LAPORAN JAGA JUMAT, 3 Maret 2017

Tim Jaga: M. Agung YP, Dea Nur Aulia, Fabbela Khoiria, Devita Wardani

Nama Pasien : Ny. H

Usia : 53 tahun
No. RM : 00.43.16.21
Pembiayaan : Jamkesmas BPJS
Alamat : Kedaton

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
3-3-2017 Masuk Primary Survey
RSAM Airway: bebas
Pukul Breathing: Spontan, 20x/menit
21.00 Circulation: Nadi 80x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Nyeri pada ulu hati sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS os mengeluhkan nyeri pada ulu hati.
Nyeri dirasakan seperti terlilit. Nyeri yang dirasakan
tidak menjalar hingga ke dada atau tembus ke
belakang. Os juga mengeluhkan nafsu makan
menurun. Os tidak dapat makan banyak karena
setiap kali makan terasa penuh dan tidak nyaman
pada perut sejak 2 hari. Os juga merasakan mual dan
muntah sebanyak 1x dalam sehari sebanyak + 1
gelas belimbing. Muntahan yang dimuntahkan
berupa cairan dan makanan yang dimakan, darah (-).
Os memiliki riwayat maag sebelumnya. Os mengaku
selalu memakan obat panadol setiap kali dirasa tidak
enak badan. Os juga mengaku sering minum jamu-
jamuan tradiosional yang dijual keliling. Os mengaku
tidak BAB sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan sakit
kepala (+). Keluhan demam disangkal, keluhan rasa
panas seperti terbakar pada dada disangkal. BAK
tidak ada keluhan. Riwayat merokok (-), alkohol (-).
Os juga pernah menderita hipertensi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
Sakit ginjal (-), sakit kuning (-), sakit TBC paru (-),
alergi (-), asthma (-), keganasan (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga
DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit
ginjal (-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Os minum jamu-jamuan tradisional. Os sudah
menikah dan memiliki anak 2.

Pemeriksaa TSS, CM
n fisik TD 180/100, N 80x/m reg lemah, RR 20x/m, S 36,5oC
Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
Mulut: mukosa bibir dan lidah basah.
Leher: JVP 5-2 cm H2O
Jantung: I: IC terlihat
P: IC teraba
P: ka: linea sternalis dextra ICS V
Ki: 1 jari lateral linea Midclav sin ICS V.
A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Paru-paru: I: simetris statis dinamis
P: fremitus kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: vesikuler ka/ki, rhonki -/-, wheezing
-/-.
Abdomen: I: cembung
P: lemas, NT (+) pada ulu hati, turgor
cukup.
P: timpani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Extremitas:
Tidak oedem.

Laboratorium:
Hb: 15 gr/dl
Trombosit: 215.000
Ht: 40%
Leukosit: 8300
MCV/MCH/MCHC: 84/32/35
GDS: 112

Ringkasan:
Pasien wanita 53 tahun, dengan keluhan utama nyeri
pada ulu hati. NT (+) pada ulu hati. Mual (+) muntah
(+) terasa penuh (+) sakit kepala (+). Riwayat maag
(+), riwayat konsumsi jamu rutin (+), riwayat
merokok (-). TD: 180/100.

Masalah:
1. Sindrom dispepsia
 2. Hipertensi

Pengkajian:
1. Sindrom dispepsia
Os memiliki riwayat maag sebelumnya. Os juga
mengeluhkan mual muntah, perasaan kembung,
dan nyeri ulu hati. Riwayat minum jamu rutin,
riwayat rokok (-).
PF: pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan (+) pada bagian ulu hati.
Dipikirkan:
Sindrom dispepsia
Rdx/ endoskopi
Rth/
IVFD RL gtt xx
Ranitidine amp/12j
Sukralfat syr 3x1c ac
Diet lambung

2. Hipertensi
Sakit kepala, pada pemeriksaan fisik TD: 180/100
Rth/
Pct 3x1 tab
Furosemid 1amp/hari 1-0-0
Diet rendah garam