PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: 23 empati TANGGAL DIRAWAT: 13 April

2017

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Ny. D (L/P) TanggalPengkajian :17 April
2017
Umur :21th 5 bln RM No.
:11338xxx
Alamat : Pamotan
Pekerjaan :IRT
Informan :Pasien, keluarga dan rekam medis

II. ALASAN MASUK

Data Primer :
Pasien mengatakan saya ini dikatakan gila sama dokter yang
mengoperasi saya lalu saya, padahal saya ini umi dian puspitasari
yang punya Rumah Sakit Saiful Anwar ini, trus tiba-tiba saya dibawa
ke instalasi depan rumah sakit saiful anwar trus saya dibawa ke
ruangan ini
Data Sekunder :
Keluarga pasien mengatakan sejak 4 hari yang lalu sering berbicara
sendiri, gelisah dan marah-marah, pasca post SC anak pertamanya.
Selang seminggu luka bekas SC pasien keluar darah dan nanah, klien
dan klg berinisiatif untk kembali ke rs permata bunda. Setelah kasus
tersebut klien semakin menjadi-jadi dan keluarga memutuskan untuk
dibawa ke RSSA agar tidak menjadi lebih parah dan dari IGD pasien
dibawa ke Ruang 23 psikiatri (ibu klien).
Rekam Medis :
Pasien datang dari IGD dibawa oleh suami dan keluarganya dengan
keluhan selama 6 hari ini sulit tidur, suka marahmarah, suka mukul-
mukul siapa saja yang ada didekatnya, dan bicara nglantur.

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 13 April 2017 pasien dijadwalkan untuk masuk ke ruang
bersalin, namun karena pasien mengalami kala I fase aktif
 memanjang kemudian pasien di sarankan untuk SC, suami
mengatakan karena biaya SC yang mahal dan tidak punya suransi
kesehatan maka ny Dian memikirkannya.
- Keluarga pasien mengatakan pasien seperti itu setelah post SC pada
tanggal 24 Maret 2017, tadinya pasien hanya nampak gelisah, pada
sekitar 2 minggu tersebut terhitung dari setelah operasi sampai
masuk ke RSSA pasien mulai menunjukkan gejala sulit tidur,
terkadang diam terkadang marah-marah, jika merasa diganggu
pasien meludahi, bicara nglantur dan selalu mengatakan dia adalah
seorang umi. Selain itu pasien selalu curiga ke keluarganya
terutama ke suaminya. Pasien sering mencurigai suaminya
selingkuh dan jika makan pasien selalu mengatakan makanannya di
beri racun. Saat ini pasien sedang dilakukan perawatan diruang 23
psikiatri RSSA, kondisi pasien sudah tidak direstrain karena keluarga
pasien melepas restrain dan menganggap anaknya sudah baik tidak
seperti awal masuk RSSA

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan:
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami seperti ini.
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dibawa
ke orang pintar semacam kyai di daerah sekitarnya dan kyai
tersebut mengatakan jika pasien ini di ikuti seseorang. Setelah itu
kyai tersebut mengatakan ingin mengembalikan ke asalnya,tetapi
lama-kelamaan pasien tidak kunjung sembuh tetapi malah
menjadi-jadi.
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang) ya
tidak

Bila ya jelaskan : pasien tidak mengalami masalah gangguan

tumbuh kembang

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Pelaku/ usia Korban/ usia
Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :________________________________________________________
___________

___________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko,

sosio, kultural, spiritual):
Keluarga pasien mengatakan orangtua pasien bercerai dan sudah
pisah rumah sejak pasien masih duduk di bangku SMP. Selain itu
pasien tinggal dengan ayah kandungnya
Masalah keperawatan
:____________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-

lain:__________________
Keluarga pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu cerita
ke keluarga terutama ke suami dan ayah kandungnya yang tinggal
serumah dengan pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
Pengobatan/ perawatan
Tidak Ada tidak ada tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
a.Penampilan fisik
Pada saat di ruang 23 Empati, pasien terlihat mandi teratur
2x/hari, rambut tersisir rapi, gigi pasien tampak bersih, kuku
pasien nampak pendek dan terlihat bersih, kulit terlihat bersih
 dan tekstur lembab, tidak tercium bau badan yang
menyengat.
b. Penampilan Pakaian

tidak rapi penggunaan pakaian Cara

berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
rapi
Jelaskan :
Pada saat di ruang 23 Empati, pasien terlihat berpakaian rapi
dan menggunakan seragam yang telah di siapkan oleh
ruangan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
Kesadaran secara kuantitatif GCS E4 V5 M6 composmentis, klien
sadar penuh
- Membuka mata = 4 (pasien membuka mata dengan spontan)
- Respon bicara = 4 (pasien bicara dengan biasa)
- Respon gerak = 6 (mengikuti apa yang diperintah)
Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan:
hipnosa disosiasi: sebutkan:

Jelaskan
Relasi; secara verbal pasien mampu berhubungan dan
berkomunikasi dengan orang lain secara wajar. Ketika
diajak berbicara pasien memperhatikan tetapi
menjawab pertanyaan nglantur, kontak mata bagus,
volume suara pasien ketika diajak berbicara bernada
sedang
Limitasi; pasien mampu membedakan cara
berkomunikasi pada keluarga dan perawat, jika dengan
keluarga pasien bicara halus terutama dengan ayah
kandungnya dan dengan perawat biasa saja tetapi
sopan
Penilaian realitas; jika ditanya pasien selalu berbicara
nglantur
P : ibu kalau boleh tau namanya siapa?
 D : nama saya itu umi dian puspitasari !!
P : ibu tau nggak sekarang ada dimana?
D : loh yataulah, saya kan sekarang di ruangan di
rumah sakit milik saya, dan saya itu ingin memecat
dokter yang mau bunuh orang yang sakit disini.
Masalah Keperawatan :
3. Orientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :
Pasien ketika ditanya waktu menjawab dengan tidak tepat, ketika
ditanya sekarang ada dimana pasien menjawab tidak tepat, dan
ketika ditanya pasien datang ke rumah sakit dengan siapa pasien
menjawab kerumah sakit sendiri.
a. Orientasi Waktu : klien tidak dapat menyebutkan hari tetapi
tidak dapat menyebutkan tanggal)
Klien : saya mau sarapan ini sudah siang (wawancara
dilakukan pukul 13.00 WIB)
Perawat : ibu kalau sarapan itu biasanya jam berapa?
Klien : pas sholat dzuhur
Perawat : mbak tau gak sekarang hari apa dan tanggal
berapa?
Klien : sekarang hari senin tapi saya gak tau skrg tanggal brp
mbak
Perawat : oh iya
(wawancara dilakukan tepat pada hari senin, tanggal 17 april
2017(tetapi klien tidak dapat menyebutkan tanggal))

b. Orientasi Tempat : klien dapat menyebutkan tempat dimana

klien sedang dirawat

Perawat : Mbak, sekarang mbak sedang berada dimana?

Klien : Di Rumah sakit saiful anwar,
Perawat: mbak tau ndak sekarang kok bisa disini?
Klien : saya ini dibawa kesni karena kata keluarga saya,
saya ngeroeng-roeng (ngomel-ngomel)
Perawat : mbak disini dengan siapa?
Klien : sama ibu dan suami saya tercinta

c. Orientasi Orang : klien dapat menyebutkan anggota keluarga

yang dikenal oleh klien
 Perawat:mbak tadi bilang kesini katanya sama keluarga, sama
siapa aja mbak?
Klien:sama ibu dan suami saya
Perawat : Mbak, masih ingat dengan saya?
Klien : saya ngantuk mbak,mau tidur,saya sudah overdosis
mbak, saya bawaanya ngantuk terus
Perawat : tidak mbak, mbak tidak overdosis, mbak dian
mengantuk karena itu efeksamping dari obat trsebut. Saya
tanya kembali ya mbak, mbak dian ingat dengan saya ?
Klien : ingat, mbak keysha, sudah sudah mbak saya
ngantuk,
Masalah keperawatan :

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah
katatonik
TIK grimase tremor
gagap
stereotipi mannarism katalepsi
akhopraxia
command automatism atomatisma
nagativisme reaksi konversi verbigerasi
berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan
Jelaskan :
Saat dilakukan pengkajian pasien terlihat keluar ruang masuk ruang,
nampak gelisah dan selalu mengatakan ingin pulang ketemu anaknya
dan bicara banyak tetapi nglantur.
Masalah Keperawatan :ansietas

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar
labil
inadequat anhedonia marasa
kesepian eforia
 ambivalen apati marah
depresif/ sedih cemas: ringan sedang berat
panik
Jelaskan :pasien marah-marah jika ada yang tidak disukai dan
tidak kenal, dn pasien timbul marah-marahnya ketika apa yaang dia
kehendaki tidak dipenuhi.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

6. Persepsi
halusinasi ilusi
depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................

Jelaskan :
Pasien mengatakan kemarin-kemarin sering melihat bayangan-
bayangan yang sering terlihat di depan pasien. Situasi tersebut
muncul saat pasien sedang sendirian tidak ada yang menemani baik
suami maupun ibunya. Perasaan pasien saat melihat bayangan
tersebut sangat terganggu dan membiarkan saja, namun pasien
sebenarnya diam tetapi takut.
Pada tanggal 14 April 2017 didapatkan hasil halusinasi pasien.
Isi : pasien mengatakan dirinya melihat bayangan-bayangan
didepannya lalu tiba-tiba menghilang
Waktu : pada saat sendiri tidak ada yang menemani
Frekuensi : belum dapat terkaji
Respon : pasien merasa terganggu dengan halusinasinya
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori Penglihatan
;Halusinasi fase comforting

7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan
pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat
irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..
 Jelaskan :pasien nyambung jika diajak berkomunikasi,tetapi
selalu mengulang perkataan orang lain agar dia memahami maksud
dari orang lain tersebut.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuhdiri ideas of reference
pikiranmagis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran
curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir
kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan :pasien sering mengatakan dirinya yang mempunyai

rumah sakit saiful anwar ini dan mengatakan saya ingin memecat
dokter yang ingin membunuh pasiennya dan pasien mengatakan
saya bisa membaca pikiran orang-orang yang bohong dengan saya
dan pasien mengatakan saya tidak percaya dengan orang yang tidak
saya kenal karena pasti mereka ingin meracuni saya.
Masalah keperawatan : Waham kebesaran dan curiga

Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

Jelaskan :pasien mengatakan curiga pada suaminya karena

merasa suaminya selingkuh
Masalah Keperawatan :

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat
jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia,
sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan
jenisnya........................................................
 hipermnesia,
sebutkan ...................................................................

Jelaskan :
Gangguan daya ingat jangka panjang: klien tidak memiliki
masalah mengingat dibuktikan klien dapat menjawab
pertanyaan apakah semasa kecil atau semasa sekolah mbak
dian pernah sakit hatinya ? gara-gara apa tuh mbak? Kira-kira
kejadian itu kapan mbak ?
Gangguan daya ingat jangka pendek : ada masalah dibuktikan
dengan klien mengingat kejadian kemarin duh mbak saya lupa
dimana alamat rumah saya karena rumah saya banyak.

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak
mampu berhitung sederhana

Jelaskan :pasien jika di ajak berbincang-bincang selalu beralih

topik
P : ibu sekarang kan di kasih obat jam 9 pagi ya lalu nanti dikasih
obat lagi jam 3 sore,berarti berapa jam rentang waktunya ibu
minum obat?
D : yaa berapa ya,sebentar ya mbak aku hitung dikalkulator hp.
Eh sekarang tanggal 14 ya? Saya lupa !!
Masalah keperawatan : konfusi akut

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :pasien mampu mengambil keputusan sederhana tapi

dibantu dengan keluarganya. Pasien mengatakan saya ingin mandi
dulu saja sebelum minum obat biar terlihat cantik
Masalah keperawatan :

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal
diluar dirinya

Jelaskan :pasien selalu mengatakan jika dirinya tidak gila.

P : ibu tau nggak kenapa ibu bisa sampai dibawa keruangan ini?
D : saya itu dikatakan gila sama dokter saya,padahal saya itu
tidak gila mbak, saya itu normal dan baik-baik saja !!
 Masalah keperawatan : Defisiensi pengetahuan

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah
tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :pasien kooperatif ketika ditanya,tetapi pasien selalu

melantur jika menjawab dan selalu bilang mbak mau meracuni
saya ya, mbak bohong ya sama saya,mbak mau mengejek saya ya
kalau saya dibilang gila?
Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

VI. FISIK
1. Keadaan umum :
Composmentis, GCS 456, pasien relatif gelisah
2. Tanda vital: TD:130/70mmHg N:84 x/menit S:37oC
RR:20 x/menit
3. UKur: TB:158 cm BB:54kg turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya
jelaskan...............................
pasien mengatakan sedikit nyeri dibagian perut bekas SC,nyeri
terasa seperti disayat benda tajam,nyeri masih bisa ditahan dan
terasanya kadang-kadang
5. Pemeriksaan fisik:
Kepala
Bentuk/Kesimetri Bentuk mesocepal, simetris
san
Posisi & kontrol Posisi paten, normal, kontrol kepala baik
kepala
Kulit kepala Berwarna putih
Leher
Bentuk Tidak terkaji
Trakea/Tiroid Tidak terkaji
Mata
Letak/Kesimetris Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar
an
Letak, gerakan, Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak
warna kelopak mata aktif dapat berkedip, kelopak mata
mata normal.
Konjungtiva/skler Tidak anemis
a
Kornea/Iris Jernih/Coklat tua
Pupil Isokor
Telinga
Kebersihan/Kotor Fungsi telinga normal. Kebersihan telinga
an/ Bau tidak terkaji
Letak pinna Tidak terkaji
Kanal Tidak terkaji
Pendengaran Pendengaran normal, mampu merespon
suara.
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada
pembesaran, tidak terdapat bekas luka post
operasi sinusitis
Anterior Bersih, tidak ada benjolan.
Vestibula
Mulut
Warna/tekstur/le Gigi tampak bersih
si bibir
Membran Membrane mukosa lembab, gusi berwarna
mukosa/gusi merah muda
Lidah Lidah berwarna merah muda, tidak ada
glossitis (peradangan pada lidah)
Dada
Ukuran/bentuk/k Pergerakan dada simetris dan makismal
esimetrisan/gera
kan
perkembangan
payudara
Paru-paru
Jumlah/Irama/Ke RR20x/menit, iramaregular, kedalaman dan
dalaman/Kualitas kualitas normal.
/ Karakteristik
Vokal Vremitus Teraba sama kanan dan kiri.
Perkusi area paru Sonor
Auskultasi : Suara nafas vasikuler
Intensitas, pola,
kualitas, durasi
suara nafas
Jantung
Inspeksi : ukuran Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi.
dan kesimetrisan
dada, apikal
impuls
Palpasi : apikal CRT < 2 detik
impuls, capilarry
refill pada dahi
atau ujung jari
tangan/kaki
Abdomen
Inspeksi : Terdapat bekas luka post SC tanggal 13 April
bentuk/ukuran/to 2017, bekas luka tampak baik tidak ada
nus tanda-tanda infeksi.
Anus
Inspeksi Tidak terkaji
kerapatan/ kulit
anus/ lipatan
bokong
Reflek anus Tidak terkaji
Punggung
Inspeksi Tulang belakang simetris, teraba paten,
lengkungan tidak tampak kelainan
&kesimetrisan
tulang belakang
Pergerakan Aktif.
tulang belakang
Ekstremitas
 Ekstremitas atas Bentuk tulang jari normal. Kekuatanotot 5-5,
simetris kanan dan kiri, CRT < 2 detik,
jumlah jari-jari kanan dan kiri masing-masing
5, akralhangat, Kuku terlihat bersih, tangan
terfiksasi
Ekstremitas Bentuk tulang normal, tidak ada
bawah deformitas/fraktur. Kaki terfiksasi.
Ekstremitas bawah simetris kanan dan kiri.
Kekuatan otot 5-5. Jumlah jari-jari kanan dan
kiri masing-masing 5. Ada luka pada
ekstermitas sinistra. Akral hangat. CRT < 2
detik.
Kulit
Warna/Tekstur putih, kulit lembab,
Suhu/Turgor/Ede 37C turgor kulit kurang 3 detik, tidak ada
ma edema

Jelaskan : pada saat dilakukan pemeriksaan didapatkan tanda-

tanda vital pasien dalam batas normal yaitu TD :130/70mmHg , N :
84x/menit , S : 37oC , RR : 2Ox/menit
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :pasien mengatakan paling suka pada wajahnya
karena cantik
b. Identitas :pasien mengatakan senang menjadi perempuan dan
menjadi seorang ibu

c. Peran :pasien mengatakan sekarang berperan menjadi

sebagi ibu dan istri

d. Ideal diri :pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat
pulang karena sudah kangen dengan anaknya dirumah

e. Harga diri :pasien mengatakan senang jika dirumah karena

bisa kumpul dengan keluarganya yang satu rumah dengan pasien
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Genogram

31

Keterangan

: Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/
aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/
berjarak

: klien :
proyeksi

45
 : umur :cutoff/
menghindar

Silsilah keluarga : klien merupakan anak pertama dari dua

bersaudara. Kedua orang tua pasien masih hidup tetapi kedua
orang tua pasien sudah bercerai, pasien tinggal bersama
ibunya pada saat kelas 6 SD kemudian pada saat di bangku
SMP sampai pasien menikah, pasien tinggal dengan dengan
ayahnya, setelah menikah pasien memutuskan untuk tinggal
bersama suaminya.
Pola Asuh : pola asuh saat pasien masih kecil adalah
demokratis karena, Saat pasien masih kecil, orang tua
memberikan kebebasan kepada anak untuk memilih dan
melakukan suatu tindakan dengan apa yg di putuskan dengan
pasien. Tetapi orang tetap mengendalikan setiap keputusan
yang di ambil pasien
Pola komunikasi : pola komunikasi pasien dengan keluarga
baik-baik dan tidak ada masalah, tetapi selama menikah
pasien cenderung diam dan menutup diri karena tidak ada
orang yang di ajak untuk ngobrol dikarenakan tetangga
mayoritas pekerja dan jarang ada di rumah.
Pengambilan keputusan: saat pasien berusia 13 tahun pasien
sudah mulai memutuskan sendiri masalah yang dihadapinya.
Stressor dalam keluarga : klien merasa stres berawal dari post
sc pasien keluar darah dan nanah lalu balik lagi ke RS Permata
Bunda dan Pasien juga sering mencurigai suaminya selingkuh
dan jika makan pasien selalu mengatakan makanannya di beri
racun.
Masalah keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
pasien mengatakan paling dekat dengan orang-orang yang satu
rumah dengannya ( suami, ayah kandung,ibu dan anaknya)
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
pasien mengatakan sering dirumah jarang keluar rumah karena
pasien lebih nyaman dirumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 Pasien mengatakan tidak percaya sama orang-orang yang belum
dekat dengan pasien dan takut mereka bohong
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Keluarga kliem mengatakan persepsi masyarakat mengenai
gangguan jiwa yang dialami klien disebabkan beban pikiran
setelah SC dan masalah ekonomi dan keluarga memaklumi
keadaan klien.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Keluarga klien mengatakan masyarakat tidak mengucilkan klien karena
memaklumi kondisi klien dan biasnay amasyaarakat lingkungan klien
membantu jika klien keluyuran
c. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan pasien beragama islam tetapi jarang
beribadah hanya berdoa saja, karena berdoa saja sudah didengar
tuhan
Masalah keperawatan:

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Di rumah :
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Jelaskan :keluarga mengatakan pasien makan sendiri tanpa
bantuan ketika pasien berada di rumah sebelum sakit
Di RS :
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Jelaskan :pasien terlihat makan sendiri tetapi masih disiapkan
keluarganya terlihat
2. BAB/BAK
Di rumah :
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : pasien BAB/BAK dengan mandiri/ke kamar mandi sendiri
Di Rs :
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : pasien BAB/BAK dengan mandiri/ke kamar mandi sendiri
3. Mandi
Di rumah :
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : pasien mandi dengan mandiri/ ke kamar mandi sendiri
di rs :
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : pasien mandi dengan mandiri/ ke kamar mandi
sendiri

4. Berpakaian/berhias
Di rumah
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Jelakan : pasien memakai baju sendiri dan menyisir rambutnya
sendiri/ secara mandiri
di rs :
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Jelakan : pasien memakai baju sendiri dan menyisir
rambutnya sendiri/ secara mandiri

5. Istirahat dan tidur

di rumah
Tidur siang lama : 13.00 s/d 16.00
Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : pasien sebelum dan
sesudah tidur mengerjakan pekerjaan rumah seperti selayaknya ibu
rumah tangga pada umumnya
di rs
Tidur siang lama : 13.00 s/d 16.00
Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : tidak ada aktifitas hanya
mengobrol bersama suami dan ayahnya di dalam ruangan

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian
Bantuan total
Jelaskan : pasien minum obat sendiri tetapi minta didampingi
perawatnya
7. Pemeliharaan kesehatan
 Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : Aktivitas yang dilakukan bekerja pekerjaan rumah tangga
saat diminta membantu, dan beberapa akhir ini klien tampak semakin
gelisah dan marah-marah sendiri saat di minta bantuan
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan manajemen kesehatan
IX. MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat /
berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Koping Individu

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Dalam Keluarga, sangat mendukung untuk kesembuhan
pasien.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Dalam lingkungan keluarga menyatakan bahwa pasien tidak
pernah ada masalah dengan lingkungan sekitarnya, karena
pasien termasuk tipe orang yang tertutup pada orang di
sekitarnya
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien lulusan SMA dan setelah lulus SMA, Pasien di
kenalkan dengan salah satu pria yaitu yang menjadi
suaminya sekarang, dari pihak keluarga tidak memaksakan
untuk memilih pilihan keluarga tsb, tetapi dengan pilihan dr
pasien sendiri maka keduanya memutuskan untuk menikah.
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien seorang ibu rumah tangga dan pasien tidak merasa
terbebani dengan tugas rumah tangga
Masalah dengan perumahan, uraikan
Keluarga mengatakan pasien susah untuk beradaptasi
dengan lingkunganya dan tetangga sekitarnya
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Keluarga pasien mengatakan jika ekonomi keluarga pasien
cukup tapi terkadang jika belum ada uang suami pasien
meminjam uang terlebih dulu ketetangga. Karena suami
pasien hanya berkerja jualan pisau dan ketika malam hari
menjadi tukang parkir sedangka pasien hanya menjadi ibu
rumah tangga
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Tidak ada masalah terkait dengan pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, uraikan
Tidak ada masalah lain
Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan : Defisit Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : F.23 (Psikosa Akut)
2. Terapi medik :

Tanggal Terapi Keterangan

17/04/2017 Resperidone 2x1mg, pkl Efek samping:
09.00 Yang umum terjadi: insomnia,
Resperidone 2x1mg, pkl agitasi, rasa cemas, sakit
21.00 kepala.
18/04/2017 Resperidone 2x1mg, pkl Efek samping lain: somnolen,
09.00 kelelahan, pusing, konsentrasi
terganggu, konstipasi,
Resperidone 2x1mg, pkl dispepsia, mual/muntah, nyeri
21.00 abdominal, gangguan
penglihatan, priapismus,
disfungsi ereksi, disfungsi
 ejakulasi, disfungsi orgasme,
inkontinensia urin, rinitis, ruam
dan reaksi alergi lain.

Beberapa kasus gejala

ekstrapiramidal mungkin terjadi
(namun insiden dan
keparahannya jauh lebih ringan
bila dibandingkan dengan
haloperidol), seperti: tremor,
rigiditas, hipersalivasi,
bradikinesia, akathisia, distonia
akut. Jika bersifat akut, gejala
ini biasanya ringan dan akan
hilang dengan pengurangan
dosis dan/atau dengan
pemberian obat antiparkinson
bila diperlukan.

3. Pemeriksaan penunjang
Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 12,94 4,7-11,3
Hematokrit 32,30 38-42
Trombosit 550 142-424
Metabolisme karbohidrat
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 76 <200

4. Hasil Konsultasi
Hasil konsultasi obgyn tanggal 13 April 2017 jam 16.20
Diagnosis : Psikosis post partum
Masalah medik saat ini : Gelisah, halusinasi, waham
 Terapi yang kami berikan : resperidone 2x1mg,

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Proses Pikir

2. Resiko perilaku kekerasan
3. Ansietas
4. Gangguan Persepsi Sensori Penglihatan ;Halusinasi fase
5. Waham kebesaran & curiga
6. Gangguan Memori, konfusi akut
7. Gangguan komunikasi verbal

XIV. ANALISA DATA

N DATA
MASALAH
o
1 DS : Resiko perilaku
- Pasien sering membaca ayat kursi kekerasan
- pasien mengatakan perawat yang
tidak dikenalnya ingin membunuhnya
- pasien mengatakan tidak akan
percaya kepada orang yang dia tidak
kenal
- pasien mengatakan saya bakal
teriak kalau saya disakiti dan
diremehkan
- keluarga pasien mengatakan
terkadang kalau dirumah jika terlihat
marah pasien melukai dirinya dengan
memukul kepalanya
DO :
-arus pikir tampak : pengulangan
pembicaraan atau presevarasi
- isi pikir : waham curiga
- Bentuk pikir : non relistik
-keadaan umumnya compos mentis
- pasien meludahi setiap seseorang
yang ada disekitarnya
- ekspresi wajah terlihat marah jika
pasien tidak suka dengan seseorang
 dan ditanyai banyak pertanyaan
- pasien tiba-tiba sedih jika teringat
anaknya dirumah

Gangguan halusinasi
DS : sensori ; halusinasi
- pasien mengatakan terkadang penglihatan
melihat bayangan-bayangan
didepannya tetapi tiba-tiba menhilang
- pasien mengatakan jika bayangan-
bayangan itu muncul pasien hanya
diam dan tidak mengusirnya karena
takut
- keluarga pasien mengatakan
terkadang pasien bicara-bicara sendiri
dan bicaranya melantur

DO :
arus pikir tampak : pengulangan
pembicaraan atau presevarasi
- isi pikir : waham curiga
- Bentuk pikir : non relistik
-keadaan umumnya compos mentis

- pasien terlihat menjawab

3 pertanyaan nglantur
- pasien terlihat takut jika
mengatakan bayangan-bayangan
Gangguan Proses
Pikir

DS :
- pasien mengatakan halusinasinya
berisi klien terkadang melihat
bayangan-bayangan didepannya
tetapi tiba-tiba menhilang
- pasien mengatakan bahwa dirinya
adalah seorang dokter yang memiliki
rumah sakit saiful anwar
 - keluarga pasien mengatakan
terkadang pasien bicara-bicara sendiri
dan bicaranya melantur
-pasien mengatakan pasiencuriga
dengan suaminya karena pasien
berpikiran suaminya selingkuh dan
jika di beri makanan, makanan tsb di
5 beri racun

DO :
- pasien terlihat menjawab Gangguan Proses Pikir
pertanyaan nglantur
- pasien terlihat takut jika
mengatakan bayangan-bayangan
- klien ketika di tanya tentang
halusinasinya selalu selalu marah-
marah

DS:
- pasein mengatakan pasien selalu
curiga ke keluarganya terutama ke
suaminya. Pasien sering mencurigai
suaminya selingkuh dan jika makan
pasien selalu mengatakan
makanannya di beri racun.
- pasien mengatakan dia adalah umi
dian puspitasari yang memiliki RS.
Dr. Saiful Anwar

DO:
- Ekspresi wajah tampak marah

XV. POHON MASALAH

Perilaku kekerasan

Resiko Perilaku Effect

Kekerasan

Menciderai diri sendiri halusinasi

 Gangguanproses Core Problem
pikir

Kerusakan neuro transmiter

Stimulus eksternal menurun

Stimulus internal meningkat

Etiologi /Causa
KetidakefektifanKopingIndividu

FaktorPredisposisi :
Tidak ada gangguan jiwa seelumnya
Psien post SC dengan luka yang
mengeluarkan darah dan nanah
Masalah ekonomi
Orang tua pasien bercerai pada saat
pasien masi sekolah
FaktorPresipitasi :
Pasien tampak marah-marah, berbicara
sendiri, berbicara melantur, setelah
melahirkan anak pertamanya
Ketidakstabilan perekonomian
Lingkungan beresiko
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
XVI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
STRATEGI PELAKSANAAN GANGGUAN PROSES PIKIR
PASIEN
SP 1
SP 1 Pasien
1 Membina hubungan saling
percaya dengan klien (BHSP).
2 Mengidentifikasi tanda dan
gejala.
3 Membentuk orientasi realita
(tempat, waktu, orang).
4 Mendiskusikan kebutuhan
klien yang tidak terpenuhi.
5 Membantu Pasien membuat
Jadwal Pemenuhan Kebutuhan
yang realistis.
6 Membantu Pasien membantu
Jadwal Pemenuhan
Kebutuhan.
SP 2
SP 2 Pasien
1. Mengevaluasi kegiatan
Pemenuhan Kebutuhan
Pasien, beri Pasien Pujian.
2. Mendiskusikan kemampuan
yang dimiliki.
3. Melatih kemampuan yang
dimiliki.
4. Memasukkan pada Jadwal.
SP 3
SP 3 Pasien
1. Mengevaluasi kegiatan , beri
Pujian
2. Menjelaskan tentang obat (6
benar obat, efek samping,
KELUARGA
SP 1
SP 1 Keluarga
1. Membina hubungan saling
percaya dengan keluarga.
2. Mendiskusikan masalah yang
dirasakan dalam merawat
pasien.
3. Menjelaskan pengertian,
tanda dan gejala proses
terjadinya gangguan proses
pikir.
4. Melatih cara mengetahui
kebutuhan kemampuan
pasien.
5. Menganjurkan, membantu
dan memberi pujian..
SP 2
SP 2 Keluarga
1. Mengevaluasi kegiatan
keluarga dalam membimbing
pasien, berikan pujian.
2. Melatih cara memenuhi
kebutuhan pasien.
3. Melatih kemampuan yang
dimiliki pasien.
4. Menganjurkan membantu dan
beri pujian.
SP 3
SP 3 Keluarga
1. Mengevaluasi kegiatan, beri
pujian.
2. Menjelaskan obat yang
diminumkan pasien dan cara
 manfaat)
3. Memasukkan ke dalam jadwal
SP 4
SP 4 Pasien
1. Mengevaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan cara
minum obat, beri pujian.
2. Mengdiskusikan kemampuan
klien yang lain kemudian
melatihnya.
3. Memasukkan pada jadwal
SP 5
SP 5 Pasien
1. Mengevaluasi 1, 2, 3, 4.
2. Menilai kemampuan yang
telah mandiri.
3. Menilai apakah gangguan
proses pikir terkontrol.
pemberiannya.
3. Mengevaluasi menganjurkan
membantu pasien sesuai
jadwal dan beri pujian.
SP 4
SP 4 Keluarga
1. Mengevaluasi kegiatan, beri
pujian.
2. Menjelaskan follow up ke RS
bila terjadi gejala
kekambuhan.
3. Menganjurkan membantu
pasien, sesuai jadwal, beri
pujian.
SP 5
SP 5 Keluarga
1. Mengevaluasi dan kegiatan.
2. Menilai kemampuan keluarga
merawat pasien.
3. Menilai kemampuan keluarga
melakukan kontrol ke rumah
sakit atau PKM terdekat.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UMM

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. D Ruangan : 23 PSIKIATRI

RMNo. : _________________

N Tangg
IMPLEMENTASI
O al & EVALUASI
KEPERAWATAN
Dx Jam
17 1. Melakukan BHSP S:
April - memperkenalkan diri - Pasien mengatakan
2017 - menanyakan nama namanya umi dian
lengkap, tanggal lahir puspitasari
dan hobi - Pasien mengatakan di ikat
- menanyakan karna saya dikira orang gila
bagaimana keadaan dan dan marah-marah
perasaan Pasien saat ini - Pasien mengatakan
2. Menciptakan rasa aman dibawa ke rumah sakit ini
dan nyaman karena dibilang gila
- menjelaskan kepada - Pasien mengatakan tidak
Pasien mengapa Pasien mau percaya sama orang
diikat (difiksasi) lain kalau Pasien tidak
- menanyakan kepada kenal tetapi jika sudah
klien mengapa klien kenal Pasien mengatakan
marah-marah percaya dan menjawab
3. Memastikan Pasien semua pertanyaan yang
mendapatkan terapi ditanyakan
yang adekuat - Pasien mengatakan ingin
- menjelaskan 6 benar cepat pulang dan bertemu
obat yaitu benar Pasien, dengan anaknya dirumah
benar obat, benar dosis,
benar rute, benar O:
waktu, ,benar - k/u gelisah
dokumentasi. Intinya - TD:130/70mmHg, N:84
obat harus masuk ke x/menitS:37oC, RR:20
Pasien dan dilihat oleh x/menit
keluar jika perlu. - kontak mata baik
- menjelaskan manfaat - jika berbicara suka beralih
obat dan efek samping topik
obat - bicara nglantur
Resperidone 2 x 1mg - marah-marah jika tidak
Manfaat obat : untuk suka
menangani - terlihat bicara sendiri dan
skrizofenia/halusinasi, sering membaca ayat kursi
 serta menangani
perilaku yang bisa A:
membahayakan diri Kognitif ;
sendiri dan orang lain. - klien mampu BHSP
Efek samping obat : jika - Pasien tidak mampu
efek sampingnya serius menyebutkan masalah
maka akan terjadi yang di alami saat ini
demam, detak jantung - klien mampu
cepat dan tremor berkomunikasi dengan baik
4. Membantu memenuhi dengan perawat jika sudah
kebutuhan ADL Pasien kenal
- jika Pasien difiksasi Afektif ;
atau ditali perawat - ekspresi wajah Pasien
harus memastikan terlihat sedikt gelisah
kebutuhan ADL Pasien - senyum tetapi berubah
seperti datar lagi
makan,minum,mandi, Psikomotorik ;
BAK, BAB harus - Pasien selalu membaca
terpenuhi ayat kursi dan mencurigai
- jika Pasien sudak lepas orang-orang yang ada
fiksasi perawat harus disekitarnya
mengontrol kebutuhan - Pasien meludahi dan
ADL Pasien dan mara-marah jika tidak suka
memprioritaskan mana - Pasien sudak tidak di
yang harus didahulukan restrain lagi
dan dilakukan secara
berurutan P:
5. Mengikutsertakan peran Evaluasi manajemen krisis
keluarga dalam proses
terapi
- dukungan keluarga
dimana keluarga selalu
ada disamping Pasien
jika Pasien
membutuhkan
- keluarga lebih
bersabar mengahadapi
Pasien demi
kesembuhan Pasien
- memberikan
penghargaan dan pujian
kepada Pasien setiap
kegiatan yang dilakukan
20 1. Melakukan BHSP S:
April 2. Mengidentifikasi tanda - Pasien mengatakan
2017 dan gejala namanya dian puspitasari
3. Membentuk orientasi - Pasien mengatakan
realita (tempat, waktu, rumah saya di malang
orang ) - Pasien mengatakan
4. Mendiskusikan dibawa ke rumah sakit ini
kebutuhan yang tidak karena saya di rumah
terpenuhi ngroeng-ngroeng terus
5. Membantu pasien - Pasien mengatakan tidak
memenuhi mau percaya sama orang
kebutuhannya lain kalau Pasien tidak
6. Menganjurkan pasien kenal tetapi jika sudah
memasukan dalam kenal Pasien mengatakan
jadwal kegiatan percaya dan menjawab
semua pertanyaan yang
ditanyakan
- Pasien mengatakan ingin
cepat pulang dan bertemu
dengan anaknya dirumah
- Ketika klien ditanya
mengenai sholat, klien
menjawab cukup berdoa
tuhan sudah
mendngarnya

O:
- k/u gelisah
- TD:130/70mmHg, N:84
x/menitS:37oC, RR:20
x/menit
- kontak mata baik
- jika berbicara suka beralih
topik
- bicara nglantur
- marah-marah jika tidak
suka
- terlihat bicara sendiri dan
sering membaca ayat kursi

A:
Kognitif ;
- klien mampu BHSP
Klien mampu menyebutkan
nama dengan baik
-klien belum dapat
memenuhi kebutuhan
dasar : spiritual
Afektif ;
- pasien merespon dengan
baik setiap pertanyaan
- senyum tetapi berubah
datar lagi
Psikomotorik ;
- Klien dapat berjabat
tangan dengan perawat
- Klien terlihat duduk
tenang di kursi
- Klien memilih keluar
kamar dan duduk di
depan kamar

P:
Untuk Perawat
- Mengevaluasi SP 1
- Menganjurkan keluarga
atau orang terdekat
untuk membantu
memenuhi kebutuhan
kesehatan pasien

Untuk Klien
- Menganjurkan klien
untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari
Menganjurkan klien untuk
melakukan jadwal sehari-
hari yang sudah dibuat