ANAMNESIS

IDENTITAS
Nama Instansi/Perusah
aan
No RM NIP/Departemen
Umur/Jenis Alamat
Kelamin
Tanggal MCU Jenis Pekerjaan

KELUHAN SAAT INI

Demam Gangguan Berkemih
Nyeri Kepala Gangguan buang air besar
Batuk dan Influenza Gangguan mata atau pengelihatan
Pusing atau rasa berputar Gangguan Pendengaran
Nyeri perut atau gangguan Gatal atau gangguan kulit lainnya
Lemas Kesemutan
Nyeri Dada Gangguan pada alat reproduksi
Sesak Nafas Nyeri Otot dan sendi
Bengkak pada kaki atau anggota Benjolan pada kulit atau bagian
badan lainnya tubuh lainnya
RIWAYAT KEBIASAAN
Merokok
Olahraga /minggu
Minum alcohol/obat/vitamin/
jamu dll
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Rawat Inap Stroke Alergi
Operasi Kencing manis Penyakit saluran cerna
Asma Gangguan Gangguan Mental
pendengaran
Penyakit paru lainnya Tumor/kanker Epilepsi/ayan
Penyakit jantung Luka parah Patah tulang
Tekanan darah tinggi Lain-lain :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tekanan darah tinggi Alergi Penyakit paru
Stroke Kencing manis Penyakit saluran cerna
Asma Penyakit jantung Tumor/kanker
Gangguan Mental Epilepsi/ayan Lain-lain :
RIWAYAT VAKSINASI
Influenz Hep Hep Meningi Tifoi HV Rabie Encephaliti Tetanus Yellow
a A B tis d P s s Fever