penyebab bagi anksietas sangat banyak, dan bahwa itu adalah tugas mereka untuk

menentukan kondisi medis yang dapat ditatalaksana sebelum memilih pengobatan untuk

gejala bagi kelainan anksietas.

Daftar dar kondisi medic yang mungkin dapat muncul dengan atau tanpa

aksietas meliputi kelainan tiroid, hipoglikemia, pheocromocytoma (tumor pada medual

adrenal), hipoparatiroidisme, kelainan kejang, aritmia, dan kondisi kardiak lainnua,

asma, dan penyakit paru obstruktif. Sebagian besar kondisi ini dapat diekslusi melalui

anamnesis dan pemeriksaan fisik,dengan pengecualian pada tes darah ultrasensitif

thyroid-stimulating hormone (TSH). Bila penatalaksanaan tidak berjalan sesuai yang

diharapkan, atau bila terdapat perubahan karakter atau intensitas sari gejala anksietas

yang nampak, maka pertimbangan ulang diagnosis diikuti oleh pemeriksaan penunjang

lainnya (sesuai kebtuhan) harus dilakukan.

Penggunaan substansi tertentu juga dapat berkontribusi pada gejala anksietas.

Melakukan anamnesis tentang riwayat kafein telah menjadi bagian rutin bagi

evaluasi pasien anksietas. Pasien dengan kelainan panic dapat sensitif terhadap kafein

dan beberapa stimulan lainnya, yang pada dosis tertentu tidak mengganggu serang

kambuh rata-rata individu. Seseorang dengan kelainan panic (atau memiliki riwayat

dalam keluarga) harus dibatasi konsumsi kafein menjadi 200 mg (yaitu tidak lebih dari

2 atau 3 cangkir 8 oz) per hari. Stimulant lain (misalnya, ephedrine, yang banyak

terkandung dalam obat flu yang dapat dibeli secara luas) termasuk obat-obatan terlarang

kokain atau methamphetamine. Dapat berdampak pada gejala anksietas patologis,

begitu pula degan penyalahgunaan alcohol (umumna saat withdrawal). Anamnesis yang

hati-hati, yang bila memungkinkan didukng dengan tes obat, dapat mengeksklusi
diagnosis banding pada sebagian besar kasus. Setelah penyebab medis nonpsikiatrik

disingkirkan, klinisi dapat melanjutkan dengan tatalaksana berdasarkan pertimbangan

primer dari diagnosis dan pilihan pasien.

Memilih modalitas tatalaksana

Bagi sebagian besar pasien, farmakoterapi, psikoterapi yang terbukti secara

empiris (misalnya cognitive behavioral therapy [CBT]) atau beberapa kombinasi antara

keduanya merupakan pilihan tatalaksana awal yang tepat. Yang mana harus diberikan

kepada pasien? Ini menjadi permasalahan bagi pilihan individu, negosiasi antara pasien

dan dokter, namun terdapat beberapa pertimbangan yang mungkin dapat membantu

proses ini. Apabila pasien mengalami depresi serius selain daripada anxietas patologis,

maka beberapa ahli akan berdebat apakah farmakoterapi dengan antidepresan harus

diberikan (apakah secara tunggal maupun bersamaan dengan CBT). Apabila pasien

memiliki riwayat respon yang baik terhadap farmakoterapi (atau riwayat dalam

keluarga), maka pertimbangan serius harus dilakukan apakah obat tersebut harus

diberikan kembali, dengan harapan akan diperoleh hasil yang baik pula. (biaya dan

keterbatasan formula juga dapat menjadi, sesuai keharusan, mempengaruhi pilihan

modalitas tatalaksana. Sehingga perlu diingat bahwa CBT, meskipun lebih mahal dalam

jangka pendek, namun lebih murah dalam jangka panjang). Selain itu, pilihan pasien

dan pengalaman dokter harus secara bersama membentuk dasar bagi keputusan yang

diberikan tentang rute mana yang akan digunakan (misalnya farmakoterapi atau

psikoterapi yang terbukti secara empiris). Beberapa pasien memiliki pendapat bahwa

minum obat pada untuk masalah emosional harus dihindari, dan meskipun melalui
edukasi oleh dokter dapat mewmbantu menghilangkan anggapan ini, hal ini biasanya

sangat sulit. Bagi pasien tersebut, sebagian besar lebih nyaman dengan ide untuk

berpartisipasi secara aktif pada kursus alat pembelajaran dan teknik untuk menghadapi

anksietas, CBT mungkin merupakan pilihan yang lebih baik. Di sisi lain, beberapa

pasien akan memiliki keyakinan kuat bahwa anksietas yang mereka idap merupakan

keturunan dan bahwa obat diberikan untuk memperbaiki ketidakseimbangan kimiawi

mereka. Bagi pasien tersebut, memulai dengan farmakoterapi sangat beralasan.

Meskipun terdapat berbagai hal yang telah diuraikan, pasien (dan dokter) harus

mengingat fakta bahwa mereka tidak terikat pada satu jenis tatalaksana. Apabila

tatalaksana awal yang dipilih, setelah beberapa waktu tatalaksana (biasanya beberapa

bulan baik pada kasus CBT atau sebagian besar farmakoterapi bagi penyakit anksietas),

tidak memenuhi peredaan gejala yang diharapkan dan perbaikan dari fungsi, maka

berpindah ke modalitas tatalaksana lain (atau bentuk lain dari tatalaksana yang sama,

misalnya berganti ke obat anksiolitik jenis lain) harus dilakukan.

FARMAKOTERAPI

Setelah dibuat keputusan untuk melanjutkan dengan farmakoterapi (baik secara

tunggal maupun bersamaan dengan CBT atau bentuk psikoterapi lain), berbagai pilihan

kelas dan tipe pengobatan tersedia. Idealnya, keputusan tentang obat mana yang akan

digunakan didasarkan pada pemahaman yang baik pada riwayat pasien dan keluarganya

mengenai responnya terhadap agen farmakologis, dikuti oleh kewaspadaan yang tinggi

dari obat-obatan tertentu untuk anksietas. Berdasarkan ketersediaan uji klinik acak yang

tersedia, informasi berikut ini menekankan kepada informasi yang diperoleh dari studi-

studi tersebut. Informasi tersebut juga ditambahkan dengan pengalaman klinis penuis

selama 20 tahun terakhir dalam menatalaksana pasien dengan kelainan anksietas.

Pembaca juga disarankan untuk memca beberapa dari panduan tatalaksana dan

algoritma (misalnya untuk kelainan panic, yang dipublikasikan oleh American

Psychiatric Association [APA]) yang digunakan selama ini dan juga untuk tetap

mengikti pembaharuannya sebagai dasar nukti perubahan dari waktu ke waktu untuk

merefleksikan data terkini.

Pengobatan untuk Anksietas pada Situasi yang dapat Diprediksi

Pada dasarnya terdapat dua cara berbeda untuk menggunakan pengobatan

anksietas. Pertama adalah menggunakannya saat perlu (atau prn). Namun, hanya

beberapa pengobatan yang dapat digunakan berdasarkan cara tersebut, dan hanya untuk

indikasi tertentu dan obat hanya dapat digunakan bila situasi dapat diprediksi dan hanya

terjadi sesekali.

Fobia spesifik sering ditatalaksana dengan benzodiazepine sesuai kebutuhan,

namun terapi paparan disarankan apabila tujuannya adalah untuk mengatasi fobia.

Contoh lain dari penggunaan obat-obatan saat perlu adalah pada fobia sosial (juga

dikenal sebai kelainan anksietas sosial), yang pada kondisi tersebut anksietas hanya

terbatas pada situasi yang melibatkan keberadaan penderita di depan umum, seperti saat

berbicara di hadapan banyak orang. (banyak pasien dengan fobia sosial memiliki tipe

kelainan menyeluruh dan ketakutan dan menghindari berbagai situasi selain daripada

public speaking. Pada individu tersebut, penggunaan obat-obatan saat diperlukan

biasanya tidak cukup). Pendekatan yang disarankan adalah agar individu tersebut

berpartisipasi dalam kelompok Toastmaster atau self-help organization serupa. Apabila

cara tersebut telah dicoba (atau akan digunakan di masa mendatang, namun sesuatu
yang segera lebih dubutuhkan karena perjanjian untuk berbicara), maka penggunaan

benzodiazepine sesuai kebutuhan atau antagonis -adrenergik mungkin

direkomendasikan.

Reseptor antagonis -adrenergik -blocker dapat berguna pada anksietas

penampilan dengan berdasarkan pada kebutuhan. -blocker yang kadang-kadng

digunakan untuk tujuan tersebut antara lain propranolol (Inderal) dan atenolol

(Tenormin). Beberapa klinis merekomendasikan melakukan titrasi dosis untuk

menghasilkan penurunan kecepatan denyut jantung sekitar 10 kali denyut per menit

dibandingkan sebelum pengobatan, sementara pendapat lain adalah mencoba satu atau

dua dosis tetap (biasanya dosis awal adalah 20 sampai 40 mg per dosis untuk

propranolol dan 25 sampai 50mg per dosis untuk atenolol). Antagonis -adrenergik

dipercaya dapat berkerja untuk anksietass penampilan dengan mengurangi takikardia

(denyut jantung cepat) dan tremor (bergetar). Beberapa orang dengan anksietas

penampilan memiliki kewaspadaan yang meningkat terhadap peningkatan kecepatan

denyut jantung atau tangan yang bergetar, yang semakin membuat anksietas bertambah.

Degan mengurangi beberapa gejala anksietas sosial ini, -blocker dapat menolong

individu untuk mengurangi fokus pada tubuh mereka dan meningkatkan fokus pada

pekerjaan mereka- sebagai contoh, berbicara di depan umum. -blocker terkadang

digunakan oleh orang-orang dalam tes wawancara (misalnya mahasiswa kedokteran

sebelum ujian praktek) atau oleh musisi profesioanl (misalnya sebeum konser biola). -

blocker biasanya diminum 30 sampai 60 menit sebelum penampilan. Meskipun literatur

yang terpublikasi menyatakan bahwa -blocker memiliki tingkat kesuksesan yang tinggi

bagi anksietas berbicara di depan umum, pengalaman penulis menunjukkan bahwa obat
ini hanya berhasil pada 50% kasus. Ketika obat ini tidak berhasil, prn short-acting

benzodiazepine (misalnya lorazepam, 0,5 mg sampai 1,0 mg) dapat menjadi alternatif

yang sesuai bagi sebagian besar pasien.

-blocker yang digunakan saat dibutuhkan secara umum ditoleransi dengan baik

dan memiliki sedikit efek samping. Namun pada kondisi tertentu, dapat menyebabkan

perasaan pusing, perasaan melayang, atau kelelahan. Penting untuk meminta pasien

mencoba minum obat ini untuk menentukan bagaimana pengaruhnya terhadap pasien

tersebut dan untuk menemukan dosis yang tepat. -blocker tidak boleh diberikan pad

apsien dengan bradikardia atau heart-block, asma atau penyakit paru obstruktif,

glukoma sudut tertutup, atau diabetes.

Benzodiazepines Pilihan lain untuk membantu anksietas penampilan adalah

benzodiazepine dengan masa kerja relatif singkat dan sedang, seperti lorazepam atau

alprazolam. Seperti -blocker, benzodiazepine dapat digunakan saat dibutuhkan untuk

menatalaksana anksietas penampilan dan biasanya diminum 30 sampai 60 menit sbleum

penampilan. Potensi untuk disalahgunakan dan diminum berlebihan telah membuat obat

ini menjadi kurang disukai di dalam komunitas. Padahal, bila digunakan untuk

menatalaksana anksietas di bawah pengawasan medis yang benar, benzodiazepine

merupkan pilihan obat yang baik oleh karena keamanannnya yang tinggi (misalnya

overdosis) dan efektivitas yang baik dan onset kerja yang cepat. Apabila individu

memiliki riwayat konsumsi alcohol atau substansi berlebihan lain, benzodiazepine

(dengan beberapa pengecualian, misalnya apabila obat kelas lain telah dicoba dan idak

berhasil), maka obat ini tidak boleh diresepkan. Efek yang tidak diinginkan dari

benzodiazepine secara mum sedikit dan ringan. Efek samping utama adalah rasa
mengantuk, pusing, yang biasanya menghilang selang beberapa saat atau dengan

penyesuaian dosis. Perhatian lebih harus diberikan padaorang yang bekerja berat atau

berkendara, khususnya saat pertama kali minum obat ini atau saat dosis diganti.

Benzodiazepine tidak boleh digunakan secara kombinasi dengan alcohol, karena dapat

meningkatkan efeknya.

Obat-obatan untuk kambuh kronik atau anksietas yang tak terprediski

Sebagian besar kelainan anksietas menyeluruh (misalnya cemas menyeluruh,

kelainan stress pasca trauma [PTSD], kelainan anksietas sosial menyeluruh atau

kelainan obsesif kompulsif [OCD] atau serangan anksietas (misalnya kelainan panic

dengan atau tanpa agoraphobia). Dengan mempertimbangkan sifat dari penyakit,

penggunaan obat-oabatan saat dibutuhkan hampir tidak cukup dan penggunaan obat-

obatan secara teratur untuk mengendalikan munculnya gejala lebih dipilih. Kelainan

anksietas yang telah disebutkan sebelumnya juga depresi mayor dan distimia yang

biasanya merupakan komorbid- memiliki respon yang sama dengan pengobatan yang

menghalangi pengambilan kembali serotonin sebagai salah satu sifatnya.

Pengelompokan ini meliputi seluruh SSRI, penghambat pengambilan kembali serotonin

(juga dikenla sebagai dual reuptake inhibitor) dan beberapa antidepresan siklik (sepeti

clomipramine [Anafranil]). Bukti lebih kuat ada pada senyawa-senyawa tertentu yang

digunakan untuk kelainan-kelainan tertentu, namun ini hampir merupakan cerminan dari

bagaimana keputusan dibuat untuk menguji dan memasarkan beberapa senyawa

tertentu, bukan merupakan perbedaan dalam penggunaan yang sebenarnya. Daripada

mengulangi informasi peresepan yang hampir serupa berdasarkan dari kelainan-kelainan

yang ditemui, bagian lain dari bab ini mendeskripsikan penggunaan senyawa-senyawa

tersebut untuk menatalaksana beberapa kelainan sebagai satu kelompok. Apabila

terdapat perbedaan, maka akan dideskripsikan. Tabel 14.9 memuat obat-obatan yang

biasanya digunakan untuk menatalaksana sindrom anksietas kronik atau tak terduga.

Antidepresan untuk kelainan anksietas antidepresan merupakan salah satu dari

agen efektif yang tersedia. Beberapa dokter nonpsikiater memiliki pengalaman

menggunakan ibat-obatan ini pada pasien depresi mereka, sehingga mereka familiar

dengan obat-obatan ini dan nyaman untuk meresepkannya. Meskipun dokter

nonpsikiater secara relatif mungkin tidak familiar dengan beberapa kelainan anksietas,

mereka dapat dengan segera menerapkan pengetahuannya mengenai bagaimana

menatalaksana depresi dengan pengobatan yang biasa dipakai untuk kelainan anksoetas.

Penatalaksanaan dari kelainan anksietas yang sering (misalnya kelainan panic, kelainan

anksietas sosial, kelainan anksietas menyeluruh, dan yang jarang, kelainastres pasca

trauma) jatuh pada dokter umum. Peran dari psikiater adalah untuk mendukung

penggunaan obat-obat tersebut secara benar (diikuti oleh konseling dan pendidikan yang

adekuat) oleh sejawat dokter umum, untuk membuat rekomendasi pada kasus yang sulit

untuk diobati, dan pada beberapa kasus, untuk merujuk ke pihak yang lebih berwenang

untuk pasien yang membutuhkan manajemen psikoterapeutik atau farmakoterapeutik

yang lebih special.

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR (SSRI) SSRI merupakan

kelas obat antidepresan yang muncul pada pasar Amerika Serikat dan Kanada pada

pertengahan tahun 1980. Obat yang pertama yang dipasarkan di Amerika Serikat dari

kelas ini adalah fluoxetine, tidak lama diikuti oleh sentraline (Zolofit), paroxetine

(Paxil), Fluvoxamine (Luvox), citalopram (Celexa), dan S-enantiomer dari citalopram,

escitalopram (Lexapro). Obat-obatan ini, sebagai kelompok, telah digunakan untuk

mengurangi atau mencegah bentuk-bentuk berbeda dari anksietas, termasuk anksietas

panic, gejala-gejala obsesif-kompulsif, anksietas secara umum, gejala stres

postraumatik, dan anksietas sosial. Kebanyakan algoritma tatalaksana memulai

tatalaksana masing-masing dari kelainan tersebut dengan SSRI. Dosis efektif pada

dasarnya sama untuk tatalaksana depresi, meskipun, penting untuk memulai dengan

dosis awal yg lebi rendah dibandingkan depresi (unutk meminimalisir efek anksiolitik

awal, yang biasanya hanya berjangka pendek) dan untuk meningkatkan titrasi secara

lebih lambat ke dosis terapeutik. Lama durasi percobaan terapeutik (misalnya sebelum

keputusan dibuat untuk pindah ke obat-obatan lain kaena urangnya efektivitas) biasanya

adalah 8 hingga 12 minggu, dan bahkan lebih panjang untuk OCD, yang dipercaya

merupakan jangka waktu respon yang lebih lambat dibanding kelainan lain. Meskipun

praktik ini tidak didukung secara kuat oleh uji control teracak, ini merupakan

pengalaman penulis bahwa pasien biasanya akan lebih baik pada dosis yang lebih

tinggi, dan bahwa pengobatan harus ditingkatkan titrasinya secara berkala untuk

mencapai keseimbangan optimal antara efektivitas dan kejadian tak diharapkan.

Kesalahan yang sering terjadi oleh praktisi adalah untuk berhenti pada respon parsial,

yang biasanya dengan mudha dicapai pada saat memulai dosis SSRI, dibandingkan

mencapai respon yang lebih lengkap. Pasien yang hanya ditatalaksana secara parsial

lebih berisiko untuk mengalami kekambuhan gejala dan disfungsi psikologi menetap.

Sehingga sangat penting untuk melatih para praktisi untuk mencapai respon lengkap

(misalnya remisi) sebisamungkin.

Meskipun beberapa obat-obatan tersebut telah diuji secara lebih luas untuk satu

indikasi atau indikasi lain dalam spectrum masalah anksietas, dan beberapa memiliki

indikasi untuk tatalaksana kelainan tertentu di dalam Food and Drug Administration

(FDA) Amerika Serikat, obat-obat tersebut lebih atau kurang efektif untuk masing-
maisng kondisi. Apabila SSRI yang dicoba pertama kali tidak efektf atau menghasilkan

kejadian yang tidak diharapkan yang tidak dpat ditoleransi, sangat mungkin untuk

mengganti ke SSRI berbeda dan memiliki ekspektasi bagi hasil yang lebih baik.

Meskipun strategi mengganti antar SSRI (atau, secara alternatif, antara SSRI dengan

antidepresan kelas lain) lebih baik pada depresi mayor, pengalaman klinis mendukung

strategi ini bagi kelainan anksietas juga.

SSRI secara umum ditoleransi dengan baik. Meskipun terdapat beberapa

perbedaan antara SSRI dan profil kejadian tak diharapkan, secara umum mereka dapat

menyebabkan masalah tidur, rasa mengantuk, rasa melayang, mual, diare, dan disfungsi

seksual. Sebagian besar kejadian tak diharapkan tersebut membaik dengan penggunaan

lanjutan, namun disfungsi seksual, yang utamanya terdiri dari ejakulasi tertunda untuk

pria dan kesulitan mencapai orgasme pada wanita (meskipun penurunan libido dan

masalah erektil juga terlihat) seringkali tidak berkurang seiring dengan waktu dan

merupakan penyebab tersering ketidakpatuhan atau penghentian pengobatan. Apabila

individu memiliki masalah dengan efek samping dari SSRI tertentu, seringkali mungkin

untuk mengganti ke SSRI lain dan mendapatkan keseimbangan yang lebih baik antara

efek samping dan efektivitas. Namun, sekali lagi efek samping seksual, seringkali tidak

berubah dengan strategi ini dan menetap meskipun dilakukan penggantian antar SSRI

(atau antara SSRI dan SNRI). Banyak strategi telah diajukan untuk menangani masalah

disfungsi seksual pada pasien yang mengonsumsi SSRI. Hal ini termasuk dengan

menggunakan obat-obat tambahan seperti yohimbine, bupropion (Wellbutrin),

nefazodone (Serzone), mirtazapine (Remeron), dan beberapa agen laiinya. Hal ini

cenderung berguna pada sebagian kecil pasien. Terdapat bukti yang lebih kuat yang
menyatakan bahwa penurunan dosis SSRI atau penggunaan tambahan dengan sildenafil

(Viagra) dapat berguna.

Penggunaan SSRI untuk tatalaksana Kelainan Anksietas pada anak-anak

beberap uji acak terkontrol telah memberikan bukti konklusif bahwa SSRI berguna

dalam penatalaksanaan kelainan anksietas tertentu pada anak-anak dan dewasa muda.

Saat ini, bukti ilmiah merupakan paling kuat bagi penatalaksanaan OCD , kelaian

anksietas sosial menyeluruh, kelainan anksietas perpisahan, dan kelainan panic pada

masa muda. Penatalaksanaan ini secara umum dikhususkan pada anak-anak yang tidak

merespon terapi psikososial. Oleh karena morbiditas fungsioanl berat yang berkaitan

dengan anksietas kronik dan penghindaran pada anak-anak dan dewasa muda,

penggunaan farmakoterapi sebaiknya jangan ditunda pada situasi-situasi tersebut.

DUAL (SEROTONIN-EPINEPHRINE) REUPTAKE INHIBITORS Pada

awal tulisan ini, satu-satunya dual reuptake inhibitor pada pasaran Amerika Serikat

adalah venlafaxine extended-release (Effexor XR), meskipun beberapa obat obat lain

diharapkan tersedia di masa mendatang. Venlafaxine extended release telah dibuktikan

pada uji acak terkontrol memiliki efektivitas yang sama dengan SSRI dalam

penatalaksanaan kelainan anksietas sosial, dan data bagi kelainan panic dan PTSD

diharapkan segera ada. Venlafaxine extended-release memiliki efek samping dengan

profil serupa dengan SSRI. Pada bagian tertinggi dari rentang terapeutik (sebagai contoh

225 mg/hari atau lebih tinggi), pemantauan tekanan darah diperlukan oleh karena

beberapa pasien (kemungkinan < 5%) mengalami hipertensi terkait dosis. Pada

penalataksanaan depresi, masih terdapat kontroversi tentang apakah dual reuptae

inhibitor sedikit lebih superior dibanding SSRI dalam hal efektivitas secara

keseluruhan. Bagi kelainan anksietas, tidak terdapat kontroversi tersebut; data yang ada
kedua obat-obatan tersebut dapat dibandingkan. Dual reuptake inhibitor dapat

digunanakan sebagai tatalaksana awal bagi kelainan-kelainan ini atau dapat digunakan

sebagai salah satu kelas pengganti pada kasus kegagalan SSRI.

ANTIDEPRESAN TRISIKLIK DAN HETEROSIKLIK Penemuan

pada tahun 1960 adalah bahwa imipramine dapat mencegah serangan panic merupakan

terobosan besar dalam tatalaksana (dan klasifikasi) kelainan anksietas. Hingga

mnculnya SSRI pada pertengahan 1980-an, imipramine, desipramine (sebagai contoh

Norpramin) dan senyawa trisiklik dan heterosiklin lain (sebagai contoh doxepin

[Sinequan]) digunakan secara luas untuk tatalaksana kelainan panic dengan atau tanpa

agoraphobia dan pada kasus yang lebih jarang, kelainan cemas menyeluruh. Meskipun

efektif pada kondisi tersebut (dan mungkin tidak eektif untuk kelainan anksietas sosial,

meskipun ini masih belum jelas), beberapa pasien yang cemas (khususnya mereka

dengan kelainan panic) mengalami gejala awal sindrom jitteriness ketika tatalaksana

dimulai. Kejadian tak diharapkan ini biasanya dapat dikurangi dengan penggunaan dosis

aal sangat rendah (misalnya 5 mg imimpramine) dan ditingkatkan titrasinya dengan

dosis dengan sangat lambat (misalny 5 mg hingga 10 mg tiap 3 atau 4 hari sekali)

hingga dicapai dosis terapeutik. Namun, untuk alasan yang sama (misalnya kejadian tak

diharapkan yang bersifat antikolinergik dan pada jantung) antidepresan ini jarang

digunakan dalam tatalaksana depresi mayor, mereka tidak lagi digunkana pada

tatalaksana kelainan anksietas oleh karena munculnya SSRI. Pengecualian terdapat pada

OCD, dimana clomipramine masih digunakan secara luas sebagai monoterapi atau

tambahan dari SSRI.

MONOAMINE OXIDASE INHIBITOR Monoamine oxidase inihibitors

(MAOI) telah diketaahui selama lebih dari berpuluh-puluh tahun efektif bagi
menatalaksana neurotic fobia, yang mana, menggunakan terminology revisi edisi

keempat Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR),

melibatkan kelainan panic dengan atau tanpa agoraphobia dan bentuumum dari kelainan

anksietas sosial. Penggunaannya dalam tatalaksana kelaina aksieas lain masih belum

jelas. Beberapa ahli percaya bahwa MAOI bersifat superior secara kualitatif dari kelas

antidepresan lain untuk menatalaksana kelainan panic, namun oleh karena profil efek

sampingnya (dengan tampilan berupa hipotensi postural, insomnia, dan penambahan

berat badan) dan juga dibutuhkannya diet khusus (bagi tyramine rendah) untuk

menurunkan resiko krisis hipertensi, obat-obatani biasanya disimpan apabila tatalaksana

tidak respon dengan SSRI lain.

Dua MAOI yang sering digunakan di Amerika Serikat dan Kanada adalah

phenelzine (Nardil) dan trancyclopromine (Parnate). Phenelzine telah diteliti secara

lebih luas untuk menatalaksana kelainan anksietas (khusunya fobia sosial menyeluruh),

meskpiun pengalaman klinik penulisadalah bahwa trancyclopramine jug dapat efektif,

bahkan pada saat phenelzine gagal. Sebagian besar pembuat kebijakan

merekomendasikan washout period selama 2 minggu sebelum berganti ke MAOI dari

tatalaksana dengan antidepresan trisiklik, ke SSRI (6 minggu untuk fluoxetine), atau

MAOI lainnya.

REVERSIBLE INHIBITORS OF MONOAMINE OXIDASE TYPE A Reversible

inhibitors of monoamine oxidase tyoe A (RIMA) tidak tersedia di Amerika Serikat,

meskipun satu (moclobemide [Manerix di Kanada]) terdapat di Kanada dan Mexico dan

beberapa negara di luar Amerika Utara. Moclobemide telah terbukti efektif bagi

kelainan anksietas sosial pada beberapa penelitian, dan kurang efektif pada penelitian

lainnya. Secara keseluruhan, obat ini tampaknya tidak lebih efektif dari MAOI
ireversibel (sebagai contoh phenelzine atau trancyclopromine) namun, pada pengalaman

klinik penulis, obat-obatan ini telah membantu beberapa pasien. Keuntungannya dari

MAOI ireversibel adalah berupa profil efek samping yang sangat berbeda dibanidngkan

SSRI atau dual reuptake inhibitor. Ketika efek samping benar terjadi, umumnya terbatas

pada masalah tidur, pusing, dan gugup; sebagian besar bersifat sementara dan hilang

seiring dengan waktu. Pada negara-negara yang terdaat obat ini, RIMA seperti

moclobemide mungkin merupakan alternatif yang beralasan dari SSRI atau dual

reuptake inhibitor bagi tatalaksana kelainan anksietas sosial menyeluruh, khususnya

pada pasien yang telah menciba satu atau lebih agen ini dan telah mengalamo efek

samping bermasalah.

ANTIDEPRESAN LAIN NEFAZODONE (Serzone), mirtazapine (Remeron),

dan bupropion (biasanya diresepkan dalam bentuk pelepasan diperpanjang sebagai

Wellburin SR) merupakan beberapa dari antidepresan yang lebih baru di pasaran.

Efektivitasnya bagi kelainan anksietas manapun belum didukung oleh uji klinik acak

terkontrol, meskipun obat-obatan ini berguna pada depresi dengan gejala komorbid

cemas. Mirtazapine telah memiliki beberapa pencapaian klinis bagi penggunaannua

dalam tatalaksana depresi berat , dibandingkan kelainan anksietas lainnya. Penggunaan

salah satu daru agen ini untuk tatalaksna kelainn anksietas di DSM-IV-TR harus

dipertimbangkan berdasarkan pertimbangan kasus, mungkin setelah penatalaksanaan

yang lebih dipilih telah dicoba dan gagal. Pengalaman penulis adalah bahwa nefazodone

atau mirtazapine dapat berguna dalam dosis rendah sebagai tambahan dari SSRI atau

redual uptake inhibitor, dengan target utama mengurangi insomnia yang mungkin

berhubungan dengan tatalaksana tersebut.

 Benzodiazepine Benzodiazepine yang digunakan saat dibutuhkan, telah

dibahas leih dahulu dalam hal hasilnya pada anksietas. Obat-obatan kelas ini juga dapat

digunakan secara regular (dibandingkan saat dibutuhkan saja) untuk menatalaksana

kelainan anksietas menyeluruh, kelainan panic dengan atau tanpa agoraphobia, dan

kelainan anksitas sosial menyeluruh. Obat-obatan ii tidak diindikasian sebagai

pengobatan primer bai OCD atau PTSD. Benzodiazepine juga seering digunakan

sebagai tambahan dari antidepresan lain, baik untuk memperbaiki efek terapeutiknya

maupun untuk membantu meringankan efek samping dari antidepresan tersebut

(misalnya insomnia).

Masih belum sepenuhnya jelas apakah seluruh benzodiazepine memeiliki

efektivitass serupa bagi kondisi-kondisi tersebut. Pada kasus kelainan panic (dengan

atau tanpa agoraphobia) atau fobia sosial, penelitian yang paling banyak dteliti adalah

alprazolam dan clonazepam (Klonopin). Bagi tatalaksana dari sindrom anksietas kronik

atau tak terprediksi, alprazolam biasanya diminum 3 sampai 4 kali sehari, sedangkan

clonazepam, dengan waktu paruh lebih oanjang, diminum satu atau dua kali sehari.

Meskipun beberapa pembuat kebijakan percaya bahwa benzodiazepine dapat digunakan

sebagai tatalaksana awal bagi kelainan-kelainan anksietass tersebut, merupakan pilihan

penulis untuk menyimpan obat ini bagi pasienyang memiliki respon kurang optimal

dengan antidepresan lain. Pada kasus tersebut, benzodiazepine dapat digunakan sebagai

tambahan dari antidepresan untuk encapai efek keseluruhan yang lebih baik melalui

kombinasi tersebut. Pada kasus lain, penggunaan benzodiazepine secara tunggal

dibenarkan apabila tatalaksana lain gagal atau tidak dapat ditoleransi. Pasien yang telah

menjalani pengobatan dengan benzodiazepine selama beberapa tahun dan terus

memiliki respon terapeutik yang baik dengan penggunakan benzodiazepine jangka

panjang, tanpa bukti penyalahgunaan atau penggunaan yang tidak tepat, harus

diperbolehkan untuk menetap pada benzodiazepine bia itu pilihan mereka.

Menggantinya pada psien yang stabil untuk menghilangkan mereka dari

benzodiazepine tidak masuk akal. Indikasi benzodiazepine lain yang didukung adalah

sebagai tatalaksana awal bagi kelaiana panic.

Obat Antianksietas Lain Buspirone (BuSpar) efektif pada tatalaksana kasus

anksietas kronik, namun kegunannya pada kelompok kelainan tersebut kemungkinan

terbatas pada penatalaksanaan kelainan anksietas menyeluruh. Terdapat penelitian acak

terkontrol yang dipublikasi.