Lampiran II

Kep Bersama MenKes dan Ke

Nomor
Nomor

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertada tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Satuan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal
Hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waibakul,

Atasan Langsung

(............................................
NIP.
iran II
ersama MenKes dan Kepala BKN
: 1110/MenKes/PB/XII/2008
: 25 Tahun 2008 Tgl. 01-12-2008

PERAWATAN

Jlh. Volume Jumlah Ket.

Kesehatan AK Bk. Fisik

agaimana mestinya.

n Langsung

.................................................)
 LAMPIRAN V : DARI SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 02 / SE / 1974

TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DEPARTEMEN / LEMBAGA :

UNIT ORGANISASI :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ..................................................................................................................

2. Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................................

3. Nomor Induk Pegawai : ..................................................................................................................

4. Pangkat / Gol. Ruang Gaji : ..................................................................................................................

Sejak : ..................................................................................................................

5. Jabatan : ..................................................................................................................

Sejak : ..................................................................................................................

6. Pendidikan : a. SD :..............................................................Tahun......

b. SMP :..............................................................Tahun......

c. SMA :..............................................................Tahun......

d. SPG :..............................................................Tahun......

e. SPK :..............................................................Tahun......

f. SMEA :..............................................................Tahun......

g. SPMA :..............................................................Tahun......

h. AKADEMI :..............................................................Tahun......

7. Alamat : ..................................................................................................................

8. Keanggotaan Partai : ..................................................................................................................

9. Keterangan tudak terlibat

G 30 S / PKI : ..................................................................................................................

10. Riwayat Pekerjaan : ..................................................................................................................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

......Tahun..............

......Tahun..............

......Tahun..............

......Tahun..............

......Tahun..............

......Tahun..............

......Tahun..............

......Tahun..............

...................

...................

...................

...................
RIWAYAT PEKERJAAN

Surat Kepu
Mulai dan Golongan
No Uraian Perubahan-perubahan Gaji Pokok RP
sampai Ruangan Pejabat
Pangkat / Jabatan dan sebagainya

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka hakim.

Waibakul,

Yang membuat

(...............................................
NIP.
 Surat Keputusan
Nomor Tanggal

.............................)
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :Regina Ina Toga,A.Md.Kep
2. Nomor Induk Pegawai :19801113 201001 2 027
3. Nomor Seri Karpeg :P.562506
4. Tempat / Tanggal Lahir :Sumba Barat,13 November 198
5. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) :Pengatur Tk.1 II/d
6. Jenis Kelamin :Perempuan
7. Pendidikan Tertinggi :D III Keperawatan
8. Jabatan :Perawat Pelaksana
9. Masa Kerja : Lama :
: Baru :
10. Unit Kerja :Puskesmas Malinjak
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
PAK No. Kp
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
2. Diklat Fungsional dan memperoleh sertifikat/STTPL
3. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Melaksanakan pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar
- Keluarga 2.613
b. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
- Individu 0.871
c. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
- Individu 1.184
d. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Kategori I 1.02
- Menulis Buku Laporan
- Mencuci alat-alat rawat luka
- Mencuci Handskun
- Menyiapkan obat pasien
- Mengukur tanda-tanda vital

b. Kategori II 0.039
- Melayani injeksi Intra Vena (IV)
- Melayani injeksi Intra Muskuler (IM)
- Melayani injeksi Intra Cutan (IC)
- Merawat lika
- Menjahit luka
- Membuka jahitan
e.Melakukan penyuluhan kepada:
keluarga 0.002
kelompok 0.006
f.Tugas kunjungan rumah di desa 1.75
g.Mengamati penyakit wabah di lapangan 0.25
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 7.735

Lampiran Usul/Bahan yang dinilai

1. Laporan harian
2. Laporan bulanan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
4. SK 80%
5. SK 100%
6. Ijazah
7. STTPL
8. Sertifikat pelatihan
Catatan Tim Penila

Catatan Pejabat Penilai

.Kep
027

ember 1980

ANGKA KREDIT MENURUT

GUSUL TIM PENILAI
JLH LAMA BARU JLH

Malinjak,
Pejabat Pengusul
PLT. Kepala Puskesmas Malinjak
Adriana R. J. Rana,AMK
NIP.19780815 200501 2 018

............................,..................................

(............................................................)
NIP.

............................,..................................

(............................................................)
NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
TAHUN :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Golongan Ruang :
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANA
No UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MART APRL MEI JUN JUL
UNSUR UTAMA
A PENDIIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapatkan Gelar / Ijazah
a. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
b. Diploma II
c. SLTA / Diploma I
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan mendapatkan sutat tanda tamat Pendidikan
dan latihan ( STTPL )
a. Lamanya > 960 Jam
b. Lamanya 641 - 960 Jam
c. Lamanya 481 - 840 Jam
d. Lamanya 161 - 480 Jam
e. Lamanya 81 - 160 Jam
f. Lamanya 30 - 80 Jam
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
b. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
1). Pengkajian dasar
c. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
 1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat

e. Melaksanakan tindakan keperawatan

1). Tindakan Keperawatan dasar :
a). Kategori I
b). Kategori II
c). Kategori III
d). Kategori IV
2). Tindakan Keperawatan Kompleks :
a). Kategori I
b). Kategori II
c). Kategori III
f. Melakukan Penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
2). Melakukan penyuluhan kepada Individu
3). Melakukan penyuluhan kepada Keluarga
4). Melakukan penyuluhan kepada Kelompok
5). Melakukan penyuluhan kepada Masyarakat
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
1). Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
2). Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
3). Melaksanakan pelatihan kader
4). Membimbing kader di lapangan
h. Pertolongan persalinan
1). Normal tanpa episiotomi
2). Normal dengan episiotomi
3). Persalinan dengan pertolongan khusus
i. Melakukan tugas anastesi
1). Operasi kecil
2). Operasi sedang
3). Operasi besar
 4). Operasi khusus
j. Melakukan tugas instrukmemtator / asisteren pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
k. Melaksanakan tugas limpah
l. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat

m. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :

1). Individu
2). Kelompok
2. Mengelola pelayanan keperawatan
a. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai :
1). Pengawas
2). Pengawas kesling
3). kepala ruangan
4). Ketua tim keperawatan
b. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
1). Penanggung jawab Puskesmas
2). Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
3). Koordinator Puskesmas / KIA /Ruang Rawat Inap Puskesmas
4). Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
1). Tugas jaga sore
2). Tugas jaga malam
3). Tugas jaga on call
b. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk :
1). Tugas jaga sore
 2). Tugas jaga malam
3). Tugas jaga on call
4. Melaksanakna tugas khusus
a. Tugas di daerah terpenci
b. Tugas di unit kesehatan yang mempunyai
c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah terpencil
d. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien
C PENGABDIAN PADA MASYRAKAT
1. Melaksanakan Kegiatan Bantuan /Kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, yayasan kangker, YPAC, Olahraga, dll )
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. menganati penyakit wabah di lapangan
b. Suvervisi di bidang kesehatan
3. Malaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota

D PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN

1. Membuat karya tulis / karya tulis ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan
a. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
b. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
c. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
 2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
d.
karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
1). dalam bentuk buku
2). dalam bentuk makalah
e. menyiapkan prasaran berupa tinjauan, ulasan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
di bidang keperawatan atau kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
3. menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan
a. terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
b. terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku
2). dalam bentuk makalah
c. membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
4. menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
5. menyusu petunjuk teknis pelayana keperawatan
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
2. menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. tingkat internasional setiap tahin sebagai :
1). Pengurus aktif
2). Anggota aktif
b. tingkat nasional setiap tahin sebagai :
1). Pengurus aktif
2). Anggota aktif

c. tingkat propinsi/kabupaten setiap tahun sebagai :

1). Pengurus aktif
2). Anggota aktif
3. menjad anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua
 b. Wakil ketua
c. Sekertaris
4. mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan tingkat internasional/nasional setiap
kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator / nara sumber / pembahas
c. peserta
6. memperoleh piagam kehormatan
tanda kehormatan satyalencana karya satya
a. tiga puluh ( 30 ) tahun
b. dua Puluh ( 20 ) tahun
c. sepuluh ( 10 ) tahun
7. peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di Kelas / Lahan Praktek
a. calon perawat kesehatan / bidan
b. calon SO/D III keperawatan / Kebidanan Kesehatan
9. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan di Kelas / Lahan Praktek
a. menilai / menguji di Kelas / lahan praktek kepada :
1). calon perawat kesehatan / bidan
2). calon SO/D III keperawatan / Kebidanan Kesehatan
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

Mengetahui,
Atasan Langsung
(....................................................)
NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Golongan Ruang :
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANA
No UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MART APRL MEI JUN JUL
UNSUR UTAMA
A PENDIIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapatkan Gelar / Ijazah
a. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
b. Diploma II
c. SLTA / Diploma I
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan mendapatkan sutat tanda tamat Pendidikan
dan latihan ( STTPL )
a. Lamanya > 960 Jam
b. Lamanya 641 - 960 Jam
c. Lamanya 481 - 840 Jam
d. Lamanya 161 - 480 Jam
e. Lamanya 81 - 160 Jam
f. Lamanya 30 - 80 Jam
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
b. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
1). Pengkajian dasar
c. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan dasar :
a). Kategori I
b). Kategori II
c). Kategori III
 d). Kategori IV
2). Tindakan Keperawatan Kompleks :
a). Kategori I
b). Kategori II
c). Kategori III
f. Melakukan Penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
2). Melakukan penyuluhan kepada Individu
3). Melakukan penyuluhan kepada Keluarga
4). Melakukan penyuluhan kepada Kelompok
5). Melakukan penyuluhan kepada Masyarakat
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
1). Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
2). Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
3). Melaksanakan pelatihan kader
4). Membimbing kader di lapangan
h. Pertolongan persalinan
1). Normal tanpa episiotomi
2). Normal dengan episiotomi
3). Persalinan dengan pertolongan khusus
i. Melakukan tugas anastesi
1). Operasi kecil
2). Operasi sedang
3). Operasi besar
4). Operasi khusus
j. Melakukan tugas instrukmemtator / asisteren pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
k. Melaksanakan tugas limpah
l. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
m. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
 1). Individu
2). Kelompok
2. Mengelola pelayanan keperawatan
a. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai :
1). Pengawas
2). Pengawas kesling
3). kepala ruangan
4). Ketua tim keperawatan
b. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
1). Penanggung jawab Puskesmas
2). Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
3). Koordinator Puskesmas / KIA /Ruang Rawat Inap Puskesmas
4). Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
1). Tugas jaga sore
2). Tugas jaga malam
3). Tugas jaga on call
b. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk :
1). Tugas jaga sore
2). Tugas jaga malam
3). Tugas jaga on call
4. Melaksanakna tugas khusus
a. Tugas di daerah terpenci
b. Tugas di unit kesehatan yang mempunyai
c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah terpencil
d. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien
C PENGABDIAN PADA MASYRAKAT
1. Melaksanakan Kegiatan Bantuan /Kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, yayasan kangker, YPAC, Olahraga, dll )
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. menganati penyakit wabah di lapangan
b. Suvervisi di bidang kesehatan
3. Malaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
a. sebagai ketua
 b. sebagai anggota
D PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / karya tulis ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan
a. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
b. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
c. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
d. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
1). dalam bentuk buku
2). dalam bentuk makalah
e. menyiapkan prasaran berupa tinjauan, ulasan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
di bidang keperawatan atau kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
3. menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan
a. terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
b. terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku
2). dalam bentuk makalah
c. membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
4. menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
5. menyusu petunjuk teknis pelayana keperawatan
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
2. menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. tingkat internasional setiap tahin sebagai :
 1). Pengurus aktif
2). Anggota aktif
b. tingkat nasional setiap tahin sebagai :
1). Pengurus aktif
2). Anggota aktif
c. tingkat propinsi/kabupaten setiap tahun sebagai :
1). Pengurus aktif
2). Anggota aktif
3. menjad anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekertaris
4. mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan tingkat internasional/nasional setiap
kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator / nara sumber / pembahas
c. peserta
6. memperoleh piagam kehormatan
tanda kehormatan satyalencana karya satya
a. tiga puluh ( 30 ) tahun
b. dua Puluh ( 20 ) tahun
c. sepuluh ( 10 ) tahun
7. peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di Kelas / Lahan Praktek
a. calon perawat kesehatan / bidan
b. calon SO/D III keperawatan / Kebidanan Kesehatan
9. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan di Kelas / Lahan Praktek
a. menilai / menguji di Kelas / lahan praktek kepada :
1). calon perawat kesehatan / bidan
2). calon SO/D III keperawatan / Kebidanan Kesehatan
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
 c. Diploma II

Mengetahui,
Atasan Langsung

(....................................................)
NIP.
JA BULANAN JUMLAH
KETERANGAN
AGST SEPT OKTB NOV DES TOTAL
JA BULANAN JUMLAH
KETERANGAN
AGST SEPT OKTB NOV DES TOTAL
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
BULAN :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Golongan Ruang :
JUMLAH PRESTASI KERJ
No UNSUR / SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 11 12 13 14 15
UNSUR UTAMA
A PENDIIKAN
1. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapatkan Gelar / Ijazah
a. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
b. Diploma II
c. SLTA / Diploma I
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan mendapatkan sutat tanda tamat
Pendidik dan latihan ( STTPL )
a. Lamanya > 960 Jam
b. Lamanya 641 - 960 Jam
c. Lamanya 481 - 840 Jam
d. Lamanya 161 - 480 Jam
e. Lamanya 81 - 160 Jam
f. Lamanya 30 - 80 Jam
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
b. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
1). Pengkajian dasar
c. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
d. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
 1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan dasar :
a). Kategori I
b). Kategori II
c). Kategori III
d). Kategori IV

2). Tindakan Keperawatan Kompleks :

a). Kategori I
b). Kategori II
c). Kategori III
f. Melakukan Penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
2). Melakukan penyuluhan kepada Individu
3). Melakukan penyuluhan kepada Keluarga
4). Melakukan penyuluhan kepada Kelompok
5). Melakukan penyuluhan kepada Masyarakat
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
1). Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
2). Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
3). Melaksanakan pelatihan kader
4). Membimbing kader di lapangan
h. Pertolongan persalinan
1). Normal tanpa episiotomi
2). Normal dengan episiotomi
3). Persalinan dengan pertolongan khusus
i. Melakukan tugas anastesi
1). Operasi kecil
2). Operasi sedang
3). Operasi besar
4). Operasi khusus
j. Melakukan tugas instrukmemtator / asisteren pada :
1). Individu
 2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
k. Melaksanakan tugas limpah
l. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
m. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
1). Individu
2). Kelompok
2. Mengelola pelayanan keperawatan
a. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai :
1). Pengawas
2). Pengawas kesling
3). kepala ruangan
4). Ketua tim keperawatan

b. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :

1). Penanggung jawab Puskesmas
2). Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
3). Koordinator Puskesmas / KIA /Ruang Rawat Inap Puskesmas
4). Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit
1). Tugas jaga sore
2). Tugas jaga malam
3). Tugas jaga on call
b. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas untuk :
1). Tugas jaga sore
2). Tugas jaga malam
3). Tugas jaga on call
4. Melaksanakna tugas khusus
 a. Tugas di daerah terpenci
b. Tugas di unit kesehatan yang mempunyai
c. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah terpencil
d. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien
C PENGABDIAN PADA MASYRAKAT
1. Melaksanakan Kegiatan Bantuan /Kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
b. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, yayasan kangker, YPAC, Olahraga, dll )
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. menganati penyakit wabah di lapangan
b. Suvervisi di bidang kesehatan
3. Malaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
a. sebagai ketua
b. sebagai anggota
D PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN
1. Membuat karya tulis / karya tulis ilmiah di bidang keperawatan / kesehatan
a. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
b. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang kesehatan
yang dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
c. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
d. karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing :
1). dalam bentuk buku
2). dalam bentuk makalah
e. menyiapkan prasaran berupa tinjauan, ulasan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
di bidang keperawatan atau kesehatan
2. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
3. menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan
 a. terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
2). dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
b. terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan :
1). dalam bentuk buku
2). dalam bentuk makalah
c. membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penerbitan
4. menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
5. menyusu petunjuk teknis pelayana keperawatan
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
2. menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. tingkat internasional setiap tahin sebagai :
1). Pengurus aktif
2). Anggota aktif
b. tingkat nasional setiap tahin sebagai :
1). Pengurus aktif
2). Anggota aktif
c. tingkat propinsi/kabupaten setiap tahun sebagai :
1). Pengurus aktif
2). Anggota aktif
3. menjad anggota komite / sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekertaris
4. mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan tingkat internasional/nasional setiap
kali sebagai :
a. Pemrasaran
b. Moderator / nara sumber / pembahas
c. peserta
6. memperoleh piagam kehormatan
tanda kehormatan satyalencana karya satya
a. tiga puluh ( 30 ) tahun
b. dua Puluh ( 20 ) tahun
c. sepuluh ( 10 ) tahun
7. peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan
a. Ketua
b. Wakil ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di Kelas / Lahan Praktek
a. calon perawat kesehatan / bidan
b. calon SO/D III keperawatan / Kebidanan Kesehatan

9. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan / kesehatan di Kelas / Lahan Praktek

a. menilai / menguji di Kelas / lahan praktek kepada :
1). calon perawat kesehatan / bidan
2). calon SO/D III keperawatan / Kebidanan Kesehatan
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

Mengetahui,
Atasan Langsung

(....................................................)
NIP.
SI KERJA HARIAN / TANGGAL JLH
KET
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL