PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

PUSKESMAS KOTA RATU

MANUAL MUTU
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya. Perkembangan tingkat pengetahuan masyarakat berdampak pada kebutuhan untuk
meningkatkan mutu pelayanan, termasuk pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Oleh karenanya perlu diberikan pemahaman yang memadai mengenai Konsep Dasar
peningkatan mutu pelayanan kesehatan, meliputi: Client Centered Care, Access, Pelayanan
dan Risk management. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang
mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standar
dan mutu pelayanan yang berorientasi kepuasan pelanggan.
Akreditasi FKTP merupakan salah satu mekanisme regulasi yang bertujuan untuk
mendorong upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan FKTP yang dilakukan oleh
lembaga independen yang diberikan wewenang oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Dengan adanya Akrediatsi Puskesmas Rukun Lima diharapkan dapat memenuhi
kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Rukun Lima. Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang
dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional
Puskesmas Rukun Lima. Sistem manajemen mutu ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Manual mutu Puskesmas ini merupakan pedoman bagi Puskesmas Rukun Lima untuk
menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen
mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Rukun Lima
secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.
 1. Profil Organisasi

A. Permasalahan dan Kendala yang ada di Puskesmas ( Rpjm Dinkes / Pusat )

1. Kesehatan ibu dan anak membaik namun belum signifikan dan kesenjangan masih
cukup besar.

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) masih cukup tinggi.
Disparitas Masih Lebar :Persalinan di fasilitas kesehatan tertinggi berada di DIY (99%)
danterendahberada di Maluku (25,2%); Cakupan Imunisasi dasar lengkap tertinggi
berada di DIY (83,1%) dan terendah berada di Papua (29,2%).

2. Status Gizi di Indonesia

Permasalahan kekurangan gizi, terutama pendek (stunting)

Wasting / kurusdi alami oleh 12,1% balita
Ibu Hamil di Indonesia mengalami Anemia (37,1%)

3. Pengendalian Penyakit

Beban ganda penyakit : penyakit menular masih muncul sedangkan penyakit tidak
menular semakin meningkat
Prevalensi HIV dan AIDS di Indonesia cukup tinggi tahun 2013 adalah 0,43 persen
Faktor Risiko PTM (Penduduk>10 th kurang konsumsi buah dan sayur : 93,5%)

4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pada pelayanan kesehatan rujukan, banyak Rumah sakit yang belum memenuhi standar
ketenagaan.

B. Analisis Situasi

1. Lingkungan

a. Keadaaan Geografis

Wilayah kecamatan Ende Selatan

1. Batas batas wilayah Kecamatan Ende Selatan
Utara : Kecamatan Ende Tengah dan Ende Utara
Selatan : Laut Sawu
Timur : Kecamatan Ende Timur
 Barat : Laut Sawu
2. Luas wilayah Kecamatan Ende Selatan
Wilayah kerja UPTD Kesehatan Kecamatan Ende Selatan adalah seluas 74,92 m.
Jumlah desa/ kelurahan di wilayah kerja di UPTD Kesehatan Kecamatan Ende
Selatan Puskesmas Rukun Lima yaitu 5 kelurahan.
Luas Dan Persentase Desa Di Wilayah Kecamatan Ende Selatan
LUAS
% DARI LUAS
NO. KELURAHAN WILAYAH
SELURUH DESA
(Km2)
1 Paupanda 2,1 21,23
2 Rukunlima 3,37 25,55
3 Mbongawani 0,5 3,79
4 Tetandara 4,49 31,99
5 Tanjung 2,38 17,44
KEC. ENDE 12,84 100,00

3. Situasi UPTD Kesehatan Kecamatan Ende Selatan Puskesmas Rukun Lima

Puskesmas Rukun lima merupakan puskesmas rawat inap yang terdiri atas 1
puskesmas induk dan mempunyai 3 puskesmas pembantu yaitu Pustu Tetandara Pust
Arubara Dan Pustu Tanjung.
a. Luas tanah Puskesmas Rukun Lima yaitu
b. Luas gedung :
c. Jumlah tempat tidur :
d. Ruang pelayanan yang tersedia :
o Ruang rawat inap :0
o Poli umum :1
o Poli gigi :1
o Ruang KIA-KB :1
o Ruang laboratorium :1
o Ruang pelayanan obat : 1
o Gudang obat :1
e. Posyandu Bayi Balita : 32 Posyandu
f. Posyandu Lansia : 5 Posyandu
g. Kader : 160 Orang
h. Dukun terlatih : 5 orang
i. UPTD Puskesmas Rukun Lima hanya memiliki 1 (satu) orang tenaga fungsional
dokter umum. Kunjungan BP Umum di UPTD Puskesmas Rukun Lima rata-rata
perhari 130 pasien, dengan komposisi tenaga dokter seperti diatas, maka upaya
pelayanan kesehatan kepada masyarakat akan menjadi kurang maksimal. Hal ini
disebabkan pelayanan kesehatan di puskesmas tidak hanya upaya kesehatan
 perorangan saja, tetapi ada upaya kesehatan masyarakat yang masih banyak
memerlukan perhatian dari semua komponen puskesmas termasuk oleh dokter
umum fungsionalnya.
j. Ratio tenaga dokter umum yang ideal adalah 1 : 80, dimana seorang dokter
umum akan maksimal melaksanakan tugasnya jika melakukan upaya kesehatan
perorangan berkisar 80 orang / hari. Oleh sebab itu UPTD Puskesmas Rukun
Lima sejak 2 tahun kebelakang telah mengusulkan untuk adanya penambahan
tenaga dokter umum.
k. Demikian pula jumlah tenaga bidan, perawat dan tenaga administrasi/pelaksana
di UPTD Puskesmas Rukun Lima masih perlu penambahan tenaga PNS. Oleh
karena tenaga bidan, perawat dan tenaga administrasi yang ada sekarang telah
memiliki tugas tambahan lebih dari satu tugas tambahan. Dengan semakin
kompleksnya permasalahan kesehatan di wilayah UPTD Puskermas Rukun
Lima, kurangnya dukungan sumber daya manusia (SDM) ini tentunya akan
berdampak pada hasil pencapaian cakupan program-program yang ada di UPTD
Puskermas Rukun Lima.

Tabel 2.1 Situasi Geografi RW di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rukun Lima Tahun 2015

Jarak Kondisi
Rata-Rata
terjauh Keterjangkauan
Jumlah Waktu
No Kelurahan Kategori ke
Posyandu Tempuh ke
Fasilitas Roda 2 Roda 4 Jalan
PKM
Kesehatan
1 Rukun Lima Perkotaan 6 75 m 5 Menit
2 Paupanda Perkotaan 5 200 m 3 Menit
3 Mbongawani Perkotaan 4 100 m 7 Menit
4 Tetandara Perkotaan 6 500 m 17 Menit
5 Tanjung Perkotaan 5 400 m 15 Menit

Sumber : BPS 2010 Data puskesmas Rukun LimaKec. Ende selatan

Dari Tabel 2.1, waktu tempuh yang digunakan untuk mencapai ke fasilitas kesehatan yaitu
Puskesmas Rukun Lima relatif singkat, waktu tempuh yang terjauh 17 menit dan waktu
tempuh yang terdekat 3 menit ini diukur dengan menggunakan kendaraan umum.Wilayah
terjauh dari lokasi Puskesmas Rukun lima adalah posyandu Arubara yang berjarak 500m
dengan jarak tempuh 17 menit dengan menggunakan kendaraan roda dua.
2. Kependudukan / Demografi

Wilayah Kerja Puskesmas Rukun Lima meliputi 5 Kelurahan. Kecamatan Ende

selatan dengan jumlah penduduk pada tahun 2015 menurut sumber data Kantor Kecamatan
Ende Selatan sebanyak 22.156 jiwa terdiri dari Kelurahan Rukun Lima 5175 jiwa,
Kelurahan Paupanda 2913, Kelurahan Mbongawani 2832 jiwa, Kelurahan Tetandara 8095
jiwa dan Keluahan Tanjung 3141 jiwa perempuan dengan jumlah Kepala Keluarga
sebanyak 5821 KK (Kepala Keluarga) . Jumlah penduduk per-kelurahan di Kecamatan
Ende Selatan yang paling banyak adalah Kelurahan Tetandara, sedangkan penduduk yang
paling sedikit adalah Kelurahan Mbongawani

Secara rinci jumlah kepala keluarga, rumah dan penyebaran penduduk di wilayah
kerja Puskesmas Rukun Lima ditampilkan di Tabel 2.2.

Tabel 2.2 Jumlah Kepala Keluarga, Rumah dan Penyebaran Penduduk di Wilayah
kerja UPTD Puskesmas Rukun Lima Tahun 2016

Luas Rata-
Jumlah Jumlah Kepadatan
No Kelurahan daerah rata Jumlah pddk
rumah KK pddk (km2)
(km) jiwa/KK
1 Rukun Lima 3,37 1714 1841 238 5175
2 Paupanda 2,1 695 683 426 2913
3 Mbongawani 0,5 697 699 224 2832
4 Tetandara 4,49 1840 1878 499 8095
5 Tanjung 2,38 666 720 368 3141
Jumlah 12,84 5612 5821 306 22156

Sumber : BPS 2014 Data Kec.Ende Selatan

Komposisi jumlah penduduk berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin yang
ada di Kecamatan Ende Selatan dapat dilihat pada Tabel 2.3

Tabel 2.3 Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin dan Kelompok Umur di Wilayah
kerja UPTD Puskesmas Ruku Lima Tahun 2014

Kelompok Jumlah Penduduk

No
Umur(th) Laki-laki Perempuan Total
1 <1
2 1 4 1.029 965 1994
3 5 14 2.320 2.092 4.412
 4 15 44 5.523 5.551 11.074
5 45 64 1.742 2.021 3.763
6 > 65 448 555 1.003
Jumlah 11.062 11.184 22.246

Sumber : Data Kecamatan Ende Selatan

Jumlah penduduk Kecamatan Ende Selatan yang berada pada golongan usia antara usia 15
64 tahun sebanyak 14.837 jiwa dimana golongan usia tersebut merupakan usia produktif
serta merupakan sasaran program yang paling efektif.

Dari jumlah penduduk di kecamatan Ende Selatan yaitu 22.246 jiwa, diantaranya
merupakan Masyarakat Miskin (lihat Tabel 2.5), tentunya ini merupakan permasalahan
yang memerlukan penanganan serta prioritas kebijakan tersendiri.

Sampai tahun 2014 ini belum ada data terbaru mengenai jumlah penduduk menurut jenis
mata pencaharian. Oleh sebab itu masih menggunakan data tahun 2011 dari Kecamatan
Ende Selatan.

Tabel 2.4 Jumlah dan Proporsi Penduduk Miskin di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Rukun Lima Tahun 2015

Jumlah Jumlah Proporsi

NO Kelurahan Penduduk Penduduk Penduduk Miskin
Seluruhnya Miskin (%)
1 Rukun Lima 4617 286 1,6%
2 Paupanda 2903 179 1,62%
3 Mbongawani 2893 81 3,57%
4 Tetandara 8139 312 2,60%
5 Tanjung 2646 123 2,15%
Jumlah 21.169 981 2,157%

Sumber : Data Kecamatan Ende Selatan

Mata pencaharian penduduk di Kecamatan Ende Selatan sebagian besar adalah

karyawan swasta sebanyak 693 orang serta PNS/TNI/Polri 616 orang sedangkan yang
tidak bekerja/pensiunan pegawai sebanyak 885 orang. Bila melihat Tabel 2.4 tersebut diatas
kita gabungkan golongan yang bekerja sebagai karyawan swasta ditambah dengan
pensiunan dan yang tidak bekerja serta yang bekerja sebagai buruh tidak tetap sebagai
golongan yang berpenghasilan rendah, maka jumlah penduduk yang berpenghasilan rendah
ada sebanyak 1578 orang. Hal ini tentunya akan mempengaruhi daya beli masyarakat
Kecamatan Ende Selatan.

Tabel 2.5 Jumlah Penduduk Menurut Jenis Mata Pencaharian di Wilayah kerja UPTD
Puskesmas Rukun Lima tahun 2015

No Jenis Pekerjaan Laki Laki Perempuan Jumlah %

1 PNS 269 251 520
2 Petani 886 442 1308
3 Nelayan 1344 2 1346
4 Kerajian 65 269 334
5 Industri 11 636 647
6 Usaha Dagang 535 371 906
7 TNI/POLRI 88 8 96
8 Pegawai Swasta 360 333 693
9 Buruh 786 23 809
10 Pensiunan 153 117 270
11 Mengurus Rumah Tangga 0 2883 2883
12 Belum Bekerja 250 365 615
13 Lain-Lain 2876 2203 246
Jumlah 7623 7903 10673

Sumber : Data Kecamatan Ende Selatan Tahun 2014

Dari gambaran Tabel 2.6 di bawah, pendidikan mayoritas penduduk Kecamatan ende
selatan adalah lulusan SD sebanyak 5.267 orang. Hal ini tentunya sangat mempengaruhi
terhadap status sosial ekonomi masyarakat, dimana akan berdampak pula pada kualitas
hidup dan kesehatan masyarakat itu sendiri.

Perlu adanya antisipasi kedepan dengan bekerjasama antara Lintas Sektoral seperti
Kelurahan, Kecamatan, Dinas Sosial dan Dinas Pendidikan agar tidak bertambah lagi
jumlah anak yang hanya lulusan SD, maupun yang hanya bisa baca tulis saja namun tidak
lulus SD karena kedaan tersebut berpotensi menimbulkan berbagai masalah di masyarakat
seperti masalah ekonomi, kesehatan dan keamanan seperti Kriminalitas, Narkoba, Miras
maupun PSK. Oleh karena salah satu penentu keberhasilan pembangunan salah satunya
adalah bidang pendidikan. Diharapkan dengan lebih meningkatnya pendidikan masyarakat,
dapat mengungkit pembangunan diberbagai sektor.

Sasaran Program Puskesmas tersebut di atas, kemudian di kelompokan pada

kelompok sasaran khusus/kelompok rentan. Kelompok usia rentan di wilayah kecamatan
ende selatan ada sebanyak 4.427orang ini termasuk didalamnya jumlah anak sekolah baik
SD, SMP maupun SMA sebanyak 2.695 orang . Bila dibandingkan dengan tenaga, sarana
dan prasarana yang ada di Puskesmas Rukun Lima, maka hal ini merupakan suatu tantangan
untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang optimal dan prima bagi masyarakat
Kecamatan Ende Selatan.

Tabel 2.6 Jumlah Penduduk menurut Tingkat Pendidikan di Wilayah kerja UPTD
Puskesmas Rukun Lima tahun 2016

No Uraian Jumlah %
1 Tidak Sekolah 0
2 SD 5.267
3 SLTP 3.591
4 SLTA 3.674
5 DIPLOMA 1.184
6 Lulus Perguruan Tinggi / Akademi 644
Jumlah 7.672

Sumber: Data Kecamatan ende selatan 2016

Dalam menjalankan kegiatan operasional pelayananan progam kesehatan, Puskesmas

Rukun Lima mempunyai sasaran kelompok rentan lain yang akan menerima pelayanan
kesehatan dipuskesmas yaitu meliputi ibu hamil, ibu bersalin dan neonatus (Tabel 2.7).
Dimana data tersebut adalah data hasil proyeksi / estimasi tingkat kota. Data sasaran di
tahun 2015 ini tidak ada perubahan dalam jumlah, tetapi berbeda dengan tahun 2014 dalam
sebaran sasaran tiap kelurahannya.

Tabel 2.7 Jumlah Sasaran Di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Rukun Lima Tahun
2015

Sasaran
Nama Anak
No Ibu Ibu Ibu Bayi0- Lansi
Kelurahan Neonatus Balita Sekola
Hamil Bersalin Menyusui 11 a
h
1 Rukun lima 13 103 103 98 93
2 Paupanda 25 65 65 62 59
3 Mbongawani 26 65 65 62 58
4 Tetandara 25 182 182 173 164
5 Tanjung 31 59 59 56 53
Jumlah 241 474 474 451 427 2.695
Sumber : Data Sasaran Wilayah UPTD Puskesmas Rukun Lima 2014 Dinas Kesehatan
Kab Ende

Yang merupakan sasaran pelayanan kesehatan yang lainnya adalah masyarakat

miskin. Di wilayah kerja Puskesmas Rukun Lima, jumlah penduduk miskin yang mendapat
jaminan progam JAMKESMAS sebanyak 3.634 jiwa dan KCMS 2.877 jiwa. Proporsi
penduduk miskin terhadap jumlah penduduk seluruhnya juga tinggi yaitu sebesar 61,58 %
di wilayah Kelurahan. Keadaan ini tentunya sangat berpengaruh terhadap status kesehatan
masyarakat Kecamatan ende selatan dan keberhasilan intervensi program UPTD Puskesmas
Rukun Lima.

Tabel 2.8 Masyarakat Miskin yang mendapatkan BPJS Di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Rukun Lima Tahun 2015

No Kelurahan JUMLAH BPJS JUMLAH SKTM JUMLAH TOTAL

1 Rukun Lima 276 198 465
2 Paupanda 241 246 487
3 Mbongawani 331 308 639
4 Tetandara 315 300 615
5 Tanjung 499 379 878
JUMLAH 3.222 2.877 6.511

Sumber: Data Peserta BPJS Wilayah UPTD Pusk. Rukun Lima- Dinas Kesehatan
Kabupaten Ende

Dari jumlah seluruh masyarakat miskin yang mendapatkan Kartu BPJS yaitu sebanyak 6.511
jiwa, ada tambahan lagi masyarakat miskin di wilayah Kecamatan Ende Selatan.

Dokumen Terkait:
a. Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas: Kemenkes No 75 Tahun 2015
b. Pedoman Pengobatan Puskesmas 2007
c. SPO tiap Program
d. Peraturan Bupati tentang Struktur Organisasi Puskesmas
e. Profil Puskesmas Rukun Lima

VISI MISI PUSKESMAS

 a. Visi

Terwujudnya Puskesmas Rukun Lima Menuju Masyarakat Kecamatan Ende

Selatan yang Sehat,Mandri dan Berkeadilan

b. Misi

1. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu,profesional merata dan

terjangkau oleh masyarakat
2. Meningkatkan sarana dan prasarana Puskesmas
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku sehat dan hidup
dalam lingkungan yang sehat
4. Meningkatkan SDM Kesehatan

A. Budaya Kerja Puskesmas Rukun Lima

1. Memberi Pelayanan sesuai norma-norma yang berlaku

2. Patuh dan taat pada peraturan yang berlaku
3. Tekad bersama untuk mencapai tujuan bersama
4. Bekerja sesuai aturan yang berlaku
5. Setiap pekerjaan dilakukan secara bersama sama untuk mencapaitujuan
6. Melayani setulus hati.

B. Moto

Anda Sehat Kami Bangga

Dengan Visi, Misi, Strategi serta Moto pelayanan yang jelas, maka diharapkan arah
pembangunan kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rukun Lima dapat
berjalan dengan baik, beretika, disiplin, komitmen, profesional, kerja sama dan
iklas sehingga bermanfaat secara optimal bagi masyarakat.

Budaya Kerja Puskesmas Rukun Lima:

1. Kerjasama

Setiap kegiatan/pekerjaan dilakukan bersama-sama untuk mencapai Tujuan

 2. Disiplin

Patuh dan taat pada peraturn/tata tertib yang berlaku

3. Komitmen

Tekat bersama untuk mencapai tujuan/sasaran bersama

4. Profesional

Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan sesuai kopetensi.

5. Ramah

Lembut bertutur kata dan bersikap baik pada pelanggan

6. Iklas

Selalu melayani dengan sepenuh hati

Struktur ORGANISASI

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya

dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan
 KEPALA UPTD
dr..........................................

KTU
PHILIPUS RANDE

DATA DAN INFORMASI PERENCANAAN DAN PENILAIAN KEUANGAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN
YULIUS MAXIMUS SO KAROLINA KALE MODESTUS LETA MODESTUS LETA

UPT FUNGSIONAL PUSKESMAS

dr. HELDA F. SIHOTANG JARINGAN PELAYANAN
PUSKESMAS

UKM UKP
dr. AGUS TARTO TOBING dr. HELDA F. SIHOTANG
PUSTU POSKESDES POLINDES
RAWAT JALAN
PROMKES JUANITA KADARSIH
ROSALIA S. WUGA DJOU, RAWAT INAP
RATNA AMIR OJA SANGGARHORHO NGGOREA
SKMSKMSKM UGD YASINTA RERO MARIA ULFA MARIA F. IMA
KESLING PLACIDUS WODO
KAROLINA KALE
KEBIDANAN
POLI KIA/KB EMIRENSIANA SIANIA PENGGAJA JEGHARANGGA MALAWARU
GIZI MATILDE RITU + MARIA MUKE AYU PUSPITA YULIANA A. RENA
OKTAFIA WONGA

POLI ANAK / MTBS UMUM NUMBA NDETUZEA

PMK AINUN ZOZOZEA ......................................
MAGDALENA DETE JUANITA KADARSIH
MARTEN DANGGA MARIA E. RAJA

POLI GIGI DAN MULUT ONDOREA BARAT BHERAMARI

PUSLING IMELDA DERO SARLY N. FIRDAUS KERIREA MARIA W. MANGGO
KAROLINA KALE
POLI IMUNISASI WATUMITE RAPOWAWO
IMELDA NGOE YUSTINA DAPE MODESTA H. SERE
POSYANDU
KAROLINA KALE TIWEREA
LABORATORIUM
MARIA A. D. GEDE TENDAREA MARIA B. A. NGOE
THEODORIN D. KOTA
SIKDA
MARIA E. SENGGO FARMASI
ANTONIA ONA URAN
2. Kebijakan Mutu

a. Kebijakan Mutu Puskesmas Rukun Lima adalah:

Puskesmas Rukun Lima Berkomitmen untuk memberikan pelayanan Prima
dan terbaik sesuai dengan pesyaratan pelanggan dan ketentuan perundangan
yang berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus
menerus dan berkesinambungan.
b. Kebijakan Teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini

3. Proses Pelayanan

a. Penyelenggararan pelayanan kesehatan masyarakat yang terdiri dari:

1) Program Posyandu Lansia

2) Program Posyandu Balita
3) Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
4) UKGS
5) Pusling
6) Bias
7) Kesling
8) PHN
9) Promkes
10) Surveilens

b. Penyelenggaraan pelayanan klinis yang terdiri dari:

1) Pendaftaran dan Rekam Medik

2) Klinik Umum
3) Klinik Gigi
4) Pelayanan Imunisasi
5) Pelayanan Kesehatan Ibu
6) Pelayanan Kesehatan Anak
7) Pelayanan Obat
8) Pelayanan Laboratorium
9) Pelayanan KB
 10) Pelayanan Gizi
11) Pelayanan Konseling Remaja
12) Pelayanan Gawat Darurat

B. Lingkup Aplikasi
Pedoman Manajemen Mutu ini disusun berdasarkan ISO 9001-2008 dan standar
Akrediatasi Puskesmas yang meliputi persyaratan umum, sistem manajemen Mutu,
Tanggungjawab manajemen,, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan Pelayanan Klinis kesamaan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membengun systim
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan acuan

Landasan Hukum yang digunakan dalam penyusun pedoman ini adalah
1. Undang-undang RI Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen,
Lembaran Negara RI Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik, Lembaran
Negara RI tahun 2009 Nomor 112;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pertama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi
Acuan yang digunakan dalam penyusunan pedoman Mutu ini adalah Standar Akreditasi
Puskesmas dan Persyaratan ISO 9001-2008.

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen adalah Sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya dokumen d tulis
d kertas dan informasinya di tulis memakai tinta, baik memakai tngan ato memakai
media elektronik ( Seperti Printer ) ( WIKIPEDIA )
 2. Efektifitas adalah Suatu keadaan yang menunjukan sejauh mana rencana dapat
tercapai. ( SIAGAAN,2001:24 )
3. Efisein adalah Tepat atau sesuai untuk mengerjakan ( menghasilkan ) sesuatu
(dengan tidak membuang buang waktu, tenaga, biaya,) KBBI
4. Proses adalah Runtunan perubahan (peristiwa) dalam perkembangan sesuatu. KBBI
5. Pelanggan adalah Seorang individu atau kelompok yang membeli produk fisik
ataupun jasa dengan mempertimbangkan berbagai macam faktor, seperti : harga,
kualitas, tempat, pelayanan dsb, berdasarkn keputusan mereka sendiri,
(GREENDBERG 2010 )
6. Pasien adalah Seseorang yang menerima perawatan medis, KBBI
7. Prasarana adalah Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses ( usaha, pembangunan, proyek dsb, ) KBBI
8. Rekaman adalah Suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah d capai
atau suatu bukti kegiatan telah di laksanakan, ( ISO 9000:2005 )
9. Sasaran Mutu adalah Target dari suatu organisasi dalam melakukan suatu proses
yang ingin di capai dalam jangka waktu tertentu. ( ISO 9001 : 2015 )
10. Sarana adalah Segala sesuatu yang di pakai sebagai alat mencapai maksut dan tujuan
( KBBI )
11. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang atau kecewa seseorang yang muncul
setelah membandingkan kinerja ( hasil ) produk yang di pikirkan terhadap kinerja
yang di harapkan UMAR, 2007:177 )
12. Koreksi adalah Pembetulan; perbaikan; Pemeriksaan- terhadap diri sendiri akan
menumbuhkan sikap renda hati dan tidak cepat menyalahkan orang lain (IBBI )

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. SISTEM MANAJEMEN MUTU

1. Persyaratan Umum
o Sistem Manajemen Mutu Dinas Puskesmas Rukun Lima dibuat berdasarkan
persyaratan standar Standar Akreditasi Puskesmas.
o Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada
pihak luar dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
o Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk
mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai.
o Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau kegiatan
dan melakukan tindakan perbaikan.
o Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan
DoCheckAction dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.

2. Persyaratan Dokumen
a. Umum
Sistem manajemen mutu Puskesmas Rukun Lima didokumentasikan dalam
bentuk dan terdiri dari:
a) Pedoman Manajemen Mutu
b) Prosedur kerja
c) Sasaran mutu
d) Formulir
e) Rekaman/Arsip Mutu
b. Pedoman Manajemen Mutu
Pedoman Manajemen Mutu ini disiapkan oleh Tim Pengembangan Manajemen
Mutu Puskesmas Rukun Lima dan disahkan oleh Kepala Puskesmas Rukun
Lima serta didelegasikan kepada Wakil Manajemen (Management
Representative/ MR) yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Manajemen
Representative bertanggung jawab untuk menjamin sistem manajemen mutu
dengan semua kebijakan/ persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami oleh
karyawan dan pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten berdasarkan
persyaratan standar Akreditasi.
Pedoman Manajemen Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan, sehingga
tata cara pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam
 prosedur pengendalian dokumen. Pedoman Manajemen Mutu ini akan ditinjau
ulang 1 (satu) tahun sekali untuk penyesuaian / perbaikan.

DOKUMEN TERKAIT
1. SK Tim Pengembangan Manajemen Mutu Puskesmas
2. SK Wakil Manajemen/MR

c. Sistem Pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:
o Kebijakan/SK
o Pedoman /Manual Mutu
o Standar Operasional Prosedur (SOP)
o Rekaman-rekaman
o Dokumen pendukung/dokumen eksternal
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen
mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua karyawan..
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
a) Penetapan jenis dokumen
b) Cara pembuatan dokumen
c) Cara pemeriksaan dokumen
d) Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
e) Peninjauan ulang & revisi dokumen
f) Penempatan /penggunaan dokumen
g) Identifikasi dan ketelusuran dokumen
h) Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
5. Pedoman Manajemen mutu, prosedur kerja atau SPO dikendalikan secara
terpusat oleh sekretariat Akreditasi dibawah koordinasi MR. Sedangkan
 dokumen pendukung lainnya seperti panduan program (UKM) dan
dokumen eksternal lainnya dikelola oleh masing-masing unit setelah
medapatkan pengesahan dari secretariat Akreditasi Puskesmas.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian dokumen

3. Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
a. Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator
unit pelayanan/ program.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian Rekaman

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Top Manajemen

Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas dan koordinator unit
pelayanan/program untuk:

1. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.

 2. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
3. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
5. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
6. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
7. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. Fokus Pelanggan
Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator pelayanan/program terkait
dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan
Puskesmas Rukun Lima.
Koordinator unit pelayanan/program memelihara dan senantiasa memperbaharui data
pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan memahami
profil setiap pelanggan, sedangkan Wakil Manajemen bertanggungjawab untuk :
1. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh pelanggan
Puskesmas Rukun Lima.
2. Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit secara tercatat
3. Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program yang berhubungan dengan
informasi persyaratan pelanggan bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
kegiatan berikutnya secara terkendali.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan

C. Kebijakan Mutu
1. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Rukun Lima yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
2. Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Puskesmas
3. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan .
4. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Puskesmas
 5. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian sasaran Kinerja/Mutu

1. Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minial yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan, indikator
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan,
serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang di tetapkan.
a. Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART (Specific,
Measurable, Achievable, Relevant, Time bound)
b. Koordinator Unit memastikan Unit yang dipimpinnya membuat perencanaan
kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.
c. Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi
dan Misi Puskesmas
d. Sasaransasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.
2. Perencanaan sistem manajemen mutu
Puskesmas beserta setiap Unit berkewajiban membuat perencanaan kerja (Renja)
termasuk :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu
b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d. Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya
masing-masing
e. Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
f. Merencanakan peningkatan hasil kerja

DOKUMEN TERKAIT:

1. Dokumen sasaran mutu

2. Laporan Pencapaian Program

E. Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang dan Komunikasi

1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan

a. Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas,

tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala Puskesmas
c. Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan
disimpan di Unit Tata Usaha Puskesmas.
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan proses pekerjaan.
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Struktur Organisasi dan Tupoksi Puskesmas
1. Kepala Puskesmas
Wewenang
1) Menetapkan visi misi puskesmas yang telah di susun bersama
2) Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas bedasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
3) Menetapkan aturan dan kebijakan Intern Puskesmas ang tidak bertetangan
dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi Puskesmas
Tanggung Jawab
1) Bertanggungjawab Terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di
Puskesmas sesuai dengan SOP dan profesionelisme
2) Bertanggungjawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
3) Bertanggungjawab pada kegiatan menejerial: Perencanaan, Pelaksanaan,
Pengawasan, pemninaan dan penilaian program kerja Puskesmas.
Tugas
1) Membuat kepeurusan untuk implementasi sistem manajemen mutu.
2) Bersama seluruh tim mutu dan karyawan Puskesmas
mengimplementasikansistem manajemen mutu
3) Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja puskesmas
serta menyusun rencana evaluasi.
 4) Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan
jumlah tenaga yang diperlukan (menetapkan pelaksanaan program
berdasarkan kopetensi dan tugas tambahannya)
5) Menjalankan semua kegiatan manejerial puskesmas dan kerjasama dengan
lintas sektor terkaitnya.

2. Ketua Tim Mutu Puskesmas / Wakil Manajemen mutu

Ketua Tim Mutu/Wakil manajemen Mutu adalah seorang pegawai internal
Puskesmas Rukun Lima yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung
jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sbb :
Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalakan tugas dan tanggungjawabnya
sebagai ketua tim mutu/wakil manajemen Mutu
Tanggungjawab
Bertanggungjawab untuk menjamin kesesuaian dan evektifitas implementasi
sistim manajemen mutu.
Tugas
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu.
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu keseluruh karyawan.
9. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
10. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
 Melaksanakan Tugas tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan.

3. Sub Bagian Tata Usaha

1. Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD
2. Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan
serta kebersihan kantor.
3. Melaksanakan administrasi kepegawaian
4. Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan
5. Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas
daerah
6. Melaksankan koordinasi penyusunan laporan
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan
tugas dan fungsi.
4. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat.
2. Melaksanakan kegiatan kesejahteraan ibu dan anak, Keluarga Berencana,
perbaikan gizi, Usaha Kesehatan Kerja serta usia lanjut
3. Melaksanakan kegiatan program kesehatan ibu dan balita.
4. Melaksanakan kegiatan reproduksi dan keluarga berencana
5. Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan, usaha kesehatan kerja, usaha
kesehatan sekolah dan olah raga
6. Melaksankan tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan tugas
dan fungsi

5. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan

1. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
2. Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
3. Melaksanakan kegiatan rawat inap dan rawat jalan
4. Melaksankan kegiatan laboratorium sederhana
5. Mea\laksankan pengelolahan obat-obatan
6. Melaksankan tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan tugas
dan fungsi
6. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi
Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggungjawab
kesekretariatan akreditasi
Tanggungjawab
Bertanggungjawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
akreditasi Puskesmas
Tugas
1. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
2. Mengajukan semua dokuen yang sudah disiapkan untuk diperiksa oleh wakil
manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
3. Menusun dan mencatat semua dokumen yang ada disekretariat secara rapih
4. Memastikan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat.
Melaksanakan Tugas tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan dan ketua
Tim akreditasi/wakil manajemen

7. Uraian Tugas Auditor Internal

Adapun tugas auditor Internal adalah:
a. Membantu manajemen untuk mendapatkan administrasi Puskesmas yang
paling efisien dengan memuat kebijaksanaan operasi kerja puskesmas.
b. Menentukan kebenaran dari data keuangan yang dibuat dan kefektifan dari
prosedur intern.
c. Memberikan dan memperbaiki kerja yang tidak efisien.
d. Membuat rekomendasi perubahan yang diperlukan dalam beberapa fase
kerja.
e. Menentukan sejauh mana perlindungan pencatatan dan pengamanan harta
kekayaan puskesmas terhadap penyelewengan.
f. Menetukan tingkat koordinasi dan kerja sama dari kebijaksanaan manajemen.

8. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan

Adapun Tugas tim survey kepuasan pelanggan sebagai berikut :
a. Membuat kuesioner
 b. Menanyakan langsung pada pelanggan
c. Melakukan apa yang di jawab oleh pelanggan

9. Uraian Tugas Koordinator Unit

Adapun uraian tugas koordinator unit yaitu :
a. Menyusun rencana kerja Koordinator unit
b. Berperan serta dalam penyusunan falsafah dan tujuan pelayanan
c. Mengatur dan mengkoordinasi pemberian bimbingan dalam pembinaan Mutu
asuhan pelayanan.
d. Memberikan Bimbingan terhadap penerapan prosedur tetap pelayanan dan
penerapan pendokumentasian
e. Memotivasi kepada petugas dalam memelihara kebersihan lingkungan
f. Membimbing staf untuk melaksanakan pelayanan
10. Karyawan / Karyawati Puskesmas
Adapun karyaawan /karyawati puskesmas sebagai berikut :
a. Perawat ( Jabatan Fungsional )
o Melakukan pengkajian keperawatan
o diagnosa keperawatan
o Perencanaan keperawatan
o intervensi keperawatan
o evaluasi keperawatan
o Catatan asuhan keperawatan
b. Bidan ( Jabatan fungsional )
o Melakukan pengkajian kebidanan
o diagnosa kebidanan
o Perencanaan kebidanan
o intervensi kebidanan
o evaluasi kebidanan
o Catatan asuhan kebidanan
c. Analis ( Jabatan fungsional )
o Melaksanakan kegiatan teknis operasional laboratorium sesuai kompetensi
dan kewenangan berdasarkan pedoman pelayanan dan standar prosedur
operasional
 o Melaksanakan kegiatan mutu laboratorium
o Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan
o Melaksanakan kegiatan kesehatan dan keselamatan kerja laboratorium
o Melakukan konsultasi dengan penanggung jawab
o Menyiapkan bahan rujukan spesimen
d. Keperawatan gigi ( Jabatan fungsional )
o melakukan pemeriksaan subyektif
o Melakukan pemeriksaan obyektif meliputi : pemeriksaan extra oral dan
pemeriksaan intra oral
o Menentukan diagnosa penyakit
o Melakukan tindakan perawatan sesuai kebutuhan.
o Atas sepengetahuan dokter membuat resep pengobatan untuk pasien
o Menuliskan hasil pemeriksaan, jenis obat dan status pasien.
o Apabila dokter tugas luar, maka poin 3,4 dan 5 d kerjakan sendiri
berdasarkan keahlian dan pengalamannya.
e. Gizi ( Jabatan fungsional )
o Melaksanakan pelayanan gizi
o Melatih kader gizi
o Menerima konsultasi d bidang gizi
o Melakukan komunikasih, edukasih dan informasi gizi
o Demo makanan sehat dan pemberian vitamin
o Menjelaskan tata cara pengisian KMS
o Distribusi garam iyodium, tablet FE dan obat cacing
o Membuat pencatatan dan pelaporan posyandu dan Membuat laporan
program bulanan gizi.
f. Farmasi ( Jabatan fungsional )
o Melaksanakan pelayanan farmasi klinik
o Mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan obat dan alat kesehatan
o Mencegah dan mengatasi masalah yang berkaitan dengan obat dan alat
kesehatan
o Memantau efektifitas dan keamanan penggunaan obat dan alat kesehatan
 o Memberikan informasi obat kepada dokter, perawat, pasien maupun
keluarga.

g. Rekam Medik ( Jabatan Struktural)

o Melaksanakan kegiatanpuskesmas dalam manajemen rekam medis dan
informasikesehatan.
o Melakukan evaluasi isi rekam medis
o Melaksanakan sistim klarifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis.
o Melaksanakan indeks dengan cara mengumpulkan data penyakit, kematian,
tindakan dokter.
o Melaksanakan sistim laporan dalam bentuk informasi kegiatan pelayanan
kesehatan
o Melakukan pencatan dan pelaporan data survelans.
h. Kesehatan Lingkungan ( Jabatan fungsional )
o Meyusun rencana kegiatan pelayanan kegiatan kesehatan lingkungan
berdasarkan data program puskesmas dan ketentuan perundang undangan
yang berlaku sebagai pedoman kerja.
o Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan meliputi, pendataan,
pengawasan, dan pembinaan SAB, JAGA,TTU/TPM/ Pestisida, penyuluhan
kesehatan lingkungan, mengatur dan mengawasi petugas kebersihan UPT
Puskesmas dan koordinasi lintas program terkait sesuai dengan prosedur
dan ketentuan perundang undangan ygang berlaku
o Mengefaluasi hasil kegiatan pelayanan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan.
o Membuat catatn dan laporan kegiatan di bidang tugasnya sebagai bahan
informasi dan pertanggung jawaban kepada atasan.
o Melaksanakan tugas lain yang di berikan oleh atasan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Uraian tugas & tanggung jawab Wakil Manajemen
2. Prosedur Tinjauan Manajemen
i. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:

a. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai
sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai .
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
g. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
h. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
i. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1
(satu) bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Komunikasi Internal
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.

B. Masukan tinjauan manajemen

Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen (RTM) 6 bulan sekali atau
dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera
1. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan
sekali.
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
3. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
4. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a. hasil audit internal
b. umpan balik / keluhan pelanggan
c. kinerja proses/ hasil pelayanan
d. hasil tindakan koreksi/pencegahan
e. tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f. rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

C. Out put tinjauan manajemen

Keluaran dari tinjauan manajemen ini memuat keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan:
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan tindakan yang perlu diambil.
3. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Tinjauan Manajemen
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumberdaya
1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

B. Sumber Daya Manusia

1. Umum

Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki

kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang
sesuai

2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan

tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:

a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
 e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
f. Meminta Ka TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat
informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja
karyawan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Persyaratan kompetensi
2. Hasil analisis kompetensi tiap karyawan
3. Prosedur Penilaian Kinerja
4. Prosedur Pelatihan
5. Prosedur Pengendalian Rekaman
6. Uraian Tugas Karyawan
7. Data Karyawan

3. Sarana Kerja

a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai

sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
b. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
c. Ka TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
2. Daftar Inventarisasi barang

4. Lingkungan Kerja

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan

 b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
a. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan
program tata graha (5R= Ringkas Rapih Resik Rawat Rajin)
b. Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5
R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit
kerjanya.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Tata Graha

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat akses dan Pengukuran
Kinerja
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
masing masing penanggung jawab program UKM
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,
masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan I kegiatan dari
pusat yang hamas dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas
sector
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penempatan Persyaratan Sasaran
1) Penanggungjawab program harus memahami secarajelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyarntan
sasaran
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tujuan Terhadap persyaratan
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu
pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
 Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami
kebutuhan /persyaratan sasaran antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat yang diinginkan .masing masing
kelompok sasaran
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
3) Mengklarifikasi ketidak j elasan mengenai persyaratan sasaran
4) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran

3. Pembelian
a. Proses Pembelian
Puskesmas Rukun Lima menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas Tim
pengadaan dan pengelolaan Barang
1) Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
2) Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan
yang diperlukan
Koordinator Unit Pelayanan Terkait
Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit pelayanan
masing-masing
Puskesmas Rukun Lima dapat memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan
oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a. Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
1) Alat Medis
2) Alat Non Medis
3) Obat-obatan
4) Bahan habis Pakai
5) Alat Tulis Kantor
b. Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan
barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c. Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
 d. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk
harus dibahas secara jelas.
e. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum
dilaksanakan.
f. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka
harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat.
b. Informasi Pembelian
Tim pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan yang
tepat sebelum dikomunikasikan ke rekanan.
Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan
pembelian barang menurut kriteria meliputi: Spesifikasi barang, harga,
pembayaran, pengiriman, dan pelayanan purna jual
c. Verifikasi Barang yang dibeli
Puskesmas Rukun Lima menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya.

Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang

B. Penyelenggaraan UKM
1. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
a. Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan
dijalankan secara terkendali.
b. Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing program
 c. Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program
dan koordinator UKM
d. Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap tindakan
yang dikerjakan.
e. SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
f. Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan.

2. Validasi proses penyelenggaraan upaya

a. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki . kemampuan untuk
mencapai basil yang disyaratkan
b. Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab program.

3. ldentifikasi dan mampu telusur

a. Semua tahap - tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
hams dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
b. Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi
dan dapat ditelusur secara jelas.
c. Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.

4. Hak dan Kewajiban sasaran

a. Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat
diketahui dan dipahami oleh penanggung jawab program masing
masing
b. Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut
.

1) HAK SASARAN PROGRAM

 a) Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan , tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
b) Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas
c) Hak u n t u k m e n o l a k mengikuti kegiatan-kegiatan program
yang dilaksanakan puskesmas
b) Hak untuk berperan a k t i f dalam lJKBM

2). KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

a) Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
b) Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana
c) Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program
yang dibuat sesuai kesepakatan yang
d) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat
di wilayah kerja Puskesmas Gayungan
e) memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga
dan masyarakat beserta lingkungannya;
f) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
Puskesmas Gayungan agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi- tingginya;

5. Pemeliharaan barang milik pelanggan

a) Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan
milik
b) Puskesmas yang berada di wilayah tanggungjawab Puskesmas
c) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
d) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyirnpanan,pemeriksaan barang
milik sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi,
 m elindungi. dan mengamankan barang-barang rnilik pelanggan
.
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
e) Yang termasuk barang rnilik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat antara lain KMS, pernbukuan kader,
register UKS, lernbar penilaian hasil serening dan pemeriksaan berkala

BAB VII
DESAI PENGEMBANGAN

A. Perencanaan Realisasi Produk

Puskesmas Rukun Lima menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah
didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang
digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan:
1. Sasaran mutu untuk pelayanan,
 2. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan sumber-
sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
3. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
4. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses dan
pelayanan yang dihasilkan.

Dokumen Terkait
Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program

B. PROSES-PROSES YANG BERKAITAN DENGAN PELANGGAN

1. Penentuan Persyaratan-Persyaratan yang berkaitan dengan produk
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan untuk
memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Management Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan
menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan
sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan
untuk memenuhi persyaratan pelanggan
Dokumen Terkait :
Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Pengendalian Pelayanan Penunjang
Pengendalian Pelayanan Program
Inform concern

2. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan

Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan, meliputi :
a. Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
b. Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.

3. Komunikasi dengan pelanggan

 Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan
pelanggan mengenai ;
a. Informasi pelayanan
b. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.

C. Desain dan Pengembangan

Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan Kab Ende tidak mempunyai kewenangan
untuk melakukan desain dan pengembangan produk/pelayanan, sehingga persyaratan
sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 terkait dengan desain dan pengembangan
puskesmas dikecualikan

BAB VIII
PELAYANAN

A. Pengendalian Pelayanan
Puskesmas Rukun Lima menentukan pengendalian pelayanan dan proses pelayanan
ruang lingkup puskesmas melalui:
1. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2. Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
3. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
4. Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

B. Validasi Proses Produksi

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
1. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-proses.
 2. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
3. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
4. Kebutuhan untuk catatan-catatan
5. Validasi ulang

C. Identifikasi dan Mampu Telusur

1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri

2. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

D. Barang Milik Pelanggan

1. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.

2. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian

pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat yang
dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.

3. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.

E. Penjagaan produk
1. Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal dan penyerahan
(seperti pengiriman vaksin, rujukan pasien) kepada petugas kesehatan/sarana
kesehatan lainnya.

2. Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan, penyimpanan dan

perlindungan

F. Pengendalian Alat Pemeriksaan Dan pengukuran

Kepala Puskesmas menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian alat ukur yang
diperlukan untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap persyaratan yang
 dispesifikasikan dan agar menjamin kapabilitas pengukuran konsisten dengan
persyaratan pengukuran.
Apabila dapat diterapkan, maka alat itu harus :
a. Dikalibrasi dan disesuaikan setiap 1 tahun sekali atau sebelum dipergunakan
b. Dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi tidak
sahih
c. Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan,
pemeliharaan dan penyimpanan.
d. Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan
e. Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yag dinilai ulang, jika pada alat ukur
itu ditemukan bahwa waktu kalibrasi telah jatuh tempo serta melakukan tindakan
korektif.

Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Kalibrasi
2. Daftar Inventarisasi Barang
3. Prosedur Pemeliharaan Barang
 BAB IX

PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

A. Umum

1. Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

2. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
3. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
4. Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
Melakukan perbaikan secara terus-menerus
5. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
6. Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah yang
benar dan termuat dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai
B. Pengukuran dan Pemantauan

Kepuasan Pelanggan

1. Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang diberikan
puskesmas harus dipantau secara berkala.
2. Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
3. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
C. Audit Internal

1. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
2. Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
3. Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit
4. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi
serta mengedepankan integritas dan independensi.
5. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
6. Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
7. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
8. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
9. Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti
temuan audit pada unit-nya.
10. Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan
 11. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang
telah diambil.
12. Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Audit Internal

2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

D. Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program

1. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan/program harus dipastikan
keabsahannya.
2. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai
hasil yang telah direncanakan.
3. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.

DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pelayanan/Program
2. Rekam medik

E. Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/Program Puskesmas

1. Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilakukan sesuai

prosedur
2. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi.
3. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
4. Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan/program yang dibuat oleh MR
 5. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

F. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

1. Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya

berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
pelayanan/program
2. Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang tidak
sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
Diproses ulang
7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
8. Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
9. Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat /potensi akibatnya.

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai

G. Analisis Data
 1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
Kinerja Pemasok
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Analisis Data

H. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

1. Program Perbaikan Terus Menerus

a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara

terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi
serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

2. Tindakan Koreksi dan prevensi

 a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan.
c. Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4) Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi
yang telah dilaksanakan efektif
f. Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah
g. Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

9. PENUTUP
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing
sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal mulai

berlaku