SURAT IJIN ORANG TUA / WALI / SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pemberi ijin : ................................................................................
Umur : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
RT/RW : ................................................................................
Kel/Desa : ................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota : ................................................................................

Adalah Orang Tua/Suami/Istri dari seorang :

Nama : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
Umur : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
RT/RW : ................................................................................
Kel/Desa : ................................................................................
Kecamatan : ................................................................................
Kabupaten/Kota : ................................................................................

Bersama ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memberikan
ijin dengan ikhlas kepada ............................................. saya untuk bekerja ke luar
negeri tujuan (........................................).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, .............................20.....
Mengetahui Yang memberi ijin
Kepala Desa / Lurah

(.........................................) (.........................................)
Orang Tua / Wali/ Suami / Istri