FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ade Suhendri, S.Kep 1 Nama Wirda Sobaria
2 NIP 198010022003121000 2 NIP 1991 06 23 2015 03 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda tingkat I / III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II. c
4 Jabatan Plt. Kepala seksi Ranap dan Rajal 4 Jabatan Fungsional Perawat terampil pelaksana
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

I. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1. UNSUR UTAMA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar individu 0.18 36 200 laporan 100 12 bln -

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik

2 pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam 0.17 8.5 50 laporan 100 12 bln -
upaya preventif

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

3 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada 0.15 4 200 laporan 100 12 bln -
individu dalam rangka upaya preventif

4 Memberikan oksigenisasi sederhana 0.03 6 200 laporan 100 12 bln -

5 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 13 100 laporan 100 12 bln -

6 Melakukan pengukuran antropoemetri 0.02 3 150 laporan 100 12 bln -

7 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 4 50 laporan 100 12 bln -

8 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 4 50 laporan 100 12 bln -

9 Melakukan mobilisasi pasien 0.13 2.6 20 laporan 100 12 bln -

10 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 1.5 10 laporan 100 12 bln -

11 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 5 10 laporan 100 12 bln

12 Memandikan pasien 0.1 20 200 laporan 100 12 bln

13 Membersihkan mulut pasien 0.02 4 200 laporan 100 12 bln

14 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0.18 9 50 laporan 100 12 bln

15 Mempertahankan suhu tubuh pada saat tindakan 0.17 25.5 150 laporan 100 12 bln

Melakukan komunikasi terapeutik dalam memberikan asuhan

16 0.01 2 200 laporan 100 12 bln
keperawatan

17 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 1 20 laporan 100 12 bln

18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 7.5 150 laporan 100 12 bln

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai

19 0.05 0.5 10 laporan 100 12 bln
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
20 0.1 1 10 laporan 100 12 bln
kematian
21 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 20 200 laporan 100 12 bln

2. UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota 0.75 0.75 1 laporan 100 12 bln

2 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan seb 1 1 1 laporan 100 12 bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Jumlah Angka Kredit 179.85

Depok, Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ade Suhendri, S.Kep Wirda Sobaria

198010022003121000 1991 06 23 2015 03 2002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Maret s.d. 30 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar individu 36 200 laporan 100 12 bln - 37.8 210 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu
2
dalam upaya preventif
8.5 50 laporan 100 12 bln - 8.5 50 laporan 90 12 bln #VALUE! #VALUE!

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada
3
individu dalam rangka upaya preventif
4 200 laporan 100 12 bln - 31.5 210 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!

4 Memberikan oksigenisasi sederhana 6 200 laporan 100 12 bln - 6.3 210 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
5 Memberikan bantuan hidup dasar 13 100 laporan 100 12 bln - 75 100 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
6 Melakukan pengukuran antropoemetri 3 150 laporan 100 12 bln - 3 150 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
7 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 4 50 laporan 100 12 bln - 4 50 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
8 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 4 50 laporan 100 12 bln - 4 50 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
9 Melakukan mobilisasi pasien 2.6 20 laporan 100 12 bln - 2.6 20 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
10 Mempertahankan posisi anatomis pasien 1.5 10 laporan 100 12 bln - 1.5 10 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
11 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 5 10 laporan 100 12 bln - 5 10 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
12 Memandikan pasien 20 200 laporan 100 12 bln - 21 210 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
13 Membersihkan mulut pasien 4 200 laporan 100 12 bln - 4.2 210 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
14 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 9 50 laporan 100 12 bln - 9 50 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
15 Mempertahankan suhu tubuh pada saat tindakan 25.5 150 laporan 100 12 bln - 25.5 150 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
16 Melakukan komunikasi terapeutik dalam memberikan asuhan keperawatan 2 200 laporan 100 12 bln - 2.1 210 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
17 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 1 20 laporan 100 12 bln - 1 20 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 7.5 150 laporan 100 12 bln - 7.5 150 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
19 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.5 10 laporan 100 12 bln - 0.5 10 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
20 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 1 10 laporan 100 12 bln - 1 10 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
21 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 20 200 laporan 100 12 bln - 21 210 laporan 90 12 bln 0.00

2. UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota aktif tingkat kota 0.75 1 laporan 100 12 bln - 0.75 1 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
2 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan sebagai peserta 1 1 laporan 100 12 bln - 0 laporan 90 12 bln - #VALUE! #VALUE!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Jumlah Angka Kredit 179.85 273

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Depok, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Ade Suhendri, S.Kep

198010022003121000
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, .
7. Jumlah

8. Nilai rata rata (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja x 40% 0.00

0.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Wirda Sobaria

b. N I P 1991 06 23 2015 03 2002

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II. c

d. Jabatan/Pekerjaan Fungsional Perawat terampil pelaksana

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah

Ade Suhendri, S.Kep
198010022003121000 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Ade Suhendri, S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 198010022003121000

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda tingkat I / III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala seksi Ranap dan Rajal

Wirda Sobaria
1991 06 23 2015 03 2002 e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, .
7. Jumlah 387

8. Nilai rata rata 77.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.40 x 40% 30.96

30.96

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama WINARNI S.Kep 1 Nama Wirda Sobaria
2 NIP 19700928 199303 2 001 2 NIP 1991 06 23 2015 03 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata tingkat I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II. c
4 Jabatan kepala seksi asuhan keperawatan 4 Jabatan Fungsional Perawat terampil pelaksana
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kota Depok 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

I. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1. UNSUR UTAMA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar individu 0.18 36 200 laporan 100 12 bln -

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik

2 pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu dalam 0.17 8.5 50 laporan 100 12 bln -
upaya preventif

Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

3 (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada 0.15 4 200 laporan 100 12 bln -
individu dalam rangka upaya preventif

4 Memberikan oksigenisasi sederhana 0.03 6 200 laporan 100 12 bln -

5 Memberikan bantuan hidup dasar 0.75 13 100 laporan 100 12 bln -

6 Melakukan pengukuran antropoemetri 0.02 3 150 laporan 100 12 bln -

7 Melakukan fasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi 0.08 4 50 laporan 100 12 bln -

8 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.08 4 50 laporan 100 12 bln -

9 Melakukan mobilisasi pasien 0.13 2.6 20 laporan 100 12 bln -

10 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 1.5 10 laporan 100 12 bln -

11 Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 5 10 laporan 100 12 bln

12 Memandikan pasien 0.1 20 200 laporan 100 12 bln

13 Membersihkan mulut pasien 0.02 4 200 laporan 100 12 bln

14 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0.18 9 50 laporan 100 12 bln

15 Mempertahankan suhu tubuh pada saat tindakan 0.17 25.5 150 laporan 100 12 bln

Melakukan komunikasi terapeutik dalam memberikan asuhan

16 0.01 2 200 laporan 100 12 bln
keperawatan

17 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 1 20 laporan 100 12 bln

18 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 7.5 150 laporan 100 12 bln

Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai

19 0.05 0.5 10 laporan 100 12 bln
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
20 0.1 1 10 laporan 100 12 bln
kematian

21 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 20 200 laporan 100 12 bln

2. UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat sebagai anggota 0.75 0.75 1 laporan 100 12 bln

2 Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan seb 1 1 1 laporan 100 12 bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Jumlah Angka Kredit 179.85

Depok, Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

WINARNI S.Kep Wirda Sobaria

19700928 199303 2 001 1991 06 23 2015 03 2002