EVIDENCE BASED MEDICINE

TERAPI
CRITICAL APPRAISAL
BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

Disusun oleh :
Zakirah B F A 1102012316

Dosen Pembimbing :
dr. Linda Armelia, SpPD-KGH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2015/2016
JAKARTA PUSAT
0
 TUGAS EVIDENCE BASED MEDICINE

SKENARIO:
Seorang laki-laki 70 tahun mendadak jatuh ketika ingin bangun dari kursi meja
makannya. Bicaranya pelo dan tidak dapat menggerakan tangan dan kaki kirinya. Istrinya
langsung membawanya ke UGD Rumah Sakit terdekat dengan rumahnya. Pada
pemeriksaan CT-Scan tidak ditemukan tanda-tanda hemorrhagic. Tekanan darahnya
170/95 mmHg. Setelah dilakukan konsultasi dengan ahli neuro, laki-laki tersebut
didiagnosis strok iskemik akut. Dokter di rumah sakit tersebut melakukan tatalaksana
berupa terapi endovascular. Namun dokter tersebut ingin mengetahui lebih lanjut apakah
terapi endovascular lebih efektif bagi pasien stroke akut jika dibandingkan dengan terapi
standarnya yaitu intravenous tissue plasminogen activator (t-PA).

PERTANYAAN KLINIS:
Pada penderita strok iskemik akut dan mendapat terapi endovascular secara intravena,
apakah memiliki out come yang lebih baik jika dibandingkan dengan terapi t-PA?

KOMPONEN PICO:
Patient /Population/Problem
Intervention/ Indicator
Comparison/Control
Objective/Outcome
: Seorang laki-laki dengan strok iskemik akut
: Terapi endovascular
: Terapi t-PA secara intravena
: Pemberian terapi untuk penyembuhan strok iskemik
akut yang lebih baik

KATA KUNCI:
Acute ischemic stroke AND endovascular treatment OR intravenous tissue
plasminogen activator AND efective treatment

PEMILIHAN SITUS:
http://www.nejm.org

LIMITASI :
5 tahun terakhir

HASIL PENCARIAN :
1 to 10

ARTIKEL YANG DIPILIH :

Ciccone, Alfonso.et al. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke.
N Engl J Med 2013; 368:904-913.

1
 CRITICAL APPRAISAL

I. VALIDITY
1) Menentukan ada atau tidaknya randomisasi dalam kelompok dan teknik
randomisasi yang digunakan?
Ada, dinyatakan bahwa penelitian dilakukan dalam bentuk randomisasi sederhana
secara online, dengan menggunakan hardware system yang terdapat di web
www.random.org

introduction paragraf 3 halaman 905:

Methods paragraf 3 halaman 905:

2) Menentukan ada tidaknya persamaan pada kedua kelompok di awal

penelitian?
Ya terdapat kesamaan karakteristik pada kedua group diawal penelitian. Namun
terdapat dua perbedaan yang bermakna dengan P value < 0.05. Yaitu pada group
yang diterapi dengan t-PA intravena terdapat subjek dengan atrial fibrilasi yang
lebih banyak (P=0.02), dan pada group terapi endovascular, penyabab stroke
karena diseksi lebih banyak dibandingkan group t-PA (P=0.03).

Result paragraf 2 hal 907:

2
3) Menentukan ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi, dan peneliti?
Ya, semua klinisi dan pengamat dibutakan sampai analisis data selesai.

Study design paragraf 1 hal 905 :

3
 Assessment of patients paragraf 2 hal 906 :

Statistical analysis paragraf 2 hal 907

4) Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok

selain perlakuan eksperimen?
Tidak sama, terdapat perbedaan perlakuan pada group endovascular yaitu
diberikannya terapi tambahan heparin dan selama prosedur pemasangan stent
diberikannya terapi antiplatelet.

Assosiated therapies paragraf 1 hal 906:

4
5) Menentukan lama dan lengkapnya follow-up?
Ya penelitian ini cukup lama dan lengkap, cukup lama karena observasi dilakukan
dalam jangka panjang (90 hari) yaitu sampai timbulnya outcome berupa bebas
dari kecacatan dan juga lengkap karena tidak ada yang drop out dari follow up.

Assessment of patients paragraf 2 hal 906 :

Characteristics of patients paragraf 1 hal 907 :

5
 6) Menentukan ada tidaknya analisis pasien pada kelompok randomisasi
semula?
Ya. Penelitian menggunakan basis intention to treat. Semua subjek yang ikut
serta dimasukkan ke dalam kesimpulan akhir.

Statistical Analyses paragraf ke-2 halaman 907.

II. IMPORTANCE
7) Menentukan besar efek terapi (CER, EER, RR, RRR, ARR, NNT)
Tabel primary outcome
Bebas dari kecacatan
Total
Yes No
Endovascular 55 (a) 126 (b) 181 (a+b)
treatment
Intravenous t-PA 63 (c) 118 (d) 181 (c+d)
Total 118 244 362

a. EER (Experimental Event Rate)

Proporsi outcome pada kelompok eksperimental.

Rumus : +

= = 0,30 = 30%
Artinya, Pasien strok yang diberian terapi endovascular dan bebas dari
kecacatan setelah 3 bulan adalah sebesar 30%.

b. CER (Control Event Rate)

Proporsi outcome pada kelompok kontrol.

Rumus : +

= = 0,34 = 34%

Artinya, Pasien strok yang diberikan terapi t-PA dan bebas dari kecacatan
setelah 3 bulan adalah sebesar 34%.

6
c. RR (Relative Risk)
Perbandingan antara primary outcome kelompok endovascular dengan primary
outcome dalam kelompok t-PA.

Rumus :

,
= , = 0,9
Artinya, perbandingan pemberian terapi endovascular dan t-PA pada pasien
strok adalah 0,9. Berarti kelompok terapi endovascular yang menghasilkan
outcome berupa bebas dari kecacatann sebesar 0.9 kali kelompok terapi t-PA.
Menunjukan bahwa terapi endovascular tidak lebih baik dari pada terapi t-PA

d. RRR (Relative Risk Reduction)

Berapa persen terapi yang diuji memberikan perbaikan dibanding kontrol.

CEREER
Rumus : or 1-RR
CER
= 1 RR
= 1 0,9 = 0,1

Artinya, hasil persen terapi menunjukkan perbaikan yang berbeda antara terapi
endovascular dan terapi t-PA sebesar 10%

e. ARR (Absolute Risk Reduction)

Beda proporsi kesembuhan atau kegagalan antara terapi eksperimen dan
kontrol.

Rumus : CER EER

= 0,34 0,30 = 0,04

Artinya, terdapat perbedaan kegagalan terapi antara pemberian endovascular

dan t-PA sebesar 4%.

f. NNT (Number Needed to Treat)

Berapa jumlah pasien yang harus diterapi dengan obat eksperimental untuk
memperoleh tambahan satu kesembuhan atau menghindari kegagalan.

1
Rumus : =
ARR
= 1/0.04
= 25
Berarti dari 25 pasien terdapat 1 orang yang akan memperoleh keadaan bebas
dari kecacatan atau terhindar dari kegagalan.

7
8) Menentukan presisi estimasi efek terapi (95%CI)

CI = ARR 1,96 ( + )

Diket :
p1 = EER : 0,30
p2 = CER : 0,34
p + q = 1 = q1 = 0,70
= q2 = 0,66
n1 = 181, n2= 181
0,300,70 0,340,66
95% CI ARR = ARR 1,96 +
181 181

0,21 0,22
= 0,03 1,96 181 + 181
= 0,03 1,96 0,0011 + 0,0012
= 0,03 1,96 0,0023
= 0,03 1,96 x 0,048
= 0,03 0,09
95% CI ARR = |(0,06) (0,12) |

1 1 1
95% CI NNT = 95% = 0,06 - 0,12
= (- 16) (8) = 24

Artinya, setiap mengobati 8-16 orang pada populasi dengan menggunakan terapi
endovascular, dapat menghasilkan 1 orang yang bebas dari kecacatan.

8
III. APPLICABILITY
9) Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien (spektrum pasien dan
setting)
Dapat diterapkan, karena terdapat kesamaan karakteristik pasien dengan subjek
yang diteliti, dapat dilihat pada (Tabel. 1). Pasien pada skenario berusia 70 tahun
sesuai dengan subjek yang diteliti, yang mana subjek pada group endovascular
berusia 6611 tahun. Begitu juga dengan tekanan darah pasien pada skenario
170/95 mmHg sesuai dengan subjek pada endovaskular group yaitu dengan range
sistol 15526 mmHg dan diastol 8412 mmHg.

Terapi endovascular diberikan pada subjek yang mengalami defisit neurologi

seperti pada pasien di skenario yang juga mengalami defisit neurologi, berupa
bicara pelo dan tidak dapat menggerakkan ekstremitas kirinya.

Methods paragraf 5 hal 906:

10) Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien

Kelebihan:
Terapi endovascular menghasilkan revascularisasi yang lebih cepat dan efektif
jika dibandingkan dengan terapi t-PA.

Discussion paragraf 5 hal 912 :

9
Kekurangan:
Terapi endovaskular lebih invasif, mahal, dan membutuhkan waktu yang lebih
lama jika dibandingkan dengan terapi t-PA

Discussion paragraf 5 hal 912:

Discussion paragraf 6 hal 912:

10