LAPORAN PENDAHULUAN HIDROCEPHALUS PADA ANAK

DI RS ROEMANI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Anak

Disusun Oleh :

Galuh Forestry Mentari

22020111130056

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
2014

A. DEFINISI
Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikelserebral, ruang
subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2001).
 Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya
cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi
sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan serebro spinal
(Ngastiyah,2007).
Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang progresif
pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan jaringan serebral
selama produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili
arachnoid. Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan
intrakranial menyebabkan terjadinya peleburan ruang ruang tempat mengalirnya liquor
(Mualim, 2010)
Jenis Hidrosefalus dapat diklasifikasikan menurut:
1. Waktu Pembentukan
a. Hidrosefalus Congenital, yaitu Hidrosefalus yang dialami sejak
dalamkandungan dan berlanjut setelah dilahirkan
b. Hidrosefalus Akuisita, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah bayidilahirkan
atau terjadi karena faktor lain setelah bayi dilahirkan (Harsono,2006).
2. Proses Terbentuknya Hidrosefalus
a. Hidrosefalus Akut, yaitu Hidrosefalus yang tejadi secara mendadak yang
diakibatkan oleh gangguan absorbsi CSS (Cairan Serebrospinal)
b. Hidrosefalus Kronik, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah cairanCSS
mengalami obstruksi beberapa minggu (Anonim,2007)
3. Sirkulasi Cairan Serebrospinal
a. Communicating, yaitu kondisi Hidrosefalus dimana CSS masih biasa keluar
dari ventrikel namun alirannya tersumbat setelah itu.
b. Non Communicating, yaitu kondis Hidrosefalus dimana sumbatanaliran CSS
yang terjadi disalah satu atau lebih jalur sempit yangmenghubungkan ventrikel
ventrikel otak (Anonim, 2003).
4. Proses Penyakit
a. Acquired, yaitu Hidrosefalus yang disebabkan oleh infeksi yangmengenai otak
dan jaringan sekitarnya termasuk selaput pembungkusotak (meninges).
b. Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau
cederatraumatis yang mungkin menyebabkan penyempitan jaringan otak
atauathrophy (Anonim, 2003).

B. ETIOLOGI
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat
antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang
subarackhnoid akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan
aliran CSS sering terdapat pada bayi dan anak ialah:

1 | Page
 1. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim,atau infeksi
intrauterine meliputi :
a. Stenosis aquaductus sylvi
b. Spina bifida dan kranium bifida
c. Syndrom Dandy-Walker
d. Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah
2. Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. Secara patologis terlihat
penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain.
penyebab lain infeksi adalah toksoplasmosis.
3. Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat aliran
CSS. Pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV/akuaduktus
sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari cerebelum,
penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma.
4. Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan fibrosis
leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjadi
akibat organisasi dari darah itu sendiri.

C. FISIOLOGI CAIRAN CEREBRO SPINALIS

1. Pembentukan CSF
Normal CSF diproduksi + 0,35 ml / menit atau 500 ml / hari dengan demikian
CSF di perbaharui setiap 8 jam. Pada anak dengan hidrosefalus, produksi CSF
ternyata berkurang + 0, 30 / menit. CSF di bentuk oleh PPA;
a. Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar
b. Parenchym otak
c. Arachnoid
2. Sirkulasi CSF
Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSF mengalir dari tempat
pembentuknya ke tempat absorpsinya. CSF mengalir dari II ventrikel lateralis melalui
sepasang foramen Monro ke dalam ventrikel III, dari sini melalui aquaductus Sylvius
menuju ventrikel IV. Melalui satu pasang foramen Lusckha CSF mengalir cerebello
pontine dan cisterna prepontis. Cairan yang keluar dari foramen Magindie menuju
cisterna magna. Dari sini mengalir kesuperior dalam rongga subarachnoid spinalis dan
ke cranial menuju cisterna infra tentorial.Melalui cisterna di supratentorial dan kedua
hemisfere cortex cerebri. Sirkulasi berakhir di sinus Doramatis di mana terjadi
absorbsi melalui villi arachnoid.

D. PATOFISIOLOGI

2 | Page
 Dikarenakan kondisi CSS yang tidak normal hidrosefalus secara teoritis terjadi
sebagai akibat dari tiga mekanisme yaitu: produksi likuor yang berlebihan, peningkatan
resistensi aliran likuor, peningkatan tekanan sinus venosa.
Konsekuensi tiga mekanisme di atas adalah peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
sebagai upaya mempertahankan keseimbangan sekresi dan absorbsi. Mekanisme
terjadinya dilatasi ventrikel cukup rumit dan berlangsung berbeda beda tiap saat selama
perkembangan hidrosefalus. Dilatasi ini terjadi sebagai akibat dari : Kompresi sistem
serebrovaskuler, Redistribusi dari likuor serebrospinalis atau cairan ekstraseluler,
Perubahan mekanis dari otak, Efek tekanan denyut likuor serebrospinalis, Hilangnya
jaringan otak, Pembesaran volume tengkorak karena regangan abnormal sutura kranial.
Produksi likuor yang berlebihan disebabkan tumor pleksus khoroid. Gangguan aliran
likuor merupakan awal dari kebanyakan kasus hidrosefalus. Peningkatan resistensi yang
disebabkan gangguan aliran akan meningkatkan tekanan likuor secara proporsional dalam
upaya mempertahankan resorbsi yang seimbang.
Peningkatan tekanan sinus vena mempunyai dua konsekuensi, yaitu peningkatan
tekanan vena kortikal sehingga menyebabkan volume vaskuler intrakranial bertambah
dan peningkatan tekanan intrakranial sampai batas yang dibutuhkan untuk
mempertahankan aliran likuor terhadap tekanan sinus vena yang relatif
tinggi.Konsekuensi klinis dari hipertensi vena ini tergantung dari komplians tengkorak.
E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu : pada masa neonates, dan pada
akhir masa kanak kanak.
1. Hidrosefalus terjadi pada masa neonates
Meliputi pembesaran kepala abnormal, gambaran tetap hidrosefalus kongenital
dan pada masa bayi. Lingkaran kepala neonatus biasanya adalah 35 40 cm, dan
pertumbuhan ukuran lingkar kepala terbesar adalah selama tahun pertama kehidupan.
Kranium terdistensi dalam semua arah, tetapi terutama pada daerah frontal. Tampak
dorsum nasi lebih besar dari biasa. Fontanella terbuka dan tegang, sutura masih
terbuka bebas. Tulang tulang kepala menjadi sangat tipis. Vena vena di sisi
samping kepala tampak melebar dan berkelok.
2. Hidrosefalus terjadi pada akhir masa kanak kanak
Pembesaran kepala tidak bermakna, tetapi nyeri kepala sebagai manifestasi
hipertensi intrakranial. Lokasi nyeri kepala tidak khas. Dapat disertai keluhan
penglihatan ganda (diplopia) dan jarang diikuti penurunan visus. Secara umum gejala
yang paling umum terjadi pada pasien pasien hidrosefalus di bawah usia dua tahun

3 | Page
 adalah pembesaran abnormal yang progresif dari ukuran kepala. Makrokrania
mengesankan sebagai salah satu tanda bila ukuran lingkar kepala lebih besar dari dua
deviasi standar di atas ukuran normal. Makrokrania biasanya disertai empat gejala
hipertensi intrakranial lainnya yaitu: Fontanel anterior yang sangat tegang, Sutura
kranium tampak atau teraba melebar, Kulit kepala licin mengkilap dan tampak vena-
vena superfisial menonjol, Fenomena matahari tenggelam (sunset phenomenon).
Pertumbuhan kepala normal terjadi pada 3 bulan pertama. Lingkar kepala akan
bertambah kira kira 2 cm setiap bulan. Pada 3 bulan berikutnya, penambahan akan
berlangsung lebih lambat.
Ukuran rata rata lingkar kepala (Wim de jong) :
Lahir 35 cm
Umur 3 bulan 41 cm
Umur 6 bulan 44 cm
Umur 9 bulan 46 cm
Umur 12 bulan 47 cm
Umur 18 bulan 48,5 cm

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan fisik:
a. Pengukuran lingkaran kepala secara berkala. Pengukuran ini penting untuk
melihat pembesaran kepala yang progresif atau lebih dari normal
b. Transiluminasi
2. Pemeriksaan darah:
a. Tidak ada pemeriksaan darah khusus untuk hidrosefalus
3. Pemeriksaan cairan serebrospinal:
a. Analisa cairan serebrospinal pada hidrosefalus akibat perdarahan atau meningitis
untuk mengetahui kadar protein dan menyingkirkan kemungkinan ada infeksi sisa
4. Pemeriksaan radiologi:
a. X-foto kepala: tampak kranium yang membesar atau sutura yang melebar.
b. USG kepala: dilakukan bila ubun-ubun besar belum menutup.
c. CT Scan kepala: untuk mengetahui adanya pelebaran ventrikel dan sekaligus
mengevaluasi struktur-struktur intraserebral lainnya

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan
genetic,penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan antar keluarga
dekat. Proses persalinan/kelahirandiusahakan dalam batasbatas fisiologik untuk
menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih
dipilih dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir.

4 | Page
2. Terapi Medikamentosa
Hidrosefalus dengan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya
tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid dengan dosis 25 50
mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid
dapat diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian diamox atau
furocemide juga dapat diberikan. Tanpa pengobatan pada kasus didapat dapat
sembuh spontan 40 50 % kasus.
3. Pembedahan
Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi.
Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga dapat
mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial yang disebut :
a. Ventrikulo Peritorial Shunt
b. Ventrikulo Adrial Shunt
Untuk pemasangan shunt yang penting adalajh memberikan pengertian pada
keluarga mengenai penyakit dan alat-alat yang harus disiapkan (misalnya : kateter
shunt obat-obatan darah) yang biasanya membutuhkan biaya besar.
Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan serebrospinal dari
ventrikel otak ke atrium kanan atau ke rongga peritoneum yaitu pi8ntasan
ventrikuloatrial atau ventrikuloperitonial.
Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak menimbulkan raksi
radang atau penolakan, sehingga dapat ditinggalkan di dalam yubuh untuk selamanya.
Penyulit terjadi pada 40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi, atau dislokasi.
4. Terapi
Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu :
a. Mengurangi produksi CSS
b. Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi
c. Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.

Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi :

1. Penanganan sementara
Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya
meningkatkan resorbsinya.
2. Penanganan alternatif (selain shunting)
Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi
radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi.
saat ini cara terbaik untuk malakukan perforasi dasar ventrikel dasar ventrikel III
adalah dengan teknik bedah endoskopik.

5 | Page
 3. Operasi pemasangan pintas (shunting)
Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas
drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga peritoneum.
baisanya cairan ceebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang ada
hidrosefalus komunikans ada yang didrain rongga subarakhnoid lumbar. Ada 2 hal
yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka kulit
terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan. kelancaran dan fungsi alat shunt yang
dipasang. infeksi pada shunt meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual,
lokulasiventrikel dan bahkan kematian.

H. PATHWAY
Pathway hidrocephalus

Produksi likuor berlebih Penumpukan cairan

serebrospinalis (CSS) dalam
Peningkatan resistensi aliran likuor
ventrikel otak secara aktif
Penekanan tekanan sinus venosa

Penatalaksanaan Produksi likuor berlebih

Peningkatan resistensi aliran likuor

Penekanan tekanan sinus venosa

6 | Page
I. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasionalisasi

hasil
1 Diare NOC NIC Diarhea Management
Batasan Karakteristik: 1 Bowel Diarhea Management 1 Mengetahui
1 Nyeri abdomen elimination 1 Evaluasi efek apakah ada
2 Fluid balance
sedikitnya 3x samping dampak negatif
3 Hydration
defekasi perhari 4 Electrolyte and pengobatan dari obat
2 Kram
acid base balance terhadap terhadap
3 Bising usus
Kriteria hasil: gastrointestinal gastrointestinal.
hiperaktif
2 Ajarkan pasien 2 Memandirikan
4 Ada dorongan 1 Feses berbentuk,
untuk pasien.
Faktor yang BAB sehari
3 Menghitung dan
menggunakan obat
Berhubungan : sampai tiga hari
mengetahui
antidiare
Psikologis sekali
3 Instruksikan warna, jumlah,
2 Menjaga daerah
1 Ansietas
pasien/keluarga frekuensi dan
2 Tingkat stres tinggi sekitar rektal dari
untuk mencatat konsistensi dari
Situasional iritasi
3 Tidak mengalami warna, jumlah, feses.
1 Efek samping obat
4 Mengetahui
2 Kontaminan diare frekuensi dan
3 Penyalahgunaan 4 Menjelakan jumlah makanan
konsistensi dari
laksatif penyebab diare yang masuk ke
feses
4 Radiasi, toksin
dan rasional 4 Evaluasi intake dalam tubuh
5 Melakukan
tindakan makanan yang klien.
perjalanan
5 Mempertahankan 5 Mengetahui
Fisiologis masuk
1 Proses infeksi dan turgor kulit 5 Identifikasi faktor penyebab lebih
parasit penyebab dari dini
2 Inflamasi dan iritasi 6 Mengetahui
diare
3 Malabsorbsi
6 Monitor tanda dan perubahan status
gejala diare diare klien.

7 | Page
 7 Observasi turgor 7 Mengetahui
kulit secara rutin status volume
8 Ukur
dan cairan
diare/keluaran
dalam tubuh
BAB
klien
9 Hubungi dokter
8 Menghitumg
jika ada kenaikan
output klien.
bising usus 9 Mendapat
10 Instruksikan pasien
tindakan yang
untuk makan
tepat.
rendah serat, tinggi 10 Memperbaiki
protein dan tinggi status nutrisi
kalori jika klien.
11 Untuk
memungkinkan
11 Instruksikan untuk menghindari
menghindari konstipasi
12 Menghindari
laksatif
12 Monitor persiapan kesalahan
makanan yang makan
aman
2. Ansietas NOC NIC Anxiety Reduction
Batasan karakteristik 1 Anxiety self- Anxiety Reduction 1 Pendekatan
Perilaku control (penurunan kecemaan) yang
2 Anxiety level
1 Gelisah 1 Gunakan menenangkan
3 Coping
2 Insomnia
pendekatan yang membuat anak
3 Kontak mata yang Kriteria hasil:
menenangkan nyaman
buruk 1 Klien mampu
2 Jelaskan semua 2 Untuk
4 Agitasi
mengidentifikasi
5 Tampak waspada prosedur dan apa mendapatkan
6 Afektif dan
yang dirasakan izin dari
7 Gelisah, distsres
mengungkapkan
8 Kesedihan yang selama prosedur keluarga
gejala cemas 3 Pahami perspektif 3 Mengetahui
mendalam
2 Mengidentifikasi
9 Ketakutan pasien terhadap batasan
10 Perasaan tidak ,
situasi stres masalah
adekuat mengungkapkan 4 Temani pasien
individu dan
11 Berfokus pada diri 5 Dorong keluarga
dan
pengaruhnya
sendiri untuk menemani
menunjukkan
12 Gugup senang selama
anak

8 | Page
 berlebihan teknik untuk 6 Identifikasi tingkat diberikan
13 Rasa nyeri yang
mengontrol kecemasan intervensi
meningkatkan rasa 7 Dorong pasien 4 Untuk
cemas
ketidak berdayaan 3 Vital sign dalam untuk memberikan
14 Khawatir
batas normal mengungkapkan keamanan dan
Fisiologis
4 Postur tubuh,
1 Wajah tegang, perasaan, mengurangi
ekspresi wajah,
tremor tangan ketakutan, persepsi takut
2 Peningkatan bahasa tubuh 8 Ajarkan teknik 5 Keluarga
keringat dan tingkat relaksasi berperan
3 Peningkatan
aktivitas menenangkan
ketegangan
menunjukkan dan membuat
4 Gemetar
5 Suara bergetar berkurangnya nyaman anak
Simpatik 6 Mengetahui
kecemasan
1 Anoreksia
tingkat
2 Diare, mulut kering
3 Wajah merah kecemasan
4 Jantung berdebar-
untuk
debar
memberikan
5 Peningkatan
intervensi yang
tekanan darah
6 Peningkatan denyut tepat
7 Mengetahui
nadi
7 Peningkatan reflek sumber
8 Peningkatan
ketakutan atau
frekuensi
kecemasan
pernafasan
klien
9 Pupil melebar
8 Untuk
10 Kesulitan bernafas
Parasimpatik mengurangi
1 Nyeri abdomen
kecemasan
2 Penurunan tekanan
darah
3 Penurunan denyut
nadi
4 Diare, mual,
vertigo
5 Letih, gangguan
tidur, kesemutan
pada ekstremitas
6 Sering berkemih
Kognitif
9 | Page
1 Kesulitan
berkonsentrasi
2 Penurunan
kemampuan untuk
belajar
3 Lupa, gangguan
perhatian
4 Khawatir, melamun
5 Cenderung
menyalahkan orang
lain
Faktor yang
berhubungan
1 Perubahan (status
ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi
peran, status peran)
2 Pemajanan toksin
3 Terkait keluarga
4 Herediter
5 Infeksi/kontaminan
interpersonal
6 Penularan penyakit
interpersonal
7 Krisis maturasi,
krisi situasional
8 Stres, ancaman
kematian
9 Penyalahgunaan zat
10 Ancaman pada
(status ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi
peran, status peran,
konsep diri)
11 Kebutuhan yang

10 | P a g e
 tidak dipenuhi
3. Kekurangan volume NOC NIC Fluide management
cairan 1 Fluid Balance Fluide management 1 Menghitung
2 Hydration
Batasan karakteristik 1 Timbang output cairan
3 Nutritional
1 Perubahan status popok/pembalut dari klien.
Status : Food and
2 Untuk
mental jika diperlukan
Fluid Intake
2 Penurunan tekanan 2 Pertahankan mencegah dan
Kriteria Hasil :
darah 1 Mempertahankan catatan intake dan mengidentifikasi
3 Penurunan tekanan
urine output output yang akurat secara dini
nadi 3 Monitor status
sesuai dengan terjadinya
4 Penurunan turgor
hidrasi
usia dan BB, BJ, kelebihan
kulit
(kelembaban
5 Penurunan haluaran urine normal, HT cairan.
membran mukosa, 3 Mengetahui
urine normal
6 Membran mukosa 2 Tekanan darah, nadi adekuat, status cairan
kering nadi, suhu tubuh tekanan ortostatik), klien.
7 Kulit kering 4 Memantau tanda
dalam batas jika diperlukan
8 Peningkatan
4 Monitor vital sign tanda vital
normal
hematokrit 5 Kolaborasikan
3 Tidak ada tanda- klien tiap jam.
9 Peningkatan suhu
cairan IV 5 Menambah
tanda dehidrasi,
tubuh 6 Monitor status
intake pada
10 Peningkatan elastisitas turgor
nutrisi
klien.
frekuensi nadi kulit baik, 7 Dorong masukan
6 Untuk
11 Peningkatan
membran oral
memberikan
konsentrasi urine 8 Kolaborasi dengan
mukosa lembab,
12 Penurunan berat intervensi yang
dokter.
tidak ada rasa
badan tepat.
13 Haus haus yang Hypovolemia 7 Untuk
14 Kelemahan
berlebihan Management mencukupi
Faktor yang
1 Monitor status
kebutuhan
berhubungan
cairan termasuk
1 Kehilangan cairan nutrisi
intake dan output 8 Memberikan
aktif
2 Kegagalan cairan intervensi dan
2 Monitor tingkat
mekanisme regulasi penatalaksanaan
HB dan hematokrit
medis yang
3 Monitor respon
tepat bagi klien
pasien terhadap
Hypovolemia
penambahan cairan
Management
4 Monitor berat
1 Mengetahui

11 | P a g e
 badan balance cairan
2 Peningkatan
hematokrit
menunjukkan
adanya dehidrasi
3 Mengetahui
terjadinya
perubahan,
misalnya adanya
edema
4 Kenaikan berat
badan perlu
diperhatikan
apabila terdapat
edema
4. Ketidakseimbangan NOC NIC Nutrion mangement
nutrisi : kurang dari 1 Nutritional Nutrion mangement 1 Mengetahui jenis
kebutuhan tubuh Status : 1 Kaji adanya alergi makanan yang
2 Nutritional
Batasan karakteristik makanan menimbulkan
Status : food and 2 Kolaborasi dengan
1 Kram abdomen alergi
2 Nyeri abdomen fluide intake ahli gizi untuk 2 Memberikan
3 Menghindari 3 Nutritional
menentukan jumlah asupan nutrisi yang
makanan Status : nutrient
kalori dan nutrisi sesuai dengan
4 Berat badan 20%
intake
yang dibutuhkan kebutuhan pasien
atau lebih di bawah 4 Weight control
3 Memenuhi
pasien
berat badan ideal Kriteria hasil :
3 Anjurukan pasien kebutuhan cairan
5 Kerapuhan kapiler
1 Adanya berat
6 Diare untuk pasien
7 Kehilangan rambut badan sesuai 4 Untuk
meningkatkan
berlebihan dengan tujuan menggantikan
intake IV
8 Bising usus 2 Berat badan ideal
4 Anjurkan pasien protein yang hilang
hiperaktif sesuai dengan
untuk karena malabsorbsi
9 Kurang makanan\
tinggi badan
10 Kurang informasi meningkatkan dinding usus
3 Mampu
11 Penurunan berat 5 Menambah energi
protein dan vitamin
mengidentifikasi
badan dengan tubuh yang hilang
C
kebutuhan nutrisi
asupan makanan 5 Berikan substansi akibat metabolisme
4 Tidak ada tanda-
6 Mengetahui status
adekuat gula
tanda malnutrisi

12 | P a g e
12 Membran mukosa 5 Menunjukan 6 Monitor jumlah nutrisi pasien
7 Memberikan
pucat peningkatan nutrisi dan
13 Ketidakmampuan informasi kepada
fungsi kandungan kalori
memakan makanan 7 Berikan informasi keluarga mengenai
pengecapan dari
14 Tonus otot
tentang kebutuhan nutrisi pasien
menelan
menurun 8 Mengetahui status
6 Tidak terjadi nutrisi
15 Mengeluh
cairan klien.
penurunan berat Nutrition Monitoring
gangguan sensasi 9 Mengetahui status
badan yang 1 BB pasien dalam
rasa nutrisi klien.
16 Cepat kenyang berarti batas normal 10 Mengetahui tingkat
2 Monitor adanya
setelah makan nutrisi klien.
17 Sariawan rongga penurunan berat 11 Tumbuh kembang
mulut badan klien
18 Kelemahan otot 3 Monitor tipe dan
mempengaruhi
pengunyah jumlah aktivitas
status nutrisi.
19 Kelemahan otot
yang biasa 12 Mengetahui status
untuk menelan
dilakukan kekurangan nutrisi.
Faktor yang
4 Monitor interaksi
berhubungan
anak atau orang
1 Faktor biologis
2 Faktor ekonomi tua selama makan
3 Ketidakmampuan 5 Monitor
mengabsorbsi lingkungan selama
nutrient makan
4 Ketidakmampuan 6 Jadwalkan
mencerna makanan pengobatan dan
5 Ketidakmampuan
tindakan tidak
menelan makanan
selama jam makan
7 Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
8 Monitor turgor
kulit
9 Monitor
kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
10 Monitor kadar

13 | P a g e
 albumin, total
protein, HB, dan
kadar HT
11 Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
12 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
5 Kerusakan integritas NOC NIC Pressure Management
kulit 1 Tissue Integrity : Pressure Management 1 Mengurangi
Batasan karakteristik : Skin and Mucous 1 Anjurkan pasien gesekan antara
1 Kerusakan lapisan Membranes untuk kulit dengan
2 Hemodyalis
kulit (dermis) menggunakan pakaian.
2 Gangguan akses 2 Kulit yang kotor
pakaian yang
Kriteria hasil :
permukaan kulit menjadi tempat
1 Integritas kulit longgar
(epidermis) 2 Jaga kebersihan berkumpulnya
yang baik bisa
3 Infasi struktur
kulit agar tetap bakteri.
dipertahankan
tubuh 3 Posisi yang sama
bersih dan kering
Foktor yang (sensasi,
3 Mobilisasi pasien terus-menerus
berhubungan : elastisitas,
( ubah posisi dapat
Eksternal
temperatur,
1 Zat kimia, radiasi pasien) setiap 2 menyebabkan
2 Usia yang ekstrim hidrasi,
jam sekali kerusakan kulit.
3 Kelembaban
pigmentasi) 4 Oleskan lotion atau 4 Pemberian lotion
4 Hipertermia,
2 Tidak ada luka
minyak/baby oil akan
hipotermia
atau lesi pada
5 Faktor mekanik pada daerah melembabkan
kulit
(misal : gaya tertekan kulit.
3 Perfusi jaringan
5 Monitor aktivitas 5 Mobilisasi klien
gunting)
baik
6 Medikasi dan mobilisasi dapat mengurangi
4 Menunjukkan
7 Lembab
pasien kerusakan
8 Imobilitas pemahaman
6 Memandikan
Internal integeritas kulit.
dalam proses
1 Perubahan status pasien dengan 6 Menjaga
perbaikan kulit
cairan sabun dan air kebersihan kulit
2 Perubahan dan mencegah
hangat klien.

14 | P a g e
 pigmentasi terjadinya cidere
3 Perubahan turgor
berulang
Faktor Perkembangan
5 Mampu
1 Kondisi
melindungi kulit
ketidakseimbangan
dan
nutrisi (misal
mempertahankan
obesitas, emasiasi)
2 Penurunan kelembaban kulit
imunologis dan perawatan
3 Penurunan sirkulasi
alami
4 Kondisi gangguan
metabolik
5 Gangguan sensasi
6 Tonjolan tulang

Daftar Pustaka

Baughman, Diane C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku untuk Brunner dan
Suddarth. Jakarta : EGC

15 | P a g e
Behrman, Richard E, dkk. 1999. Ilmu Kesehatan dan Anak Nelson, Volume 2. Edisi 15. Alih
Bahasa A. Samik Wahab. Jakarta : EGC.

Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi, Ed. 3; Alih Bahasa, Nike Budhi Subekti.
Jakarta: EGC

Davey Patrick.2003.Medicine at a Glance.Erlangga:Jakarta

Kee, Joyce L.1996. Farmakologi : Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Muscari, Mary E. 2005. Panduan Belajar: Keperawatan Pediatrik; Alih Bahasa, Aifrina
Hany. Jakarta: EGC

Nethina, Sandra, M. 2001. Pedoman Praktek Keperawatan. Alih Bahasa oleh Setiawan, dkk.
Jakarta : EGC.

Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperwatan Berdasarkan
Diagnose Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing.

Rubenstein David, dkk.2005. Lecture Notes: Kedokteran Klinis.Erlangga:Jakarta

Tucker, Susan Martin, dkk. 1998. Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan,
Diagnosis, dan Evaluasi. (ed. 5). Alih Bahasa Yasmin Asih,dkk. Jakarta : EGC.

Wong, Donna L. dan Eaton, M. H(et all). 2001. Wongs Essentials of Pediatric Nursing.
(Ed. 6). Missouri : Mosby.

16 | P a g e