LAPORAN KASUS

MORBILI

Penyusun

dr. Anastasya Ananda

Pendamping

dr. Fauziah Fatma

PESERTA INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

SUMEDANG

0
1. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Umur : 25th
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Hariang, Sumedang
Tgl Masuk RS : 17 Maret 2017
No. RM : 12.151317
Tgl. diperiksa : 18 Maret 2017

2. ANAMNESIS
Autoanamnesis

A. KELUHAN UTAMA

Demam tinggi sejak 3 hari SMRS disertai munculnya ruam ruam merah pada kulit sejak 1 hari
SMRS

B. KELUHAN TAMBAHAN

Batuk tidak berdahak, BAB cair, mata merah, bibir merah dan kering, mual disertai muntah,
lemas dan nafsu makan menurun sejak 1 hari SMRS.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke IGD RS Pakuwon dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam tinggi hingga
suhu 39 derajat celcius dirasakan mendadak dan turun jika diberi obat penurun panas namun beberapa
saat setelahnya kembali naik. 1 hari SMRS timbul bercak bercak kemerahan pada kulit pasien dimulai
dari perut menjalar ke punggung lalu ke bagian muka. Keluhan lain seperti mual dan muntah sebanyak 3
kali berisi susu juga dirasakan pasien, os juga mengalami batuk berdahak disertai pilek, dan BAB cair
sebanyak 3 kali ampas hanya sedikit namun tidak ada lendir ataupun darah. BAK diakui oleh ibu pasien
normal, tidak keruh dan warna tidak pekat seperti air teh. Os juga dikeluhkan ibunya tampak lemas serta
nafsu makan dan minumnya berkurang dari biasanya. Keluhan lain seperti mimisan, gusi berdarah dan
nyeri perut disangkal oleh ibu pasien.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteri - Penyakit -

Jantung
Cacingan - Diare - Penyakit Ginjal -

Demam - Kejang - Penyakit Darah -

berdarah

Demam - Kecelakaan - Radang Paru -

Typhoid

Otitis - Morbili - Tuberkulosis -

Parotitis - Operasi - Bronchitis -

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami hal yang serupa

3. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 17 Maret 2017 pukul 20.00 WIB.

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 120 x/menit, reguler, isi cukup, equal tangan kanan dan kiri

Respirasi : 24 x/menit, regular, abdominotorakal

Suhu : 36, 6oC di aksila

B. Pemeriksaan Fisik

2
Kepala

Bentuk dan ukuran : Normocephal

Ubun-ubun besar : datar
Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudahdicabut
Wajah : Simetris, tidak tampak adanya edema dan tidak terdapat
kelainan facies.
Mata : Palpebra superior dan inferior terlihat udem kanan
Dankiri simetris,tidak terdapat perdarahan pada
subkonjungtiva,konjungtiva tidak terlihat anemis, sklera
tidak ikterik, kornea dan lensa jernih, pupil bulat dan isokor
dengan diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung positif, bola mata normal. Terdapat air mata.
Telinga : Normotia, simetris kanan dan kiri, liang telingalapang, tidak
ada serumen, tidak ada sekret, tidak ada darah, dan gendang
telinga sulit dinilai.
Hidung : Bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cupinghidung,
tidakada deviasi septum, mukosa tidak hiperemis, konka
tidak hiperemis danterdapat sekretmucoid.
Tenggorokan : Faring hiperemis (+) dan tonsil T1-T1.
Mulut : Tidak sianosis, mukosa bibir sedikit kering, lidah tidak
kotor dan tidaktremor, gusi tenang.
Leher

Bentuk normal, kulit normal, pergerakan bebas ke segala arah, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening, kelenjar gondok tidak membesar dan tidak ada deviasi trakea.

Thoraks

Normochest, tidak ada retraksi, dinding dada simetris saat statisdan dinamis, tidak ada sikatrik,
tidak ada pelebaran vena, tulang-tulang iga intak dan sela iga dalam batas normal. Terlihatnya
bercak morbiliform berwarna kemerahan tersebar dari leher sampai ke perut hingga ke punggung.
Tidak gatal, tidak panas dan tidak nyeri jika disentuh
Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tidak ada
Retraksi
Palpasi : Tidak teraba massa, vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, tak ada ronkhi,
tidak ada wheezing.
Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba di sela iga IV 1 jari medial linea
midklavikula kiri
Perkusi : Tidak dapat diperiksa

3
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidakada
Gallop.
Abdomen

Inspeksi : Datar, Di kulit terdapat bercak merah morbiliform.tidak ada

distensiabdomen, tidak ada pelebaran pembuluh darah, tidak
tampak gambaran usus, pergerakan usus maupun benjolan.
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, tidak terdapat ascites.
Palpasi : Supel, turgor kulit normal, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat
nyeri tekan. Hepar dan Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
adanya ballotement.
Genitalia Eksterna

dalam batas normal

Ekstremitas

Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis, tonus otot baik, Kulit terdapat bintik
kemerahan morbiliform pada keempat ektremitas kiri dan kanan; Capillary refill time < 2 detik.
C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab :(17 Maret 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Haemoglobin 11,7 12 - 14 g/dL
Hematokrit 35 % 35 - 43
Eritrosit 5,1 4,0 5,0 juta
Leukosit 15.380 4.300 10.000
Trombosit 390.000 217.000 497.000

Widal negatif

4. Diagnosis Kerja
o Morbili
o Intake Sulit

5. Tatalaksana
o IVFD RL 20 tpm
o Inj. Cefotaxime 2x1 gr
o PO. Paracetamol 3x 500 mg
o PO. Ambroxol 3x30mg
o PO. Intunal 3x1
o Inj, Pantoz 1x1

4
6. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam