ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LS

DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR
PADA TANGGAL 05-08 SEPTEMBER 2015
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 05 September 2016 pada pukul 10.00
WITA di Ruang Burn Unit RSUP Sanglah Denpasar. Klien masuk rumah
sakit pada tanggal 23 Agustus 2016. Data diperoleh melalui sumber data
klien, keluarga klien , dan catatan medis no RM 16036571 yang dilakukan
dengan metode wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik.
I. Identitas Diri Klien
Nama : LS
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 23 Agustus 2016
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Indonesia
Alamat : Lingkungan widyasari 69 kampung baru Buleleng
Sumber Informasi : Keluarga, klien dan rekam medic
Diagnosa Medis : Combustio Grade II AB 27 % cc ledakan kompor
susp trauma inhalasi
KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian klien mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka
pada wajah , leher, tangan , dan kakinya.

RIWAYAT PENYAKIT
Pada tanggal 23 Agustus 2016 jam 08.00 pagi, pada saat mematikan
gas tiba-tiba gas menyembur ke arah wajah, tangan dan kaki pasien.
Pasien tidak merasakan keluhan apapun saat 30 menit kemudian wajah
pasien terasa panas dan kedua tangan dan kaki pasien semakin melepuh.
Kemudian pasien dibawa ke RSUD buleleng oleh keluarganya dan
didiagnosa Combustio grade IIAB 27% pada daerah wajah, leher, kedua
lengan, dan kedua kaki. Pasien sedang hamil G3P2A0 24 minggu.
Kemudian pasien dirujuk ke RSUP Sanglah dan menjalani perawatan di
ruang Burn Unit RSUP Sanglah. Sesampainya di UGD RSUP Sanglah
pasien diberikan terapi resusitasi cairan sebanyak 3410 cc pada 8 jam
pertama , Paracetamol 3 x 1 gr, Ranitidine 2 x 1 amp. . Dokter pun
menyarankan klien untuk rawat inap. Klien diterima di Ruang Burn Unit
pukul 16.00 wita.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami,
istri, dan lain lain)
Nama : GS
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir Truk
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Suku : Bali
Alamat : Singaraja
Hubungan dengan klien : Suami
2. Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
apapun.
3. Kebiasaan :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kebiasaan merokok ,
ataupun minum-minuman beralkohol
4. Obat obatan :
Klien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat sebelum masuk
rumah sakit , namun setelah MRS klien mengkonsumsi obat yang
diberikan di rumah sakit.
5. Pola Nutrisi :
Frekuensi/porsi makan :
Saat pengkajian klien mengatakan sebelum MRS tidak mengalami
kesulitan untuk makan, klien biasanya makan 3-4 kali sehari
dengan porsi yang cukup, biasanya satu porsi makanan terdiri dari
1 piring bubur, daging/ikan dan sayur-sayuran.
Setelah masuk rumah sakit klien makan 3 kali sehari sesuai
makanan yang diberikan dari rumah sakit , klien di bantu makan
oleh perawat jaga atau dari pihak keluarga.
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 162 cm
Jenis Makanan :Nasi, sayur, tempe , daging
Makanan yang disukai : Klien mengatakan makanan yang
disukai adalah nasi goreng , klien
juga mengatakan dirinya suka
makan bakso.
 Makanan tidak disukai :Klien mengatakan menyukai semua
makanan.
Makanan pantangan :Klien mengatakan tidak mempunyai
makanan pantangan atau makanan
yang tidak boleh dimakan.
Nafsu makan :Klien mengatakan sebelum dan
sesudah masuk rumah sakit nafsu
makan baik atau tidak mengalami
penurunan. Klien mampu
menghabiskan porsi makan yang
diberikan dirumah sakit.
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
Klien mengatakan berat badannya dalam tiga bulan terakhir tidak
mengalami perubahan.

6. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Saat pengkajian klien mengatakan sebelum dan sesudah
MRS tidak mengalami kesulitan untuk BAB. Sebelum
MRS klien BAB setiap satu hari sekali dengan konsistensi
lembek dan berwarna kecoklatan. Setelah MRS klien
mengatakan BAB seperti biasa menggunakan pampers
Frekuensi : 1 hari sekali
Waktu : Pagi hari atau malam hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar :Tidak ada
b. Buang air kecil
Saat pengkajian klien mengatakan sebelum MRS tidak
mengalami kesulitan untuk BAK. Klien BAK biasanya 3-4
kali dalam sehari dengan urine tiap berkemih kurang lebih
200 cc. Namun setelah masuk rumah sakit klien
mengatakan BAK 7-8 dengan frekuensi yang tidak tetap.
Klien tampak terpasang kateter , urine tampung pada saat
pengkajian 250 cc di dalam urine bag.
Frekuensi : 7-8 kali dalam sehari
Warna : Pekat
Bau : Bau khas urin
7. Pola Tidur dan Istirahat :
Saat pengkajian sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan
tidur kurang lebih 10 jam/hari dengan kualitas yang baik, namun
setelah MRS klien mengatakan sulit untuk tidur karena nyeri di
bagian yang terkena luka. Terutama di bagian wajah sehingga
membuat klien susah untuk tidur. Klien tidur kurang lebih 7
jam/hari.
Waktu tidur (jam) : Pukul 22.00 sampai 06.00 WITA
Lama tidur / hari : 7 jam / hari , tetapi klien
mengatakan pada saat dia tertidur sering terbangun akibat nyeri di
daerah luka.
Kebiasaan pengantar tidur : klien mengatakan sebelum tidur
tidak mempunyai kebiasaan khusus untuk pengantar tidurnya,
namun klien mempunyai kebiasaan mematikan lampu sebelum
tidur.
Kebiasaan saat tidur : klien mengatakan tidak mempunyai
kebiasaan saat tidur seperti
mendengkur, mengigau dan lain-
lain.
Kesulitan dalam hal tidur : klien mengatakan tidak mempunyai
kesulitan saat menjelang tidur.
Klien akan tertidur jika sudah
waktunya.

8. Pola Aktivitas dan latihan :

a. Kegiatan dalam pekerjaan :
Saat pengkajian klien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit kegiatan sehari-hari klien adalah menjadi ibu rumah
tangga
Namun setelah masuk rumah sakit klien hanya terbaring
lemas ditempat tidurnya.
b. Olah raga :
Saat pengkajian sebelum masuk rumah sakit klien
mengatakan tidak mempunyai kebiasaan olahraga. Klien
lebih suka berkumpul-kumpul dengan keluarganya dari pada
olah raga.
 Namun setelah masuk rumah sakit klien tidak mampu untuk
beranjak lagi dari tempat tidurnya klien hanya terbaring
lemas ditempat tidurnya.
c. Kegiatan di waktu luang:
Saat pengkajian sebelum masuk rumah sakit klien
mengatakan lebih suka menghabiskan waktu luang untuk
bercanda bersama anak-anaknya.
Namun setelah masuk rumah sakit jika ada waktu luang klien
hanya mengobrol dengan suaminya dan memilih untuk tidur
atau beristirahat.
d. Kesulitan/keluhan dalam hal :
Saat pengkajian sebelum masuk rumah sakit klien
mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam hal apapun
namun semenjak masuk rumah sakit klien mengatakan
kesulitan dalam menggerakkan tubuh, mandi, berhajat, dan
mengenakan pakaian karena luka yang ada di bagian
tubuhnya akan terasa nyeri.
9. Pola Kerja :
a. Jenis pekerjaan :
Klien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga
b. Jumlah jam kerja :-
c. Lamanya :-
d. Jadwal kerja :-
 I. Riwayat Keluarga
Genogram :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

= Tinggal serumah

II. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Lingkungan : saat pengkajian lingkungan kamar klien tampak
bersih
Bahaya : Tidak ada tampak adanya bahaya disekitar
lingkungan klien
Polusi : Tidak ada polusi
III. Aspek Psikososial :
1. Pola piker dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
Klien tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata dan alat bantu
pendengaran
a Kesulitan yang dialami :
Saat pengkajian sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak
ada kesulitan yang dialami klien saat ini seperti sering pusing ,
menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin atau kesulitan untuk
membaca dan menulis. Namun setelah masuk rumah sakit klien sering
mengeluh pusing berputar terkadang klien juga mengeluh nyeri.
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini :
 Klien mengatakan hal yang dipikirkan saat ini mengenai luka bakar yang
ada di beberapa bagian tubuhnya, klien juga mengatakan mengenai proses
penyembuhan luka bakar tersebut. Dan memikirkan tentang kondisi
kehamilannya
Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien mengatakan harapannya setelah menjalani perawatan adalah tidak
lagi mengalami penyakit seperti ini. Klien juga mengatakan ingin
melakukan aktivitas sehari-hari kembali.
Perubahan yang dirasakan setelah sakit
Perubahan yang dirasakan klienn setelah sakit yaitu klien merasa gelisah
karena kondisinya saat ini, klien juga tidak dapat menjalankan
aktivitasnya sehari-hari seperti biasanya, kondisi klien menjadi sangat
lemah dan harus beristirahat di tempat tidur.
3. Suasana hati :
Saat pengkajian sebelum masuk rumah sakit suasana hati klien tenang-
tenang saja , namun setelah masuk rumah sakit klien mengatakan gelisah
akibat luka yang ada di beberapa bagian tubuhnya.
4. Hubungan komunikasi:
a. Bicara
Saat pengkajian pengucapan kata-kata klien saat berbicara kurang jelas
dan perawat terkadang mengulang kata-kata yang dikatakan saat akan
berkomunikasi dengan klien. Bahasa sehari-hari yang digunakan klien
adalah Bahasa Indonesia dan Bali.
b. Tempat tinggal
Saat pengkajian klien mengatakan tinggal dirumah bersama suami dan
anak-anaknya
c. Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut :
Adat istiadat yang dianut klien adalah adat istiadat Hindu Bali
Pembuatan keputusan dalam keluarga :
Klien mengatakan pengambilan keputusan dilakukan secara
musyawarah bersama anggota keluarga
Pola komunikasi :
Klien mampu berkomunikasi dengan keluarga, dokter, perawat
maupun tim medis lainnya namun pengucapan kata-kata klien
kurang jelas tetapi masih bisa dimengerti.
Keuangan ;
Klien mengatakan keuangan dalam keluarganya sudah cukup
memadai
 Kesulitan dalam keluarga :
Klien mengatakan hubungan klien dengan orang tua,, sanak
saudara, suami dan anak-anaknya, tidak ada kesulitan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
Saat pengkajian sebelum dan sesudah masuk rumah sakit klien
mengatakan tidak ada gangguan hubungan seksual yang dialaminya
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Klien merupakan seorang istri dan ibu dari kedua anak-anknya
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
Saat pengkajian klien mengatakan pengambilan keputusan dalam
keluarganya dilakukan secara bermusyawarah..

b. Yang disukai tentang diri sendiri :

Saat pengkajian klien mengatakan dia bangga menjadi ibu dari kedua
anaknya dan saat ini sedang mengandung anak ketiga
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Klien mengatakan hal yang ingin diubahnya yaitu lebih berhati-hati dan
menjaga kesehatan dengan baik.
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
Klien mengatakan jika sedang stress biasanya pergi keluar rumah
bersama keluarganya
7. System nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan:
Klien mengatakan sumber kekuatan klien adalah kepercayaannya
terhadap Tuhan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
Ya, klien mengatakan dengan memiliki kepercayaan terhadap Tuhan
akan membantu proses penyembuhan. Klien juga mengatakan penyakit
yang dialaminya sekarang murni karena kecelakaan bukan karena ilmu
gaib.
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi) sebutkan :
Klien mengatakan biasa melakukan sembahyang tiga waktu.
d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
rumah sakit, sebutkan :
Klien mengatakan bahwa selama berada dirumah sakit klien hanya bisa
berdoa dalam hati karena keterbatasan luka yang ada ditubuhnya.
IV. Pengkajian Fisik
A. Vital sign
Tekanan darah : 128/70 mmHg
 Suhu : 36,60C
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit

B. Kesadaran : Compos mentis GCS : 15

Eye :4
Motorik : 6
Verbal : 5
C. Keadaan umum :
Sakit/nyeri : klien mengatakan merasa nyeri pada seluruh daerah luka
bakar di tubuhnya. Kualitas nyeri tajam, lama nyeri kurang lebih 5
menit. Skala nyeri yang dirasakan klien 3 dari (0-10) skala nyeri yang
diberikan. Klien merasa nyeri ketika menggerakkan tubuhnya.
Nyeri di daerah : Nyeri pada seluruh bagian tubuh yang luka , daerah
wajah , dada bagian atas , telapak tangan , paha bagian kiri.
P: Nyeri akut berhubungan agen cidera fisik
Q: Kualitas nyeri tajam
R: Nyeri pada seluruh bagian tubuh yang luka , daerah wajah ,
leher, kedua lengan dan kedua kaki
S: Skala nyeri yang dirasakan pada skala 3
T: lama nyeri kurang lebih 5 menit
Status gizi : Normal
BB : 70 kg TB : 162 cm
Sikap : Gelisah , menahan nyeri.
Personal hygiene : Penampilan umum klien tampak kotor
Orientasi waktu/tempat/orang : Baik
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk : Mesochepale
Lesi/luka : Seluruh wajah hampir terkena luka bakar.
2. Rambut
Warna : Hitam dan panjang
Kelainan : tidak rontok atau berketombe
3. Mata
Penglihatan : Normal
Sclera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Anemis (pucat)
Pupil : Normal
Kelainan : Tidak ada kelainan pada penglihatan klien
 Data tambahan : Mata klien mengikuti arah yang
ditunjukkan perawat : lateral keatas, medial atas, medial bawah
lateral bawah.
4. Hidung
Penghidu : Normal , klien masih bisa mencium
bau-bauan.
Secret/darah/polip : Tidak terdapat sekret, darah, atau
polip pada hidung klien
Tarikan cuping hidung : Tidak ada tarikan cuping hidung
saat klien bernapas
5. Telinga
Pendengaran : Pendengaran klien normal
Skret/cairan/darah : Tidak terdapat sekret, cairan, atau darah
pada telinga klien
6. Mulut dan Gigi
Bibir : bibir klien tampak kering dan
terbakar , terdapat luka didaerah sekitar bibir.
Mulut dan tenggorokan : Normal
Gigi : Gigi klien tampak kotor.

7. Leher
Pembesaran tyroid : Tidak terdapat pembesaran tyroid
Lesi : Terdapat lesi karena luka bakar
Nadi karotis : Teraba nadi karotis
Pembesaran limfoid : Tidak terdapat pembesaran limfoid
8. Thorax
Jantung : 1. Nadi : 90x/menit, 2. Kekuatan : Kuat
3. Irama :Teratur
Paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur
2. Kualitas : Normal
3. Suara nafas : Vesikuler
4. Batuk : Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan
napas
Retraksi dada : Tidak ada
Pada dada atas klien terdapat luka bakar.
9. Abdomen
Peristaltic usus : Ada, 8 kali/menit
Kembung : Tidak
Nyeri tekan : Ada , pada bagian ulu hati.
Ascites : Tidak
10. Genetalia
 Pimosis : Tidak
Alat bantu : Terpasang Dower Kateter yang digunakan untuk
membantu kencing.
Kelainan : Tidak

11. Kulit
Turgor : Kering , terdapat luka bakar didaerah wajah ,
lengan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri dengan luas 27
%.
Laserasi : Tidak terdapat luka sobek disekitar kulit klien
Didaerah : -
Cairan yang keluar : -
Warna kulit : Normal (sawo matang)
12. Ekstrimitas
Kekuatan otot : 444 444
444 444
ROM : Terbatas
Hemiplegi/parase : Tidak ada
Akral : Hangat
CRT :<2 detik
Edema : Tidak ada
Terpasang infus RL , NACl 3% di tangan sebelah kanan.
V. Data Penunjang
a. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Kimia Klinik 2 September 2016

Parameter Hasil Satuan Nilai Remaks Metode

Kimia Klinik
rujukan

CRP 172,22 Mg/dL 0.00- Tinggi Particle

Kuantitatif 5.00 Enhanced
Turbidimetric
Assay

b. Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 2 September 2016

WBC 16,0 103/ul 4,10-11,00 Tinggi Flowcytome

3 try

-NE% 78,7 % 47,0-80,0 Flowcytome

 5 try

-LY% 10,1 % 13-40 Rendah Flowcytome

7 try

-MO% 8,94 % 2,0-11,0 Flowcytome

try

-E0% 1,91 % 0,00-5,0 Flowcytome

try

-BA% 0,23 % 0,0-2,0 Flowcytome

try

-NE# 12,6 103/ul 2,5-7,5 Tinggi Flowcytome

2 try

-LY# 1,63 103/ul 1,0-4,0 Flowcytome

try

-MO# 1,43 103/ul 0,1-1,2 Tinggi Flowcytome

try

-EO# 0,31 103/ul 0,0-0,5 Flowcytome

try

-BA# 0,04 103/ul 0,0-0,1 Flowcytome

try

RBC 3,15 106/ul 4,5-5,9 Rendah Flowcytome

try

HGB 8,75 g/dl 13,5-17,5 Rendah Flowcytome

try

HCT 26,1 % 41,00- Rendah Flowcytome

9 53,00 try

MCV 83,2 fL 80,0-100,0 Flowcytome

8 try

MCH 27,8 g/dl 26,00- Flowcytome

3 34,00 try

MCHC 33,4 g/dl 31-36 Flowcytome

1 try
 RDW 12,1 % 11,6-14,8 Flowcytome
1 try

PLT 423, 103/ul 150-440 Flowcytome

30 try

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remaks Metode

Albumin 2,60 g/dL 3,40-4,80 Rendah Bromcresol

Green

c. Program terapi

Pemberian terapi
- Paracetamol 500mg @6jam (bila skala nyeri lebih
dari 3)
- Sucralfat syrup 15 ml @8jam
- Lytreess eyedrop 1 tetes @6jam
- Sulfat ferrosus tablet @24
- Nifedipine 10 mg @8jam

B. ANALISA DATA

No Data focus Analisis Masalah

1 DS: - Luka Bakar Risiko Kekurangan

DO: volume cairan
IWL= (25 + %LB) x BSA x
4ml Biologis

= (25+27) x 1,77 x 4
= 368,16 cc
Kerusakan Integritas
CM= INFUS + MINUM
Kulit
= 650 + 1700
= 2900
 CK= URINE + IWL Penguapan
= 2860 + 368,16
= 3.228
BC pada tanggal 5 September Peningkatan Pembuluh
Darah
2015 = 2900 3.228
= -328
HCT tanggal 2 september =
Ekxtravasasi cairan
26,19 % (rendah)

(H202, elektrolit )

Tekanan osmotik
menurun

Cairan intravaskuler
menurun

Hipovolemia &
hemokonsentrasi

RISIKO
KEKURANGAN
VOLUME CAIRAN

2 Data Subjektif : Electric Injury Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri
pada daerah luka dan saat
mengubah posisi.
Luka Bakar

Data Objektif :
 - Pasien tampak meringis Biologis
- Skala nyeri 4 dari (0-10)
skala nyeri yang diberikan
- N = 96 x/mnt
- S = 36,6o C Kerusakan Kulit

Nyeri Akut

3 DS : Luka bakar Kerusakan Integritas

Kulit
- Klien mengatakan kulitnya
Biologis
mengelupas dan terasa
perih Kerusakan kulit
DO:
KERUSAKAN
- Terdapat luka terbuka di
INTEGRITAS KULIT
daerah wajah , leher ,
lengan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri.
- Klien tampak mengalami
kerusakan lapisan kulit

4 Data Subjektif : Electric Injury Risiko Infeksi

- Pasien mengatakan merasa

panas pada daerah luka
Luka Bakar
bakar.

Data Objektif :
Biologis
- Luka bakar derajat II pada
wajah, leher, lengan kanan
dan kiri serta kaki kanan
Kerusakan Kulit
dan kiri dengan luas 27%.
- Suhu tubuh klien naik turun
S = 36,6 C
 Risiko infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) Risiko kekurangan volume cairan ditandai dengan balance cairan pasien
-328, hematokrit rendah.
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada punggung, kedua tangan dan kedua kaki seperti
terbakar, dengan skala nyeri 4 (0-10). Klien tampak gelisah TD :
130/70, RR : 20 x / menit, S : 36,60 C, N : 96 x / menit
3) Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan faktor thermal ditandai
dengan Klien mengatakan kulitnya mengelupas dan terasa perih,
Terdapat luka terbuka di daerah wajah, leher, lengan kanan dan kiri
serta kaki kanan dan kiri dengan luas 27%. , Klien tampak mengalami
kerusakan lapisan kulit
4) Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit,
pertahanan primer tidak adekuat ditandai dengan luka bakar pada
wajah, wajah, leher, lengan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri
dengan luas 27%.

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No
Tujuan Intervensi Rasional
Tgl Dx
Senin 1 Setelah dilakukan asuhan Fluid management
5 September 1. Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 1. Pertahankan
2016 balance cairan
jam, diharapkan klien tidak catatan intake dan
menunjukkan kekurangan output
2. Mengetahui
volume cairan. 2. Monitor status
status hidrasi dan
Fluid Balance hidrasi
keadaan umum
Kriteria hasil : (kelembaban
pasien
a. Tercapai keseimbangan membrane
intake dan output selama mukosa, nadi
24 jam adekuat, tekanan
 darah ortostatik)

3. Mengetahui
3. Monitor masukan
intake klien
b. Turgor kulit baik makanan/cairan
c. Hematokrit dalam batas dan hitung intake
normal kalori harian
4. Mempertahankan
d. Tanda vital dalam batas 4. Kolaborasikan
dan
normal pemberian cairan
meningkatkan
IV
kondisi klien
5. Dorong masukan 5. Mempertahankan
oral keadekuatan
intake klien.
Senin 2 Setelah dilakukan asuhan NIC :
5 September
keperawatan selama 3 x 24 Pain
2016
jam, diharapkan klien Management
menunjukkan perbaikan 1. Lakukan 1. Mengetahui
status nyeri dengan kriteria pengkajian nyeri bagaimana nyeri
hasil : secara yang dirasakan
Pain Level komprehensif pasien
1. Mampu mengontrol nyeri
termasuk lokasi,
(tahu penyebab nyeri,
karakteristik,
mampu menggunakan
durasi, frekuensi,
teknik nonfarmakologi
kualitas dan 2. Mengetahui
untuk mengurangi nyeri,
faktor presipitasi reaksi ketidak-
mencari bantuan) 2. Observasi reaksi
2. Melaporkan bahwa nyeri nyamanan
nonverbal dari 3. Menciptakan
berkurang dengan
ketidaknyamanan lingkungan yang
menggunakan manajemen 3. Kontrol
nyaman
nyeri lingkungan yang
3. Mampu mengenali nyeri
dapat
(skala, intensitas,
mempengaruhi
frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman nyeri seperti suhu
4. Mengurangi
setelah nyeri berkurang ruangan,
 pencahayaan dan pencetus nyeri
kebisingan
5. Mengurangi rasa
nyeri tanpa obat
4. Kurangi faktor
presipitasi nyeri

5. Ajarkan tentang
6. Mengurangi
teknik non
nyeri dengan
farmakologi:
obat
napas dalam,
7. Pasien
relaksasi,
mengetahui
distraksi,
informasi tentang
kompres hangat/
nyeri yang
dingin
6. Berikan analgetik dirasakan
untuk
mengurangi
nyeri: ...
8. Mengetahui
7. Berikan
keadaan umum
informasi tentang
pasien saat
nyeri seperti
diberikan
penyebab nyeri,
analgesik
berapa lama nyeri
akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
8. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
Senin 3 Setelah dilakukan asuhan Wound care: Burns
5 September
keperawatan selama 3 x 24
1. Monitor tingkat 1. Untuk
2016
jam, diharapkan klien
kesadaran pasien mengetahui
menunjukkan perbaikan
dengan luka keadaaan umum
Integritas Kulit dengan
bakar yang parah klien
kriteria hasil : 2. Untuk
2. Evaluasi luka
mengetahui
1. Burn healing meliputi
keadaan luka..
2. Burn recovery kedalaman,
Kriteria Hasil : lokasi, nyeri,
a Penyembuhan luka agen penyebab,
mengecil dalam eksudasi,
kedalaman dan luas granulasi atau
b Warna kulit normal
jaringan nekrotik,
c Infeksi dapat dicegah
epitelisasi, dan
maupun diatasi
d Penutupan jaringan tanda-tanda
e Perfusi jaringan pada
infeksi
luka bakar efektif 3. Mencegah
3. Berikan
f Temperatur yang stabil infeksi
g Terjadi keseimbangan perawatan kulit
cairan pada area 4. Mempercepat

4. Mengajarkan penyembuhan

metode untuk luka

melindungi luka
Senin 4 Setelah dilakukan asuhan Infection Control
5 September
keperawatan selama 2 x 24 (Kontrol infeksi)
1. Tidak terjadi
2016
jam, diharapkan klien tidak 1. Bersihkan
infeksi
mengalami tanda gejala lingkungan
nosokomial
infeksi dengan kriteria hasil : setelah dipakai
2. Melindungi
1. Immune Status pasien lain
2. Pertahankan klien
2. Risk control
teknik isolasi
Kriteria Hasil : 3. Mencegah
1. Klien bebas dari 3. Batasi penularan
 tanda dan gejala infeksi pengunjung bila infeksi
2. Menunjukkan 4. Mencegah
perlu
kemampuan untuk 4. Instruksikan pada infeksi
mencegah timbulnya pengunjung nosokomial
infeksi untuk mencuci
3. Jumlah leukosit
tangan saat
dalam batas normal
berkunjung dan
4. Menunjukkan
setelah
perilaku hidup sehat 5. Mencegah
berkunjung
infeksi
meninggalkan
nosokomial
pasien
5. Cuci tangan
setiap sebelum
dan sesudah
tindakan
kperawatan
Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi) 1. Mengetahui
1. Monitor tanda adanya infeksi
dan gejala
infeksi sistemik 2. Tidak terjadi
dan lokal infeksi
2. Saring
nosokomial
pengunjung
terhadap
penyakit
3. Mencegah
menular
3. Pertahankan infeksi

teknik isolasi 4. Mencegah

k/p infeksi
4. Berikan
perawatan kulit
5. Mengetahui
pada area luka
5. Inspeksi kulit keadaan luka
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan, 6. Meminimalisir
panas, drainase proses inflamasi
6. Instruksikan
pasien untuk
minum 7. Keluarga dapat
antibiotik mandiri
sesuai resep merawat klien
7. Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tindakan Paraf

No Hari/tgl/jam Evaluasi Sumatif
Dx Keperawatan

1. Selasa, 5 1,2,3, Mengobservasi KU DS : Pasien mengatakan

September 4 pasien terasa nyeri pada daerah
2016 lukanya terutama saat
menggerakkan anggota
Pukul 10.10
tubuhnya.
WITA
DO : KU pasien tampak
lemah, pasien tampak
meringis.

Senin, 5 2 Mengkaji nyeri dan DS: Klien mengatakan nyeri

September pengalaman nyeri pada wajah, leher, kedua
2016 yang dirasakan tangannya dan keduan kaki
klien. dengan skala nyeri 4 (dari 0-
Pukul 10.15
10) seperti terbakar.
WITA P : nyeri akibat terkena
kompor gas
Q : nyeri dengan skala 4 dari
0-10
R : nyeri di rasakan di
daerah wajah , leher , kedua
tangan dan kedua kakinya.
S : nyeri yang dirasakan
seperti terbakar
T : nyeri timbul ketika pasien
bergerak.
DO: Klien tampak gelisah
Tekanan darah :
128/70 mmHg
Suhu :
36,60C
Nadi : 90
 x/menit
Pernafasan : 20
x/menit

Senin , 5 2, 4 Mengkaji dan DS :-.

September mencatat ukuran,
DO : Warna luka merah pucat
2016 warna, kedalaman
dan nampak basah, tidak
luka, perhatikan
Pukul 10.30 terdapat jaringan nekrotik.
jaringan nekrotik
WITA Kedalaman luka grade II
dengan luas 27%
Senin, 5 4 Menganjurkan DS : -
September pengunjung untuk
DO : Keluarga klien
2015 mencuci tangan
mengikuti saran yang
ketika akan
Pukul 10.45 diberikan oleh perawat.
menemui pasien
WITA

Senin, 5 3 Melakukan DS : -
September perawatan luka
DO : Pasien kooperatif.
2016 bakar dengan tepat
dan berkolaborasi
Pukul 11.00
dengan dokter
WITA

Senin, 5 1,2,3, Megukur vital sign DS : Pasien mengatakan

September 4 pasien nyeri masih terasa pada
2016 lukanya.

Pukul 13.00 DO : Suhu 36,3 0C. Nadi 98

WITA x/menit. Respirasi 20
x/menit.

Senin, 5 4 - Membatasi DS : -
September pengunjung
DO : Pasien hanya 1
2016
pengunjung yang berada di
Pukul 13.30 ruangannya yaitu suaminya
WITA

Senin, 5 1,2,3, Megukur vital sign DS : Pasien mengatakan

September 4 pasien nyeri masih terasa pada
2016 lukanya.

Pukul 15,00 DO : Suhu 36,6 0C. Nadi 96

x/menit. Respirasi 20
x/menit, td: 130/70 mmHg

Senin, 5 3,4 Membrikan obat DS:-

September tetes mata: lyteers
Do: Pasien kooperatif
2016 eye drop 1 tetes

Pukul 18.00

Senin, 5 1 Memonitor DS : -
September masukan cairan DO : IWL= (25 + %LB) x
2016 dan hitung intake BSA x 4ml
cairan = (25+27) x 1,77 x 4
Pukul 22.00
= 368,16 cc
CM= INFUS + MINUM
= 650 + 1700
= 2900
CK= URINE + IWL
= 2860 + 368,16
= 3.228
BC pada tanggal 5
September 2016 = 2900
3.228
= -328
2 Selasa, 6 1,2,3, Mengukur vital DS: Keluarga pasien
September 4 sign mengatakan badan pasien
2016 teraba hangat.

Pukul 08.00 DO: Pasien tampak lemah.

WITA Suhu 37,5 0C. Nadi 88
x/menit. Respirasi 22
x/menit. TD: 120/80 mmHg

Selasa, 6 1 Menghitung CM, DS:-

September CK
Do:
2016
CM: 300
Pukul 10.00
CK: 350

Selasa, 6 2 Memberikan DS : Pasien mengatakan

September informasi tentang ingin mengetahui penyebab
2016 nyeri seperti nyeri yang dirasakan.
penyebab nyeri,
Pukul 11.00 DO : Pasien kooperatif.
berapa lama nyeri
WITA Pasien membatasi pergerakan
akan berkurang dan
yang membuatnya merasa
antisipasi
nyeri.
ketidaknyamanan
dari prosedur

Selasa, 6 1,2,3, Mengukur vital DS: Paisen mengatakan rasa

September 4 sign nyerinya sudah berkurang.
2016
DO: Pasien tampak lemah.
Pukul 13.00 Suhu 36,4 0C. Nadi 90
x/menit. Respirasi 20
x/menit. TD: 120/80 mmHg
Selasa, 6 1,2 Kolaborasi DS: -
September pemberian obat
DO: Pasien kooperatif.
2016 Paracetamol

Pukul 13.15
WITA

Selasa, 6 1,2,3, 1. Mengobservasi DS : Pasien mengatakan

September 4 keadaan umum keadaannya masih lemas,
2016 dan TTV pasien nyeri sudah sedikit
2. Mengontrol
berkurang.
Pukul 15.00 lingkungan
WITA yang dapat DO : Pasien tampak lemah.
mempengaruhi Nadi 76 x/menit, Suhu
0
nyeri seperti 36,3 C, Respirasi 18
suhu ruangan, x/menit , Tekanan Darah :
pencahayaan 120/70 mmHg. Pasien dan

dan kebisingan keluarga sangat kooperatif.

3. Mempertahanka
n lingkungan
aseptik
4. Meningkatkan
intake nutrisi
Selasa , 6 1 Monitor masukan DS : -
September makanan/cairan dan DO :
2015 hitung intake kalori CM = 500 cc
Pukul 17.00 harian CK = 700 CC
WITA Kalori yang masuk 3500 kkal
Protein : 102 gram
Lemak : 80 gram
Selasa, 6 1,2,3, 1. Mengukur vital DS : -
september 4 sign pasien
DO : Pasien kooperatif.
2016
Tekanan, Darah 130/80
Pukul 18.00
WITA mmHg Suhu 36,3 0C, nadi
80 x/menit, respirasi 20
x/menit.

Selasa, 6 1,2 Kolaborasi DS: -

September pemberian obat
DO: Pasien kooperatif.
2016 oral (sucralfat
Pukul 19.00 sirup)
WITA
Selasa, 6 1,2,3, 2. Mengukur vital DS : -
september 4 sign pasien
DO : Pasien kooperatif.
2016
Tekanan, Darah 130/80
Pukul 22.00
mmHg Suhu 37 0C, nadi 90
WITA
x/menit, respirasi 20 x/menit.

Selasa, 6 1 Memonitor DS : -
september masukan cairan DO : IWL= (25 + %LB) x
2016 dan hitung intake BSA x 4ml
cairan = (25+27) x 1,77 x 4
Pukul 24.00
= 368,16 cc
CM= INFUS + MINUM
= 2900
CK= URINE + IWL
= 2900 + 368,16
= 3.268
BC pada tanggal 5
September 2015 = 2900
3.268
= -368

Rabu, 7 1 Dorong masukan DS : -

September oral
DO :
2016
Pasien mampu menghabiskan
Pukul 08.30 porsi makanan yang
WITA diberikan dirumah sakit yang
terdiri dari nasi bubur 1
piring , abon , tempe
cincang , telur cincang , dan
sayur.
Rabu, 7 1,2,3, 3. Mengukur vital DS : -
September 4 sign pasien
DO : Pasien kooperatif.
2016
Tekanan, Darah 130/80
Pukul 09.00 mmHg Suhu 36 0C, nadi 80
WITA x/menit, respirasi 20 x/menit.

Rabu , 7 1 Monitor masukan DS : -

September makanan/cairan dan DO :
2016 hitung intake kalori CM = 450 cc
harian CK = 350 CC
Pukul 10.00
Kalori yang masuk 3500 kkal
WITA Protein : 102 gram
Lemak : 80 gram
Rabu, 7 1 Dorong masukan DS : -
September oral
DO :
2016
Pasien mampu menghabiskan
Pukul 12.00 porsi makanan yang
WITA diberikan dirumah sakit yang
terdiri dari nasi bubur 1
piring , abon , tempe
cincang , telur cincang , dan
sayur.
Rabu, 7 1 Monitor masukan DS : -
September makanan/cairan dan DO :
2016 hitung intake kalori CM = 350 cc
harian CK = 500 cc
Pukul 13.00
WITA
Rabu, 7 1,2,3, 5. Mengobservasi DS : Pasien mengatakan
September 4 keadaan umum keadaannya masih lemas, dan
2016 dan TTV pasien sudah tidak merasa nyeri lagi
6. Mengontrol
Pukul 15.00 lingkungan DO : Pasien tampak lemah.
WITA yang dapat Nadi 76 x/menit, Suhu
0
mempengaruhi 36,3 C, Respirasi 18
nyeri seperti x/menit , Tekanan Darah :
suhu ruangan, 120/70 mmHg. Pasien dan
pencahayaan keluarga sangat kooperatif.

dan kebisingan
7. Mempertahanka
n lingkungan
aseptik
8. Meningkatkan
intake nutrisi
Rabu, 7 1 Monitor masukan DS : -
September makanan/cairan dan DO :
2016 hitung intake kalori CM = 500cc
harian CK = 400 cc
Pukul 16.00
WITA

Rabu, 7 3 Mengkaji, catat DS:

September ukuran, warna, -
2016 kedalaman luka, DO :
perhatikan jaringan - Warna luka cokelat
Pukul 19.00
nekrotik bercampur pink pada
WITA
wajah, luka masih terlihat
sedikit basah dan
mengeluarkan cairan ,
tidak terdapat jaringan
nekrotik. Kedalaman luka
 grade II dengan luas 27%

Rabu, 7 1,2,3, Mengobservasi DS : Pasien mengatakan

September 4 keadaan umum keadaannya masih lemas,
2016 pasien. namun sudah dapat duduk
dan berbicara lebih jelas.
Pukul 20.00
Pasien tidak merasakan nyeri
WITA
lagi.

DO : Pasien tampak lemah.

Nadi 76 x/menit, Suhu
36,30C, Respirasi 18 x/menit.
TD: 140/70 Pasien dan
keluarga sangat kooperatif.

Rabu, 7 1 Monitor masukan DS : -

September makanan/cairan dan DO :
2016 hitung intake kalori CM = 500 cc
harian CK = 400 cc
Pukul 19.00
WITA

Rabu, 7 2 Menganjurkan DS:

September pasien - Pasien menyatakan akan
2016 untuk menggunakan melakukan relaksasi
teknik relaksasi progresif jika nyeri
Pukul 20.00
nafas dalam untuk kembali dirasakannya
WITA
mengurangi rasa DO :
nyeri jika nyeri - Pasien kooperatif, pasien
 timbul kembali tampak melakukan
relaksasi progresif

Rabu, 7 1,2,3, Mengukur TTV DS : -

September 4 pasien
DO : Suhu 36,30C, nadi 80
2016
x/menit, respirasi 20 x/menit,
Pukul 21.00 TD: 125/70 mmHg
WITA

Rabu, 7 1,2,3, Mengobservasi DS : Pasien mengatakan

September 4 keadaan umum dirinya masih lemas
2016 pasien
DO : Suhu 36,30C, nadi 80
Pukul 23.50 x/menit, respirasi 20 x/menit,
WITA TD : 130/80mmHg

Rabu , 7 1 Memonitor DS : -
September masukan cairan DO : IWL= (25 + %LB) x
2016 dan hitung intake BSA x 4ml
cairan = (25+27) x 1,77 x 4
Pukul 24.00
= 368,16 cc
CM= INFUS + MINUM
= 3450
CK= URINE + IWL
= 2950 + 368,16
= 3318
BC pada tanggal 7
September 2016 = 3450
3318
= 132 cc

3. Kamis, 8 1,2,3, Mengobservasi KU DS : -

September
 2016 4 pasien DO : Pasien tampak lemah.
Tekanan darah 128/70
Pukul 03.00
mmHg, Suhu 36,5 0C, nadi
WITA
84 x/menit, respirasi 22
x/menit.

Kamis, 24 4 a Membersihka DS : Pasien mengatakan tidur

September n lingkungan nyenyak semalam.
2015 pasien
b Mempertahan DO : Pasien tampak lemah.
Pukul 06.00 kan teknik Suhu 36,5 0C, nadi 80
WITA isolasi x/menit, respirasi 20 x/menit.
c Membatasi TD: 120/80 mmHg
pengunjung
d Mengukur
vital sign

E.Kamis, 8 2 Mengkaji nyeri dan DS: Klien mengatakan sudah

September pengalaman nyeri tidak merasa nyeri pada
2016 yang dirasakan daerah yang luka
DO: Klien tampak tenang
klien.
Pukul 08.00 TD : 120/80
RR : 20 x / menit
WITA S : 360 C
N : 90 x / menit
F. Kamis, 24 4 Mengajarkan DS:
September kepada pasien dan Pasien dan keluarga
2015 keluarga tanda dan mengatakan tanda dan gejala
gejala infeksi infeksi adalah bengkak,
Pukul 08.30
kemerahan, keluar nanah,
WITA
dan terasa panas pada luka
DO :
Pasien dan keluarga tampak
mengerti dengan penjelasan
 yang diberikan.
-

G.Kamis, 8 3 Mengkaji, catat DS:

September ukuran, warna, -
2016 kedalaman luka, DO :
perhatikan jaringan - Warna luka pink dan
Pukul 08.30
nekrotik kecokelatan , luka
WITA
terdapat pada wajah ,
leher, kedua tangan dan
kedua kaku , tidak
terdapat jaringan nekrotik.
Kedalaman luka grade II
dengan luas 27%
E. EVALUASI

No.
No Hari/tgl/jam Evaluasi Formatif Paraf
Dx

1 Kamis, 7 1 S:-
September O:
2016 DO : IWL= (25 + %LB) x BSA x 4ml
= (25+27) x 1,77 x 4
Pukul 09.00
= 368,16 cc
WITA
CM= INFUS + MINUM
= 3450
CK= URINE + IWL
= 2950 + 368,16
= 3318
BC pada tanggal 7 September 2016 = 3450
3318
= 132 cc
A: Masalah teratasi

P: Pertahankan kondisi klien

2 Kamis, 7 2 S: Pasien sudah tidak merasa nyeri pada

September daerah yang terkena luka bakar
2016 O:
Klien tampak tenang
Pukul 09.00 TD : 120/80
WITA RR : 20 x / menit
S : 360 C
N : 90 x / menit

A: Masalah nyeri akut yang dialami pasien

teratasi
P : Observasi KU / keluhan pasien
Pertahankan kondisi pasien
3 Jumat, 25 3 S:
September O: Warna luka pink dan kecokelatan , luka
 2015 terdapat pada wajah , leher, kedua tangan
dan kedua kaku , tidak terdapat jaringan
Pukul 13.00
nekrotik. Kedalaman luka grade II
WITA
dengan luas 27%
A: Masalah kerusakan integritas kulit
teratasi sebagian

P:

-Evaluasi luka meliputi kedalaman, lokasi,

nyeri, agen penyebab, eksudasi, granulasi
atau jaringan nekrotik, epitelisasi, dan tanda-
tanda infeksi

-Berikan perawatan kulit pada area luka

4 Jumat, 25 4 S: -.
September
O:
2015
- Tampak luka bakar pasien berwarna
Pukul 13.00 pink kecoklatan, luka tersebut masih
WITA basa dan mengeluarkan cairan, tidak
ada tanda infeksi pada luka bakar
pasien
A: Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P:
-Monitor tanda dan gejala infeksi
- Pertahankan teknik isolasi
-beri perawatan kulit pada area luka