rutin dan berkala, di samping pasien harus
mengenali tanda-tanda awal stroke.
Selain itu ada beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan agar seseorang
terhindar dari stroke seperti:
1) Diet Rendah Kolesterol
Diet untuk mengurangi kadar kolesterol jahat dan meningkatkan kadar
kolesterol baik disebut diet rendah kolesterol lemak terbatas. Dikatakan rendah
kolesterol karena asupan kolesterol diharapkan tidak melebihi 300 mg per hari.
Sebenarnya kolesterol merupakan jenis lemak yang diperlukan tubuh untuk
pembuatan hormon anabolik seperti hormon steroid, vitamin D dan getah empedu.
Namun bagi orang yang metabolisme kolesterolnya sudah terganggu, asupan yang
berlebihan dapat meningkatkan kadarnya di dalam darah.
2) Kontrol Asupan Gula dan Garam
Jenis makanan yang juga harus dibatasi pengonsumsiannya adalah gula
dan garam. Konsumsi gula yang berlebihan setiap hari dapat meningkatkan kadar
trigliserida darah, yaitu jenis lemak lain, di samping tentunya berisiko
menimbulkan penyakit gula (diabetes). Kadar natrium yang tinggi dalam darah
dapat meningkatkan kekentalan (osmolaritas) darah yang pada gilirannya akan
menaikkan tekanan darah. Sebaliknya, kalium yang banyak terdapat dalam
sayuran dan buah akan membantu menurunkan tekanan darah.
Mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90 mmHg dapat mengurangi
risiko stroke hingga 75-85 persen. Periksa tekanan darah secara teratur (minimal
sebulan sekali).
3) Hindari Obesitas
Untuk pencegahan penyakit stroke, hindari obesitas dan kolesterol tinggi.
Konsumsi banyak sayuran, buah-buahan, padi-padian, makanan berserat lainnya,
dan ikan. Kurangi mengkonsumsi daging, kebiasaan mengemil, serta hindari
makanan yang berkalori tinggi dan banyak mengandung lemak jenuh lainnya.
Makanan yang banyak mengandung kolesterol akan tertimbun dalam dinding
pembuluh darah dan menyebabkan aterosklerosis yang menjadi pemicu penyakit
jantung dan stroke.
4) Hindari rokok, Alkohol, dan Obat terlarang
Merokok menyebabkan elastisitas pembuluh darah berkurang sehingga
meningkatkan pengerasan pembuluh darah arteri dan meningkatkan faktor
pembekuan darah yang memicu penyakit jantung dan stroke. Merokok juga
dapat meningkatkan risiko tekanan darah tinggi dan cenderung untuk
membentuk gumpalan darah, dua faktor yang berkaitan erat dengan stroke.
Alkohol dapat menaikkan tekanan darah, memperlemah jantung, mengentalkan
darah, dan menyebabkan kejang arteri. Hindari juga penggunaan obat-obatan
terlarang seperti heroin, kokain, amfetamin, karena penggunaan narkoba
memiliki risiko terkena stroke beberapa kali lipat lebih tinggi dibandingkan yang
bukan pengguna narkoba.
5) Lakukan Olahraga dan Aktivitas Fisik
Olahraga dapat membantu mengurangi berat badan, mengendalikan kadar
kolesterol, dan menurunkan tekanan darah yang merupakan faktor risiko terkena
penyakit jantung dan stroke. Berolahraga secara teratur membuat jantung tetap
kuat dan meningkatkan jumlah enzim alami (superoksid dismutase, glutation
peroksidase, dan katalase) yang menjadi antioksidan endogen untuk mencegah
aterosklerosis. Olahraga yang dimaksud bagi penderita yang berisiko stroke
adalah tingkat kegiatan fisik yang sedang-sedang saja seperti berjalan, bersepeda,
berkebun, membersihkan rumah dan lainnya. Bila dilakukan secara teratur
akan memberikan manfaat lebih baik daripada melakukan olahraga yang berat
namun tidak kontinyu. Sebaiknya hindarkan olahraga atau kegiatan yang
memaksa dan berkepanjangan karena mengakibatkan beban berlebihan pada
tubuh terutama jantung. Beberapa olah tubuh diakui dapat membantu mobilitas
tubuh, merangsang peredaran darah, dan melepaskan otot-otot yang tegang dan
kaku yang terkait dengan stroke, misalnya yoga (Sustrani, 2006).
6) Menghindari stres
Kondisi mental yang tidak stabil tersebut memberikan dampak yang
beragam, selain itu dampak yang cukup serius adalah stroke. Stres memang
kondisi yang sulit dihindari. Namun jika dapat mengelola stres dengan baik maka
risiko terkena stroke dapat berkurang hingga 25 persen. Jika dapat mengenali
tanda-tanda awal stres maka mengelola stres bukan hal yang sulit dilakukan. Salah
satu cara mengelola stres adalah dengan metode relaksasi.
7) Miliki Jantung Sehat
Penyakit jantung, secara signifikan meningkatkan risiko stroke. Bahkan,
stroke disebut sebagai serangan otak karena adanya persamaan biologis antara
serangan jantung dan stroke. Faktor risiko penyakit jantung, seperti tekanan darah
tinggi, merokok, kolesterol tinggi, kurang olahraga, kadar gula darah tinggi, dan
berat badan lebih harus dikendalikan karena ini juga merupakan faktor risiko
stroke (Sustrani, 2006).
BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN