FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ELY LILIANA,SKM 1 Nama TERSILA EMANUELA BARA
2 NIP 19800708 200604 2 034 2 NIP 19750919 200003 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA /III - C 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA /III - C
4 Jabatan KEPALA TATA USAHA 4 Jabatan NUTRISIONIS PENYELIA
5 Unit Kerja UPT DINAS KES.KEC.ENDE UTARA 5 Unit Kerja UPT DINAS KES.KEC.ENDE UTARA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 2 3 4 5 6 7 8
II PELAYANAN GIZI, MAKANAN, DAN DIETETIK

A Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi, makanan, dan dietetik

2 Menyusun rencana tahunan

a. Mengumpulkan data 0.004 2 laporan 100 12

b. Mengolah data (tabulasi) 0.05 2 laporan 100 12

3 Menyusun Rencana Triwulan

a. Mengumpulkan data 0.012 6 laporan 100 12

b. Mengolah data (tabulasi) 0.054 6 laporan 100 12

4 Menyusun Rencana Bulanan

a. Mengumpulkan data 0.052 26 laporan 100 12

b. Mengolah data (tabulasi) 0.36 24 laporan 100 12

5 Menyusun Rencana Harian

a. Mengumpulkan data 0.192 192 laporan 100 12

b. Mengolah data 1.344 192 laporan 100 12

 1 2 3 4 5 6 7 8

C Menyiapkan Penanggulangan masalah gizi, makanan, dan dietetik

3 Menyiapkan bahan materi, pelatihan gizi, makanan, dan dietetik untuk petugas gizi 0.048 2 laporan 100 12

pada kelompok sasaran tertentu

4 Mengumpulkan data anak balita, bumil, dan buteki, untuk pemberian makanan, penyuluhan 0.23 10 laporan 100 12 -

dan pemulihan pada anak balita dengan status gizi kurang.

D Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan, dan dietetik

16 Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit wilayah kerja (bulanan - anak balita) 15.852 1321 laporan 100 12 -

17 Melakukan Pengukuran LILA di wilayah kerja 2.032 2032 orang 100 12 -

24a. Merencanakan dan Melaporkan (Hasil pengukuran BB, TB, Umur) 0.06 12 laporan 100 12 -

24b. Merencanakan dan Melaporkan (Hasil Pengukuran LILA) 0.078 78 laporan 100 12 -

25 Menyediakan makanan tambahan (balita atau penyuluhan gizi) 0.091 7 laporan 100 12 -

26 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil & BUTEK 0.064 2 laporan 100 12 -

31 Menyediakan Kapsul vitamin A biasa 0.224 14 laporan 100 12 -

33 Menyediakan preparat besi 0.225 25 laporan 100 12 -

40 Melakukan Pencatatan Harian (Penyediaan PMT/Balita/Anak Sekolah/Bumil 0.11 11 laporan 100 12 -

E Memantau Pelaksanaan Gizi, Makanan, dan Dietetik

1 Memantau kegiatan pengukuran TB, BB, Umur, Ditingkat Desa, Sasaran, SKDN, Status Gizi: Bulanan (Posyandu) 2.418 186 laporan 100 12 -
1 2 4 5 6 7 8

2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, Sasaran, Perawatan Gizi Standar 1.392 48 laporan 100 12 -

3 Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil, sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT 0.099 11 laporan 100 12 -

4 Memantau PMT bulanan, kegiatan pengukuran TB, BB, Umur 0.072 9 laporan 100 12 -

5 Memantau secara Triwulan:

b. Penyuluhan gizi (sasaran, macam, dan jumlah penyuluhan sasaran) 5.4 360 laporan 100 12 -

c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dan dietetik. 2.325 155 laporan 100 12 -

F Melakukan Evaluasi di bidang pelayanan gizi, makanan, dietetik

1 Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi (pengukuranm TB, BB, Umur) di akhir 0.84 24 laporan 100 12 -

kegiatan secara deskriptif

2 Mengevaluasi hasil kegiatan PMT balita 0.22 5 laporan 100 12 -

IV PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI, MAKANAN, DIETETIK

C. Menjadi anggota organisasi Profesi dibid. Gizi, makanan, detetik/kes. Terkait

2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota, sebagai: Anggota 0.35 1 kali 100 12 -

Ende, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ELY LILIANA,SKM TERSILA EMANUELA BARA

19800708 200604 2 034 19750919 200003 2 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan Umum AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

I TUGAS UTAMA

Menyiapkan perangkat lunak, pelayanan gizi,

A
makanan, dan dietetik

2 Menyusun rencana tahunan

a. Mengumpulkan data 0.004 2 laporan 100 12 - 0.004 2 laporan 80 12 - #VALUE! #VALUE!

b. Mengolah data (tabulasi) 0.05 2 laporan 100 12 - 0.05 2 laporan 80 12 - #VALUE! #VALUE!

3 Menyusun Rencana Triwulan

a. Mengumpulkan data 0.012 6 laporan 100 12 - 0.012 6 laporan 80 12 - 251.00 85.33

b. Mengolah data (tabulasi) 0.054 6 laporan 100 12 - 0.054 6 laporan 80 12 - 251.00 85.33

4 Menyusun Rencana Bulanan

a. Mengumpulkan data 0.052 26 laporan 100 12 - 0.052 26 laporan 80 12 - 251.00 85.33

b. Mengolah data (tabulasi) 0.36 24 laporan 100 12 - 0.36 24 laporan 80 12 - 251.00 85.33

5 Menyusun Rencana Harian

a. Mengumpulkan data 0.192 192 laporan 100 12 - 0.192 192 laporan 80 12 - 251.00 85.33

b. Mengolah data 1.344 192 laporan 100 12 - 1.344 192 laporan 80 12 - 251.00 85.33
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menyiapkan Penanggulangan masalah gizi,

C
makanan, dan dietetik

Menyiapkan bahan materi, pelatihan gizi, makanan, dan

3 0.048 2 laporan 100 12 - 0.048 2 laporan 80 12 - #VALUE! #VALUE!
dietetik untuk petugas gizi pada kelompok tertentu

Mengumpulkan data anak balita, bumil, dan buteki, untuk

4 pemberian makanan, penyuluhan dan pemulihan pada 0.23 10 laporan 100 12 - 0.23 10 laporan 80 12 - #VALUE! #VALUE!
anak balita dengan status gizi kurang

D Melaksanakan Pelayanan Gizi, Makanan, dan dietetik

Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit wilayah

16 15.852 1321 laporan 100 12 - 15.852 1321 laporan 80 12 - 251.00 85.33
kerja (bulanan - anak balita)

17 Melakukan Pengukuran LILA di wilayah kerja 2.032 2032 orang 100 12 - 2.032 2032 orang 80 12 - 251.00 85.33

Merencanakan dan Melaporkan (Hasil pengukuran BB,

24a. 0.06 12 laporan 100 12 - 0.06 12 laporan 80 12 - 251.00 85.33
TB, Umur)

24b. Merencanakan dan Melaporkan (Hasil Pengukuran LILA) 0.078 78 laporan 100 12 - 0.078 78 laporan 80 12 - 251.00 85.33

Menyediakan makanan tambahan (balita atau

25 0.091 7 laporan 100 12 0.091 7 laporan 80 12 - 251.00 85.33
penyuluhan gizi)

Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil &

26 0.064 2 laporan 100 12 - 0.064 2 laporan 80 12 - 251.00 85.33
BUTEK

31 Menyediakan Kapsul vitamin A biasa 0.224 14 laporan 100 12 - 0.224 14 laporan 80 12 - 251.00 85.33

33 Menyediakan preparat besi 0.225 25 laporan 100 12 - 0.225 25 laporan 80 12 - 251.00 85.33

Melakukan Pencatatan Harian (Penyediaan

40 0.11 11 laporan 100 12 - 0.11 11 laporan 80 12 - 251.00 85.33
PMT/Balita/Anak Sekolah/Bumil

E Memantau Pelaksanaan Gizi, Makanan, dan Dietetik

Memantau kegiatan pengukuran TB, BB, Umur, Ditingkat

1 2.418 186 laporan 100 12 - 2.418 186 laporan 80 12 - 251.00 85.33
Desa, Sasaran, SKDN, Status Gizi: Bulanan (Posyandu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi,

2 1.392 48 laporan 100 12 - 1.392 48 laporan 80 12 - 251.00 85.33
Sasaran, Perawatan Gizi Standar
Memantau kegiatan PMT, balita/anak sekolah/bumil,
3 0.099 11 laporan 100 12 - 0.099 11 laporan 80 12 - 246.00 85.33
sasaran, SKDN, status gizi, macam/jumlah PMT
Memantau PMT bulanan, kegiatan pengukuran TB, BB,
4 0.072 9 laporan 100 12 - 0.072 9 laporan 80 12 - 246.00 85.33
Umur

5 Memantau secara Triwulan:

Penyuluhan gizi (sasaran, macam, dan jumlah

b. 5.4 360 laporan 100 12 - 5.4 360 laporan 80 12 - 251.00 85.33
penyuluhan sasaran)

c. Jumlah kader/pelaksana gizi, makanan, dan dietetik. 2.325 155 laporan 100 12 - 2.325 155 laporan 80 12 - 251.00 85.33

Melakukan Evaluasi di bidang pelayanan gizi,

F
makanan, dietetik

Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi

1 (pengukuranm TB, BB, Umur) di akhir kegiatan secara 0.84 24 laporan 100 12 - 0.84 24 laporan 80 12 - 246.00 85.33
deskriptif

2 Mengevaluasi hasil kegiatan PMT balita 0.22 5 laporan 100 12 - 0.22 5 laporan 80 12 - 251.00 85.33

PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,

IV
MAKANAN, DIETETIK
Menjadi anggota organisasi Profesi dibid. Gizi,
C.
makanan, detetik/kes. Terkait

2 Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota, sebagai: Anggota Aktif 0.35 1 kali 100 12 - 0.35 1 kali 80 12 - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Tugas Tambahan - - - - - - - - - - - - -
2 Kreativitas - - - - - - - - - - - - -
85.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Ende, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

ELY LILIANA,SKM
19800708 200604 2 034
TARGET PAK

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
8. REKOMENDASI
Dapat dipromosikan

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE BULAN 03 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 a. Nama AMINAH D.S, S.Si

PEJABAT PENILAI b. N I P 19750919 200003 2 005

c. Pangkat/Golongan ruang PENATA /III - C

d. Jabatan/Pekerjaan NUTRISIONIS PENYELIA

ELY LILIANA,SKM e. Unit Organisasi UPT DINAS KES.KEC.ENDE UTARA

NIP. 19800708 200604 2 034 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015 a. Nama ELY LILIANA,SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19800708 200604 2 034

YANG DINILAI c. Pangkat/Golongan ruang PENATA TK.I/III-c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA TATA USAHA

e. Unit Organisasi UPT DINAS KES.KEC.ENDE UTARA

AMINAH D.S, S.Si 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19840711 201101 2 016 a. Nama dr. FATIMAH ARUBUSMAN
10. DITERIMA TANGGAL 07 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG PENILAI b. N I P 19650904 200003 2 003

c. Pangkat/Golongan ruang PENATA TK. I - III/d

dr. FATIMAH ARUBUSMAN d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPT DINAS KES.KEC.ENDE UTARA

NIP. 19650904 200003 2 003 e. Unit Organisasi UPT DINAS KES.KEC.ENDE UTARA

RAHAS IA RAHAS IA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.33 x 60 % 51.20 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4. Disiplin 85.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama 85.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 425.00 -

Nilai rata-rata 85.00 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40 % 34.00

NILAI PRESTASI KERJA 85.20

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHAS IA RAHAS IA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17
 200
100

Memantau
kegiatan
Memantau
Menyiapkan
pengukuran
kegiatan PMT,
Penanggulang
Menyiapkan
LILA, IMT,
balita/anak
C an masalah
bahan materi, 2
Palpasi,
sekolah/bumil,
gizi, makanan,
pelatihan
Mengumpulkangizi, Memantau
3 3 Sasaran,
sasaran,
dan dietetik
makanan,
pada
data dan
kelompok
anak PMT bulanan,
Perawatan
SKDN, Gizi
status
dietetik
sasaran
balita, untuk
bumil, 4 kegiatan
Standar
gizi,
Memantau
Penyuluhan gizi
petugas
tertentu
dan gizi
buteki,
pemulihan pengukuran TB,
4 5 macam/jumlah
secara
(sasaran,
untuk anak
pada BB, Umur
PMT
Triwulan:
macam,
Jumlah dan
pemberian
balita dengan
Melaksanakan b.
Melakukan jumlah
kader/pelaksan
Melakukan
makanan,
status
Pelayanangizi
D pengukuran
penyuluhan TB, c. apenyuluhan
gizi, di
Evaluasi
kurang.
Gizi, Makanan, Mengevaluasi
BB, umur di sasaran)
makanan, dan
bidang
16 dan dietetik
Melakukan F hasil kegiatan
unit wilayah
Merencanakan dietetik.
pelayanan
Pengukuran pelayanan gizi
17 kerja (bulanan -
dan 1 gizi, makanan,
LILA di wilayah
Merencanakan (pengukuranm
anak balita)
Melaporkan dietetik secara
kegiatan
24a. kerja
dan TB, BB, Umur)
(Hasil
Menyediakan deskriptif
Mengevaluasi
PENUNJANG
Melaporkan di akhir
24b. pengukuran
makanan 2 hasil kegiatan
KEGIATAN
Menjadi
(Hasil
BB, TB, Umur)
tambahan
Menyediakan PMT balita
PELAYANAN
anggota
25 Pengukuran IV
(balita atau
makanan GIZI,
organisasi
LILA) Tingkat
26 penyuluhan
tambahan bagi C. MAKANAN,
Profesi dibid.
Menyediakan
gizi) Propinsi/Kabup
DIETETIK
ibu hamil & Gizi, makanan,
31 Kapsul vitamin
Melakukan 2 aten/Kota,
BUTEK detetik/kes.
A biasa
Menyediakan
Pencatatan sebagai:
33 Terkait
preparat besi
Harian
Memantau Anggota
40 (Penyediaan
Memantau
kegiatan
PMT/Balita/Ana
Pelaksanaan
pengukuran TB,
E
k Umur,
Gizi,
BB, Makanan,
1 Sekolah/Bumil
dan Dietetik
Ditingkat Desa,
Sasaran,
SKDN, Status
Gizi: Bulanan
(Posyandu)