BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Penderita

Nama : An. A Z S
Umur : 7 bulan 7 hari, 17 September 2015
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tawang Aglik No. 105 RT 004 RW 06 Kelurahan Tawang Mas
Kecamatan Semarang Barat Kabupaten Semarang
Bangsal : C1L1 ruang 4
No. CM : C582844
Masuk RS : 24 April 2016
Keluar RS : 27 Apri 2016
Ayah
Nama : Tn. T Y
Umur : 19 tahun
Pendidikan : Tamat SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Tawang Aglik No. 105 RT 004 RW 06 Kelurahan Tawang Mas
Kecamatan Semarang Barat Kabupaten Semarang
Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 17 tahun
Pendidikan : Tamat SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tawang Aglik No. 105 RT 004 RW 06 Kelurahan Tawang Mas
Kecamatan Semarang Barat Kabupaten Semarang

1
2.2 Data Dasar
2.2.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 25
April 2016 di C1L1 ruang 4 pukul 14.30 WIB dan melihat data pada Catatan
Medik.
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
4 hari sebelum masuk rumah sakit, anak demam tinggi dan
mendadak, namun tidak diukur suhu tubuhnya. Uraikan dulu aamnesis
demam nya. Demam disertai dengan pilek dengan ingus jernih dan encer.
Keluhan lain seperti batuk, keluar cairan dari telinga, nafas berbunyi grok-
grok, sesak, cekungan pada dinding dada, mual, muntah, mencret, maupun
bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk disangkal. Pasien kemudian
dibawa orang tuanya berobat ke Dokter Spesialis Anak, diberikan dua jenis
obat yakni obat puyer dan sirup penurun panas yang masing-masing diminum
3x sehari. Setelah diminumkan obat yang diresepkan, demam turun namun
piek belum membaik.
2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak kembali demam tinggi dan
mendadak, namun tidak diukur suhunya. Demam tidak turun dengan
pemberian obat-obatan yang telah diberikan, apa saja disebutkan. Demam
disertai dengan pilek dengan ingus jernih dan encer serta adanya batuk.
Keluhan lain seperti keluar cairan dari telinga, nafas berbunyi grok-grok,
sesak, cekungan pada dinding dada, mual, muntah, mencret, maupun bintik-
bintik merah seperti digigit nyamuk disangkal.Jadi demamnya kelanjutan
yang 4 hari atau beda lagi, tipe nya koq sama?????
1 hari sebelum masuk rumah sakit, anak menjadi sesak nafas. sesak
disertai dengan adanya batuk dan demam, namun tidak diukur
suhunya.Uraikan anamnesis batuk dengan secret 7 Anak menjadi rewel dan
sulit tidur. Sesak nafas, batuk, dan demam tidak membaik dengan obat yang
telah diberikan. Keluhan lain seperti keluar cairan dari telinga, pilek, nafas

2
 berbunyi grok-grok, cekungan pada dinding dada, mual, muntah, mencret,
maupun bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk disangkal. Tidak usah
dibuat lagi karena mengulang yang awal.Pasien kemudian dibawa oleh orang
tuanya ke IGD RSUP Dr. Kariadi.Alasan orang tua membwa k UGD adalah
sesak???
Saat di IGD RSUP Dr. Kariadi, anak masih sesak, demam, dan batuk,
kemudian dilakukan pemeriksaan dan dikatakan terkena infeksi pada saluran
nafas. Anak kemudian diberikan O2 melalui nasal kanul 2 lpm, pemberian
infus D5NS 240/10 ml/jam, injeksi ampisilin 350 mg/6 jam, injeksi
gentamisin 50 mg/24 jam, parasetamol 70 mg/4-6 jam, dan cetirizin 2,5
mg/24 jam. Setelah keadaan stabil (stabilnya bagaimana????, anak dirawat di
Bangsal C1L1.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Anak belum pernah sakit seperti ini dan baru pertama kali dirawat di
rumah sakit.
- Riwayat alergi disangkal.
- Riwayat sesak napas yang disertai dengan nafas berbunyi sebelumnya
disangkal.
- Riwayat batuk lama disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat alergi disangkal.
- Riwayat sesak nafas yang disertai dengan nafas berbunyi sebelumnya
disangkal.
- Riwayat anggota keluarga dengan batuk lama atau batuk darah disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan. Ibu bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Penghasilan per bulan Rp1.250.000 Rp1.500.000. Menanggung
satu orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan menggunakan BPJS Non
PBI
Kesan: sosial ekonomi kurang

3
 Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)
1. Jumlah anggota keluarga (4)
(skor: 0)
2. Luas lantai bangunan :
a. < 8 m2 per kapita
b. > 8 m2 per kapita
(skor: 0)
3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa diplester
b. Semen/keramik/ kayu berkualitas tinggi
(skor: 1)
4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah
b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi
(skor: 1)
5. Fasilitas untuk buang air besar :
a. Bersama/ umum/ lainnya
b.Sendiri
(skor: 1)
6. Sumber air minum :
a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan
b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi
(skor: 1)
7. Sumber penerangan utama :
a. Bukan listrik
b. Listrik (PLN/non PLN)

4
 (skor : 1)
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. Kayu/ arang/ minyak tanah
b. Gas/ listrik
(skor : 1)
9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ susu/
ayam :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Dua kali atau lebih
(skor : 0)
10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :
a. Satu kali/ dua kali
b. Tiga kali atau lebih
(skor : 0)
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk
setiap/ sebagian besar anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli/satu kali
b. Lebih dari satu kali
(skor : 0)
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke
Puskesmas atau Poliklinik :
a. Ya
b. Tidak
(skor : 1)
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :
a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija
b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/
angkutan/ jasa lainnya
(skor : 1)
14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :
a. SD/ MI ke bawah/SLTP

5
 b. SLTAke atas
(skor : 0)
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-masing
bernilai paling sedikit Rp 500.000,- :
a. Tidak ada
b. Tabungan/emas/TV berwarna/ternak/sepeda motor
(skor : 1)
16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/KUKM setahun
lalu?
a. Tidak
b. Ya
(skor: 0)
Jumlah skor : 9
Kriteria BPS : Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor 10 = tidak
miskin. Keluarga initermasuk dalam keluarga miskin menurut kriteria
BPS.
Kesimpulan : Keluarga miskin menurut BPS.

2.4 Data Khusus

a. Riwayat Prenatal dan Postnatal
- Prenatal: Ante Natal Care hanya 2x karena merasa tidak terdapat masalah
selama kehamilan, tidak ada Ante Natal Bleedeing, tidak pernah jatuh saat
hamil, suntik TT 2x, tidak ada demam tinggi, tidak ada diabetes mellitus,
tidak ada hipertensi, tidak kejang selama hamil, minum vitamin dan tablet
Fe dari dokter, tidak meminum jamu-jamuan, tidak minum obat diuar
resep dokter dan tidak menderita batuk lama saat hamil.
- Natal: lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0 usia 19 tahun, usia
kehamilan 40 minggu, secara normal di praktek bidan swasta, langsung
menangis, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir 47 cm
- Post natal: anak rutin periksa ke posyandu serta dilakukan imunisasi sesuai
dengan jadwal. Pernah sakit tidak???

6
b. Riwayat Makan dan Minum
0 6 bulan ASI ad libitum 6x/hari selama
@15-20 menit
6 bulan sekarang ASI ad libitum 6x/hari @15-20 menit + Bubur
tim 2x sehari @ 1 mangkok kecil habis.
Kesan: ASI eksklusif, kualitas cukup, kuantitas cukup
c. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang
Nama Imunisasi Jumlah Usia saat imunisasi
BCG 1x 2 bulan, skar (+) di lengan kanan atas
Difteri 2x 2 dan 4 bulan
Tetanus 2x 2 dan 4 bulan
Pertusis 2x 2 dan 4 bulan
Polio 3x Saat lahir, 2, dan 4 bulan
Hepatitis B 2x Saat lahir dan 1 bulan
Campak 0x Belum diberikan
Kesan: imunisasi dasar tidak lengkap sesuai dengan usia.--> Apa saja yang
belum sesuai, harusnya dia mendapat ap? Pelajari imunisasi dasar ya
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
BB lahir : 2600 gram
BB bulan lalu : 7000 gram
BB sekarang : 7100 gram
PB lahir : 50 cm
PB sekarang : 70 cm
Lingkar kepala : 42 cm
LILA : 11 cm
WAZ : -0,69 SD
HAZ : -1,02 SD
WHZ : -1,58 SD
Kesan : berat badan cukup, gizi baik perawakan
normal,
Arah pertumbuhan : T1 growth faltering, sertakan kurve KMS nya
yang menggambarkan T1
Perkembangan :

7
 Tersenyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Menoleh jika dipanggil : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Pegang biskuit : 8 bulan
Kesan : perkembangan anak sesuai dengan usia
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Usia 6 Bulan
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Pada bayu waktu bayi telentamg, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda
dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?

2. Dapatkah bayu mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak dan

stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau
ke dadanya.
3. Sentuhkan pensil di punggung tagan atau ujung jari bayi (Jangan
meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggengam
pensil itu selama beberapa detik?

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada

dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada di gambar?

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik

teteapi bukan menangis?
6. Pernahkan bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke
telungkup atau sebaliknya?
7. Pernahkah melihat bayi tersenyum ketika melihat mainan yang lucu,
gambar, atau binatang, peliharaan pada saat ia bermain sendiri?

8
 8. Dapatkah bayi mengarahkan matnya pada benda kecil sebesar kacang,
kismis, atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan
matanya.
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih
berada dalam jangkauan tangannya?
10 Pada posis bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-
. lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara
kaku seperti gambar dibawah kiri? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh
kembali seperti gambar sebelah kanan.

Total jawaban Ya = 10
Kesan : Perkembangan anak normal. ( skor :10)
e. Riwayat KB
- Ibu tidak menggunakan KB

2.5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 April 2016 pukul 14.40 WIB di
C1L1 ruang 4.Pada hari perawatan ke berapa???
Keadaan umum : Composmentis, kurang aktif, terpasang oksigen
nasal canul dan infus D5NS.
Tanda Vital
Nadi : 110 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 40 x/menit
Suhu : 36,9 C
Tekanan Darah : -
Kepala : mesosefal (lingkar kepala = 42,0 cm), ubun-ubun
besar belum menutup, datar
Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor 2 mm/2 mm, reflek cahaya +/+
normal, reflek kornea (+/+), reflek bulu mata (+/+)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)

9
Mulut : bibir kering (-), mukosa kering (-), sianosis (-)
Hidung : Discharge (-), napas cuping hidung (-/-)
Tenggorok : T1-T1, tonsil dan faring hiperemis (-),
Leher : Simetris, pembesaran limfonodi (-/-), rangsang
meningeal (-)
Kulit : Petekhie (-), sianosis (-), ikterik (-), ruam
kemerahan (-), turgor kembali cepat
Tonus : Normotonus
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis, tak ada
bagian yang tertinggal waktu bernafas, retraksi (-).
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi :Suara dasar vesikuler, Suara tambahan: Wheezing
(+/+) Hantaran -/-, Ronki -/-.
Depan Belakang

Wheezing (+)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : Suara jantung I-II normal, bising (-), gallop (-),
aktivitas cukup, irama reguler, thrill (-), M1>M2,
A1<A2, P1<P2
Abdomen
Inspeksi : Cembung, venektasi (-)

10
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan
epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien S0
Alat kelamin : Perempuan, dalam batas normal.
Anus : Hiperemis (-)
Ekstremitas : Superior Inferior
Pucat -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2/<2 <2/<2
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/-

2.6 Pemeriksaan Penunjang

2.6.1 Pemeriksaan darah rutin (24 Januari 2015)
Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal Keteranga
n n
Hemoglobin 10,5 g/dL 13,60 19,60 L
Hematokrit 34,5 % 32 44
Eritrosit 5,14 juta/uL 3,9 5,5
MCH 20,4 pg 24,00 34,00 L
MCV 67,1 fl 83 110 L
MCHC 30,4 g/dL 29,00 36,00
Leukosit 5,9 ribu/mmk
Trombosit 278,9 ribu/mmk 150-400
RDW 16,0 % 11,60 - 14,80 H
MPV 8,0 fL 4,00 11,00
Hitung Jenis
Eosinofil 3 % 25
Basofil 0 % 04
Batang 2 % 25
Segmen 44 % 45 75
Limfosit 43 % 20 40 H
Monosit 5 % 5 15
Lain-lain
ANC 2 %
Metamielosit 1 %
Gambaran Darah Tepi

11
 Eritrosit Anisosotosis ringan (normosit, mikrosit), poikilositosis
ringan (ovalosit, pear shape cell, cigar cell, tear drop cell)
Trombosit Estimasi jumlah normal, bentuk besar +, didominasi
bentuk normal
Leukosit Estimasi jumlah normal
Kimia Klinik
Natrium 136 mmol/L 136 145
Kalium 4,3 mmol/L 3,4 51
Chlorida 107 mmol/L 98 - 107

2.6.2 Pemeriksaan X- Foto Thorax (24 April 2016)

Cor : CTR = 50 %
Bentuk dan letak jantung normal
Retrocardial dan retrosternal space tak menyempit
Pulmo : corakan vaskuler tampak meningkat.
Tampak bercak pada perihiler kiri
Tak tampak penebalan hilus kanan dan kiri.
Hemidiafragma kanan setinggi costa 8-9 posterior.
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan : Cor tidak membesar
Infiltrat pada perihiler kiri

Gambar 8. Hasil pemeriksaan X-Foto Thorax AP dan LL

12
2.6 Daftar Masalah
No. Problem Aktif Tanggal No. Problem Pasif Tanggal
1. Febris 4 hari 8 25-04-2016 1. Imunisasi tidak 26-03-2016
lengkap sesuai
usia
2. Dispneu 8 25-04-2016 2. Sosial ekonomi 26-03-2016
kurang
3. Batuk 8 25-04-2016
4. KU anak kurang
aktif 8
5. Wheezing (+/+) 25-04-2016
8
6. Hb: 10,5 g/dL, 25-04-2016
MCH: 20,4 pg,
MCV: 67,1 fL 9
7. Infiltrat pada 25-04-2016
perihiler kiri 8
8. Bronkiolitis 25-04-2016
9. Anemia mikrositik 25-04-2016
hipokromik DD/
Anemia defisiensi
besi
10. Gizi baik, 25-04-2016
perawakan normal,
berat badan cukup

2.7 Kebutuhan 24 Jam

Tabel 3. Kebutuhan cairan, kalori, dan protein
Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (gram)
(100kkal/kgBB) (2,2 g/ kgBB)
Kebutuhan 24 jam 710 880 19,36
Infus D5NS 480/20/5 tpm makro 480 81,6 -
Bubur Susu LLM 2x1 porsi 300 669 12,63
SGM Presinutri 1 8x60 cc 480 302,4 6,96
Total 1260 1053 kkal 19,59
% AKG 177,46% 119,66% 101,19%
Berat badan : 7,1 kg
Tinggi badan : 70 cm
Berat badan ideal : 8,8 kg
Target kalori : 8,8 x 100 kkal = 880 kkal
Target protein : 8,8 x 2,2 gram = 19,36 gram

13
2.8 Diagnosis Sementara
2.8.1 Diagnosis Banding
1. Bronkiolitis
DD : bronkopneumonia
2. Anemia mikrositik hipokromik
DD : defisiensi Fe
3. Gizi baik, perawakan normal, berat badan cukup

2.8.2 Diagnosis Kerja

1. Bronkiolitis
DD : bronkopneumonia
2. Anemia mikrositik hipokromik
DD : defisiensi Fe
3. Gizi baik, perawakan normal, berat badan cukup

2.9 Rencana Pemecahan Masalah

1. Assesment : Bronkiolitis
Ip Dx : S : -
O : -
Ip Rx : Oksigen Nasal Canul lpm
Infus D5 NS 480/20/5 tpm makro
Injeksi Ampisilin 350 mg / 6 jam
Injeksi Deksametason 3 mg/ 8jam
Nebulisasi Berotec 8 tetes + NaCl 0,9% 2ml/8jam
Paracetamol 70 mg/6 jam (bila t 38C)
Ip Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital (nadi, suhu, laju
pernapasan), tanda distress respirasi, batuk, balance cairan dan
diuresis tiap 6 jam.
Ex : Menjelaskan kepada keluarga bahwa penyakit yang diderita
anaknya adalah infeksi virus yang menyerang pada saluran
pernafasan bagian bawah.
Menjelaskan kepada keluarga bahwa akan diberikan
pengobatan dengan pemberian selang oksigen melalui hidung

14
 pasien, pemberian infus, antibiotika dan antiradang yang
dimasukkan melalui infus setiap 8 jam sekali, pengasapan yang
diberikan tiap 8 jam sekali, dan obat penurun panas yang
diminum ketika suhu diatas 38oC.

2. Assesment : Anemia mikrositik hipokromik DD/ Anemia Defisiensi Besi

Ip. Dx : S : -
O : Serum Fe, TIBC, Ferritin
Ip. Rx : -
Ip. Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital (nadi, suhu, laju
pernafasan).
Ip. Ex : Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak menderita anemia.
Menjelaskan kepada orang tua bahwa akan dilakukan
pemeriksaan darah untuk menemukan penyebab terjadinya
anemia.

3. Assesment : BB cukup, perawakan normal, gizi cukup

Ip. Dx : S : -
O : -
Ip. Rx : Infus D5NS 480/20/5 tpm makro
Diet Bubur Susu LLM 2x100 cc
SGM Presinutri 1 8x60 cc
Mx : Keadaan umum, berat badan, tinggi badan, akseptabilitas diet.
Ex : Menjelaskan kepada orang tua bahwa gizi anak secara umum
sudah baik.
Menjelaskan kepada orang tua agar pasien mengahabiskan diet
yang telah diberikan dari RS agar pertumbuhan tetap baik.
Menjelaskan kepada orang tua untuk mengamati tanda-tanda
gangguan didalam makan yang dapat mempengaruhi nutrisi
pasien.

15