1

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIA TUMOR UNKNOWN ORIGIN
DI RUANG KEMUNING I RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Disusun Oleh:
Kelompok 4 B18
1. Ardillah Dwi Safitri NIM.131623143027
2. Hardiansyah NIM.131623143028
3. Bangun M.A NIM.131623143029
4. Budi Cahyono NIM.131623143030
5. Cicik Eka Irawati NIM.131623143031
6. Robby Septa W NIM.131623143032

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2017
 1

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi
Tumor dalam arti umum adalah jaringan sel liar berupa benjolan atau
pembengkakan abnormal dibagian tubuh. Sedangkan dalam arti khusus, tumor
adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma (Quide 2016)
Tumor yang tidak diketahui asalnya selalu berubah dari satu penelitian ke
penelitian lain dan bila semua hasil pemeriksaan tidak dapat menunjukkan
dimana lesi primer dan hasil biopsi tidak konsisten dengan tumor primer pada
letak dilakukannya biopsi. Kebanyakan dari tumor ini adalah adenokarsinoma
(undifferentiated tumor), karsinoma sel squamos, melanoma, sarcoma dan tumor
neuroendokrin.
Sekitar 15-25% penderita letak asal primernyaa tidak dapat diidentifikasi walau
setelah dilakukan pemeriksaan postmorterm
Karsinoma yang tidak diketahui asalnya (Carcinoma of unknown primary-CUP)
adalah ditemukannya sel keganasan (kanker) disuatu tempat dalam tubuh, tapi
tempat pertama kali tumor ini berkembang (lokasi tumor primer) tidak dapat
ditemukan. Keadaan ini terjadi pada sekitar 2-4% dari penderita kanker.
Hal penting untu menemukan dimana awal kanker itu berawal adalah dengan
melihat bentuk selnya dengan bantuan mikroskop (histologi).

1.2. Insiden dan Epidemiologi

Sekitar 3% dari seluruh penderita kanker yang bermetastase tidak diketahui
darimana asalnya. Sekitar 50.000 sampai 60,000 kasus pertahun di Amerika
Serikat. Di Amerika ini mencakup 5-15% dari semua keganasan.
Mortalitas dan morbiditas, secara keseluruhan angka kemampuan bertahan hidup
5 tahun kurang dari 10%. Kebanyakan prognosisnya buruk dengan rata-rata
bertahan hidup 5-6 bulan.
Frekuensi terjadinya CUP dengan rasio kejadian CUP pada pria dan wanita 1:1,
namun demikian terkadang CUP ini sedikit lebih sering terjadi pada pria di
banding wanita. Ini dimungkinkan terjadi karena fakta bahwa pria lebih sering
terkena kanker dari wanita. Insiden tertinggi terjadinya CUP pada usia dekade
 enam kehidupan, sekitar usis 59 tahun dan insidensinya terus meningkat sesuai
dengan meningkatnya usia (Quide 2016).
1.3. Etiologi
Pada penderita dengan kanker primernya tidak diketahui, letak primernya
diperkirakan kecil atau setidaknya mengalami kemunduran secara spontan.
Penelitian melalui autopsi sebelum adanya pemeriksaan CT scan atau MRI
mendapatkan pada 85% penderita yang tidak dapat diidentifikasikan tumornya
memiliki tumor primer yang berukuran kecil, biasanya di pankreas, paru-paru,
dan di gastrointestinal, dengan penggunaan CT scan dan MRI di dapatkan pada
50-70% penderita (Quide 2016)
Penyebab terjadinya tumor meliputi 3 hal yaitu: (Corwin 2009; Brunner &
Suddarth 2013)
1. Ketika berhentinya produksi sel-sel normal di dalam tubuh oleh jaringan
tubuh tertentu.
2. Ketika sel normal mengalami gangguan kerusakan sehingga sel tersebut
tidak mampu lagi bekerja secara optimal dan normal sesuai fungsinya.
3. Ketika gen p53 berhenti mensuplai dan mengirimkan pesan agar sel-sel
tertentu mati pada waktunya.
Penyebab lain, yaitu:
- Ketidakseimbangna pola hidup, pola makan, dan kuarngnya perhatian dalam
menjaga kesehatan tubuh, faktor lingkungan, efek samping dari zat kimia
yang berasal dari sumber makanan, minuman, kosmetika dan sumber
lainnya.
- Merokok
- Minuman alkohol
- Obesitas
- Usia
- Faktor genitik
- Polusi udara
- Ultraviolet
1.4. Klasifikasi
Secara klinis penyakit tumor dibedakan atas:
1.4.1 Neoplasma
Neoplasma jinak tumbuh dengan batas tegas, tidak menyusup dan hanya
menekan jaringan disekitarnya (ekpansif), tidak merusak tetapi membesar dan
 3

umumnya tidak bermetastase. Tumor jinak yang awalnya tidak diobati secara
benar akan meradang dan bisa berubah menjadi kanker (tumor ganas).
Berdasarkan sifat biologisnya dibedakan menjadi:
a. Benigna (tumor jinak).
Pertumbuhan tumor jinak lambat dan biasanya berkapsul sehingga mudah
dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena berbatas tegas. Pembesaran
tumor akan menekan jaringan tetangganya dan dapat menyebabkan obstruksi
atau atrofi. Hal ini dapat berakibat fatal jika terjadi pada bagian tubuh yang
penting, misalnya otak yang menyebabkan terjadinya penyakit tumor otak.
b. Maligna (tumor ganas)
Tumor jinak juga dapat berubah menjadi ganas. Tumor ganas inilah yang
banyak disebut sebagai penyakit kanker, tumbuh dengan cepat dan
cenderung bervariasi ke jaringan sekitarnya sehingga batasnya tidak tegas
dan jarang berkapsul. Sebuah atau beberapa sel kanker dapat terlepas dari
jaringan kanker induknya, terbawa oleh darah atau getah bening, tersangkut
di jaringan lain, misalnya pada otak dan berkembang biak disana membentuk
tumor sekunder terjadilah metastase.
1.4.2 Non Neoplasma
Tumor yang terbentuk karena dalam tubuh tumbuh &
berkembangbiaknya sel-sel abnormal yang berbeda dari sel-sel tubuh
normal.Pemberian nama tumor sesuai dengan asal jaringan yang terkena,
misalnya tumor jinak:
- Fibroma berasal dari jaringan ikat fibrosa
- Khondroma berasal dari jaringan tulang rawan.
- Adenoma berasal daringan jaringan kelenjar.

Jenis tumor ganas, yaitu:

- Karsinoma, yaitu berasal dari ektoderm dan endoderm
- Sarkoma, yaitu berasal dari sarkoma.
- Blastoma, yaitu jaringan tumor ganas yang menyerupai jaringan embrio.
- Karsinosarkooma, yaitu tumor yang berasal dari 2 lapisan jaringan embrio
- Teratoma, yaitu tumor berasal dari 3 lapisan jeringan embrio.
1.5. Patofisiologi
Seluruh kanker berasal dari sel tunggal. Kemudian sel tersebut mulai bereplikasi,
bentuk pertama ini secara klinik dapat dideteksi sebagai massa ditempat pertama
sel tersebut tumbuh dan mungkin juga bermetastase ke organ lain. Namun
demikian pada beberapa situasi, replikasi sel bermetastase ke daerah lain lebih
awal dan gagal untuk tumbuh di daerah asal tumor. Ini menimbulkan kegagalan
dalam mendeteksi tumor primer, sementara daerah lainnya secara klinik dapat
dideteksi (Corwin 2009)
 5

1.6. WOC
TUMOR UNKNOWN ORIGIN

Bahan fisik: Bahan kimia: Mikroorganisme:

(Radiasi ultraviolet, radiasi (Komponen asap rokok, hidrokarbon (Virus hepatitis, HIV, virus
ionisasi) aromatik, nitrosamin, aflatoksin, asbestos) papiloma, virus Ebstein Barr)

Sel DNA bermutasi

Sel DNA mengalami

replikasi yang salah

Proliferasi sel yang

tidak terkendali

TUMOR

Hematologi Struktur anatomis Metabolik Penatalaksanaan

Kemoterapi
Invasi tumor Nutrisi sel diambil oleh sel tumor
Radiasi
Supresi sumsum Sel tumor
tulang menyebar Imunoterapi
Destruksi struktur anatomis Metabolisme sel
Pembedahan
 6

Supresi sumsum Sel tumor menyebar Destruksi Metabolisme sel

tulang ke organ tubuh struktur anatomis

Kakeksia MK : Ansietas MK : Kurang

Fungsi sistem pengetahuan
organ terganggu
Anemia Trombos Leuko
itopenia penia MKMK
: Defisit Keletihan
:
HB & HT nutrisi
Defisit
MK: Nyeri Akut
nutrisi
Imunitas / Kronis
Suplai oksigen
dan nutrisi ke MK
perifer menurun MK :: Resiko
Resiko MK : Defisit MK : Intoleransi
Infeksi perawatan diri: aktivitas
mandi; toileting;
MK : Perfusi jaringan berpakaian;
tidak efektif hias; makan

MK : Resiko
perdarahan
 7

1.7. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala CUP berbeda tergantung dimana kanker tersebut tersebar di
dalam tubuh Morton, et al, 2011; Smeltzer, et al 2010)
- Kelelahan secara berlebihan
- Nafsu makan hilang
- Berat badan menurun
- Mengeluarkan keringat pada malam hari
- Demam
- Fatigue
- Gejala sistemik, berupa rasa sakit, perdarahan abnormal, pembengkakan
abdomen, massa di subkutan dan lympadenopathy.

1.8. Penatalaksanaan
Pengobatan penyakit tumor membutuhkan pendekatan multidisiplin (Quide
2016)
1. Operasi
Terapi operasi paling utama dilakukan pada penyakit tumor yang masih lokal
atau lokalregional. Tumor yang mengalami metastase, pembedahan yang
dilakukan bersifat paliatif (tidak lagi bersifat kuratif)
2. Radiasi
Terapi radiasi dengan menggunakan sinar-X atau sinar dengan energi tinggi
untuk membunuh sel kanker dan mengecilkan tumor.
Radiasi dapat digunakan tunggal atau dilakukan sebelum/sesudah terapi
pembedahan.
3. Kemoterapi
Kemoterapi menggunakan obat-obatan yang dapat membunuh sel kanker.
Kemoterapi dapat diberikan secara per oral atau secara intra vena maupun
intramuscular. Pemberianya bisa secara tunggal atau diberikan setelah terapi
pembedahan.

1.9. Pemeriksaan
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi (Quide 2016):
- Riwayat penyakit
Gambaran klinik dari CUP tergantung dari organ atau daerah yang terkena
oleh metastase lesi tumor, misal riwayat sakit didaerah epigastrium,
kemungkinan diperkirakan adanya karsinoma pakreas/ keganasan
gastrointestinal lainnya.
 8

- Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan positif pada organ yang diperiksa dapat menjadi petunjuk
dimana letak tumor primer. Untuk mencari asal tumor primer dilakukan
pemeriksaan klinik secara lengkap, termasuk pemeriksaan payudara dan
daerah pelvis pada wanita serta pemeriksaan testis dan prostat pada pria,
pemeriksaaan telinga, hidung dan tenggorokan.
Pada wanita dengan lymphadenopathy inguinal dengan gambaran histologis
sel squamos, pemeriksaan PAP smear dan kolposkopik serviks perlu
dilakukan.
- Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi:
a. Hitung jenis darah: RBC, WBC, platelets, HB
b. Elektrolit
c. Fungsi hepar dan ginjal
d. Evaluasi kalsium. Albumin dan phosphat
e. Tumor marker
Penggunaan tumor marker tidak dianjurkan pada semua penderita. Hanya
pada keadaan tertentu tumor marker daat berguna dalam penanganan
keganasan. Tes antigen kanker 125, digunakan hanya pada wanita dengan
gangguan peritoneal adenokarsinoma CUP. Antigen prostate-spesific
digunakan pada pria dengan adenokarsinoma (khususnya dengan
metastase ke tulang). Beta human chorionic gonadotropin dan alpha-
fetoprotein digunakan pada pria dengan keganasan undifferentiated
(khususnya dengan tumor midline)
f. Urinalysis
Pemeriksaan urine meliputi warna dan kandungannya seperti gula,
protein, darah dan bakteri.
- Pemeriksaan radiologi
Rontgen thorax, CT scan, endoscopy, mammogram
- Pemeriksaan histologis
Dengan mikroskop biasa, dapat ditentukan gambaran sub kelompok tumor
sebagai berikut:
a. Well-differentiated dan moderate differential adenocarcinoma (60%).
Tumor ini paling sering ditemukan pada spesimen biopsi
b. Karsinoma sel squamos (5%)
c. Poorly differential adenocarcinoma atau differential carcinoma (30%)
d. Poorly differentiated malignant neoplasm (5%)
 9

Dengan pewarnaan immunohistokimia, mikroskop elektron, serta teknik

molekular dan sitogenik, terkadang gambaran histologis pasti dari
lymphoma, germ cell neoplasm, melanoma, atau Hodgkin disease dapat
di diagnosa.
- Pemeriksaan patologi
Pemeriksaan patologis dengan dilakukannya pemeriksaan biopsi jaringan
menggunakan mikroskop cahaya, imunohistokimia, penelitian
ultrastruktural, immunophenotyping, dan analisa biologi molekuler dan
karyotipe. Biopsi yang dilakukan harus benar sehingga dapat dipakai dalam
menentukan keganasan.
Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan bahwa 60% dari tumor CUP adalah
jenis well atau moderate differentiated adenocarcinoma, 30% jenis poorly
differentiated carcinoma/adenocarcinoma dan 5% jenis poorly differentiated
malignant neoplasms.

1.10. Prognosis
Pada kebanyakan kasus, semua prognosisnya buruk. Rata-rata bertahan
hidupnya kurang dari 1 tahun. Namun demikian, beberapa kelompok penderita
dapat kembali sembuh dan dapat bertahan hidup lebih lama. Secara umum,
waktu bertahan hidup pada penderita dengan CUP sekitar 3 sampai 4 bulan;
namun demikian pada beberapa penelitian terbaru dilaporkan durasi waktu
bertahan hidup 5 sampai 12 bulan. Kebanyakan penderita (55% sampai 85%)
meninggal pada 1 tahun pertama; 5% - 10% bertahan sampai 5 tahun.
 10

BAB II

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

2.1.1 Keluhan utama

Terdapat nyeri atau pembesaran yang terlokalisasi (Doenges, Moorhouse, dan

Murr, 2010).

2.1.2 Riwayat Penyakit Dahulu

Identifikasi adanya riwayat pernapasan kronis, merokok tembakau atau ganja,

hidup dengan seseorang yang merokok, terpapar debu, batubara, pasir, silika,
bahan kimia beracun, karsinogen, atau matahari dengan berlebihan, adanya
riwayat pengobatan terdahulu (Doenges, Moorhouse, dan Murr, 2010).

2.1.3 Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya riwayat keluarga terdahulu yang menderita kanker (Doenges,

Moorhouse, dan Murr, 2010).

2.1.4 Pola Kebutuhan Dasar

 11

a. Pola pernafasan

Bila tumor bermetastase ke paru-paru klien mengeluh sesak nafas.

b. Pola makan minum

Kebiasaan diet tidak sehat, anoreksia, perubahan dalam sensasi rasa, mual dan
muntah, intoleransi makanan (Doenges, Moorhouse, dan Murr, 2010).

c. Pola eliminasi

Tidak ditemukan ada kelainan.

d. Pola aktivitas dan latihan

Kelelahan, kelemahan, keterbatasan partisipasi kegiatan sehari-hari,

ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasa, kekurangan energy,
ketidaktertarikan di lingkungan sekitar, konsentrasi menurun (Doenges,
Moorhouse, dan Murr, 2010).

e. Pola istirahat dan tidur

Perubahan pola istirahat dan jam tidur pada malam hari. Terdapat faktor yang
memengaruhi tidur, seperti nyeri, kecemasan, keringat malam, atau lebih
sering buang air (Doenges, Moorhouse, dan Murr, 2010).
 12

f. Pola berpakaian

Kelemahan, kelelahan, keterbatasan serta ketidakmampuan dalam memenuhi

kebutuhan ADL membuat klien dibantu dalam berpakaian.

g. Pola rasa nyaman

Terdapat rasa nyeri dengan derajat yang bervariasi, nyeri terlokalisasi pada
area spesifik, perilaku protectif, posisi menghindari rasa nyeri, gelisah,
merintih, menangis, mudah tersinggung, lesu, focus menyempit, mengurangi
interaksi dengan orang lain (Doenges, Moorhouse, dan Murr, 2010).

h. Pola kebersihan diri

Pemenuhan kebersihan diri klien dibantu karena ketidakmapuannya dalam

melakukan pemenuhan kebutuhan ADL.

i. Pola aman

Tidak ditemukan ada gangguan.

j. Pola kebersihan diri

Klien dibantu dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene.

k. Pola komunikasi

Tidak ditemukan ada gangguan.

 13

l. Pola beribadah

Tidak ditemukan adanya gangguan.

m. Pola produktivitas

Tidak ditemukan adanya gangguan

n. Pola rekreasi

Tidak ditemukan adanya gangguan

o. Pola kebutuhan belajar

Adanya pengalaman riwayat keluarga dengan tumor, atau pertama kalinya

terkena tumor, pengalaman riwayat pengobatan sebelumnya (Doenges,
Moorhouse, dan Murr, 2010).

p. Pola integritas ego

Stress karena pekerjaan, perubahan peran, keuangan. Mengelola stress dengan

merokok, minum-minuman, keterlambatan mencari pengobatan, krisis
spiritual. Kekhawatiran terhadap pernampilan tubuh. Perasaan tidak berdaya,
putus asa, tidak berdaya, tidak berharga, rasa bersalah, kehilangan kendali,
denial, marah, menarik diri, dan depresi (Doenges, Moorhouse, dan Murr,
2010).

2.1.5 Pemeriksaan fisik

 14

a. B1 (Breathing)

Dispnea, abses terpapar dengan debu, batupara, pasir, atau silika (Doenges,
Moorhouse, dan Murr, 2010).

b. B2 (Blood)

Palpitasi, nyeri dada, perubahan pada tekanan darah, nadi berfluktuasi

(Doenges, Moorhouse, dan Murr, 2010).

c. B3 (Brain)

Pusing, sinkop, koordinas kurang, keseimbangan tidak stabil, mati rasa atau
kesemutan pada ekstremitas, sensasi dingin, kesulitan melakukan kemampuan
motorik halus seperti mengancing kemeja (Doenges, Moorhouse, dan Murr,
2010).

d. B4 (Bladder)

Perubahan pola eliminasi, adanya rasa sakit atau terbakar saat buang air kecil,
hematuria, sering buang air kecil, atau nokturia, disuria, frekuensi,
inkontinensia (Doenges, Moorhouse, dan Murr, 2010).

e. B5 (Bowel)

Kesulitan menelan, sariawan, ulserasi pada mukosa bibir, perubahan berat

badan, perubahan pada usus, adanya darah dalam tinja, nyeri saat buang air
besar, sembelit, diare, perubahan bising usus, distensi abdomen, diare
(Doenges, Moorhouse, dan Murr, 2010).
 15

f. B6 (Bone)

Edema, perubahan kelembaban kulit atau turgor, kulit kering, ruam kulit, atau
ulserasi, pengecilan masa otot (Doenges, Moorhouse, dan Murr, 2010).

2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada kasus tumor menurut

Doenges, Moorhouse, dan Murr (2010) diantaranya:

a. Nyeri kronik b/d infiltrasi tumor

b. Defisit nutrisi b/d faktor psikologis: stress, keengganan untuk makan; kesulitan
untuk menelan

c. Keletihan b/d penyakit kronis: tumor

d. Defisit pengetahuan tentang managemen tumor b/d kurang terpapar informasi

e. Ansietas b/d krisis situasi dengan adanya tumor

f. Berduka b/d kehilangan: perkerjaan, fungsi tubuh

g. Harga diri rendah situasional b/d perubahan pada citra tubuh.

h. Risiko infeksi b/d penyakit kronis: tumor; malnutrisi; imunosupresi.

i. Risiko diare b/d inflamasi gastrointestinal; program pengobatan; malabsorpsi.

 16

j. Risiko konstipasi b/d ketidakcukupan diet

 17

2.3 Intervensi
2.4
2.5 Diagnosa Keperawatan 2.6 NOC 2.7 NIC
No.
2.8 2.9 Nyeri kronik b/d infiltrasi tumor Pain level Pain management
1. ditandai dengan: Pain control 2.14
2.10 DS : 2.12 1.1 Kaji riwayat nyeri, lokasi nyeri, frekuensi,
Klien mengeluh nyeri 2.13 Setelah dilakukan tindakan durasi, presipitasi, dan intensitas.
Klien merasa depresi karena nyeri keperawatan selama 3 x 24 jam 1.2 Berikan stimulasi kulit, seperti masase atau
2.11 DO : diharapkan nyeri dapat terkendali kompres hangat.
Klien mengeluh pola tidurnya berubah dengan kriteria hasil: 1.3 Dukung klien menggunakan teknik distrasi
Klien tampak meringis Klien melaporkan nyeri dapat dengan mendengarkan musik, menghirup
Klien tempak gelisah terkendali atau berkurang. aromaterapi, atau menonton video.
Klien tidak mampu menuntaskan aktivitas Klien dapat melakukan tennik 1.4 Tingkatkan kenyamanan pasien dengan
Fokus menyempit relaksasi dan distraksi meningkatkan suasana yang nyaman dan
Berfokus pada diri sendiri Klien tidak meringis memposisikan pasien dengan benar.
1.5 Ajarkan klien teknik nafas dalam.
Klien melaporkan dapat tidur dengan
1.6 Kolaborasi pemberian analgesik pada dokter.
nyenyak
2.15 2.16 Defisit nutrisi b/d faktor psikologis: Nutritional status Nurtition therapy
2. stress, keengganan untuk makan; kesulitan 2.19 2.24
untuk menelan ditandai dengan: 2.20 Setelah dilakukan tindakan 2.1 Kaji intake nutrisi.
2.17 DS : keperawatan selama 3 x 24 jam 2.2 Ukur berat badan dan tinggi klien.
Klien mengeluh nafsu makan menurun. diharapkan kebutuhan nutrisi dapat 2.3 Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering.
2.18 DO terpenuhi dengan kriteria hasil: 2.4 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
Berat badan klien menurun (10% dibawah 2.5 Lakukan oral hygiene sebelum makan.
Berat badan meningkat 2.6 Kolaborasi kebutuhan nutrisi klien dengan ahli
rentang ideal).
 18

Porsi makan meningkat gizi.

Klien melaporkan peningkatan nafsu
Bising usus hiperaktif makan.
Membran mukosa pucat 2.21
2.22
2.23
2.25 2.28 NIC
2.26 Diagnosa Keperawatan 2.27 NOC
No.
2.29 2.30 Kelelahan b/d penyakit kronis Endurance Energy Management
3. ditandai dengan: 2.33 2.35
2.31 DS : 2.34 Setelah dilakukan3.1 Kaji tingkat kelelahan klien.
Klien mengeluh energi tidak pulih walau pun asuhan keperawatan selama 3 3.2 Kaji respon aktivitas fisiologis, seperti tekanan
telah tidur. x 24 jam diharapkan darah, respirasi, dan nadi.
Klien mengeluh kurang tenaga. kelelahan dapat berkurang 3.3 Anjurkan klien untuk beristirahat.
Klien mengeluh lelah. dengan kriteria hasil: 3.4 Dukung klien untuk melakukan hal yang klien
2.32 DO Klien melaporkan peningkatan energi. mampu, seperti mandi, berjalan, duduk di kursi.
3.5 Berikan bantuan sesuai dengan kemampuan
Klien tidak mampu mempertahankan aktivitas Klien dapat melakukan aktivitas rutin.
klien.
rutin. Klien tampak segar.
3.6 Ajarkan keluarga untuk mendukung klien
Klien tampak letih
meningkatkan nutrisi dan meningkatkan
kemampuannya.
3.7 Kolaborasi terapi okupasional dengan dokter
dan fisioterapi.
2.36 2.37 Defisit pengetahuan tentang Knowledge: Disease Process Teaching: Disease Process
4. managemen tumor b/d kurang Knowledge: Treatment Regimen 2.45
terpapar informasi ditandai dengan: 2.43 4.1 Kaji tingkat pengetahuan klien.
2.38 DS : 2.44 Setelah dilakukan 4.2 Jelaskan patofisiologi penyakit.
asuhan keperawatan selama 3 4.3 Gambarkan proses penyakit.
 19

Klien menanyakan masalah kesehatan yang x 24 jam diharapkan 4.4 Sediakan informasi tetang kondisi klien.
dihadapi pengetahuan dapat meningkat 4.5 Diskusikan perubahan gaya hidup yang
2.39 DO dengan kriteria hasil: mungkin diperlukan.
Klien mengungkapkan informasi 4.6 Hindari harapan kosong.
Klien menunjukkan perilaku yang tidak sesuai 4.7 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
tentang penyakit dengan benar. 4.8 Rujuk klien pada group di komunitas lokal.
anjuran. Berperilaku sesuai anjuran.
Klien menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah.
2.40
2.41
2.42
2.46 2.47 Diagnosa Keperawatan 2.48 NOC 2.49 NIC
No.
2.50 2.51 Ansietas b/d krisis situasi Anxiety Self-Control Anxiety Reduction
5. dengan adanya tumor ditandai 2.54 2.57
dengan: 2.55 Setelah dilakukan 5.1 Kaji tingkat kecemasan klien.
2.52 DS : asuhan keperawatan selama 3 5.2 Sediakan informasi faktual menyangkut
Klien mengeluh bingung. x 24 jam diharapkan ansietas diagnosis, terapi dan prognosis.
Klien merasa khawatir dengan kondisi yang dapat dikendalikan dengan 5.3 Instruksikan klien penggunaan teknik relaksasi.
dihadapi. kriteria hasil: 5.4 Dorong klien untuk mengekspresikan
2.53 DO Klien melakukan mekanisme koping kecemasan.
5.5 Dampingi klien, bicara dengan tenang, dan
Klien tampak gelisah. efektif.
berikan ketenangan serta rasa nyaman.
Klien tampak tegang. Klien dapat tidur dengan tenang.
5.6 Jelaskan semua prosedur pengobatan.
Klien sulit tidur. Klien melaporkan merasa tenang. 5.7 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
Klien tidak gelisah. dengan dokter.
2.56
2.58
 20

2.59
2.60 BAB III
2.61 TINJAUAN KASUS
2.62
2.63 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M
2.64 DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR OF UNKNOWN ORIGIN (META LIVER + META KGB)
2.65 DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI KRONIS, DEFISIT NUTRISI, DAN DEFISIT PERAWATAN
DIRI: MANDI
2.66 DI RUANG KEMUNING 1 RSUD. Dr. SOETOMO SURABAYA
2.67 TANGGAL 20 MARET 2017
2.68
3.1 PENGKAJIAN

3.3.1 Identitas
a. IdentitasPasien
2.69 Nama : Tn. M
2.70 Umur : 46 tahun
2.71 Agama : Islam
2.72 Jenis Kelamin : Laki-Laki
2.73 Status : Menikah
2.74 Pendidikan : SD
2.75 Pekerjaan : Petani
2.76 Suku Bangsa : Madura
2.77 Alamat : Menuap Kokop, Bangkalan, Jawa Tmur
2.78 Tanggal Masuk : 13 Maret 2017 jam 18:37 WIB
2.79 Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2017 jam 12.00 WIB
2.80 No. Register : 12.56.00.90
2.81 Diagnosa Medis : Tumor of Unknown Origin (Meta
 21

2.82 Liver + KGB) + Anemia Hemolitik

2.83
b. Identitas Penanggung Jawab
2.84 Nama : Tn M
2.85 Umur : 26 tahun
2.86 Hub. dengan pasien : Keluarga
2.87 Pekerjaan : Swasta
2.88 Alamat : Manua Kokop, Bangkalan, Jawa Timur
2.89
3.3.2 Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan utama saat MRS :
2.90 Klien MRS dengan keluhan nyeri perut. Nyeri dirasakan sejak 8 bulan yang lalu dan bertambah parah sejak 1
minggu yang lalu. Terdapat benjolan di daerah inguinal sebesar biji kacang hijau dan bergerombol (kurang lebih 10
buah) dan di leher sebesar kacang tanah hanya terdapat 1 benjolan. Saat di rawat di RS Soetomo benjolan di inguinal dan
leher sudah tidak ditemukan lagi. sejak 3 bulan yang lalu disertai penurunan berat badan.
2) Keluhan utama saat ini :
2.91 Klien mengeluh nyeri perut (P), tampak wajah menyeringai menahan nyeri (Q), Nyeri menyebar ke seluruh
perut dan pinggang (R), skala nyeri 7 (S), nyeri hilang timbul dengan durasi 30 menit (T). Klien mengatakan perutnya
terasa penuh / kembung.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami :
2.92 Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.pernah dirawat / MRS
 22

2.93 Sebelum dirawat di Rumah Sakit Dr. Soetomo, klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Bakti
Timah Pangkal PInang dengan keluhan nyeri perut dan benjolan di inguinal dan leher.
2.94 Riwayat Alergi
2.95 Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
2) Kebiasaan (merokok/kopi/rokok/alcohol/dll):
2.96 Klien mengatakan pernah merokok sehari 1-2 bungkus sehari. Klien lupa sejak kapan mulai merokok. Sekitar
10 bulan yang lalu klien sudah berhenti. Klien juga mengatakan pernah minum alkohol satu kali saat masih muda dengan
tidak disengaja.
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
2.97 Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
4) Diagnosa Medis dan Terapi :
2.98 Dx. Tumor of Unknown Origin (Meta Liver + meta KGB).
2.99 Terapi:
Infus aminofusin : D5 = 1 : 1
Ranitidin injeksi 2x1 (intravena)
Antasid tablet 3x1 (oral)
Omeperazol tablet 2x20 gram (oral)
Copar (Codein paracetamol) tablet 3x1 (oral)
2.100
3.3.3 Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)
a. Pola pernapasan
2.101 Sebelum sakit :
2.102 Klien mengatakan tidak ada masalah pada pernafasannya.
2.103 Saat sakit :
 23

2.104 Klien mengatakan tidak merasa sesak. Pola napas teratur dengan frekuensi 20 x/menit. Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan.
b. Pola makan-minum
2.105 Sebelum sakit :
2.106 Klien mengatakan biasa makan dengan nasi, sayur, dan ikan sejumlah 1 porsi sedang dengan frekuensi 3 kali sehari pada
pagi, siang, dan malam hari. Klien juga mengatakan biasa minum air putih sejumlah 2000 cc.
2.107 Saatsakit :
2.108 Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien hanya menghabiskan 3 5 sendok makan, karena perut merasa kembung. Berat
badan klien menurun menjadi 44 kg.
c. Pola eliminasi
2.109 Sebelum sakit :
2.110 Klien mengatakan biasa BAB sebanyak 1 - 2 kali sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna kecoklatan. Klien juga
mengatakan biasa BAK sebanyak 4 - 5 kali sehari di rumah dengan warna kuning jernih dan tanpa disertai nyeri saat berkemih.
2.111 Saat sakit :
2.112 Klien mengatakan BAB sebanyak 3 hari sekali dan BAK sebanyak 2 - 3 kali secara spontan tanpa disertai nyeri saat
berkemih.
d. Pola aktivitas dan latihan
2.113 Sebelum sakit :
2.114 Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
2.115 Saat sakit :
2.116 Klien mengatakan mudah lelah dan merasa tidak mampu melakukan aktivitas, aktivitas sehari-hari klien dibantu sebagian
oleh keluarga. Pasien dapat melakukan mobilisasi miring kanan dan miring kiri, namun hanya sebentar.
e. Pola istirahat dan tidur
2.117 Sebelum sakit :
2.118 Klien mengatakan biasa tidur sekitar jam 21.00 WIB dan bangun pada pukul 04.00 WIB.
 24

2.119 Saat sakit :

2.120 Klien mengatakan sulit untuk tidur karena rasa nyeri di perut.
f. Pola berpakaian
2.121 Sebelum sakit :
2.122 Klien mengatakan sering berganti pakaian sebelum sakit.
2.123 Saatsakit :
2.124 Klien mengatakan berganti pakaian sekitar 1-2 kali sehari dengan dibantu oleh keluarganya.
g. Pola rasa nyaman
2.125 Sebelum sakit :
2.126 Klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai rasa nyaman.
2.127 Saat sakit :
2.128 Klien mengeluh rasa nyaman terganggu saat nyeri pada bagian perut timbul, perut klien terasa penuh dan kembung.
2.129
h. Pola aman
2.130 Sebelum sakit :
2.131 Klien mengatakan merasa aman tinggal di rumah dengan keluarganya.
2.132 Saat sakit :
2.133 Klien mengatakan merasa aman di rumah sakit karena keluarganya selalu menemani.
i. Pola kebersihan diri
2.134 Sebelum sakit :
2.135 Klien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari, menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari, dan memotong kuku sekali dalam
seminggu. Hal ini dilakukan tanpa bantuan dari orang lain.
2.136 Saat sakit :
2.137 Klien diseka oleh keluarganya di tempat tidur dengan menggunakan waslap sebanyak 1 kali sehari. Klien mengatakan tidak
mampu ke kamar mandi untuk mandi. Klien tidak dapat mengeringkan diri. Klien tidak dapat membasuh diri.
j. Pola komunikasi
2.138 Sebelum sakit :
 25

2.139 Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi

2.140 Saat sakit :
2.141 Klien berkomukasi dengan keluarga dan beberapa kali dengan perawat.
k. Pola beribadah
2.142 Sebelum sakit :
2.143 Klien beragama islam dan tidak mengalami gangguan beribadah
2.144 Saat sakit :
l. Pola produktivitas
2.145 Sebelum sakit :
2.146 Klien mengatakan biasa berkebun dan bertani.
2.147 Saat sakit :
2.148 Klien hanya beristirahat di tempat tidur.
2.149
2.150
m. Pola rekreasi
2.151 Sebelum sakit :
2.152 Klien biasa menggunakan waktu senggangnya dengan menonton TV atau berjalan-jalan.
2.153 Saat sakit :
2.154 Klien hanya tidur di tempat tidur dan berbicara dengan keluarganya.
n. Pola kebutuhan belajar
2.155 Sebelum sakit :
2.156 Klien mendapatkan informasi dari TV atau lingkungan sekitar.
2.157 Saat sakit :
2.158 Klien mendapatkan informasi tentang penyakitnya dari petugas kesehatan.
3.3.4 PengkajianFisik
a. KeadaanUmum
2.159 Tingkat kesadaran : Kompos mentis
2.160 GCS : Mata : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
 26

b. Tanda-tanda vital
2.161 Nadi : 96 x / menit TD : 100/60 mmHg
2.162 RR : 20 x / menit Suhu : 37C
c. Pengkajian Nyeri
2.163 Pain score dengan Wong Baker: 7
d. Keadaan Fisik
1) Kepala dan leher
2.164 Bentuk kepala klien oval, tidak ditemukan adanya penonjolan pada tulang kepala klien, penyebaran rambut merata,
struktur wajah lengkap dan simetris, warna kulit sawo matang dan tampak pucat, konjungtiva anemis, skelera ikterik, pupil
isokor, tulang zigomaticus tampak menonjol, bibir kering. Benjolan pada leher sudah tidak ditemukan saat dilakukan
pemeriksaan fisik.
2.165
2.166
2.167
2) Dada
2.168 Paru :
2.169 Bentuk dada elips, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada retraksi dada, pada pemeriksaan vokal fremitus
getaran paru kanan dan kiri sama kuat, suara perkusi sonor, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
2.170 Jantung :
2.171 Tidak ditemukan pulsasi, tidak ada pembesaran batas jantung, bunyi jantung I dan bunyi jantung II tunggal,
irama reguler, intensitas kuat, tidak ada bunyi jantung tambahan.
3) Ketiak :
2.172 Tidak ada penonjolan pada daerah axila dan klavikula.
4) Abdomen :
2.173 Abdomen tambak besar, teraba tegang, perkusi redup, terdapat bising usus namun terdengar lemah.
5) Genetalia :
 27

2.174 Tidak ada infeksi atau jamur di kulit sekitar kelamin.

6) Integumen:
2.175 Kulit kering, akral dingin, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik.
7) Ekstremitas
2.176 Atas :
2.177 Otot simetris kanan dan kiri, tidak terdapat edema, kekuatan otot 5 | 5.
2.178 Bawah :
2.179 Otot simetris kanan dan kiri, tidak terdapat edema, kekuatan otot 5 | 5.
8) Neurologis
2.180 Status mental dan emosi :
2.181 Klien dapat mengenal lingkungan, waktu dan orang. Emosi klien stabil, namun terlihat kesakitan tampak nyeri
timbul.
2.182
2.183 Pengkajian saraf kranial :
2.184 Pada nervus I klien dapat membedakan bau-bauan, pada nervus II klien dapat menebak gambar dalam jarak 30 cm,
pada nervus III pupil klien mengecil saat dirangsang cahaya, pada nervus IV klien dapat menggerakan bola mata ke bawah dan
ke samping, pada nervus V klien dapat merasakan sensasi halus dan tajam, pada nervus VI klien dapat menggerakan bola mata
ke samping, pada nervus VII klien dapat meringis, pada nervus VIII klien dapat mendengar gesekan jari, pada nervus IX uvula
klien berada di tengah dan simetris, pada nervus X klien dapat menelan, pada nervus XI klien dapat melawanan tahanan pada
pipi dan bahu, nervus XII klien dapat menjulurkan lidah ke depan.
2.185 Pemeriksaan refleks :
 28

2.186 Terdapat gerakan fleksi pada tangan kanan dan kiri klien saat dilakukan pemeriksaan refleks bisep, terdapat gerakan
ekstensi saat dilakukan pemeriksaan refleks trisep pada tangan kanan dan kiri klien, pada pemeriksaan babinski ditemukan
adanya gerakan dorso ekstensi pada ibu jari kaki kanan dan kiri klien.
e. PemeriksaanPenunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
2.187 Tanggal 14 Maret 2017
2.188 AFP : 6,8 ng/ml (Nilai rujukan = 15)
2.189 CEA : 1,14 ng/ml (Nilai rujukan = 15)
2.190 CA-125 : 464,3 u/mL (Nilai rujukan = 35)
2.191 CA 19-9 : 36,50 u/mL (Nilai rujukan = < 37)
2.192 PGA : 1,53 ng/dL (Nilai rujukan = 4)
2.193 Tanggal 20 Maret 2017
2.194 HB : 10,1 gr/dL (Nilai rujukan = = 13,3 16,6 | =11-14,7)
2.195 RBC : 4,08 10^6 /uL (Nilai rujukan = 3,69 5,46)
2.196 HEB : 31,2 % (Nilai rujukan = = 41,3 52,1 | =35,2-46,7)
2.197 MCV : 76,5 fL (Nilai rujukan = 86,7 -102,3)
2.198 MCH : 24,8 pg (Nilai rujukan = 27,1 32,4)
2.199 MCHC : 32,4 gr/dL (Nilai rujukan = 29,7-33,1)
2.200 WBC : 12,04 10^3 /uL (Nilai rujukan = 3,37-10)
2.201 Platelet : 365 10^3 /uL (Nilai rujukan = 150-450)
2.202 SGOT : 238 U/L (Nilai rujukan = 0-50 | =0-35)
2.203 SGPT : 49 U/L (Nilai rujukan = 0-50 | =0-35)
2.204 Albumin : 3,0 g/dl (Nilai rujukan = 3,4 5,0)
2.205 Direk bilirubin : 0,90 mg/dL (Nilai rujukan = 0,00 0,20)
2.206 Total Bilirubin : 1,32 mg/dL (Nilai rujukan = 0,2 1,00)
2.207 BUN : 8 mg/dL (Nilai rujukan = 7 18)
2.208 Kreatinin serum: 0,64 mg/dL (Nilai rujukan = 0,6 1,3)
 29

2.209 Asam urat : 1,9 mg/dL (Nilai rujukan = 2,6 7,2)

2.210 Kalium : 4,6 mmol/l (Nilai rujukan = 3,5 5,1)
2.211 Natrium : 117 mmol/l (Nilai rujukan = 136 145)
2.212 Klorida : 81 mmol/l (Nilai rujukan = 98 107)
2.213 CRP : 6,7 mg/dL (Nilai rujukan = 0,0 0,90)
2) Pemeriksaan radiologi
2.214 Tanggal 13 Maret 2017
2.215 Rontgen Thorax = COR = Pulmo tak nampak kelainan
2.216 Foto BOF = Spondylosis Lumbalis
3) Hasil konsultasi
- Hasil konsultasi HOM 21 Maret 2017: review konsul open biopsi KGB colli sinistra ke Departemen PA dengan
pertimbangan klinis mengarah ke suatu limfoma dan pertimbangan untuk pemeriksaan imunohistokimia.
- Hasil konsultasi Gastro 17 Maret 2017: Hepatitis B kronik, tumor hepar (suspect HCC)
4) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
- CT scan abdomen contras 17 Maret 2017
2.217 Heterogen enhancing mass dengan kalsifikasi, tepi boluted, di cavum abdomen di sepanjang paraaorta dan parailiaca
kanan-kiri, mengencase aorta abdominalis, celiac trunk, a. Lienalis, arteri dan vena renalis kanan-kiri, SMA, IMA, a. Iliac
kanan-kiri, SMV, v.porta, v.cava inferior dan multipel nodul dengan kalsifikasi di mesentrium dapat gambaran limfoma
maligna.
2.218 Multiple nodul di kedua lobus hepar dapat merupakan limfoma -ascites
- Pemeriksaan patologi anatomi 20 Maret 2017
2.219 Nodul regio hepar, FNAB Ct Scan Guiding: Hapusan tidak representatif.
2.220 NB: saran pemeriksaan CT scan guiding ulang.
- Thorak AP/PA (tanpa kontras) 09 Januari 2017
2.221 Tak tampak proses metastase. Cor dan pulmo tak tampak kelainan.
 30

2.222 ANALISA DATA

2.223 2.225 Etiologi
2.227 Ma
N 2.224 Data 2.226 (sesuai dengan
salah
patofisiologi)
2.228 2.239 DS : 2.241 Proliferasi sel 2.248 Ny
1Klien mengatakan perutnya tumor eri Kronis
terasa nyeri menjalar sampai 2.242 2.249
2.229ke pinggang selama 30 2.243 Sel tumor 2.250
menyebar melalui 2.251
2.230menit.
pembuluh darah 2.252
Klien mengatakan kesulitan
2.231 2.253
2.244
2.232tidur karena nyeri 2.254
2.245 Invasi ke
2.233diperutnya. 2.255
sistem organ
2.234 2.240 DO : 2.256
2.246
2.235
Klien tampak meringis 2.257
2.247 infiltrasi
2.236 2.258
Skala nyeri 7 tumor: meta liver + 2.259
2.237 meta KGB
2.238
 31

2.223 2.225 Etiologi

2.227 Ma
N 2.224 Data 2.226 (sesuai dengan
salah
patofisiologi)
2.2602.271 2.274 Tumor 2.279 De
2.272 DS : bermetastase ke fisit
2.261
Klien mengatakan tidak nafsu sistem GI: Nutrisi
2
makan karena perut terasa Hepatomegali 2.280
2.275 2.281
2.262penuh. 2.282
2.276 Perut terasa
2.263 2.273 DO :
2.283
BB = 44 kg (IMT = 17) penuh, kembung
2.264 2.277 2.284
Bibir kering
2.265 2.285
2.278 Keengganan
Klien hanya makan 3 5
2.266 2.286
untuk makan
2.267sendok makan. 2.287
2.288
2.268
2.269
2.270
 32

2.223 2.225 Etiologi

2.227 Ma
N 2.224 Data 2.226 (sesuai dengan
salah
patofisiologi)
2.2892.290 DS : 2.292 Infiltrasi 2.298 De
3Klien mengatakan tidak kuat tumor fisit
untuk mandi di kamar 2.293 perawatan
mandi. 2.294 Metabolisme diri:
2.291 DO : sel mandi
Klien tidak mampu ke kemar 2.295
mandi. 2.296 Kelemahan
Klien tidak mampu 2.297
mengeringkan diri.
Klien tidak mampu
membasuh diri.
2.299
2.300
2.301
2.302
2.303
2.304
2.305
2.306
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
2.307 2.308 Tangg
2.310 Tangg 2.311 T
No al/Jam 2.309 Diagnosa Keperawatan
al Teratasi TD
. Ditemukan
 33

2.312 2.325 20 2.338 Nyeri kronis b/d 2.342 Nyeri 2.354

1. Maret 2017 infiltrasi tumor: meta liver + kronis teratasi
2.313 2.326 12.30 meta KGB ditandai dengan: sebagian
2.314 2.327 2.339 DS : 2.343
2.315 2.328 2.344
Klien mengatakan perutnya
2.316 2.329 2.345
2.317 2.330 terasa nyeri menjalar sampai 2.346
2.318 2.331 ke pinggang selama 30 2.347
2.319 2.332 menit. 2.348
2.320 2.333 Klien mengatakan kesulitan 2.349
2.321 2.334 tidur karena nyeri diperutnya. 2.350
2.322 2.335 2.351
2.340 DO :
2.323 2.336 Klien tampak meringis
2.352
2.324 2.337 2.353
Skala nyeri 7
HR: 96 x/menit
TD: 100/60 mmHg
2.341
 34

2.355 2.368 20 2.381 Defisit nutrisi b/d 2.385 Keeng 2.395

2. Maret 2017 keengganan untuk makan ganan untuk
2.356 2.369 12.30 ditandai dengan: makan belum
2.357 2.370 2.382 DS : teratasi
2.358 2.371 2.386
Klien mengatakan tidak nafsu
2.359 2.372 2.387
2.360 2.373 makan karena perut terasa
2.388
2.361 2.374 penuh. 2.389
2.362 2.375 2.383 DO : 2.390
2.363 2.376 BB = 44 kg (IMT = 17) 2.391
2.364 2.377 Bibir kering 2.392
2.365 2.378 2.393
2.366 Klien hanya makan 3 5
2.379 2.394
2.367 2.380 sendok makan.
2.384
2.396 2.397 20 2.399 Defisit perawatan diri: 2.402 Defisit 2.403
3. Maret 2017 mandi b/d kelemahan ditandai perawatan diri
2.398 12.30 dengan: belum teratasi
2.400 DS :
Klien mengatakan tidak kuat
untuk mandi di kamar mandi.
2.401 DO :
Klien tidak mampu ke kemar
mandi.
Klien tidak mampu
mengeringkan diri.
 35

Klien tidak mampu membasuh

diri.
 36

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

2.404 Hari/Tg 2.405 N 2.406 Rencana Perawatan 2.407 TT
l o. Dx 2.410 Tujuan dan Kriteria Hasil 2.411 Intervensi D
2.413 20 2.415 1 2.439 NOC : 2.444 NIC : 2.449
Maret 2017 2.416 Pain level Paint management
2.414 12.30 2.417 Pain control 2.445
2.418 Comfort level 1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara komporhensif
2.419 2.440 termasuk lokasi, karateristik, durasi, frekuensi,
2.420 2.441 Setelah dilakukan tindakan kualitas dan faktor presipitasi.
2.421
keperawatan 3 x 24 diharapakan nyeri 1.2 Observasi reaksi nonverbal dari nyeri.
2.422
2.423 dapat dikendalikan dengan kriteria 1.3 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
2.424 hasil : nyeri seperti suhu ruangan, pencahayan dan
2.425 1. Klien dan keluarga dapat kebisingan.
2.426 melakukan napas dalam, kompres 1.4 Ajarkan managemen nyeri nonfarmakologi:
2.427 hangat, dan masase. nafas dalam.
2.428 2. Klien melaporkan nyeri terasa 1.5 Berikan kompres hangat.
2.429 berkurang dan dapat dikendalikan. 1.6 Lakukan masase punggung.
2.430 3. Skala nyeri 3 6 1.7 Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik.
2.431 4. Durasi nyeri < 30 menit 2.446
2.432 5. Klien tidak meringis 2.447
2.433 6. Klien melaporkan pola tidur 2.448
2.434
membaik.
2.435
2.442
2.436
2.443
2.437
2.438
 2.3 Rencana
2.1 Hari/Tgl 2.2 No. Dx 2.4 TTD
Perawatan
2.6 2.7 Tujuan dan Kriteria Hasil 2.8 Intervensi 2.9 37
2.10 20 2.12 2 2.38 NOC : 2.41 NIC : 2.46
Maret 2017 2.13 Nutritional status: food and fluid Nutrition management
2.11 12.30 2.14 intake Nutrition monitoring
2.15 2.39 2.42
2.16 2.40 Setelah dilakukan tindakan 2.1 Monitor adanya penurunan berat badan.
2.17 keperawatan 3 x 24 diharapakan nutrisi 2.2 Monitor intake nutrisi.
2.18 2.3 Anjurkan klien untuk konsumsi minuman manis.
dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
2.19
1. Klien dapat makan - 1 porsi 2.4 Anjurkan klien untuk makan makanan yang
2.20 mengandung tinggi serat untuk mencegah
2.21 makan.
2. Berat badan klien bertambah 1 2 konstipasi.
2.22 2.5 Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering.
2.23 kg menjadi 45 46 kg.
2.24 3. Klien melaporkan peningkatan 2.6 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
2.7 Lakukan oral hygiene sebelum makan.
2.25 pemasukan nutrisi.
2.8 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
2.26 4. Klien melaporkan terjadi
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien.
2.27 peningkatan energi.
2.9 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
2.28 5. Bibir lembab.
2.29 makanan melalui selang atau parenteral.
2.30 2.43
2.31 2.44
2.32 2.45
2.33
2.34
2.35
2.36
2.37
2.47 Hari/Tg 2.48 N 2.49 Rencana Perawatan 2.50 TT
l o. Dx 2.53 Tujuan dan Kriteria Hasil 2.54 Intervensi D
2.56 20 2.58 3 2.84 NOC : 2.87 NIC : 2.91
Maret 2017 2.59 Self care: bathing Self care assistance: bathing
2.57 12.30 2.60 2.85 2.88
2.61 2.86 Setelah dilakukan tindakan 3.1 Monitor kemampuan klien untuk mandi secara
2.62 keperawatan 3 x 24 diharapakan mandiri.
2.63 terdapat peningkatan perawatan diri: 3.2 Kaji kebersihan tubuh setiap hari.
2.64 3.3 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
mandiri dengan kriteria hasil :
2.65 utuh melakukan self-care.
1. Klien terbebas dari bau.
2.66
2. Klien mampu membersihkan tubuh 3.4 Anjurkan keluarga untuk mendorong kemandirian
2.67
dengan bantuan minimal. klien dan hanya memberikan bantuan jika pasien
2.68
3. Klien mampu mengeringkan tubuh tidak mampu melakukan.
 38

3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

2.451
2.450 Hari/ 2.454 T
No. 2.452 Tindakan Keperawatan 2.453 Evaluasi Proses
Tgl TD
Dx
 39

2.455 20 2.476 1.1 Mengkaji nyeri. 1.1 Nyeri hilang timbul di bagian perut menjalar 2.504
Maret 2017 1 2.495 hingga ke pinggang dengan durasi 30 menit.
2.456 12.45 2.477 2.496 Nyeri terasa seperti penuh pada perut.
2.457 2.478 1.2 Mengobservasi reaksi nonverbal dari 1.2 Klien tampak meringis. Skala nyeri 7.
2.458 2.479 2.497
nyeri.
2.459 12.50 2.480
1.5 Memberikan kompres hangat. 2.498 1.5 Klien tampak sedikit rileks. Skala
2.460 2.481
2.1 Mengukur adanya penurunan berat nyeri 6.
2.461 13.00 2.482
2.462 13.30 2.483 badan. 2.1 Berat badan 44 kg.
2.463 2.2 Mengkaji intake nutrisi. 2.499
2
2.464 13.35 2.4 Menganjurkan klien untuk makan
2.484 2.2 Klien hanya makan 3 sendok makan.
2.465 13.40 2.485 makanan mengandung serat untuk 2.4 Klien mengangguk bersedia dan keluarga mengerti.
2.466 2.486 mencegahan konstipasi 2.500
2.467 2.487 2.5 Menganjurkan klien untuk makan 2.5 Klien mengangguk bersedia dan keluarga mengerti.
2.468 13.42 2.488 sedikit tapi sering. 2.6 Keluarga mengerti tentang kebutuhan nutrisi klien.
2.469 2.489 2.6 Memberikan informasi kepada 2.501
2.470 13.45 2.490 keluarga tentang kebutuhan nutrisi. 2.502 3.1 Klien bisa ke kamar mandi dengan kursi
2.471 2.491 3.1 Mengkaji kemampuan klien untuk roda namun hanya sebentar.
2.472 2.492 mandi secara mandiri.
2.473 13.55 2.503 3.4 Keluarga mengerti dan bersedia.
2.493 3.4 Menganjurkan keluarga untuk
2.474 2.494 mendorong kemandirian klien dan
2.475 13.57 3 hanya memberikan bantuan jika pasien
tidak mampu melakukan.

2.507 TindakanKepera
2.505 Hari/Tgl 2.506 No. Dx 2.508 Evaluasi Proses 2.509 TTD
watan
 40

2.510 21 2.533 2.2 Monitor intake nutrisi. 2.2 Klien hanya menghabiskan 3 sendok makan. 2.571
Maret 2017 2 2.3 Anjurkan klien untuk konsumsi 2.3 Klien tidak suka minuman yang manis.
2.511 09.00 2.534 minuman manis. 2.560
2.512 2.535 3.1 Mengkaji kemampuan klien 3.1 Klien merasa lemah untuk ke kamar mandi.
2.513 09.20 2.536 untuk mandi secara mandiri. 2.561
2.514 3 3.2 Mengkaji kebersihan tubuh setiap 3.2 Tubuh klien bersih. Dan bebas dari bau.
2.515 09.30 2.537 2.562
hari.
2.516 2.538 3.8 Keluarga mengerti dan menerima anjuran.
3.1 Menganjurkan keluarga untuk
2.517 09.35 2.539 mendorong kemandirian klien 2.563
2.518 2.540
2.519 dan hanya memberikan bantuan 2.564
2.541
2.520 jika pasien tidak mampu 2.565
2.542
2.521 2.543 melakukan. 2.566
2.522 09.40 2.544 1.1 Mengkaji nyeri. 1.1 Nyeri hialng timbul di perut menjalar hingga ke
2.523 09.50 2.545 2.558 pinggang selama 30 menit.
2.524 1.2 Mengobservasi reaksi nonverbal 1.2 Klien meringis. Skala nyeri 7.
1
2.525 10.00 dari nyeri.
2.546 2.567
2.526 1.6 Melakukan dan mengajari
2.547 1.6 Klien tampak rileks. Skala nyeri 6. Keluarga dapat
2.527 12.30
2.548 keluarga melakukan masase. melakukan masase.
2.528
2.549 2.7 Menawarkan melakukan oral 2.7 Klien tidak bersedia untuk dibantu melakukan oral
2.529
2.550 hygiene sebelum makan dan hygiene.
2.530
2.531 2 menganjurkan kepada keluarga 2.568
2.532 13.00 2.551 untuk mendukung klien 2.569
2.552 melakukan oral hygiene. 2.570
2.553
2.559 2.2 Memonitor intake nutrisi 2.2 Klien hanya menghabiskan 3 sendok dmakan.
2.554
2.555
2.556
 41

2.557

2.572
2.573 Hari/T 2.574 2.575 TindakanKeperawatan 2.576 Evaluasi Proses 2.577 TTD
gl No.
 42

Dx
2.578 22 2.602 1.1 Mengkaji nyeri. 1.1 Nyeri hilang timbul di perut menjelar hingga ke 2.633
Maret 2017 1 2.624 pinggang selama 30 menit.
2.579 16.00 2.603 1.2 Mengobservasi reaksi nonverbal 1.2 Skala nyeri 7. Klien meringis.
2.580 16.05 2.604 dari nyeri. 2.627
2.581 2.605 1.4 Mengajarkan klien nafas dalam. 1.4 Klien dapat melakukan nafas dalam.
2.582 16.10 2.606 3.1 Mengkaji kemampuan klien 3.1 Klien dapat ke kamar mandi dengan bantuan kursi roda.
2.583 16.20 2.607 untuk mandi secara mandiri. Namun tidak bisa berlama-lama untuk mandi.
2.584 2.608 2.625 3.2 Klien bersih dan tidak bau.
2.585 2.609 3.2 Mengkaji kebersihan tubuh klien. 3.3 Klien dapat ke kamar mandi dengan bantuan.
2.586 16.25 2.610 3.3 Membantu klien mobilisasi ke 2.2 Klien makan 6 sendok makan dan cemilan.
2.587 3 kamar mandi. 1.1 Klien mengatakan nyeri berkurang.
2.588 2.611 2.2 Mengkaji intake nutrisi. 1.2 Klien tidak meringis. Skala nyeri 2.
2.589 18.00 2.612 1.1 Mengkaji nyeri. 2.628
2.590 21.00 2.613 1.2 Mengobservasi reaksi nonverbal 1.3 Klien dapat tidur dengan nyenyak.
2.591 21.05 2 dari nyeri. 2.629
2.592 2.614 1.3 Mengontrol lingkungan yang 2.630
2.593 23.00
1 dapat mempengaruhi nyeri 1.7 Nyeri klien berkurang.
2.594
2.615 dengan meredupkan cahaya. 2.631
2.595
2.616 1.7 Memberikan kolaborasi 2.632
2.596 23.30
2.617 3.1 Klien mandi dengan dibantu oleh keluarganya di tempat
2.597 pemberian analgesik tramadol 3
2.618 tidur.
2.598 ampul / pz 500 ml / 24 jam.
2.619 3.2 Klien bersih dan tidak bau.
2.599 06.15 3.1 Mengkaji kemampuan klien
2.620
2.600 untuk mandi secara mandiri.
2.621
2.601 06.20 3.2 Mengkaji kebersihan tubuh klien.
2.622
2.623 2.626
 43

2.634
2.635 Hari/Tg 2.637 2.638 TindakanKeperawatan 2.639 Evaluasi Proses 2.640 TTD
l No.
 44

2.636 Dx
2.641 23 2.649 3.3 Membantu klien membersihkan 3.3 Klien bersih dan wangi. 2.658
Maret 2017 3 diri di tempat tidur. 2.656
2.642 06.30 2.650 3.4 Mengajarkan keluarga 3.4 Klien mengerti dan dapat mempraktikkannya.
2.643 06.50 2.651 memandikan klien di tempat 2.657
2.644 2.652 2.2 Klien hanya makan 5 sendok makan.
tidur.
2.645 2.653 2.5 Klien bersedia.
2.2 Mengkaji intake nutrisi.
2.646 07.30 2.654 2.5 Menganjurkan klien untuk
2.647 07.35 2 mempertahankan porsi makan
2.648
dengan makan sedikit tapi sering.
2.655

2.659
 45

3.5 EVALUASI
2.660 2.661 Ha 2.662 2.664
N ri/Tanggal N 2.663 Evaluasi TT
/Jam
2.665 2.666 20 2.668 2.690 S = Klien mengatakan, 2.709
1 Maret 1 nyeri masih,
2017 2.669 2.691 tapi nya sedikit
2.667 14. 2.670 berkurang saat di
00 2.671 2.692 kompres.
2.672 2.693 O = - Skala nyeri 6
2.673 2.694 - Klien tampak
2.674 meringis
2.675 2.695 - Keluarga dapat
2.676 melakukan
2.677 2.696 kompres panas
2.678 2.697 - Durasi nyeri 30
2.679 menit
2.680 2.698 A = Nyeri kronis teratasi
2.681 sebagian
2.682 2.699 P = Lanjutkan intervensi
2.683 1.1 Lakukan pengkajian nyeri.
2.684 1.2 Observasi reaksi nonverbal dari
2.685 nyeri.
2.686 1.3 Kontrol lingkungan yang dapat
2.687 mempengaruhi nyeri.
1.4 Ajarkan managemen nyeri
2.688
nonfarmakologi: nafas dalam.
2.689
1.6 Lakukan masase punggung.
2 1.7 Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik.
2.700
2.701 S = Klien mengatakan
masih tidak
2.702 nafsu makan.
2.703 O = - Berat badan 44 kg
2.704 - Klien hanya
makan 3 sendok
2.705 makan
2.706 - Bibir kering.
2.707 A = Defisit nutrisi belum
teratasi
 46

2.708 P = Lanjutkan
intervensi
2.1 Monitor adanya penurunan
berat badan.
2.2 Monitor intake nutrisi.
2.3 Anjurkan klien untuk
konsumsi minuman manis.
2.8 Lakukan oral hygiene
sebelum makan.
2.9 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien.
2.10 Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
makanan melalui selang atau
parenteral.

2.710 2.711 Ha 2.712 2.713 Evaluasi 2.714

N ri/Tanggal N TT
/Jam
 47

2.715 2.740 2.766

2.791 S = Klien mengatakan bisa ke 2.810
2.716 2.741 3 kamar mandi tapi hanya sebentar.
2.717 2.742 2.767
2.792 O = - Klien dapat ke kamar
2.718 2.743 2.768 mandi
2.719 2.744 2.769
2.793 dengan kursi roda dan
2.720 2.745 2.770 dibantu
2.721 2.746 2.771
2.794 oleh keluarganya.
2.722 2.747 2.772
2.795 A = Defisit perawatan diri:
2.723 2.748 2.773 mandi
2.724 2.749 2.774
2.796 belum teratasi
2.725 2.750 2.775
2.797 P = Lanjutkan intervensi
2.726 2.751 2.776 3.1 Monitor kemampuan klien
2.727 2.752 2.777 untuk mandi secara mandiri.
2.728 2.753 2.778 3.2 Kaji kebersihan tubuh.
2.729 2.754 2.779 3.3 Sediakan bantuan sampai klien
2.730 2.755 2.780 mampu secara utuh melakukan
2.731 2.756 2.781 self-care.
2.732 2.757 2.782 3.5 Ajarkan keluarga penggunaan
2.733 2.758 2.783 metode alternatif untuk mandi.
3.6 Letakkan sabun, handuk, dan
2.734 2.759 2.784
peralatan mandi lainnya di
2.735 2.760 2.785
samping tempat tidur atau di
2.736 2.761 2.786
kemar mandi.
2.737 2.762 2.787
3.7 Kolaborasi dengan dokter
2.738 2.763 2.788
pemberian analgesik sebelum
2.739 2.764 21 2.789
mandi.
2 Maret 2.790
2.798
2017 1
2.799 S = Klien mengatakan,
2.765 14.
nyeri hanya
00
2.800 sedikit-sedikit.
2.801 O = - Skala nyeri 6
2.802 - Klien tampak
meringis
2.803 - Keluarga dapat
melakukan
2.804 masase
2.805 - Durasi nyeri 30
menit
2.806 A = Nyeri kronis teratasi
sebagian
2.807 P = Lanjutkan intervensi
 48

1.1 Lakukan pengkajian nyeri.

1.2 Observasi reaksi nonverbal
dari nyeri.
1.3 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri.
1.4 Ajarkan managemen nyeri
nonfarmakologi: nafas dalam.
1.7 Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik.
2.808
2.809

2.811 2.812 Ha 2.813 2.814 Evaluasi 2.815

N ri/Tanggal N TT
/Jam
 49

2.816 2.840 2.864 2.887 S = Klien mengatakan 2.906

2.817 2.841 2 masih tidak
2.818 2.842 2.865 2.888 nafsu makan.
2.819 2.843 2.866 2.889 O = - Berat badan 44 kg
2.820 2.844 2.867 2.890 - Klien hanya
2.821 2.845 2.868 makan 3 sendok
2.822 2.846 2.869 2.891 makan
2.823 2.847 2.870 2.892 - Bibir kering.
2.824 2.848 2.871 2.893 A = Defisit nutrisi belum
2.825 2.849 2.872 teratasi
2.826 2.850 2.873 2.894 P = Lanjutkan
2.827 2.851 2.874 intervensi
2.828 2.852 2.875 2.1 Monitor adanya penurunan
2.829 2.853 2.876 berat badan.
2.830 2.854 2.877 2.2 Monitor intake nutrisi.
2.831 2.855 2.878 2.9 Kolaborasi dengan ahli gizi
2.832 2.856 2.879 untuk menentukan jumlah
2.833 2.857 2.880 kalori dan nutrisi yang
2.834 2.858 2.881 dibutuhkan klien.
2.10 Kolaborasi dengan
2.835 2.859 2.882
dokter untuk pemberian
2.836 2.860 3
makanan melalui selang atau
2.837 2.861 2.883
parenteral.
2.838 2.862 2.884
2.895 S = Klien mengatakan terlalu
2.839 2.863 2.885
lemah untuk ke kamar mandi.
2.886
2.896 O = - Klien dapat ke kamar
mandi
2.897 dengan kursi roda dan
dibantu
2.898 oleh keluarganya.
2.899 - Klien bersih dan terbebas
dari
2.900 bau.
2.901 - Klien belum bisa
membersihkan
2.902 badan dengan bantuan
minimal.
2.903 A = Defisit perawatan diri:
mandi
2.904 belum teratasi
2.905 P = Lanjutkan intervensi
 50

3.1 Monitor kemampuan klien

untuk mandi secara mandiri.
3.2 Kaji kebersihan tubuh.
3.3 Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh melakukan
self-care.
3.5 Ajarkan keluarga penggunaan
metode alternatif untuk mandi.
3.6 Letakkan sabun, handuk, dan
peralatan mandi lainnya di
samping tempat tidur.
3.7 Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik sebelum
mandi.

2.907 2.908 Ha 2.909 2.910 Evaluasi 2.911

N ri/Tanggal N TT
/Jam
 51

2.912 2.913 22 2.915 2.933 S = Klien mengatakan, 2.958

3 Maret 1 perutnya masih
2017 2.916 2.934 nyeri.
2.914 21. 2.917 2.935 O = - Skala nyeri 6
00 2.918 2.936 - Klien tampak
2.919 meringis
2.920 2.937 - Keluarga dapat
2.921 melakukan
2.922 2.938 nafas dalam.
2.923 2.939 - Durasi nyeri 30
2.924 menit
2.925 2.940 A = Nyeri kronis teratasi
2.926 sebagian
2.927 2.941 P = Lanjutkan intervensi
2.928 1.1 Lakukan pengkajian nyeri.
2.929 1.2 Observasi reaksi nonverbal dari
2.930 nyeri.
2.931 1.3 Kontrol lingkungan yang dapat
2.932 mempengaruhi nyeri.
1.7 Kolaborasi dengan dokter
2
pemberian analgesik.
2.942
2.943 S = Klien mengatakan masih
tidak nafsu makan, namun sudah
mulai makan sedikit-sedikit tapi
sering.
2.944 O = - Berat badan 44 kg
2.945 - Klien hanya
makan 3 sendok
2.946 makan dan
cemilan.
2.947 - Bibir kering.
2.948 A = Defisit nutrisi belum
teratasi
2.949 P = Lanjutkan
intervensi
2.1 Monitor adanya penurunan
berat badan.
2.2 Monitor intake nutrisi.
2.9 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
 52

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan klien.
2.10 Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
makanan melalui selang atau
parenteral.
2.950
2.951
2.952
2.953
2.954
2.955
2.956
2.957

2.959 2.960 Ha 2.961 2.962 Evaluasi 2.963

N ri/Tanggal N TT
/Jam
 53

2.964 2.993 2.1023

2.1052 S = Klien mengatakan bisa ke 2.1073
2.965 2.994 3 kamar mandi menggunakan kursi
2.966 2.995 2.1024roda.
2.967 2.996 2.1025
2.1053 O = - Klien dapat ke kamar
2.968 2.997 2.1026mandi
2.969 2.998 2.1027
2.1054 dengan kursi roda dan
2.970 2.999 2.1028dibantu
2.971 2.1000 2.1029
2.1055 oleh keluarganya.
2.972 2.1001 2.1030
2.1056 - Klien terbebas dari bau.
2.973 2.1002 2.1031
2.1057 - Klien belum bisa
2.974 2.1003 2.1032membersihkan
2.975 2.1004 2.1033
2.1058 badan dengan bantuan
2.976 2.1005 2.1034minimal.
2.977 2.1006 2.1035
2.1059 - Klien belum bisa
2.978 2.1007 2.1036mengeringkan
2.979 2.1008 2.1037
2.1060 badan dengan bantuan
2.980 2.1009 2.1038minimal.
2.981 2.1010 2.1039
2.1061 A = Defisit perawatan diri:
2.982 2.1011 2.1040mandi
2.983 2.1012 2.1041
2.1062 belum teratasi
2.984 2.1013 2.1042
2.1063 P = Lanjutkan intervensi
2.985 2.1014 2.1043 3.1 Monitor kemampuan klien
2.986 2.1015 2.1044 untuk mandi secara mandiri.
2.987 2.1016 2.1045 3.2 Kaji kebersihan tubuh.
2.988 2.1017 2.1046 3.3 Sediakan bantuan sampai klien
2.989 2.1018 2.1047 mampu secara utuh melakukan
2.990 2.1019 2.1048 self-care.
2.991 2.1020 2.1049 3.5 Ajarkan keluarga penggunaan
2.992 2.1021 23 2.1050 metode alternatif untuk mandi.
3.6 Letakkan sabun, handuk, dan
4 Maret 2.1051
peralatan mandi lainnya di
2017 1
samping tempat tidur atau di
2.1022 07.
kemar mandi.
00
3.7 Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik sebelum
mandi.
2.1064 S = Klien mengatakan, nyeri
diperut mulai berkurang.
2.1065 O = - Skala nyeri 2.
2.1066 - Klien tidak tampak
meringis.
 54

2.1067 - Klien dan keluarga

dapat.
2.1068 melakukan
managemen nyeri
2.1069 nonfarmakologi.
2.1070 - Durasi nyeri 10
menit
2.1071 A = Nyeri kronis teratasi
sebagian
2.1072 P = Lanjutkan intervensi
1.1 Lakukan pengkajian nyeri.
1.2 Observasi reaksi nonverbal
dari nyeri.
1.7 Berikan kolaborasi analgesik
tramadol 3 ampul / Pz 500 ml /
24 jam.

2.10742.1075 Ha 2.1076 2.1077 Evaluasi 2.1078

N ri/Tanggal N TT
/Jam
 55

2.10792.1103 2.11272.1150 S = Klien mengatakan 2.1170

2.10802.1104 2 masih tidak
2.10812.1105 2.11282.1151 nafsu makan.
2.10822.1106 2.11292.1152 O = - Berat badan 44 kg
2.10832.1107 2.11302.1153 - Klien hanya
2.10842.1108 2.1131 makan 5 sendok
2.10852.1109 2.11322.1154 makan dan
2.10862.1110 2.1133 cemilan.
2.10872.1111 2.11342.1155 - Bibir kering.
2.10882.1112 2.11352.1156 A = Defisit nutrisi belum
2.10892.1113 2.1136 teratasi
2.10902.1114 2.11372.1157 P = Lanjutkan
2.10912.1115 2.1138 intervensi
2.10922.1116 2.1139 2.1 Monitor adanya penurunan
2.10932.1117 2.1140 berat badan.
2.10942.1118 2.1141 2.2 Monitor intake nutrisi.
2.10952.1119 2.1142 2.9 Kolaborasi dengan ahli gizi
2.10962.1120 2.1143 untuk menentukan jumlah
2.10972.1121 2.1144 kalori dan nutrisi yang
2.10982.1122 2.1145 dibutuhkan klien.
2.10 Kolaborasi dengan
2.10992.1123 3
dokter untuk pemberian
2.11002.1124 2.1146
makanan melalui selang atau
2.11012.1125 2.1147
parenteral.
2.1102 2.1126 2.1148
2.1158 S = Klien mengatakan bisa ke
2.1149
kamar mandi dengan kursi roda tapi
tidak bisa lama-lama duduk.
2.1159 O = - Klien dapat ke kamar
mandi
2.1160 dengan kursi roda dan
dibantu
2.1161 oleh keluarganya.
2.1162 - Klien bersih dan tidak
bau.
2.1163 - Klien belum bisa
membersihkan
2.1164 badan dengan bantuan
minimal.
2.1165 - Klien belum bisa
mengeringkan
2.1166 badan dengan bantuan
 56

minimal.
2.1167 A = Defisit perawatan diri:
mandi
2.1168 belum teratasi
2.1169 P = Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor kemampuan klien
untuk mandi secara mandiri.
3.2 Kaji kebersihan tubuh.
3.3 Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh melakukan
self-care.
3.6 Letakkan sabun, handuk, dan
peralatan mandi lainnya di
samping tempat tidur.
3.7 Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik sebelum
mandi.

2.1171 DAFTAR PUSTAKA

2.1172
2.1173 Corwin, J, 2009, Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta.
 57

2.1174 Doenges, M., Moorhouse, M.F., Murr, A.C. 2010. Nursing Care Plans:
Guidelines for Individualizing Client Care Across the Life Span. 8th ed.
Philadelphia: F.A. Davis Company.
2.1175 Bulechek, G.M., et at. 2013. Nursing Intervensions Classification (NIC) 6th ed.
United States of America: Elsevier.
2.1176 Morton, et al. 2011, Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. EGC,
Jakarta.
2.1177 Moorhead, S., et at. 2011. Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th ed. United
States of America: Elsevier.
2.1178 PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
2.1179 Quade, G 2016. Carcinoma of Unknown Primary Treatment. Available in link:
http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062729.html, access on 23
March 2017.
2.1180 Smeltzer, et al. 2010, Brunner & Suddarths Textbook of Medical-Surgical
Nursing 12th ed vol 1. Lippincott Williams & Wilkins, USA
2.1181
2.1182

2.1183

2.1184
2.1185