No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

. (NOC) (NIC)
1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x NIC
Batasan Karakteristik : 24 jam diharapkan hasil AGD pasien dalam Acid Base Management
Diaforesis batas normal dengan kriteria hasil : Pertahankan kepatenan jalan nafas
Dispnea NOC: Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi
Gangguan pengelihatan Respiratory status: Gas Exchange yang adekuat(mis., buka jalan nafas dan tinggikan
Gas darah arteri abnormal PO2 dalam batas normal (80-100 kepala dari tempat tidur)
Gelisah mmHg) Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan HCO3
Hiperkapnia PCO2 dalam batas normal (35-45 darah melalui hasil AGD
Hipoksemia mmHg) Catat adanya asidosis/alkalosis yang terjadi akibat
Hipoksia pH normal (7,35-7,45) kompensasi metabolisme, respirasi atau keduanya
Iritabilitas SaO2 normal (95-100%) atau tidak adanya kompensasi
Konfusi Tidak ada sianosis Monitor tanda-tanda gagal napas
Nafas cuping hidung Tidak ada penurunan kesadaran Monitor status neurologis
Penurunan karbon dioksida Monitor status pernapasan dan status oksigenasi
pH arteri abnormal klien
Pola pernafasan abnormal (mis., Atur intake cairan
kecepatan, irama, kedalaman) Auskultasi bunyi napas dan adanya suara napas
Sakit kepala saat bangun tambahan (ronchi, wheezing, krekels, dll)
Sianosis Kolaborasi pemberian nebulizer, jika diperlukan
Somnolen Kolaborasi pemberian oksigen, jika diperlukan.
Takikardia
Warna kulit abnormal (mis.,
pucat, kehitaman )
 Faktor yang berhubungan :
Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
Perubahan membran alveolar-
kapiler
2 Ketidakefektifan pola nafas
Batasan Karakteristik :
Bradipnea
Dispnea
Fase ekspirasi memanjang
Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernafasan
Penggunaan posisi tiga titik
Peningkatan diameter anterior-
posterior
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernafasan bibir
Pernafasan cuping hidung
Pernafasan ekskursi dada
Pola nafas abnormal (mis., irama,
frekuensi, kedalaman)
Takipnea
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x NIC
24 jam diharapkan pola nafas pasien teratur Oxygen Therapy
dengan kriteria : Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
NOC :
Siapkan peralatan oksigenasi
Respiratory status : Ventilation Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Respirasi dalam batas normal (bayi:
Pertahankan posisi pasien
30-40x/menit) Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah
Irama pernafasan teratur
diberikan
Kedalaman pernafasan normal
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Suara perkusi dada normal (sonor)
Retraksi otot dada
Tidak terdapat orthopnea
Taktil fremitus normal antara dada kiri
dan dada kanan
Ekspansi dada simetris
Tidak terdapat akumulasi sputum
Tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas
 Faktor yang berhubungan
Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuluskeletal
Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x NIC
kebutuhan tubuh 24 jam diharapkan kebutuhan asupan Nutrition Management
Batasan Karakteristik: makanan tercukupi dengan kriteria hasil : Kolaborasi dengan dokter anak untuk menentukan
Berat badan 20% atau lebih di NOC: jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
bawah rentang berat badan ideal Nutritional Status : Monitor intake nutrisi dan kandungan kalori
Ketidakmampuan mencerna Nutritional Status : food and Fluid Intake
makanan Nutritional Status : nutrient Intake
Bising usus hiperaktif Weight control
Kerapuhan kapiler Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Kesalahan persepsi Menunjukkan peningkatan fungsi
 Kelemahan otot pengunyah pengecapan dari menelan
Kelemahan otot untuk menelan
Faktor yang berhubungan
Faktor biologis
Gangguan psikologis
Ketidakmampuan makan
Ketidakmampuan mencerna
makanan
Ketidakmampuan mengabsorpsi
nutrient
Kurang asupan makanan