Rantepao, 11 Mei 2015

Lampiran : 9 Lembar
Perihal : Lamaran Sebagai Dokter Umum RSU ELIM Rantepao

Kepada Yth.
Direktur RSU ELIM Rantepao
di- Tempat

Bersama Surat ini dengan hormat saya yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama Lengkap : dr. Budhi Karoma
b. Jenis Kelamin : Laki Laki
c. Pendidikan : Dokter Umum
d. Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang, 25 Mei 1990
e. Alamat : Jalan Pengadaian Bolu, Rantepao Toraja Utara
f. Nomor Tlp. : 085341272242
Mengajukan permohonan sebagai Dokter Umum pada RSU ELIM Rantepao. Sebagai bahan
pertimbangan saya sampaikan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
2. Fotokopi ijazah yang dipersyaratkan dan telah dilegalisir;
3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisir;
4. Fotokopi Surat Tanda Register;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
6. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-;
Demikian surat lamaran ini saya buat, besar harapan saya untuk bisa bergabung dengan RSU
ELIM Rantepao dalam meberikan pelayanan yang baik dan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Hormat saya,

dr. Budhi Karoma

Tembusan : Yayasan Kesehatan Gereja Toraja
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Budhi Karoma

Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang , 25 Mei 1990

Pendidikan : Dokter Umum

Alamat : Jalan Pegadaian Bolu, Rantepao Toraja Utara

Nomor Hp. : 085341272242

Berkaitan dengan penerimaan Dokter Umum pada RSU ELIM Rantepao tahun 2015
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD
1945, Negara dan pemerintah Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan
Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan sebagai pegawai negeri, pegawai honorer, atau sebagai
pegawai swasta;
4. Tidak pernah mengonsumsi atau menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat
adiktif lainnya;
5. Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan dan tes psikologi dengan biaya sendiri dan
bersedia untuk menerima hasil tes tersebut apabila secara kesehatan tidak dapat
dipertimbangkan menjadi dokter umum pada RSU ELIM Rantepao;
6. Semua data yang saya sampaikan adalah benar;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Rantepao, 11 Mei 2015.

dr. Budhi Karoma

Rantepao, 11 Mei 2015

Lampiran : 9 Lembar
Perihal : Lamaran Sebagai Dokter Umum RSU ELIM Rantepao

Kepada Yth.
Yayasan Kesehatan Gereja Toraja
di- Tempat

Bersama Surat ini dengan hormat saya yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama Lengkap : dr. Budhi Karoma
b. Jenis Kelamin : Laki Laki
c. Pendidikan : Dokter Umum
d. Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang, 25 Mei 1990
e. Alamat : Jalan Pengadaian Bolu, Rantepao Toraja Utara
f. Nomor Tlp. : 085341272242
Mengajukan permohonan sebagai Dokter Umum pada RSU ELIM Rantepao. Sebagai bahan
pertimbangan saya sampaikan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
2. Fotokopi ijazah yang dipersyaratkan dan telah dilegalisir;
3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisir;
4. Fotokopi Surat Tanda Register;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
6. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-;
Demikian surat lamaran ini saya buat, besar harapan saya untuk bisa bergabung dengan RSU
ELIM Rantepao dalam meberikan pelayanan yang baik dan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Hormat saya,

dr. Budhi Karoma

Tembusan : Direktur RSU ELIM Rantepao