TUGAS RADIOLOGI

Meka Anggidian Primadina, S. Ked.

1518012212

Perceptor :

dr. Karyanto, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM ABDUL MOELOEK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2017

1
Pertanyaan
1. Bagaimana cara menentukan sentrasi
2. Sebutkan syarat foto yang layak dibaca
3. Sebutkan diagnosis banding dari gambaran radiologi dari bayangan opaque pada
lapangan thorax?(minimal 15)
4. Patofisiologi proses terjadinya infiltrate dan macam-macamnya
5. Sebutkan diagnosis banding dari gambaran radiologi dari bayangan lusen pada
lapangan thorax?(minimal 10)
6. Sebutkan klasifikasi tuberculosis dan gambarannya?
7. Patofisiologi dan gambaran radiologi TB pada anak?
8. Sebutkan indikasi, kontraindikasi, persiapan dan pelaksanaan pada:
a. Colon in loop
b. IVP

1. Bagaimana cara menentukan sentrasi foto thorax ?

INTERPRETASI FOTO THORAX

Cara sistematis untuk membaca foto thorax, sebagai berikut :

1. Cek apakah sentrasi foto sudah benar dan foto dibuat pada waktu inspirasi penuh. Foto
yang dibuat pada waktu ekspirasi bias menimbulkan keraguan karena bias menyerupai
suatu penyakit missal kongesti paru, kardiomegali atau mediastinum yang lebar.
Kesampingkan bayangan-bayangan yang terjadi karena rambut, pakaian atau lesi kulit.

2
2. Cek apakah Exposure sudah benar (bila sudah diperoleh densitas yang benar, makajari
yang diletakkan di belakang daerah yang hitam pada foto tepat dapat terlihat). Foto yang
pucat karena underexposed harus di interpretasikan dengan hati-hati, gambaran paru
bias member kesan adanya edema paru atau konsolidasi. Foto yang hitam karena
overexposed bias member kesan adanya emfisema.

3.Cek apakah tulang-tulang (iga, clavicula, scapula,dll) Normal.

4. Cek jaringan lunaknya, yaitu kulit, subcutan fat, musculus-musculus seperti pectoralis
mayor, trapezius dan sternocleidomastoideus. Pada wanita dapat terlihat mammae serta
nipplenya.

5.Cek apakah posisi diafragma normal: diafragma kanan biasanya 2,5 cm lebih tinggi dari
pada kiri. Normalnya pertengahan costae 6 depan memotong pada pertengahan hemi
diafragma kanan.

6. Cek sinus costophrenicus baik pada foto PA maupun lateral.

7. Cek mediastinum superior apakah melebar, atau adakah massa abnormal, dan carilah
trachea.

8. Cek adakah kelainan pada jantung dan pembuluh darah besar. Diameter jantung pada orang
dewasa (posisi berdiri) harus kurang dari separuh lebar dada.Atau dapat menentukan CTR
(Cardio Thoracalis Ratio).

9. Cek hilus dan bronkovaskular pattern. Hilus adalah bagian tengah pada paru dimana tempat
masuknya pembuluh darah, bronkus, syaraf dan pembuluh limfe. Hilus kiri normal lebih
tinggi dari pada hilus kanan.

SYARAT FOTO THORAX PA

Syarat- syaratfoto thorax PA bila memungkinkan :

1. Posisi penderita simetris.

Hal ini dapat dievaluasi dengan melihat apakah proyeksi tulang corpus
vertebra thoracal terletak di tengah sendi sternoclavikuler kanan dan kiri.
2. Kondisisinar X sesuai.
mAs (jumlahsinar) cukupdankV (kualitassinar) cukup.
3. Film meliputi seluruh cavum thorax.
Mulai dari puncak cavum thorax sampai sinus-sinus phrenicocostalis kanan
kiri dapat terlihat pada film tersebut.
3
2. Syarat-syarat foto thoraks yang baik (layak baca) :

1.Identitas / tanda-tanda harus lengkap, contoh :

- ada marker R atau L.

- Nomer film.

- Nama penderita, umur, jenis kelamin.

- Tanggal pemotretan.

- RS / klinik tempat foto itu dibuat.

2. Foto thorax simetris, dapat dilihat dari garis median dan yang dipakai sebagai
parameter adalah ujung medial clavicula.

3.Foto thorax ketajamannya cukup, yang dipakai sebagai parameter adalah vertebrae
yang terlihat sampai vertebrae thoracalis 4-5.

4.Semua bagian thorax masuk dalam film dan ukuran film harus sesuai dengan
besarnya thorax.

5.Tidak adanya artefact, yaitu bayangan tambahan yang disebabkan kesalahan waktu
pembuatan foto.

6. Gambaran tidak goyang biasanya dikarenakan penderita tidak tahan nafas, sehingga
bayangan film menjadi kabur.

7. Inspirasi maksimal, dimana terlihat diafragma kanan setinggi costae 6 depan atau
costae 9 belakang. Inspirasi maksimal supaya udara bias masuk maksimal sampai
alveoli sehingga paru dapat berkembang sempurna. Akibatnya corakan paru dan
vaskuler tidak saling tumpang tindih dan terlihat dengan jelas, diafragma terlihat
dengan sinusnya dan jantung bias dinilai dengan benar.

3. Diagnosis banding gambaran radiologis opaque pada lapangan paru

No Diagnosis Gambaran Radiologi

4
1 Pneumonia

Adanya peningkatan densitas dengan eksudat dan cairan

inflamasi yang menempati ruangan alveolus. Udara yang
tetap mengisi bronkus yang terlibat tampak sebagai lusensi
berbentuk garis (air broncogram)

2 Abses paru

Pada foto PA dan lateral biasanya ditemukan satu kavitas,

tetapi dapat juga multi-kavitas berdinding tebal, dapat pula
ditemukan permukaan udara dan cairan di dalamnya

5
3 Atelektasis

Pengurangan volume bagian paru baik lobaris, segmental,

atau seluruh paru, dengan kurangnya aerasi sehingga
densitas tinggi dengan penarikan mediastinum ke arah
atelektasis; diafragma tertarik ke atas dan sela iga
menyempit; bagian paru sekitarnya mengalami emfisema
kompensasi.

4 Efusi Pleura

Lesi opak homogen, umumnya dengan densitas yang sama

dengan bayangan jantung; hilangnya garis diafragma;
batas atas cekung dengan level tertinggi pada aksila;
seiring bertambahnya cairan, terjadi pengurangan volume
paru dan terjadi retraksi ke arah hilus; penumpulan sudut
kostofrenikus; dan pergeseran mediastinum ke arah yang
berlawanan.

6
5 Tuberculosis

Tuberkulosis
primer : Daerah
konsolidasi
penumonik perifer ( fokus Gohn) dengan pembesaran
kelenjar hilus mediastinum (kompleks primer). Keadaan
ini sembuh dengan gambaran kalsifikasi; Daerah
konsolidasi dapat berukuran kecil, lobaris, atau luas
hingga seluruh lapangan paru.

Tuberkulosis reaktif : konsolidasi bercak, terutama pada

lobus/segmen apikal pada lobus bawah, sering disertai
kavitasi; Efusi pleura, empiema, atau penebalan pleura;

7
 Tuberkulosis milier

6 Bronkhitis

Bronkitis kronis ringan : corakan paru yang ramai pada

bagian basal paru

Bronkitis kronis sedang : corakan paru yang ramai pada

bagian basal paru disertai emfisema dan kadang
bronkiektasis di parakardial kanan dan kiri

Bronkitis kronis berat : ditemukan hal diatas disertai cor

pulmonale

7 Tumor paru

Densitas massa dengan gambaran inhomogen (ganas) atau

homogen (jinak), pinggir massa lebih jelas, tidak teratur
8
 atau spikula pada massa ganas, batas rata pada jinak

8 Edema
pulmo

Gambaran radioopak dengan densitas cairan pada

interstitium atau acini atau keduanya dengan batas tidak
tegas. Batwing appearance : gambaran distribusi edema
alveolar dimana terdapat konsolidasi uniform di hilus dan
medula paru dan 2-3 cm ke perifer (2/3 medial) parenkim
paru, daerah korteks relatif bersih.

9 Karsinoma
bronkus

Karsinoma bronkus perifer : Masa berlobulasi namun

9
 kadang dengan tepi rata; Pembesaran kelenjar hilus, efusi
pleura, daerah yang kolaps/konsolidasi; Kavitas
ditemukan 15% kasus dengan lusensi udara di bagian
sentral, adanya batas udara/cairan, dan suatu dinding
dengan ketebalan bervariasi.

Karsinoma bronkus sentral : Massa sentral menyebabkan

bayangan hilus membesar, akibat peningkatan desnitas
atau batas luat yang tidak teratur. Adanya penyempitan
bronkus dapat menyebabkan kolaps paru bagian distal
sehingga menyebabkan lesi opak seluruh hemitoraks.

10 Tumor
Pleura

Tumor primer yang jinak jarang, dapat berupa lipoma,

fibroma, hemangioma, neurofibroma, memberikan

10
 bayangan massa dinding thoraks.

Tumor primer ganas, mesotelioma, cepat membesar sering

disertai dengan pembentukan cairan rongga pleura

11 Metastasis
pulmonal

Paru : Lesi opak bulat, berbatas jelas, multipel dengan

berbagai ukuran pada lapangan paru. Kavitas kadang
terlihat.

Pleura : tampak sebagai lesi massa Kelenjar limfe

12 Asbestosis

Penebalan pleura disertai fibrosis paru, biasanya di

lapangan paru bawah, terutama paru kiri sekitar
parakardial yang menutupi batas jantung kiri; kadang
ditemukan pembesaran kelenjar hilus.

11
13 Siderosis

Bayangan noduler dengan densitas yang lebih tinggi

daripada jaringan fibrotik dan mempunyai batas tegas;
tidak ada pembesaran kelenjar hilus.

14 Sindrom
Loffler

Menunjukkan bayangan kurang opak, dapat satu atau

ganda, unilateral atau bilateral. Bayangan tersebut
12
 menempel, biasanya kurang berbatas tegas.

15`` Empiema

Tampak pemisahan pelura parietal dan viseral

(pleura split) dan kompresi paru

4. Patofisiologi infiltrate dan macam macam infiltrate

Infiltrate adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kemunculan

abnormal yang terakumulasi di paru-paru. Paru biasanya tampak sangat gelap
pada xray karena mengandung sebagian besar udara. Jika paru-paru mulai
menumpuk cairan atau nanah, misalnya, lebih sedikit xrays yang berhasil
menembus film dan area tersebut tampak lebih putih. Daerah putih disebut
infiltrat. Infiltrasi dapat mewakili banyak hal termasuk pneumonia dan infeksi
lainnya, tuberkulosis, edema paru, dan perdarahan.

Infiltrasi adalah pengisian ruang udara dengan cairan (pulmonary edema),

eksudat inflamasi (sel darah putih atau nanah, protein dan zat imunologi), atau
sel (sel ganas, sel darah merah atau perdarahan) yang mengisi daerah paru-
paru dan meningkatkan kesan visual. Dari peningkatan kepadatan jaringan
lunak

13
Patofisiologi Edem Pulmonary
Edema pada umumnya, berarti pembengkakan. Ini secara khas terjadi ketika
cairan dari bagian dalam pembuluh-pembuluh darah merembes keluar
pembuluh darah kedalam jaringan-jaringan sekelilingnya, menyebabkan
pembengkakan. Ini dapat terjadi karena terlalu banyak tekanan dalam
pembuluh-pembuluh darah atau tidak ada cukup protein-protein dalam aliran
darah untuk menahan cairan dalam plasma (bagian dari darah yang tidak
megandung segala sel-sel darah).

14
Edema paru adalah istilah yang digunakan ketika edema terjadi di paru-paru.
Area yang langsung diluar pembuluh-pembuluh darah kecil pada paru-paru
ditempati oleh kantong-kantong udara yang sangat kecil yang disebut alveoli.
Ini adalah dimana oksigen dari udara diambil oleh darah yang melaluinya, dan
karbon dioksida dalam darah dikeluarkan kedalam alveoli untuk dihembuskan
keluar. Alveoli normalnya mempunyai dinding yang sangat tipis yang
mengizinkan pertukaran udara ini, dan cairan biasanya dijauhkan dari alveoli
kecuali dinding-dindig ini kehilangan integritasnya. Edema Paru terjadi ketika
alveoli dipenuhi dengan kelebihan cairan yang merembes keluar dari
pembuluh-pembuluh darah dalam paru sebagai gantinya udara. Ini dapat
menyebabkan persoalan-persoalan dengan pertukaran gas (oksigen dan karbon
dioksida), berakibat pada kesulitan bernapas dan pengoksigenan darah yang
buruk. Adakalanya, ini dapat dirujuk sebagai air dalam paru-paru ketika
menggambarkan kondisi ini pada pasien-pasien. Pulmonary edema dapat
disebabkan oleh banyak faktor-faktor yang berbeda. Ia dapat dihubungkan
pada gagal jantung, disebut cardiogenic pulmonary edema, atau
dihubungkan pada sebab-sebab lain, dirujuk sebagai non-cardiogenic
pulmonary edema.

Macam macam infiltrate :

1. Alveolar or Intertitial infiltrates
2. Difuse or focal infiltrates

15
5. Diagnosis banding dari gambaran radiologi dari bayangan lusen pada
lapangan thorax?

No Diagnosis Gambaran Radiologi

1 Pneumotoraks

Bayangan radiolusen tanpa struktur jaringan paru dengan

batas paru berupa garis radioopak tipis yang berasal dari
pleura viseral; dapat menekan jaringan paru ke arah hilus;
mendorong mediastinum ke arah kontralateral; sela iga
menjadi lebih lebar

2 COPD

16
 Thoraks berbentuk
silindrik, diafragma letak rendah dengan bentuk datar,
bayangan lebih radiolusen, sela iga melebar, gambaran
fibrosis dan vaskular paru relatif jarang; corakan jaringan
paru tampak lebih jelas.
3 Kista paru

Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke

dalam parenkim paru melalui suatu celah berupa klep
akibat peradangan kronis. Bayangan bulat berdinding
tipis dengan ukuran bervariasi, bila kista paru lebih dari
satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru
polikistik

4 Bula
emfisematus

17
 CXR terdapat area fokal dengan gambaran radioluscent
yang dapat dilihat dengan jelas karena dilapisi oleh
sebuah dinding tipis. Fluid level memungkinkan adanya
infeksi di dalam bula.

Karakteristik dalam foto thoraks lain ialah paru yang

hiperekspansi dengan pendataran kedua hemidiafragma.

5 Idiopatik
hiperluscent

Emfisema dengan hipoplasi arteri pulmonalis dan

gambaran bronkiektasis; tanpa penambahan ukuran paru.

6 Stenosis
pulmonary

18
7 Flail chest Bayangan udara yang terlihat akibat kontusio paru.
Gambaran fraktur kosta yang multiple.

8 Emfisema Thoraks berbentuk silindris. Bayangan paru lebih

radiolusen pada seluruh para atau lobaris ataupun
segmental, corkana jaringan paru tampak lebih jelas,
vascular paru yang relative jarang. Diafragma letak
rendah dengan bentuk yang datar dan peranjakan yang
berkurang. Jantung ramping, selag iga melebar.

9 Bronkiektasis Tampak gambaran berupabronkovaskular yang kasar

yang umumnya terdapat di lapangan bawah paru, atau
gambaran garis-garis translusen yang panjang menuju
19
 hilus dengan bayangan konsolidasi sekitarnya akibat
peradangan sekunder, kadang-kadang juga bisa berupa
bulatan-bulatan translusen yang sering dikenal sebagai
gambaran honey comb appearance. Bulatan translusen ini
dapat berukuran besar (diameter 1-10 cm) yang berupa
kista-kista translusen dan kadang-kadang berisi cairan
(air fluid level) akibat peradangan sekunder.

10 Tension Pada foto Inspirasi, paru kanan semuanya kolaps, tetapi

Pnemothorax mediastinum berada di tengah. Pada foto ekspirasi, udara
terjebak di hemithorax kanan di bawah tekanan positif,
jantung dan paru kiri tertekan kea rah kiri.

20
6. Klasifikasi tuberculosis
a. Indonesia
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)
1. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA
positif.
Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan
kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkolosis aktif.
Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan
biakan positif.

2. Tuberkulosis paru BTA (-) adalah:

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran
klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif.
Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.
tuberculosis.
21
Berdasarkan tipe pasien
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh (relaps)
c. Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahah BTA
positif atau biakan positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi
gambaran radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala
klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan :

Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan

dll)
TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang
berkompeten menangani kasus tuberkulosis
d. Kasus drop out
Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak
mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
e. Kasus gagal
Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi
positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau
akhir pengobatan.
f. Kasus kronik
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai
pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang
baik
g. Kasus bekas
Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan
gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto
serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT
adekuat akan lebih mendukung. Pada kasus dengan gambaran radiologi
meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto
toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

22
 Pembagian Tuberkulosis menurut WHO didasarkan pada terapi yang terbagi
menjadi 4 katergori:
a. Kategori I, ditujukan terhadap:
Kasus baru dengan dahak positif
Kasus baru dengan bentuk TB berat
b. Kategori II, ditujukan terhadap:
Kasus kambuh
Kasus gagal dengan dahak BTA positif
c. Kategori II, ditujukan terhadap:
Kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas
Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I
d. Kategori IV, ditujukan terhadap: TB kronik

Berdasarkan Depkes: klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena

a. Tuberkulosis paru
Tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. Tidak termasuk
pleura dan kelenjar hilus.
b. Tuberculosis ekstra paru
Tuberculosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya
pleura, selaput otak, sperikardium, kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit,
usus, ginjal, saluran kemih, dan lain-lain

Internasional
Tuberkulosis paru dibagi menjadi Tuberkulosis anak (infeksi primer) dan
tuberkulosis orang dewasa (re-infeksi).
A. Tuberkulosis primer : dapat berlokasi dimana saja dalam paru, namun
sarang dalam parenkim paru sering disertai oleh pembesaran kelenjar limfe
regional (kompleks primer)
B. Tuberkulosis sekunder : sarang biasanya di lapangana atas dan segmen
apikal lobus bawah, walaupun kadang dapat terjadi juga di lapangan
bawah, biasanya disertai pleuritis.
Klasifikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis
Association :
1. Tuberkulosis minimal : yaitu luas sarang-sarang yang terlihat tidak
melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks, dan iga 2

23
 depan; sarang soliter dapat berada di mana saja tidak harus berada di
kavitas atas. Tidak ditemukan adanya lubang.
2. Tuberkulosis lanjut sedang : luas sarang-sarang yang bersifat bercak-
bercak tidak melebihi luas satu paru, sedangkan bila ada lubang,
diameternya tidak melebihi 4 cm. Jika sifat bayangan sarang-sarang
berupa awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi yang
homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus.
3. Tuberkulosis sangat lanjut : luas daerah yang dihinggapi oleh sarang-
sarang lebih daripada klasifikasi kedua diatas, atau bila ada lubang-
lubang, maka diameter keseluruhan semua lubang melebihi 4 cm.

Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto
Roentgen. Salah satu pembagian adalah menurut bentuk kelainan, yaitu :
1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya
tidak tegas dengan densitas rendah
2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas
dan densitasnya sedang
3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis, atau
pita tebal, berbatas tegas dengan densitas tinggi.
4. Kavitas (lubang)
5. Sarang kapur ( kalsifikasi)
7. Patofisiologi tb paru pada anak

Paru merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB dalam
percik renik (droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (<5 m), akan terhirup
dan dapat mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan
seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons
imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya
dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman,
makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan.
Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus
berkembang biak di dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag.
Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut, yang dinamakan fokus
primer Ghon.

24
Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju
kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke
lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran
limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfelimfadenitis) yang terkena. Jika fokus
primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah
kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di apeks
paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus
primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer (primary
omplex). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya
kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda
dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang
diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa
inkubasi TB bervariasi selama 2-12 minggu, biasanya berlangsung selama 4-8
minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang biak hingga mencapai
jumlah 103 104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas
selular.

Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah terjadi.

Setelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk,
yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein,
yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif.
Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat
sistem imun selular berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi,
sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular
telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera
dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik (cellular mediated immunity, CMI).

Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah
terjadi nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan
mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak
sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan
menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan
gejala sakit TB.
25
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di paru atau di
kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan
pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian
tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan
rongga di jaringan paru (kavitas).

Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada awal
infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus
dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal
menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme ventil (ball-
valve mechanism). Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang
mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan
erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk
fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga
menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai
lesi segmental kolaps-konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi

penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman
menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut
menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen
langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh
tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut
sebagai penyakit sistemik.

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara
ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak
menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ
di seluruh tubuh, bersarang di organ yang mempunyai vaskularisasi baik, paling
sering di apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe superfisialis. Selain itu, dapat juga
bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada
umumnya, kuman di sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif (tenang),
26
 demikian pula dengan proses patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan
fokus Simon, yang di kemudian hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB
apeks paru saat dewasa.

Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata

akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman
TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat
menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB
diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi
infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang
beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi
karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB,
misalnya pada anak bawah lima tahun (balita) terutama di bawah dua tahun.

Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread.

Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding vaskuler pecah
dan menyebar ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan
beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat
dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread

27
8. Indikasi, kontraindikasi persiapan dan pelaksanaan IVP dan colon in loop
Colon in loop
Indikasi :
Gangguan pola buang air besar
Nyeri daerah kolon
Kecurigaan massa daerah kolon
Melena
Kecurigaan obstruksi kolon
Kontra indikasi :
Absolute
Toxic megakolon
Pseudo membranous colitis
Post biopsy kolon (sebaiknya menunggu setelah 7 hari)
Relatif

28
 Persiapan kolon kurang baik
Baru saja mengalami pemeriksaan GI tract bagian atas dengan
kontras
Persiapan Pemeriksaan:
48 jam sebelum pemeriksaan pasien makan makanan lunak rendah
serat
18 jam sebelum pemeriksaan ( jam 3 sore ) minum tablet dulcolax
4 jam sebelum pemeriksaan ( jam 5 pagi ) pasien diberi dulkolak
kapsul per anus selanjutnya dilavement
Seterusnya puasa sampai pemeriksaan
30 menit sebelum pemeriksaan pasien diberi sulfas atrofin 0,25 1
mg / oral untuk mengurangi pembentukan lendir
15 menit sebelum pemeriksaan pasien diberi suntikan buscopan untuk
mengurangi peristaltic usus.
Prosedur :
Catattanda-tanda vital pasien, tekanan darah, denyut nadi dan hasil
laboratorium bila ada.
Dilakukan plain foto Abdomen polos/ BNO Pendahuluan,
menggunakan kaset ukuran 30 x 40 cm, bila pasien berukuran besar
menggunakan kaset ukuran 43 x 35 cm. Teknik Foto Plain Abdomen
polos/ BNO Pendahuluan
Posisi Pasien Supine diatas meja pemeriksaan, kedua lengan disamping
tubuh, kaki lurus dengan lutul sedikit fleksi untuk mobilisasi.
Posisi objek Mid Sagital Plane pada pertengahan meja, batas atas
processus xyphoideus dan batas bawah sympisis pubis. 6.2.3. Central
Ray: Vertical, Center point : umbilikus, FFD : 90 cm Kv : 70 , MAS.
6.2.4. Eksposi: sekspirasi dan tahan nafas supaya abdomen lebih tipis,
diafragma keatas sehingga abdomen terlihat jelas.
Siapkan media kontras barium sulfat yang dicampur dengan air dengan
perbandingan 1:8.
Masukkan ke tabung irigator yang telah tersambung dengan selang
irigator. Letakkan pada ketinggian 1 meter dari tempat tidur pasien.

29
 Masukkan kanula yang telah diolesi vaselin ke anus pasien, diklem
dengan gunting klem. 6.6. Buka gunting klem sehingga barium masuk
ke kolon sigmoid (5 menit). Tutup gunting klem pada selang irigator.
Lakukan pemotretan dengan kaset 24 x 30 cm.
Buka kembali klem alirkan barium kira-kira sampai mengisi rectum (
10 menit). Lakukan pemotretan AP dengan menggunakan kaset 30 x 40
cm. Kemudian dilanjutkan dengan pemotretan posisi obliq kanan dan
kiri dengan menggunakan kaset 30 x 40 cm.
Pasien dipersilahkan BAB.
Setelah itu dimasukkan media kontras negatif melalui anus pasien
dengan spuit (double kontras). Kemudian dilakukan pemotretan
dengan posisi AP.
Pemeriksaan Kolon in loop selesai. Pasien diantar keluar ruang
pemeriksaan.
Kelebihan dalam menegakan diagnosa pemeriksaan usus besar / kolon in
loop bahwa radiolog dapat memonitor secara real time. Pergerakan
peristaltic pada saat dilakukan pemeriksaan kolon in loop, dengan catatan
bahwa dalam pemeriksaan ini menggunakan flouroscopi.
Teknik Pemasukan Media Kontras:
Metode Kontras Tunggal
Pemeriksaan hanya menggunakan BaSO4 sebagai media kontras.
Kontras dimasukkan ke kolon sigmoid, desenden, transversum,
ascenden sampai daerah sekum.
Dilakukan pemotretan full fillng
Evakuasi, dibuat foto post evakuasi
Metode Kontras GandaSatu Tingkat
Kolon diisi BaSO4 sebagian selanjutnya ditiupkan udara untuk
mendorong barium melapisi kolon
Selanjutnya dibuat foto full filling
Kontras Ganda Dua Tingkat
Kolon diisi BaSO4 sampai kira 2 fleksura lienalis atau pertengahan
kolon transversum

30
 Pasien disuruh merubah posisi agar barium masuk ke seluruh kolon
Menunggu 1 2 menit supaya barium melapisi mukosa kolon
Pasien disuruh BAB
Dipompakan udara ke dalam kolon = 1800 2000 ml, tidak boleh
berlebihan karena akan timbul komplikasi : reflex fagal (wajah
pucat, bradikardi, keringat dingin dan pusing )
Tahap pemotretan
Pemotretan dilakukan apabila yakin seluruh kolon mengembang
semua
Posisi pemotretan tergantung dari bentuk dan kelainan serta
lokasinya.
o Proyeksi PA, PA oblig & lateral ( rectum )
o Proyeksi AP, AP oblig ( kolon transversum termasuk fleksura)
o Proyeksi PA, PA oblig pasien berdiri ( fleksura lienalis dan
hepatica)
Setelah Pemeriksaan :
Jika X-ray lebih lanjut tidak dimintakan , maka penderita dapat
kembali makan secara normal.
Minum banyak cairan karena pemeriksaan dapat menyebabkan
dehydrasi.
Kotoran penderita akan berwarna keputihan hingga 24 72 jam ( 1 3
hari ).
Keuntungan:
Sensitivitasnya untuk mendiagnosis karsinoma kolon-rektum: 65 95
%
Aman
Tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi
Tidak memerlukan sedasi
Telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit.
Kelemahan:
Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan
divertikulosis dan di sekum
31
 Rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar
Rendahnya sensitivitas (7095 %) di dalam mendiagnosis polip <1cm
Mendapat paparan radiasi.

IVP

Indikasi pemeriksaan IVP :

- batu ginjal
- batu saluran kemih
- radang ginjal
- radang pada saluran kemih
- batu ureter
- tumor
- hipertrofi prostat

Kontraindikasi pemeriksaan IVP:

- Alergi terhadap media kontras
- Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung
- Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung
- Multi myeloma
- Neonatus
- Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah
- Pasien yang sedang dalam keadaan kolik
- Hasil laboratorium ureum <60mg% dan creatinin <2mg%

Persiapan IVP :
- Pemeriksaan ureum kreatinin (Kreatinin maksimum 2)
- Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan
kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal
- Pasien tidak diberi minum mulai jam 22.00 malam sebelum pemeriksaan
untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan
- Keesokan harinya pasien harus puasa, mengurangi bicara dan merokok untuk
menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan
- Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk
mendistensikan lambung dan gas
- Pada pasien rawat inap dapat dilakukan lavement (klisma)
- Skin test subkutan untuk memastikan bahwa penderita tidak alergi terhadap
penggunaan kontras

32
Pelaksanaan IVP :
- Pasien diminta mengosongkan buli-buli
- Dilakukan foto BNO
- Injeksi kontras IV (setelah cek tensi dan cek alergi), beberapa saat dapat
terjadi kemerahan, rasa asin di lidah, sakit kepala ringan, gatal, mual dan
muntah.
- Diambil foto pada menit ke-5, 15, 30 dan 45
- Menit ke-5 : menilai nefrogram dan mungkin sistem pelviokalises (SPC)
- Menit ke-15 : menilai sistem pelviokalises sampai dengan kedua ureter
- Menit ke-30 : Menilai ureter dengan buli-buli
- Menit ke-45 : menilai buli-buli

Setiap pemeriksaan saluran kemih sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos
abdomen.Yang harus diperhatikan pada foto polos abdomen ini adalah
bayangan, besar (ukuran), dan posisi kedua ginjal.Dapat pula dilihat kalsifikasi
dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal.Harus
diperhatikan batas otot Psoas kanan dan kiri.

Gambar 3. Foto BNO-IVP polos

Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI

Menurut Meschan, digunakan film bucky antero-posterior abdomen setelah

penyuntikan, ulangi pemotretan film antero-posterior abdomen dengan jarak
waktu setelah disuntik kontras intravena,masing-masing adalah :
1. Empat sampai 5 menit :

33
Dilakukan foto pada 5 menit pertama dengan area jangkauan pada pertengahan
proccecus xyphoideus dan pusat.Foto ini untuk melihat perjalanan kontras
mengisi sistem kalises pada ginjal. Memakai ukuran kaset 24 x 30 cm dengan
posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen. Penekanan ureter dilakukan
dengan tujuan untuk menahan kontras media tetap berada pada sistem
pelvikalises dan bagian ureter proksimal.Penekanan ureter diketatkan setelah
dilakukan pengambilan foto menit kelima.

Gambar 4. Foto menit ke-5

Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI

2. Delapan sampai 15 menit

Bila pengambilan gambar pada pelvikalises di menit ke lima kurang baik, maka
foto diambil kembali pada menit ke 10 dengan tomografiuntuk memperjelas
bayangan. Menggunakan kaset 24 x 30 cm mencakup gambaran pelviokaliseal,
ureter dan buli-buli mulai terisi media kontras dengan posisi antero-posterior
sama seperti foto abdomen, pertengahan di antara proccesus xyphoideus dengan
umbilicus.

34
 Gambar 5. Foto menit ke-15
Sumber : radiologi Diagnostik FK UI

3. Duapuluh lima sampai 30 menit

Setelah menit ke- 30 kompresi dibuka dan diambil gambar dengan
menggunakkan kaset ukuran 30 x 40 cm. Di beberapa Rumah Sakit setelah
menit ke -30 diharuskan meminum air yang banyak. Foto ini digunakan untuk
mengevaluasi kemampuan ginjal mensekresikan bahan kontras, tapi di beberapa
Rumah Sakit tidak dengan posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen.

Gambar 6. Foto menit ke-30

Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI

4. Foto terlambat, jika konsentrasi dan ekskresi sangat kurang pada 1-8 jam
Setelah masuk ke menit 60 dibuat foto BNO lagi dengan kaset 30 x 40 cm.
Setelah hasil rontgen dikonsultasikan pada dokter ahli radiologi dan dinyatakan
normal maka pasien diharuskkan berkemih kemudian di foto kembali. Jika
dokter ahli radiologi menyatakan ada gangguan biasanya dilakukan foto 2 jam.
Dengan posisi antero-posterior sama seperti foto abdomen.

35
 Gambar 7. Foto menit ke 60 atau lebih
Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI

Pada pemotretan menit ke 30 atau 45 IVP telah memasuki fase sistogram.Pada

saat ini kontras telah mengisi Vesica Urinaria sehingga VU Nampak putih. VU
kita nilai dindingnya apakah permukaannya rata (Normal) atau bergelombang
(Sistitis/ Radang VU), adakah filling defect yang Nampak sebagai area
radioluscent saat VU terisi kontras (menunjukkan adanya batu radioluscent jika
filling defect permukaan nya licin dan ikut bergerak saat berpindah posisi, atau
adanya tumor atau massa pada dinding VU jika filling defect permukaannya
tidak rata dan tidak ikut bergerak jika berpindah posisi), indentasi, additional
shadow (menunjukkan adanya batu/ massa), dan ekstravasasi kontras yang
menunjukkan adanya ruptur VU (ruptur VU intraperitoneal : kontras masuk ke
cavum peritoneum dan mengalir mengikuti kontur usus, menyebar ke sulcus
paracolica, mengumpul di daerah subfrenik dextra, subhepatika,
inframesokolika dextra-sinistra. Karena urin mengikuti kontur usus maka akan
nampak gambaran berbentuk seperti lengkung2 usus halus, sedangkan pada
ruptur VU ekstraperitoneal akan terjadi ekstravasasi kontras ke jaringan lunak
36
 sekitar shg nampak seperti bulu di daerah retropubicum kemudian menyebar ke
dinding anterior abdomen dan mengalir ke arah paha, dapat juga mengumpul di
jaringan lemak anterior m.psoas dan naik secara retrograd ke sampai setinggi
ginjal.

5. Foto terakhir biasanya film berdiri atau foto setelah berkemih / Post Void
Yang terakhir lakukan foto post void dengan posisi AP supine atau erect untuk
melihat kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah buli-buli. Dengan posisi
erect dapat menunjukan adanya ren mobile (perpindahan posisi ginjal yang
tidak normal) pada kasus posthematuri.

Gambar 8. Foto Post Void

Sumber : Radiologi Diagnostik FK UI

Fase Post miksi yakni pemotretan yang dilakukan setelah pasien disuruh berkemih
(kencing).Hal ini dilakukan untuk menilai fungsi pengosongan VU.Apakah terdapat

37
kelainan dalam fungsi pengosongan VU yang menunjukkan adanya batu, BPH dll.
Pada kasus injury diaphragma UG kontras akan masuk ke scrotum.

38