KEMENTERIAN AGAMA R.

I
Format Data Kelembagaan Raudhatul Athfal TP 2016/201

I. Profil Lembaga
A. Data Umum Raudhatul Athfal (RA)
1. Nomor Statistik RA : (12 digit)

2. NPSN : (8 digit)

3. Nama RA :

4. Waktu Belajar : 1 : Pagi 2 : Siang 3 : Kombinasi (Pagi dan Sia

5. NPWP : . . . - .

B. Lokasi Raudhatul Athfal (RA)

1. Jalan/Kampung & RT/RW :
2. Desa/Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten/Kota :
5. Provinsi :
6. Kode Pos : (5 digit)
7. Titik Koordinat : a. Latitude (Lintang) b. Longitude (Bujur) :
8. Kategori Geografis Wilaya : 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunung
9. Kategori Wilayah Khusus : 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 2 : Daerah Masyarakat
3 : Daerah Bencana Alam/Bencana Sos
4 : Daerah Perbatasan

C. Kontak Raudhatul Athfal (RA)

1. Nomor Telepon RA : - (Kode Area + Nomor Telep
2. Nomor Fax RA : - (Kode Area + Nomor Telep
3. Alamat Website RA :
4. Alamat Email RA :

D. Jarak RA ke Lokasi Tertentu

1. Ke Kanwil Kemenag Provinsi : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 K 4 : 31 - 50 K 5 : > 50 K
2. Ke Kankemenag Kab./Kota : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 10 Km 3 : 11 - 30 K 4 : 31 - 50 K 5 : > 50 K
3. Jarak ke RA Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 K
4. Jarak ke TK/PAUD Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 K
5. Jarak ke MI Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 K
6. Jarak ke SD Terdekat : 1 : < 1 Km 2 : 1 - 2 Km 3 : 3 - 5 Km 4 : 6 - 10 Km 5 : > 10 K

E. Dokumen Perijinan & Sertifikat ISO

1. No. SK Pendirian :

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 1 / 7

 2. Tanggal SK Pendirian : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

3. No. SK Ijin Operasional :

4. Tanggal SK Ijin Operasiona : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
5. Kepemilikan Sertifikat ISO : 1 : 9001:2000 2 : 9001:2008 3 : Dalam Proses 4 : Belum

F. Akreditasi RA Terakhir
1. Status Akreditasi Terakhir : (Pilih salah satu jawaban)

2. No. SK Akreditasi Terakhir :

3. TMT SK Akreditasi Terakhir : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
4. Tanggal Berakhir Akreditas : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
5. Nilai Akreditasi Terakhir :

G. Riwayat Akreditasi RA

Status Nomor SK TMT Tanggal Berakhir Nilai

1)
Akreditasi Akreditasi Akreditasi Akreditasi Akreditasi

1)
Status Akreditas: 1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi

H. Penyelenggaraan RA
1. Penyelenggara RA : 1 : Organisasi Keagamaan 2 : Yayasan 3 : Perora
2. Jika "Organisasi Keagamaan/Yayasan", sebutkan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :
Nahdlatul Ulama Muhammadiyah Persis PUI
DDI Mathlaul Anwar Al Khairaat PERTI
Hidayatullah Al Washliah Nahdlatul Wathan GUPPI
Mandiri Lainnya, sebutkan :
3. Apakah RA berada di bawah naungan Pondok Pesantren : 1 : Ya 2 : Tidak
4. Jika "Ya", sebutkan : a. Nama Pondok Pesantren :
b. Nomor Statistik Pontren (NSPP) :

I. Data Kepala RA
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :
2. Gelar Akademik a. Gelar Depan : b. Gelar Belakang :
3. Jenis Kelamin : L : Laki-Laki P : Perempuan
4. Status Kepegawaian : 1 : PNS 2 : Non-PNS
5. NIP :
6. Pendidikan Terakhir : 1 : SLTA 2 : D1 3 : D2 4 : D3

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 2 / 7

 5 : D4 6 : S1 7 : S2 8 : S3
7. Status Sertifikasi : 1 : Sudah Sertifikasi 2 : Belum Sertifikasi
8. Nomor Telepon/HP :

J. Data Bantuan Operasional Pendidikan (BOP) RA

1. Status Menerima BOP RA : 1 : Bersedia 0 : Tidak Bersedia
Jika jawaban nomor 1 di atas adalah "Bersedia", maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah
2. Nama Bendahara BOP :
3. Nomor Rekening BOP :
4. Pemilik Rekening BOP :
5. Nama Bank :
6. Cabang Bank :

II. Sarana Prasarana RA

A. Kepemilikan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1. Luas Tanah
Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Status Kepemilikan
Bersertifikat Belum Sertifikat

1. Hak Milik Sendiri

2. Wakaf
3. Hak Guna Bangunan
4. Sewa/Kontrak
5. Pinjam/Menumpang

2. Penggunaan Tanah
Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2)
Status
Penggunaan Kepemilikan
No.
Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Total 1)

1. Bangunan
2. Lapangan Olahraga
3. Halaman
4. Kebun/Taman
5. Belum Digunakan
1)
Status Kepemilikan1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2)
Status Penggunaan1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/RA Lai

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi
Status
No. Jenis Bangunan Rusak Rusak Rusak 1)
Baik Kepemilikan
Ringan Sedang Berat

1. Ruang Kelas
2. Ruang Kepala RA

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 3 / 7

 3. Ruang Guru
4. Ruang Tata Usaha
5. Ruang/Arena Bermain
6. Laboratorium Komputer
7. Ruang Perpustakaan
8. Toilet Guru
9. Toilet Siswa
10. Gedung Serba Guna (Aula)
11. Masjid/Musholla
12. Pos Satpam
13. Kantin
1)
Status Kepemilikan1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

C. Sarana Prasarana Pendukung Pembelajaran

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi Jumlah Ideal
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak Sarpras

1. Kursi Siswa
2. Meja Siswa
3. Loker Siswa
4. Kursi Guru dalam Kelas
5. Meja Guru dalam Kelas
6. Papan Tulis
7. Lemari dalam Kelas
8. Alat Peraga PAI
9. Ayunan
10. Papan Peluncur
11. Alat Jungkat Jungkit
12. Sarana Mandi Bola
13. Papan Titian
14. Jala Panjatan
15. Globe Besi
16. Bak Pasir
1)
Status Kepemilikan1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

D. Sarana Prasarana Pendukung Lainnya

Jumlah Sarpras Menurut Kondisi
No. Jenis Sarpras
Baik Rusak Kep

1. Laptop (di luar yang ada di Lab. Komputer)

2. Komputer (di luar yang ada di Lab. Komputer)
3. Printer
4. Televisi
5. Mesin Fotocopy
6. Mesin Fax

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 4 / 7

 7. Mesin Scanner
8. LCD Proyektor
9. Layar (Screen)
10. Meja Guru & Pegawai
11. Kursi Guru & Pegawai
12. Lemari Arsip
13. Kotak Obat (P3K)
14. Brankas
15. Pengeras Suara
16. Washtafel (Tempat Cuci Tangan)
17. Kendaraan Operasional (Motor)
18. Kendaraan Operasional (Mobil)
19. Mobil Ambulance
20. AC (Pendingin Ruangan)
1)
Status Kepemilikan1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

E. Rincian Data Ruang Kelas

Jenis Status Status Kondisi Ukuran Ru

Nama Tahun
Ruang Kelas Lantai 1) Kepemilikan 2)
Penggunaan 3)
Bangunan 4)
Dibangun
Panjang (m)

1)
Jenis Lantai : 3)
Status Penggunaan :
1 : Keramik/Ubin 1 : Hanya Digunakan Sendiri
2 : Semen Plesteran 2 : Digunakan Bersama dengan Lembaga/RA Lain
3 : Kayu
4 : Tanah 4)
Kondisi Bangunan :
1 : Baik
2)
Status Kepemilikan : 2 : Rusak Ringan
1 : Milik Sendiri 3 : Rusak Sedang
2 : Bukan Milik Sendiri 4 : Rusak Berat

F. Ketersediaan Listrik
1. Sumber Listrik : 1 : PLN 2 : Diesel/Genset 3 : Belum Tersedia
2. Daya Listrik (Watt) : 1 : 450 W 2 : 900 W 3 : 1300 W
(Jika sudah memiliki 4 : 2200 W 5 : 3500 W 6 : 4400 W
listrik)
7 : 5500 W 8 : 6600 W 9 : > 6600 W

G. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air : 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada
2. Sumber Air Sanitasi : 1 : Ledeng/PAM 2 : Air Tanah/Sumur 3 : Belum Tersedia

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 5 / 7

 3. Air Minum untuk Siswa: 1 : Disediakan RA 2 : Tidak Disediakan

H. Ketersediaan Jaringan Internet

1. Kualitas Akses Internet:
2. Akses Internet Tersedi :
(Jika sudah memiliki
akses internet)
1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia
1 : Mobile Access (menggunakan HP sebagai modem)
2 : Langganan Provider Internet Broadband (IndoHome, Firs Medi
3 : VSAT (Very Small Aperture Terminal)
4 : DSL (Digital Subcriber Line)
5 : Dial-Up (menggunakan sambungan telepon)
6 : Lainnya

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PTK)

A. Jumlah Kepala RA, Wakil Kepala, Pendidik dan Tenaga Kependidikan
PNS Non
No. Uraian
Lk. Pr. Lk.

1. Jumlah Kepala RA
2. Jumlah Wakil Kepala RA
3. Jumlah Pendidik 1)

4. Jumlah Pendidik Sudah Sertifikasi 2)

5. Jumlah Pendidik Berprestasi Tk. Nasional 2)

6. Jumlah Pendidik Sudah Ikut Bimtek K-13 2)

7. Jumlah Tenaga Kependidikan

1) Di luar Kepala dan Wakil Kepala RA 2) Termasuk Kepala dan Wakil Kepala RA

IV. Rekap Siswa

A. Ringkasan Data Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) - TP 2016/2017
1. Daya tampung RA untuk siswa baru TP 2016/2017 : siswa

2. Jumlah Pendaftar pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP 2016/2017 : penda

3. Jumlah Siswa Baru Yang Diterima pada PPDB TP 2016/2017 : siswa

B. Rincian Jumlah Pendaftar & Jumlah Siswa Baru Yang Diterima pada Awal TP 2016/2017
Jumlah Pendaftar Jumlah Siswa Baru Di
No. Asal Sekolah
Lk. Pr. Lk.
1. Kelompok Bermain
2. Lembaga PAUD
3. Langsung dari Orangtua

C. Data Rombongan Belajar pada Semester Ganjil TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)
Nama Ruang Jumlah Siswa
1)
Nama Rombel Kelompok Nama Wali Ke
Kelas 2) Lk. Pr.

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 6 / 7

 1) Kelompok : A : Kelompok A B : Kelompok B C : Tanpa Kelompok
2)
Nama Ruang Kelas yang digunakan untuk Kegiatan Belajar Mengajar mengacu pada data

D. Kondisi Siswa dan Rombel Akhir TP 2015/2016 (Tahun Pelajaran Lalu)

Kelompok A Kelompok B Tanpa K
No. Uraian Siswa & Rombel
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk.
1. Jumlah Siswa Awal TP 2015/2016
2. Jumlah Siswa Pindah Masuk
3. Jumlah Siswa Pindah Keluar
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
5. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP 2015/2016
7. Jumlah Siswa Naik Tingkat
8. Jumlah Siswa Lulus
9. Jumlah Rombel

V. Kegiatan Belajar Mengajar dan Ekstrakurikuler

A. Kegiatan Belajar Mengajar
1. Metode Pembelajaran yang : Bercerita Bercakap-cakap Tanya Jawab
Diterapkan
(Boleh lebih dari 1 pilihan) Karyawisata Demonstrasi Sosiodrama/
Eksperimen Proyek Pemberian Tu

2. Durasi 1 Jam Tatap Muka : 1 : < 45 Menit 2 : 45 Menit 3 : > 45 Menit

3. Jam Belajar : Mulai pukul : sampai pukul :

4. Kegiatan Rutin Keagamaan : Pesantren Kilat Sholat Berjamaah Tadarus

(Jika memiliki dan boleh lebih
dari 1 pilihan) Sholat Dhuha Baca Tulis Qur'an Qiyamul Lail
Sholat Tarawih Latihan Dakwah Lainnya

B. Kegiatan Ektstrakurikuler Yang Diselenggarakan RA

Apakah Jumlah Siswa Pre
No. Jenis Ekstrakurikuler
Diselenggarakan? 1) Yang Mengikuti Pern

1. Pramuka
2. Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra)
3. Marching Band
4. Robotik
5. Matematika
6. Sepakbola/Futsal
7. Bola Basket
8. Bulutangkis
9. Olahraga Bela Diri (Karate, Silat, dll)
10. Catur

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 7 / 7

 11. Renang
12. Grup Band
13. Seni Suara/Vocal Grup
14. Seni Musik/Alat Musik
15. Seni Tari Tradisional/Daerah
16. Seni Tari Modern
17. Seni Drama/Teater
18. Marawis/Nasyid
19. Kaligrafi
20. Lainnya
1)
Apakah Diselenggarakan? 2)
Prestasi Yang Pernah Diraih :
1 : Ya 0 : Belum Ada 3 : Tingkat Provinsi
0 : Tidak 1 : Tingkat Kecamatan 4 : Tingkat Nasional
2 : Tingkat Kab./Kota 5 : Tingkat Internasional

VI. Keuangan dan Bantuan

A. Penerimaan Keuangan RA selama Tahun 2015
No. Sumber Penerimaan Jumlah (Rp)
1. Bantuan Pemerintah Pusat (APBN)
2. Bantuan Pemerintah Daerah (APBD) Rp.
3. Iuran Orangtua Siswa (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp.
4. Sumbangan Masyarakat Rp.
5. Sumbangan Alumni Rp.
6. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Rp.
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp.
8. Hasil Wirausaha RA Rp.
9. Sumber Lainnya Rp.
Jumlah Rp.

B. Pengeluaran Keuangan RA selama Tahun 2015

No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Gaji/Tunjangan Guru dan Pegawai PNS Rp.
2. Honorarium Guru dan Pegawai Honorer Rp.
3. Pembelian Sarana Prasarana RA (Kursi, Meja, dll) Rp.
4. Pembangunan Gedung Rp.
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana RA Rp.
6. Pengembangan Perpustakaan Rp.
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp.
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Siswa (Biaya Latihan & Lomba) Rp.
9. Biaya Pengembangan Profesi Guru Rp.
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian Rp.
11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru Rp.

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 8 / 7

 12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp.
13. Pengeluaran lainnya Rp.
Jumlah Rp.

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua siswa ? 1 : Ada 2 : Tidak Ada
2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebu : Rp. per bu
3. Rata-rata honorarium guru honorer/Non-PNS ? : Rp. per bu
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS ? : Rp. per bu

D. Prioritas Kebutuhan RA (Urutkan dari nomor 1 s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan y
Anda) !
Tambahan Guru Ruang Bermain
Ruang Kelas Baru Sarana Bermain (Ayunan, Papan Peluncur, Papan Titian
Rehabilitasi Ruang Kelas Fasilitas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet,
Pengembangan Perpustakaan Sarana Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajara
Laboratorium Komputer Prasarana RA (Meja, Kursi, Lemari, dll)

E. Bantuan Yang Pernah Diterima RA (3 Tahun Terakhir)

Tahun Jenis Sumber Bentuk
Nama Bantuan
Menerima Bantuan 1)
Bantuan 2) Bantuan 3)

1)
Jenis Bantuan : 2)
Sumber Bantuan : 3)
Bentuk Bantuan :
01 : Peningkatan Kapasitas 1 : Kemenag Pusat 1 : Uang
02 : Peningkatan Fungsi 2 : Kanwil Kemenag Provinsi 2 : Barang
03 : Peningkatan Mutu 3 : Kankemenag Kab./Kota 3 : Lainnya
04 : Biaya Operasional 4 : Pemerintah Daerah
05 : Alat Peraga 5 : BUMN/BUMD
06 : Meubelair 6 : Lembaga Asing
07 : Rehabilitasi Berat Ruang Kelas 7 : Instansi Swasta
08 : Rehabilitasi Sedang Ruang Kelas 8 : Perorangan
09 : Pembangunan Ruang Kelas Baru 9 : Lainnya
10 : Ruang Perpustakaan
11 : Laboratorium
12 : Asrama Siswa
13 : Ruang Kelas Baru RA Inklusi
14 : Sarana Pendukung RA Inklusi
15 : Lainnya

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 9 / 7
ERIAN AGAMA R.I
an Raudhatul Athfal TP 2016/2017

l Lembaga

3 : Kombinasi (Pagi dan Siang)

3 : Pegunungan
2 : Daerah Masyarakat Adat
4 : Daerah Perbatasan

(Kode Area + Nomor Telepon)

(Kode Area + Nomor Telepon)

5 : > 50 Km
5 : > 50 Km
5 : > 10 Km
5 : > 10 Km
5 : > 10 Km
5 : > 10 Km

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 10 / 7

 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

4 : Belum

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

3 : Perorangan
kan organisasi afiliasi (Pilih salah satu jawaban) :

4 : D3

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 11 / 7

 8 : S3

maka isilah pertanyaan nomor 2 s/d 6 di bawah ini :

asarana RA

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat

Total

Status Status
Kepemilikan Penggunaan
1) 2)

Digunakan Bersama dengan Lembaga/RA Lain

Total Luas
Bangunan (m2)

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 12 / 7

 Status
1)
Kepemilikan

Status
1)
Kepemilikan

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 13 / 7

 Ukuran Ruang Kelas

Panjang (m) Lebar (m)

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 14 / 7

rovider Internet Broadband (IndoHome, Firs Media, dll)

Tenaga Kependidikan (PTK)

Non-PNS

Lk. Pr.

kap Siswa

siswa

pendaftar

siswa

Jumlah Siswa Baru Diterima

Pr.

TP 2016/2017 (Tahun Pelajaran Sekarang)

Nama Wali Kelas

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 15 / 7

k Kegiatan Belajar Mengajar mengacu pada data Sarpras Bagian E.

Tanpa Kelompok
Lk. Pr.

ngajar dan Ekstrakurikuler

Tanya Jawab
Sosiodrama/Main Peran
Pemberian Tugas

3 : > 45 Menit

Qiyamul Lail

Prestasi Yang
Pernah Diraih 2)

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 16 / 7

an dan Bantuan

Jumlah (Rp)

Jumlah (Rp)

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 17 / 7

 -

per bulan
per bulan
per bulan

s/d 10 sesuai dengan prioritas kebutuhan yang paling dirasakan RA

na Bermain (Ayunan, Papan Peluncur, Papan Titian, dll)

tas Teknologi Informasi (Laptop, Printer, Internet, dll)
na Pembelajaran (Alat Peraga, Media Pembelajaran, dll)

Bentuk Nominal
Bantuan 3) Bantuan (Rp)

Bentuk Bantuan :

Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Raudhatul Athfal TP 2016/2017 Halaman : 18 / 7