PEMERINTAH KOTA PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R.

SOEDARSONO
HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN KERJA
Pemeriksaan :
Nama Alat Kondisi Sertifikat Baik/tidak Keterangan
(jika ada)

Pemeriksa :
Nama Jabatan Tanda Tangan Disetujui
oleh ;

_________________