PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

PEDOMAN/ MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS SEMEN
TAHUN 2015

Disahkan oleh Revisi Tanggal

00

Kepala UPTD Puskesmas Semen

dr. Rini Hidayat
NIP. 19800920 200901 2 007
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMEN
JL. Argowilis 127 Semen
e-mail : puskesmassemen@gmail.com

I. PENDAHULUAN

A..Latar belakang:

1. Prol organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi

Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Puskesmas Semen Kabupaten Kediri berlokasi
di Jalan Argowilis 127 Kecamatan Semen Kabupaten Kediri, dengan wilayah kerja
sebanyak 12 desa dari 12 desa di wilayah kecamatan Semen. Luas wilayah kerja
Puskesmas Semen 80,42 km2 sebagian besar dataran tinggi/pegunungan 75% dan
dataran rendah 25% .
Luas bangunan total adalah 515 m dan terletak diatas tanah seluas 6050 m.
Puskesmas Semen didukung jejaring dibawahnya sebanyak 2 Puskesmas Pembantu
(Pustu), 5 Polindes, 54 Posyandu Balita, 4 Posyandu Lansia dan 1 Posbindu Penyakit
Tidak Menular (PTM).

Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Puskesmas Semen merupakan Puskesmas Rawat
Inap yang ditetapkan berdasar Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Nomor 188.45/352/418.32/2010 tentang Penetapan Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan
Puskesmas dengan tempat perawatan di Kabupaten. Sifat bisnis adalah sosio ekonomi atau
non profit oriented ( tanpa mengutamakan pencarian keuntungan ) dan mengutamakan
efektivitas dan efisiensi serta kualitas pelayanan umum kepada seluruh lapisan masyarakat
dan sekaligus sebagai pusat pelayanan kesehatan di wilayah Kecamatan Semen. Batas
wilayah kerja

Wilayah kerjaUPTD Puskesmas Semen terdiri dari 12 desa, sebagai berikut:

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

1. Semen 7. Puhsarang
2. Sidomulyo 8. Selopanggung
3. Bulu 9. Kedak
4. Bobang 10.Kanyoran
5. Puhrubuh 11.Pagung
6. Titik 12.Joho

Keseluruhan jumlah desa tersebut dapat dijangkau oleh kendaraan roda 2 dan roda 4.

Batas Wilayah
Sebelah Utara : Kecamatan Banyakan,
Kecamatan Mojoroto Kota Kediri
Sebelah Selatan : Kecamatan Mojo
Sebelah Timur : Kecamatan Mojoroto Kota Kediri
Sungai Brantas
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Sebelah Barat : Gunung Wilis

Sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang dimiliki oleh UPTD Puskesmas Semen
antara lain :

1. Potensi sumber daya manusia ada 42 orang, terdiri dari PNS, PTT, tenaga magang,
tersebar di Puskesmas Induk, Pustu, Polindes, Poskesdes / Ponkesdes;

No. JENIS TENAGA STATUS DAN JUMLAH

PNS NON PNS JUMLAH

1 Dokter 2 - 2

2 Dokter Gigi 1 - 1

3 Apoteker 1 - 1

4 Ka. Tu 1 - 1

5 Bidan 10 6 15

6 Perawat 4 - 4

7 Perawat Gigi 1 - 1

8 Analis Lab 2 - 2

9 Petugas Gizi 1 - 1

10 Sanitarian 1 - 1

11 Fisioterapis 1 - 1

Tenaga Teknis
12 1 - 1
Kefarmasian

Tenaga
13 10 1 10
administrasi

Petugas jaga
14 - 1 1
malam

Jumlah 34 8 42

Dari sisi sarana dan prasarana pendukung terdiri dari

Tabel 11. Aneka sarana dan prasarana internal.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Jenis Sarana dan Prasarana Jumlah Keterangan

Kendaraan roda 4 1 Pusling
Kendaraan roda 2 2
Air 1 Pompa air
Listrik 1 PLN
Alat Komunikasi 2 1 Telepon PSTN dan 1
ORARI
Komputer (PC) 6
Printer 5
Poliklinik set 1
KIA kit 2 1 Bidan Kit, 1 IUD kit
Imunisasi kit 1
Sanitasi kit 1
Peralatan Dental 3 1 Dental Kit, 2 Dental unit
Sterilisator 2
Peralatan Labkes 1 Terdiri dari microskop, ,
tempat preparasi dll
Emergency kit 1

Pelayanan Kesehatan yang ada di UPTD Puskesmas Semen antara lain :

Pelayanan Rawat Jalan dibuka pukul 07.00 14.00 hari Senin sampai Sabtu, kecuali
Hari Jumat sampai dengan pukul 11.00 WIB dan Sabtu sampai dengan pukul 12.00 WIB .
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan pada hari Senin sampai Kamis dimulai pukul 07.00
sampai 11.00 , hari Jumat pukul 07.00 10.30, hari Sabtu pukul 07.00 11.00 WIB.

Pelayanan Rawat Inap Umum belum terlaksana secara maksimal karena belum
mempunyai sarana bangunan yang memadai. Sementara ini Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD) Puskesmas Semen baru melayani persalinan ( PONED). Unit Pelaksana Teknis
Daerah (UPTD) Puskesmas Semen mempunyai fasilitas 1 ruang pendaftaran, 5 ruangan
pemeriksaan, 1 laboratorium penunjang, 1 ruangan USG, 1 ruang farmasi, 1 ruang
bersalin, 1 ruang nifas dengan kapasitas 2 tempat tidur, 1 ruang jaga, 1 ruang pertemuan, 1
ruang Tata Usaha, 1 gudang obat, 1 mushola, dan 1 ruang TB.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

b. Visi UPTD Puskesmas Semen adalah :

Puskesmas Layanan Prima Menuju Masyarakat Sehat Secara Mandiri
Penjelasan Visi
Adapun pengertian visi tersebut adalah masyarakat di wilayah Puskesmas Semen
hidup dalam lingkungan yang sehat dan perilaku hidup bersih dan sehat, memiliki
kemampuan untuk menjangkau kesehatan yang bermutu, secara adil dan merata agar
tercapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu kepada masyarakat, diperlukan petugas yang mempunyai
kompetensi, prosedur operasional, dan sarana prasarana puskesmas yang baik. Oleh karena
itu pencapaian Visi akan berhasil apabila ada kesamaan pengertian dari seluruh staf dan
pimpinan serta seluruh lapisan masyarakat , untuk senantiasa bertekad mewujudkan dan
meningkatkan derajat kesehatan secara mandiri dan berkeadilan.

Masyarakat sehat secara mandiri ditandai dengan :

a. Peran serta masyarakat yang aktif dalam mewujudkan kemandirian hidup sehat;
Perilaku masyarakat yang proaktif untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan dan mencegah terjadinya penyakit;;

b. Meningkatnya Derajat Kesehatan Masyarakat

Puskesmas Layanan Prima ditandai dengan :
Ada usaha dari puskesmas untuk selalu berusaha memperbaiki layanan kepada
masyarakat

Melakukan Survey Indeks Kepuasan Masyarakat secara berkala

Meningkatnya kepuasan masyarakat

c. Misi UPTD Puskesmas Semen adalah :

1. Pernyataan Misi
a. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia
b. Meningkatkan sarana dan prasarana guna peningkatan mutu pelayanan
c. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam memelihara kesehatan perseorangan,
keluarga, masyarakat dan lingkungan
d. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, proaktif, terjangkau, paripurna
dan terintegrasi.

2. Penjelasan Misi
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

a. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia.

Artinya kemampuan dan ketrampilan staf puskesmas senantiasa ditingkatkan
dan diperbaharui melalui diklat/pelatihan agar kualitas pelayanan kesehatan dan
angka kepuasan pasien meningkat. Peningkatan kualitas sumber daya manusia
diperlukan agar kemampuan Puskesmas dalam memelihara dan meningkatkan
kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat beserta lingkungannya, mencegah
dan menyembuhkan penyakit, serta kemampuan memulihkan kesehatan
perorangan, keluarga dan masyarakat, meningkat.
b. Meningkatkan sarana dan prasarana guna peningkatan mutu pelayanan.
Artinya dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan memberikan kepuasan
kepada masyarakat, puskesmas berupaya untuk melengkapi sarana dan prasarana
puskesmas.
c. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam memelihara kesehatan perseorangan,
keluarga, masyarakat dan lingkungan.
Artinya mendorong kemandirian hidup sehat bagi perorangan, keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Semen, agar setiap keluarga dan
masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah Puskesmas Semen makin berdaya
di bidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dan kemampuan menuju
kemandirian untuk hidup sehat.
d. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, proaktif, terjangkau, paripurna
dan terintegrasi.
Artinya Puskesmas akan selalu berupaya menyelenggarakan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standard dan memuaskan masyarakat, mengupayakan
pemerataan pelayanan kesehatan serta meningkatkan efisiensi pengelolaan dana
sehingga dapat dijangkau oleh seluruh anggota masyarakat.
d. Stuktur organisasi puskesmas
Seiring dengan perkembangan organisasi dan perubahan peraturan, struktur
organisasi Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Puskesmas Semen Kabupaten Kediri
sebelum penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD) merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri, terakhir
ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor. 24 Tahun 2008 tanggal
tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri, yang ditindaklanjuti dengan Peraturan
Bupati Kediri tanggal 30 Desember 2008 tentang penjabaran Tugas dan Fungsi Dinas
Kesehatan dan dijabarkan lebih lanjut dengan Keputusan Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Kediri No. 188/11166/418.48/2010 tentang Uraian Tugas Kelompok Jabatan
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Fungsional dan Staf Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Puskesmas pada Dinas
kesehatan kabupaten Kediri.

Kepala UPTD

Kepala Sub. Bagian

Tata Usaha

1
Pejabat Fungsional Pejabat Fungsional Pejabat Fungsional

SUMBER : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEDIRI

NOMOR : 24 Tahun 2008
TANGGAL : 15- 10 - 2008

Struktur organisasi

Kepala
Kepala UPTD
UPTD
Puskesmas
Puskesmas

Kepala
Kepala SuBagTata
SuBagTata Usaha
Usaha

Koordinator
Koordinator Tim
Tim
Manajemen
Manajemen Mutu

Bendahara
Bendahara Kepeg.
Kepeg. SP2TP
SP2TP
&Umum
&Umum Tata
Tata
Usaha
Usaha

Koordinator
Koordinator Upaya
Upaya Koordinator
Koordinator Upaya
Upaya Koordinator
Koordinator Upaya
Upaya Kesehatan
Kesehatan
Kesehatan
Kesehatan Masyarakat
Masyarakat Kesehatan
Kesehatan Masyarakat
Masyarakat Perorangan
Perorangan
(( Pemberdayaan
Pemberdayaan )) (Surveilans
(Surveilans dan
dan
Pengendalian
Pengendalian Penyakit
Penyakit ))
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Penanggungjawab
Penanggungjawab Penanggungjawab
Penanggungjawab Penanggungjawab
Penanggungjawab

Perkesmas
Perkesmas Imunisasi
Imunisasi TPP
TPP
KIA-KB
KIA-KB P2
P2 DBD
DBD Klinik
Klinik Umum
Umum
UKS,
UKS, UKGS
UKGS dan
dan P2
P2 Diare
Diare Klinik
Klinik KIA-KB
KIA-KB
ARU
ARU P2
P2 TB
TB Klinik
Klinik Gilut
Gilut
Perbaikan
Perbaikan Gizi
Gizi P2
P2 Kusta
Kusta UGD
UGD
Kesehatan
Kesehatan Jiwa
Jiwa P2
P2 ISPA
ISPA Rawat
Rawat inap
inap
Kesehatan
Kesehatan Kerja
Kerja Surveilans
Surveilans KLB
KLB Poned
Poned
Promkes
Promkes dan
dan PTM
PTM Laboratorium
Laboratorium
Pemberdayaan
Pemberdayaan Bencana
Bencana Kefarmasian
Kefarmasian & &
Masyarakat
Masyarakat Napza
Napza gudang
gudang obat
obat
Kesling
Kesling HIV
HIV // AIDS
AIDS Klinik
Klinik Gizi
Gizi
Kesehatan
Kesehatan Indera
Indera Kesh.
Kesh. Jemaah
Jemaah haji
haji Ambulan
Ambulan
Batra
Batra
Kesehatan
Kesehatan Usila
Usila PTM
PTM
Pengawasan
Pengawasan
makmin
makmin

Polindes
Polindes Koordinator
Koordinator Puskesmas
Puskesmas Koordinator
Koordinator
Pembantu
Pembantu Ponkesdes
Ponkesdes

Polindes Manjung
Polindes Rejomulyo Pustu
Pustu Banjarejo
Banjarejo
Polindes Tanjungsari Pustu
Pustu Milangasri
Milangasri Ponkesdes
Ponkesdes Tapak
Tapak
Pustu
Pustu Cepoko
Cepoko Ponkesdes
Ponkesdes Sukowidi
Sukowidi
Pustu
Pustu Ngiliran
Ngiliran Ponkesdes
Ponkesdes Bedagung
Bedagung
Pustu
Pustu Sumberdodol
Sumberdodol Ponkesdes
Ponkesdes Jabung
Jabung
Ponkesdes
Ponkesdes Terung
Terung
Ponkesdes
Ponkesdes Wates
Wates
Ponkesdes
Ponkesdes Sidowayah
Sidowayah
e. Motto Ponkesdes
Ponkesdes Turi
Turi

Motto UPTD Puskesmas Semen yaitu : Semarak , dengan penjelasan sebagai berikut
- S : Semangat melaksanakan pelayanan paripurna
- E : Empati dengan manusiawi
Melayani dengan sepenuh hati
Attitude yang baik dalam melayani pelanggan
Ramah dan santun kepada pelanggan
Amanah melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab
Kreatif dan inovatif dalam berkarya

D.Strategi UPTD Puskesmas Semen adalah :

a. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat di wilayah Panekan

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau, bermutu,

berkeadilan, serta berbasis bukti, dengan mengutamakan pada upaya
promotif dan preventif.
c. Meningkatkan pengembangan dan pendayagunaan SDM kesehatan yang
merata dan bermutu.
d. Meningkatkan manajemen kesehatan yang akuntabel, transparan,
berdayaguna dan berhasilguna untuk memantapkan desentralisasi kesehatan
yang bertanggungjawab.

E. Kebijakan UPTD Puskesmas Semen adalah :

Menggerakkan segenap potensi yang ada diwilayah Puskesmas Panekan untuk

memberikan pelayanan berkualitas yang berorientasi pada kepuasan
masyarakat.

C. Nilai nilai Dasar UPTD Puskesmas Semen adalah :

UPTD Puskesmas Semen telah membangun budaya kerja yang harus

dihayati dan dilaksanakan oleh setiap insan Puskesmas agar pelayanan
kesehatan yang dilakukan dapat memuaskan pasien (konsumen).
Budaya kerja Puskesmas dapat dilaksanakan dengan memegang nilai-nilai dasar
sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Semen dalam berperilaku yang menunjang
tercapainya Visi dan Misi. Nilai dasar tersebut, nantinya diharapkan dapat menjadi
budaya organisasi.
Nilai dasar tersebut adalah :
1. Kejujuran
Sebagai insan yang beriman insan UPTD Puskesmas Semen selalu menjaga
kejujuran dalam bertindak, kerja keras, disiplin, berkomitmen, dan
mendahulukan kepentingan organisasi.
2. Profesionalisme
Keyakinan terhadap tatanan dalam memberikan pelayanan yang berlandaskan
pada kaidah ilmiah dan kaidah profesi serta tidak bertentangan dengan norma
norma yang berlaku di masyarakat, dengan ciri-ciri : bertanggung jawab,
inovatif, kreatif, dan optimis.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

3. Keterbukaan
Terbuka dalam memberikan informasi pelayanan, serta siap menerima kritik
dan saran pelanggan agar pelayanan kesehatan yang diberikan selalu tercipta
perbaikan demi kepuasan pasien.
4. Ramah dan Santun
Dalam memberikan pelayanan insan UPTD Puskesmas Semen selalu penuh
empati, berpikir positif, dan ikhlas serta berprinsip pada Senyum, Sapa dan
Salam.

II. KEBIJAKAN MUTU

1.1. PENGERTIAN

Kebijakan mutu ini merupakan suatu komitmen dari jajaran pengelola dan seluruh
karyawan UPTD Puskesmas Semen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, serta komitmen
untuk memperbaiki pelayanan yang ada di UPTD Puskesmas Semen.

Sistem mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan

Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah,
Peraturan Daerah dan Perundang-undangan. Puskesmas
menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara
dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas,
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem

Manajemen Mutu dan aplikasinya,

1) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut di dalam proses bisnis.
2) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian
proses - proses berjalan efektif.
3) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan
proses pelayanan dan hasilnya,.
4) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan
hasilnya.
5) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
6) Menerapkan seluruh persyaratan sistem Manajemen Mutu Puskesmas,

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis.

Upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan yang menjadi

tanggung jawab Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Puskesmas Semen adalah :

2.3.1 Upaya Kesehatan Wajib

a) Upaya Promosi Kesehatan
b) Upaya Kesehatan Lingkungan
c) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
d) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
f) Upaya Pengobatan

2.3.2 Upaya Kesehatan Pengembangan

a) Upaya Kesehatan Sekolah
b) Upaya Kesehatan Olah Raga
c) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
d) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
e) Upaya Kesehatan Jiwa
f) Upaya Kesehatan Mata
g) Upaya Kesehatan Usia Lanjut
h) Upaya Rehabilitasi Medik
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Upaya pengobatan sebagai bagian dari upaya kesehatan wajib dibagi lebih lanjut
berdasarkan klasifikasi dan jenis layanan.

Upaya pengobatan berdasarkan klasifikasi, terdiri dari:

a. Pelayanan rawat jalan;

b. Pelayanan Unit Gawat Darurat;
c. Pelayanan rawat inap.

Upaya pengobatan berdasarkan jenis layanan, terdiri dari:

a. Pelayanan medik;
a) Pelayanan medik dasar.
b) Pelayanan medik rujukan.

b. Pelayanan penunjang medik;

a) Pemeriksaan laboratorium
b) Pelayanan kefarmasian
c) Pemeriksaan radio diagnostik ( USG )

c. Pelayanan penunjang non medik;

a) Pelayanan konsultasi gizi
b) Pelayanan konsultasi sanitasi dan kesehatan lingkungan
c) Pelayanan ambulance

d. Pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan;

a) Pelayanan persalinan
b) Pelayanan penyakit kandungan
c) Pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan lainnya

e. Pelayanan gigi dan mulut;

f. Pelayanan rehabilitasi medik dan mental;
g. Pelayanan konsultasi dan rujukan;
h. Pelayanan visum et repertum;
i. Pelayanan tindakan operatif yang mampu dilaksanakan oleh Puskesmas.

A. RuangLingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan AKREDITASI dan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum system manajemen
mutu, tanggungjawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi:

upaya..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemenrisiko.

B. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis

C. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
(sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas)
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan AKREDITASI
D. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

Istilah dan denisi :

a. Pelanggan: adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas Panekan

b. Kepuasan pelanggan : perasaan senang dan nyaman yang diperoleh akibat dari
pelayanan yang dierikan oleh Puskesmas Panekan, diukur melaui metode kuisioner,
kotak saran maupun wawancara langsung

c. Pasien: seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan pelayanan klinis
dari Puskesmas Panekan

d. Koreksi: tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan

e. Tindakan korektif: tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak tepat

f. Tindakan preventif: tindakan untuk uncegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan

g. Pedoman mutu: panduan yang digunakan oleh Puskesmas Panekan dalam menjamin
kualitas pelayanan

h. Dokumen: rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

i. Rekaman : semua catatan tertulis yang ada di Puskesmas yang merupakan hasil dari
kegiatan yang dilakukan

j. Efektivitas: suatu pekerjaan yang dilakukan secara tepat waktu

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

k. Esiensi : suatu kegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan tanpa prosedur yang
berbelit

l. Proses : suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

m. Sasaran mutu : yang menjadi target dari kegiatan

n. Perencanaan mutu: suatu proses perencanaan dalam hal menjaga kualitas

o. Kebijakan mutu: hal-hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu kegiatan yang
berkaitan dengan mutu

p. Sarana : fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan

q. Prasarana: peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan

2. 2. SISTEM MANAJEMEN
I. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum:
UPTD Puskesmas Semen menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar
AKREDITASI. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan
sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
F. Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses bisnis
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

a. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan,
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah
tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
3) Peraturan Daerah Kabupaten Rowopudu,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya,
7) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis.
8) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
9) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya,.
10) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
11) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
12) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi
Puskesmas,.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional (SPO)
pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
b. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Pananggung jawab UpayaPuskesmas
1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk
aktifitas perubahannya .
2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu UpayaPuskesmas.
3. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Tingkat 1PedomanMutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
2) Tingkat 2ProsedurMutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam
pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja
a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), FormdanDokumen
Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan
kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai bukti
pelaksanaan aktivitas.

c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,

penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,

4. Dokumen Terkait
SPO. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

B. Pengendalian dokumen:
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan,
Dokumen level 2: pedoman/manual,
dokumen level 3: standar prosedur operasional,
dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana
pendendalian dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen,
pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)
2. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam
implementasi di puskesmas)

A. Persyaratan Umum

C. Tanggung jawab manajemen:

2. Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayananklinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
3. Kebijakanmutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator

UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
a. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutuPuskesmas,

2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,

b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutuKinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaranmutudisetiapprogram/ upayaatauunit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutudisetiapbagianuntuk
mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemenmutu dilaksanakanoleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas .
c.Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
2)Menyusunrencanamanajemenmutusesuaisasaran mutu Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
e. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,
atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,

5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari

Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab
UKM, tanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu
Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan

pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh karyawan
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan
peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh karyawan
tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat obatan, dan
infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
b. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
c. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.

6. Wakil manajemen mutu/Penanggungjawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi
Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
a. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber
daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang
memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi

8. Tinjauan Manajemen:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumberdaya yang perlu dilakukan

B. PanduanMutu
Tim Manajemen MutumenyusundanmemeliharaPanduanMutu, yang
akanditinjauulangsecaraperiodiksaattinjauanmanajemendandisetujuiolehKepalaPus
kesmas.
PanduanMututersebutberisi :
a. Ruang lingkup Sistem Manajemen Mutu, termasuk detail dan pengecualian
penerapan.
b. Referensi proses yang dibuat untuk menunjang Sistem Manajemen Mutu,
Penjelasan interaksi antara proses dari Sistem Manajemen Mutu.
PengendalianDokumen
Puskesmas Panekan telah menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian
dokumen untuk memastikan dokumen-dokumen sistem manajemen mutu dalam
kondisi terkendali.

Yang dimaksud kondisi terkendali adalah :

(1) Persetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum disebarkan.

(2) Meninjau dan memperbaharui, jika diperlukan dan disetujui ulang.
(3) Memastikan perubahan dan status revisi dokumen yang terkini
diidentifikasi.
(4) Memastikan revisi yang sesuai tersedia di tempat dimana dokumen
digunakan.
(5) Memastikan dokumen dalam kondisi baik.
(6) Memastikan dokumen luar diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan.
(7) Mencegah penggunaan yang tidak sengaja dokumen kadaluarsa, dan
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

memberi identifikasi yang jelas jika dokumen kadaluarsa tersebut disimpan.

PengendalianCatatanMutu
Puskesmas Panekan mempunyai catatan mutu, yaitu: rekam medis (catatan
mutu yang berhubungan dengan persyaratan medis).

Catatan mutu yang telah diidentifikasi harus dikendalikan untuk memastikan

penyimpanan, perlindungan, pengambilan, masa simpan dan disposisinya.

Untuk memastikan hal ini, maka Puskesmas Panekan telah menetapkan dan
memelihara prosedur pengendalian catatan mutu ini, meliputi :

1. Proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan,

distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb)

2. Pengendalian rekam implementasi

D. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,

penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini

2. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas

dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan

pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan
mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

yang meliputi indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya

puskesmas.

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program

kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Tanggung jawab, wewenang Tim Manajemen Mutu Puskesmas Panekan :

1. Pembina
Melakukanpembinaanterhadappelaksanaanmanajemenmutu.
Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
2. Wakil Ketua Manajemen Mutu :
a. Menyusunpedomanpeningkatanmutudankinerja yang
memuatkebijakanmutudantatanilaisesuaivisi, misi, dantujuanPuskesmas.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

b. Bertanggungjawab melakukankoordinasi, monitoring

danmembudayakankegiatanperbaikanmutudankinerjasecaraberkesinambungandala
mupayamenjaminpelaksanaankegiatanperbaikanmutudankinerja
dilakukansecarakonsistendansistematis.
c. Menyusun pedoman (manual) mutudankinerjabersamadenganPimpinanPuskesmas
d. Menggalangkomitmenbersamauntukmeningkatkanmutudankinerjasecarakonsistend
anberkesinambungan.
e. MelakukanpendelegasianwewenangberkaitandenganmanajemenmutukepadaPenang
gungjawabUpaya/Program pelayanankesehatandanpelaksanankegiatan yang
diaturdengansistemkelompokkerja.
f. Melakukanpertemuantinjauanmanajemenuntukmembahasumpanbalikpelanggan,
hasil audit internal, hasilpenilaiankinerja.
g. Membahashasilpertemuantinjauanmanajemenmutusebelumnyadanrekomendasiuntu
kperbaikan.
h. Melakukanperencanaandanpelaksanaankegiatanperbaikanmutuuntukmeningkatkank
epuasanpelanggan.

3. Sekretaris
a. Menyiapkanadministrasiberkaitandengankegiatanmanajemenmutu.
b. Membuat laporan, notulen, danarsipkegiatanmanajemenmutu.
c. Membuat SOP PertemuanTinjauanManajemenMutu.

4. PokjaLayananPengaduandan Survey KepuasanMasyarakat :

a. Menetapkanmekanismepemberdayaanmasyarakatdalamrangkamemperoleh
masukan, kebutuhan,
danharapanmasyarakatsebagaipenggunalayananPuskesmasterhadapkinerjaPuskesma
s (misalnya : kotak saran, hotline services lewatsms/telpon/email, survey,
musyawarah, pertemuan).
b. Menjaringaspirasidaninovasidari lintas sektor
danpihakterkaitdalamrangkaperbaikanmutupelayananPuskesmas.
c. Melakukan Survey KepuasanMasyarakat,
menganalisadanmemberikanumpanbalikuntukselanjutnyadijadikansebagaibahanper
baikanpeningkatanmutupelayananPuskesmas
d. MembuatdanmelaksanakanSOP
MendapatkanAsupanPenggunaLayananterhadapKinerjaPuskesmas (SOP
Melakukan Survey, SOP PertemuandalamrangkamendapatkanAsupanMasyarakat)

5. Pokja Audit Internal :

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

a. Menyusun sasaran/indikator
mutudankinerjasebagaitolokukurpebaikanmutudankinerja yang ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas;
b. Melakukanevaluasiterhadappenilaian mutu dan kinerja secara periodik.
c. MelakukanpemantauandanpenilaianterhadapstandarPuskesmas yang meliputi
:bangunan, SDM (termasuk kredensialing kompetensi
petugas),dankinerjaPuskesmas minimal setahun 1 kali
danmelaporkankepadaKepalaPuskesmas sertamelakukanupayaperbaikanapabila
hasilpenilaiantidakmencapai target yang diharapkan.
d. Mendokumentasikankegiatanperbaikanstandardankinerja program mulaidari
monitoring, penilaian, analisis, penyusunanrencanaperbaikan,
pelaksanaanperbaikandanevaluasi.
e. Menyampaikanhasiltemuan audit internal kepadaPimpinanPuskesmas,
Penanggungjawab manajemenmutu, PenanggungjawabUpaya/program
danpelaksanakegiatansebagaidasaruntukmelakukanperbaikan.
f. Melakukanupayakorektifuntukperbaikanterhadaphasil yang tidaksesuai,
yaitudenganmenganalisadanmenentukanakarpenyebabmasalah.
g. Melakukanupayapreventifuntukmengantisipasikemungkinanterjadinyahasil yang
tidaksesuai.
h. Melakukanrujukanmasalah yang tidakdapatdiselesaikan di
PuskesmaskeDinasKesehatan.
i. MembuatdanmelaksanakanSOP TindakanKorektif.
j. MembuatdanmelaksanakanSOP TindakanPreventif.
k. MembuatdanmelaksanakanSOP Audit Internal.
l. Membuatdanmelaksanakan SOP RujukanHasil Audit Internal (yang
tidakdapatdiselesaikan di Puskesmas)
m. Menetapkanmekanismekaji banding (pertemuan, kunjungan, dll)
n. Menyusunrencanadan instrument kaji bandingbersamaKepala UPTD
PuskesmasdanPenanggungjawabUpaya / Program Kesehatan
o. Melaksanakankaji banding
p. Menganalisahasilkaji banding, rencanatindaklanjuthasilkaji banding
q. Melaksanakantindaklanjuthasilkaji banding

6. PokjaMutuKlinisdanKeselamatan Pasien :
a. Terdiridariseluruhtenagaklinis yang
bertanggungjawabterhadapupayapeningkatanpelayananmutuklinisdankeselamatanpa
sien
b. Menyusun indikator danstandarmutuklinisuntuk monitoring
danpenilaianmutuklinisyang ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
c. Melakukanidentifikasipermasalahanmutupelayananklinis, melakukananalisis,
penyusunanrencanaperbaikan, pelaksanaantindaklanjut
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

d. MelakukanupayakeselamatanpasienuntukmencegahterjadinyaKejadianTidakDihara
pkan (KTD), KejadianTidakCedera (KTC), KejadianNyarisCidera (KNC),
KejadianPotensiCidera (KPC)berupa monitoring pelaksanaan,
identifikasipermasalahan, analisisdantindaklanjutuntukmeminimalkanresiko
e. Menyusunprioritaspelayanan yang akandiperbaiki, yang ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas
f. MelakukankoordinasipelaksanaankegiatandanpemantauanPencegahandanPengendal
ianInfeksi (PPI)

2.3. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat
untuk melakukan komunikasi

2.3. TINJAUAN MANAJEMEN

a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun

b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Hasil audit mutu eksternal dan internal.

Survey Pelanggan.
Unjuk kerja proses dan kesesuaian pelayanan.
Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.
Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.
Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen Mutu.
Rekomendasi untuk peningkatan.
Tingkat perkembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
Komplain pelanggan dan evaluasi.
c. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

2. 4. MANAJEMEN SUMBER DAYA

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing
unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -
menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
d. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
e. Daftar Inventaris,

N. Pengelolaan sumber daya manusia

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan
dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia
pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya,
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang
bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan/
standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran
mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya
kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang
sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SPO penempatan pegawai
b. SPO pelatihan
c. SPO pola ketenagaan,
d. SPO Orientasi Karyawan,
e. SPO evaluasi pasca pelatihan,

A. Penyediaan Sumber Daya

Setiap tengah tahun, Kepala Puskesmas membuat perencanaan sumber daya yang
dibutuhkan oleh Puskesmas untuk:

a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu, dan secara

berkesinambungan menyempurnakannya supaya lebih efektif;
b. Mencapai kepuasan pelanggan.

B. Sumber Daya Manusia

Umum
Karyawan yang diberi tanggungjawab didalam Sistem Manajemen Mutu harus
memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai, pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman.

Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan

Koordinator, penanggung jawab pelayanan dan Bagian Kepegawaian
bertanggungjawab untuk :

a. Menentukan kebutuhan kompetensi karyawan yang mendukung aktifitas

kerja yang mempengaruhi mutu.
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

b. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi kebutuhan

tersebut.
c. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.
d. Memastikan bahwa seluruh karyawan peduli dan menyadari keterkaitan dan
pentingnya peran serta mereka, serta bagaimana mereka memberikan
kontribusi pada pencapaian sasaran mutu.
e. Memelihara Berkas Kualifikasi Karyawan untuk menyimpan catatan
riwayat pendidikan, pengalaman, pelatihan, dan kualifikasi-kualifikasi
karyawan.
Setiap karyawan berhak mendapatkan pelatihan internal yang
dilaksanakan oleh Puskesmas/ Dinkes melalui Bagian Kepegawaian.
Pelatihan eksternal dapat dilakukan, jika pelatihan internal tidak
memungkinkan.
Evaluasi pelatihan dilakukan melalui form Evaluasi Pelatihan untuk
diisi oleh atasan peserta pelatihan bekerjasama dengan administrasi non
keuangan. Semua data pelaksanaan pelatihan dipelihara dan
didokumentasikan.
1.5. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Panekan menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur medis dan non medis yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian pelayanan termasuk di dalamnya :

a. Gedung/ruangan untuk pelayanan pasien dan sarana pendukungnya.

b. Ruangan kantor untuk karyawan
c. Peralatan medis & non medis, perangkat keras medis & non medis.
d. Sarana pendukung lainnya seperti: Ambulance.

2.5. LINGKUNGAN KERJA

Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai

kesesuaian pelayanan, seperti suhu ruangan, penerangan di ruang kerja,
sirkulasi udara, penggunaan masker, sarung tangan dll.

1.6. Realisasi Produk Pelayanan.

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Perencanaan Realisasi Produk/ Pelayanan

Puskesmas telah membentuk proses-proses yang dibutuhkan untuk realisasi
produk / pelayanan. Dalam merencanakan realisasi produk/pelayanan,
Puskesmas telah menentukan hal-hal sbb :

a. Sasaran mutu dan persyaratan pelayanan

b. Membentuk proses-proses, dokumen-dokumen dan menyediakan sumber
daya yang diperlukan untuk pelayanan.
c. Kegiatan verifikasi, validasi, pemantauan dan inspeksi dan tes yang
berhubungan dengan produk/pelayanan dan kriteria untuk penerimaan
produk/pelayanan.
d. Catatan, baik medis maupun non-medis, yang diperlukan untuk
menunjukkan bukti kesesuaian proses dan produk/pelayanan terhadap
persyaratan.

1.7. Proses yang Berkaitan dengan Pelanggan

Penentuan Persyaratan yang Berhubungan dengan Pelayanan
Puskemas dalam memberikan pelayanan kepada pasien menentukan :

a. Persyaratan yang diminta pasien, termasuk jika ada persyaratan untuk

kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan.
b. Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintah jika ada
c. Persyaratan yang ditentukan oleh Puskesmas
Tinjauan Persyaratan yang Berhubungan dengan Produk
Puskesmas harus meninjau persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
sebelum Puskesmas memberikan komitmen untuk menyediakan pelayanan,
Puskesmas harus memastikan:

a. Persyaratan pelayanan telah ditentukan

b. Puskesmas mempunyai kemampuan untuk melakukannya
Catatan hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus disimpan.

Jika pasien tidak memberikan persyaratan yang tertulis, maka Puskesmas harus
memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum diterima.

Jika persyaratan berubah, Puskesmas harus memastikan seluruh dokumen

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui adanya perubahan tersebut.

Komunikasi Pelanggan
Puskesmas harus melakukan aktifitas komunikasi kepada pelanggan mengenai:

a. Pelayanan yang diberikan. Hal ini dilakukan melalui: brosur, leaflet, papan
pengumuman.
b. Umpan-balik pelanggan, termasuk keluhan pelanggan.
Pembelian
Proses Pembelian
Puskesmas telah menetapkan dan menerapkan prosedur tetap permintaan
pembelian dari masing-masing bagian ke bagian Bendahara Barang Puskesmas
untuk memastikan barang-barang dan jasa yang dibeli sesuai dengan
persyaratan pembelian yang telah ditentukan.

Informasi Pembelian
Informasi produk yang diperlukan oleh tiap-tiap unit dituangkan dalam Bon
Permintaan Barang ke bagian Bendahara Barang Puskesmas.

Verifikasi Produk yang Dibeli

Bagian Farmasi, Bendahara Barang dan Laboratorium harus memastikan bahwa
produk yang diterima sudah sesuai dengan informasi pembelian yang tertuang
dalam Bon Permintaan Barang. Serah terima antara bagian bendahara barang,
Farmasi dan Laboratorium dengan suplier barang/obat menggunakan nota
pembelian.

Penyediaan Pelayanan
Pengendalian Penyediaan Pelayanan
Puskesmas merencanakan dan memberikan pelayanan dalam kondisi terkendali.
Kondisi terkendali termasuk hal-hal sbb :

a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan karakteristik produk/pelayanan

b. Ketersediaan instruksi kerja, sesuai keperluan
c. Penggunaan peralatan yang sesuai
d. Ketersediaan peralatan pemantau dan pengukuran
e. Penerapan pemantauan dan pengukuran
f. Penerapan kegiatan, penyerahan dan setelah penyerahan
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Validasi Penyediaan Proses untuk Pelayanan

Proses dalam Puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi, pada
tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan kemampuan
dari proses dalam meghasilkan pelayanan yang diinginkan.

Identifikasi dan Mampu Telusur

Puskesmas memberi setiap pasien nomor rekam medis untuk memastikan
Puskesmas dapat melakukan penelusuran kembali.

Puskesmas juga memberikan status terhadap produk/pelayanan setelah kegiatan

pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai. Contoh : label,
pemisahan, check mark, tanda tangan dokter.

Produk Milik Pelanggan

Puskesmas harus menjaga barang milik pelanggan, misal : sampel darah,
sampel urine, foto, barang-barang milik pasien, dll.

Di bagian Laboratorium, setiap sampel yang diterima dicatat dalam Formulir

Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.

Jika hilang, rusak atau tidak bisa digunakan harus dilaporkan kepada pelanggan
dan laporan harus disimpan.

Perlindungan pasien
Untuk menjaga agar kondisi pasien tetap terjaga selama pelayanan di
Puskesmas., maka para medis dalam melakukan penanganan, pemantauan
kondisi pasien, pemberian obat, penggunaan alat kesehatan, alat medis dsb
mengikuti ketentuan dari dokter yang bersangkutan. Pasien dipastikan
mendapatkan sarana pelayanan yang sesuai dengan kondisinya. Setiap terjadi
perubahan kondisi pasien selama penanganan di Puskesmas di catat pada rekam
medik atau kartu Status, dan jika diperlukan segera di tangani para medis yang
relevan. Selain itu dipastikan juga penanganan yang benar terhadap sampah
medis dan non medis yang dihasilkan selama melayani pasien untuk mencegah
timbulnya kontaminasi/bahaya yang tidak diinginkan terhadap pasien.

Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran

 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Puskesmas melaksanakan tes fungsi dan kalibrasi terhadap peralatan ukur dan
monitor. Puskesmas memastikan proses pengukuran dan pemantauan
didokumentasikan untuk memastikan proses tersebut dapat dilaksanakan.

A. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumberdaya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumberdaya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harusdilakukan)
4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Klinis:

1. UpayaKesehatan Masyarakat:
a. Perencanaan UpayaKesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
b. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:
1) Pemantauandanpengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

2. Pelayanan klinis:
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

III. penutup
IV. PENGUKURAN, ANALISA DAN PENGEMBANGAN

IV.1. Umum
Seluruhbagian yang
terkaitdenganpelayananpasienmerencanakandanmenerapkanaktifitas monitoring,
pengukuran, analisadanpeningkatan proses yang
dibutuhkanuntukmemastikankesesuaianpelayanan. Hal ini meliputi penetapan Instruksi
Kerja yang diperlukan dan dipergunakan, termasuk penggunaan teknik statistik.

IV.2. Monitoring dan Pengukuran

Kepuasan Pelanggan
Kepala Puskesmas harus memonitor informasi mengenai kepuasan pelanggan
sebagai salah satu pengukuran prestasi dari Sistem Manajemen Mutu. Cara
untuk memperoleh dan menggunakan informasi ini dapat melalui pemberian
kuesioner pada pasien secara periodik (minimal 6 bulan sekali) melalui Survei
Kepuasan Pelanggan yang bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten
Magetan.
IV.3. Audit Internal
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Untuk memastikan bahwa aktifitas mutu diterapkan dan dipelihara sebagaimana

telah direncanakan, maka audit mutu internal harus dilaksanakan paling sedikit
setiap 6 bulan. Audit dilakukan berdasarkan kepentingan dan status dari aktifitas
mutu, menyusun rencana audit mutu internal.

Wakil manajemen Mutu menentukan personal pelaksana audit mutu internal

(auditor) dari personal internal perusahaan yang mempunyai kemampuan dan
harus mandiri dari tanggungjawab bagian yang diaudit.

Auditor Mutu Internal harus membuat Laporan Audit terhadap ketidaksesuaian

yang berhasil diidentifikasi pada saat audit dan meminta tindakan perbaikan
setelah mendapat persetujuan koordinator Upaya yang bersangkutan. Sejauh
diperlukan, auditor membuat rekomendasi untuk perbaikan atas ketidaksesuaian
yang teridentifikasi. Ketua Pokja yang bersangkutan menjelaskan secara rinci
tindakan perbaikan dan tanggal penyelesaian pada Laporan Audit.

Sesuai dengan instruksi , auditor harus melaksanakan audit tindak lanjut dan
memverifikasi status dan efektifitas tindakan perbaikan yang dilakukan oleh
Bagian yang bersangkutan dalam Laporan Audit.

IV.4. Monitoring dan Pengukuran Proses Pelayanan Pasien

Proses-proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan terhadap
pasien dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan
pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, dengan cara menetapkan sasaran
mutu yang terkait dengan proses tersebut.
IV.5. Monitoring dan Pengukuran Hasil Pelayanan Pasien
Paramedis bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap tahap-
tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja masing-masing bagian. Bukti
pemeriksaan ini di catat di Rekam Medis Pasien atau dokumen terkait lainnya.

IV.6. Pengendalian Ketidaksesuaian Produk

Perawat/Dokter bertanggungjawab untuk segera mengambil tindakan jika terjadi
sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan mencatat segala
tindakan yang diambil di dalam Rekam Medis Pasien. Jika dibutuhkan untuk
dilakukan penangan operasi bahkan merujuk kerumah sakit maka akan di
laporkan ke keluarga pasien. Jika terjadi kematian pada pasien maka Dokter
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

membuat surat keterangan kematian dan langsung pasien di serahkan ke

keluarga.

IV.7. Analisa Data

Seluruh data yang dihasilkandari monitoring danpengukuran,
dianalisauntukmemberikanberbagaiinformasimengenai/dandigunakanuntukmeng
etahui :
a. Kepuasan pelanggan.
b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
c. Karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk kemungkinan
untuk tindakan pencegahan.
d. Kemampuan supplier.
Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan tersebut.

IV.8. Peningkatan
Peningkatan Berkesinambungan
Koordinatorupaya bekerjasamadenganWaki Manajemen
Mutumerencanakandanmengatur proses yang
perluuntukpeningkatanberkesinambunganterhadapSistemManajemenMutumelal
uiKebijakanMutu, SasaranMutu, Hasil-hasil Audit, Analisa Data,
TindakanPerbaikandanPencegahan, sertaTinjauanManajemen.

Tindakan Perbaikan
Tindakanperbaikandiambiluntukmengurangiketidaksesuaian agar
tidakterulangkembali.Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi
menimbulkan masalah baru. Tindakanperbaikanjugameliputi :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan.
b. Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.
c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
f. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.
Tindakan Pencegahan
 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS SEMEN 2015

Tindakanpencegahanditetapkanuntukmengurangipenyebabketidaksesuaian yang
potensialuntukmencegah agar ketidaksesuaiantidakterjadi.Tindakan pencegahan
yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru.
Tindakanpencegahanjugameliputi :
a. Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya.
b. Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
c. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.