UPATEN BANGKA BARAT

ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Rabu tanggal 01 April 2009 yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : drg. Achmad Syaifuddin

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia/Peraturan Daerah Nomor 13 Tahu

Nama lengkap : Imam Wasana Putra

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Dinas Ke

Bupati Nomor : 188.45/01.c/1.21.02/2009 Tanggal 06 Januari 2009 ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasi

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas = Rp 79.947.000,-

b. Uang logam = Rp 100,-
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan

= Rp -
d. Saldo Bank = Rp 64.593.647,-
e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan = Rp -

Jumlah = Rp 144.540.747,-

Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah,= Rp 144.379.100,-

Perbedaan positif/negatif antara saldo kas d = Rp 161.647,-
Penjelasan perbedaan positif/negatif = Jasa Giro Bulan Maret Tahun 2009

Muntok, tanggal 01 April 2009

 Yang diperiksa, Yang memeriksa,
Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

Imam Wasana Putra drg. Achmad Syaifuddin

NIP. 19811203 200501 1 004NIP. 19621125 198901 1 001
s Kesehatan

erah Nomor 13 Tahun 2006, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Pengeluaran Dinas Kesehatan

ng berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui ken

n Maret Tahun 2009

urusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
BULAN TAHUN

Pada hari ini tanggal .. kami sampaikan Laporan Penutupan Kas Bulanan yg terd
bendahara JKN Puskesmas adalah sejumlah Rp ................. dengan perincian sebagai ber

Kas di Bendahara JKN

Saldo awal bulan tanggal .. Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp -
Saldo akhir bulan tanggal Rp -

Saldo akhir bulan tanggal . Terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp dan sald
bank sebesar Rp .
NGKA BARAT
BULANAN

an Penutupan Kas Bulanan yg terdapat di

....... dengan perincian sebagai berikut:

unai sebesar Rp dan saldo di

, .
Bendahara JKN

Tanda tangan

(nama)
NIP. ..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
BULAN TAHUN

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Bangka Barat Nomor Tahun

mengenai ........................., bersama ini kami sampaikan Laporan Penutupan Kas Bulanan yg terdap
bendahara JKN Puskesmas adalah sejumlah Rp ................. dengan perincian sebagai ber

Kas di Bendahara JKN

Saldo awal bulan tanggal .. Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp -
Saldo akhir bulan tanggal Rp -

Saldo akhir bulan tanggal . Terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp dan sald
bank sebesar Rp
NGKA BARAT
BULANAN

Tahun
n Penutupan Kas Bulanan yg terdapat di
....... dengan perincian sebagai berikut:

unai sebesar Rp dan saldo di

, .
Bendahara JKN

Tanda tangan

(nama)
NIP. ..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA B
BUKU PEMBANTU SIMPANAN/BA
BENDAHARA JKN

PUSKESMAS: ..

Tanggal No. BKU Uraian

1 Januari 2016 Saldo awal
15 Januari 2016 Penerimaan JKN
16 Februari 2016 Penerimaan JKN
16 Februari 2016 Belanja JKN

Mengetahui,
Kepala FTKP

Tanda tangan

(nama)
NIP. ..

Cara Pengisian:
Kolom tanggal diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran melalui rekenin
Kolom Nomor BKU diisi dengan nomor urut penerimaan atau pengeluaran melalui
Kolom Uraian diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran melalui bank
Kolom Penerimaan diisi dengan jumlah rupiah penerimaan melalui bank
Kolom Pengeluaran diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran melalui bank
Kolom saldo diisi dengan jumlah/saldo bank
Kolom tanda tangan ditanda tangani oleh Bendahara pengeluaran JKN dan Kepala
ABUPATEN BANGKA BARAT
ANTU SIMPANAN/BANK
NDAHARA JKN

Penerimaan Pengeluaran Saldo

Rp 410,839,000.00 Rp - Rp 410,839,000.00
Rp 78,673,000.00 Rp - Rp 489,512,000.00
Rp 80,881,000.00 Rp - Rp 570,393,000.00
Rp - Rp 8,866,038.00 Rp 561,526,962.00

, .
Bendahara JKN

Tanda tangan

(nama)
NIP. ..

luaran melalui rekening bank bendahara jkn

u pengeluaran melalui bank pada BKU
aran melalui bank
melalui bank
melalui bank

luaran JKN dan Kepala FTKP disertai nama jelas

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
BULAN TAHUN

Pada hari ini tanggal .. kami sampaikan Laporan Penutupan Kas Bulanan yg terd
Penerimaan Puskesmas adalah sejumlah Rp 0,00 dengan perincian sebagai berikut:

Jumlah Penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan Rp 6,180,000.00

Jumlah Pengeluaran Retribusi Pelayanan Kesehatan Rp 6,180,000.00
Saldo akhir Rp -

Saldo akhir bulan tanggal 31 Januari 2016 terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp 0,00 dan saldo
0,00
BARAT
NAN

an Kas Bulanan yg terdapat di bendahara

an sebagai berikut:

esar Rp 0,00 dan saldo di bank sebesar Rp

, .
Bendahara Penerimaan Pembantu

Tanda tangan

(nama)
NIP. ..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
BULAN TAHUN

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Bangka Barat Nomor Tahun

mengenai ........................., bersama ini kami sampaikan Laporan Penutupan Kas Bulanan yg terdap
bendahara JKN Puskesmas adalah sejumlah Rp ................. dengan perincian sebagai ber

Kas di Bendahara JKN

Saldo awal bulan tanggal .. Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp -
Saldo akhir bulan tanggal Rp -
Saldo akhir bulan tanggal . Terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp dan sald
bank sebesar Rp
NGKA BARAT
BULANAN

Tahun
n Penutupan Kas Bulanan yg terdapat di
....... dengan perincian sebagai berikut:

unai sebesar Rp dan saldo di

, .
Bendahara JKN

Tanda tangan

(nama)
NIP. ..
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
BULAN TAHUN

Pada hari ini tanggal .. kami sampaikan Laporan Penutupan Kas Bulanan yg terd
Penerimaan Pembantu Puskesmas adalah sejumlah Rp 0,00 dengan perincian sebagai b

Jumlah Penerimaan Retribusi Pelayanan Kesehatan Rp 6,180,000.00

Jumlah Pengeluaran Retribusi Pelayanan Kesehatan Rp 6,180,000.00
Saldo akhir Rp -

Saldo akhir bulan tanggal 31 Januari 2016 terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp 0,00 dan saldo
0,00
BARAT
NAN

an Kas Bulanan yg terdapat di bendahara

an perincian sebagai berikut:

esar Rp 0,00 dan saldo di bank sebesar Rp

, .
Bendahara Penerimaan Pembantu

Tanda tangan

(nama)
NIP. ..