Laporan visite besar

8 Juni 2016

SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN

SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN
TB PARU BTA (+); PROLONGED FEVER DD/ PNEUMONIA,
+
TB PARU BTA (+); PROLONGED FEVER DD/ PNEUMONIA,
TB PARU, KEGANASAN; OBS MASSA ADNEKSA DEXTRA
TB PARU, KEGANASAN; OBS MASSA ADNEKSA DEXTRA
DD/ KISTA OVARIUM; EFUSI PLEURA DUPLEX MINIMAL;
DD/ KISTA OVARIUM; EFUSI PLEURA DUPLEX MINIMAL;
IMBALANCE ELEKTROLIT ( HIPONATREMIA,
IMBALANCE ELEKTROLIT ( HIPONATREMIA,
HIPOKALSEMIA)
HIPOKALSEMIA)

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) I

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP/RSUP Dr.Kariadi
Semarang
2016
+Data Pasien
Nama : An. IH
Tgl Lahir / Umur : 31-12-1998/ 17 tahun 5 bulan
Alamat : purwosari perbalan A41, kodia semarang
No. CM : C590511
Tgl.Masuk RS : 17 juni 2016
Ruang rawat : C1L1
 Anamnesis :
+Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu penderita, 25-11-
2015 di C1L1 RSDK dan CM

Keluhan Utama : Pucat

Akhir bulan Mei 2016 anak mengeluhkan batuk, batuk berdahak,
dahak sulit keluar. 2 hari kemudian anak mengalami demam,
demam tidak turun walaupun telah minum panadol. Anak
tinggal di pondok pesantren di Salatiga, saat itu sedang ujian,
anak tidak boleh keluar pondok dan diharuskan untuk
menyelesaikan ujiannya
Juni 2016 anak dijemput orangtuanya. Menurut orangtuanya
anak tampak kurus dibandingkan sebelumnya. Anak masih
demam, batuk berdahak.
Anak dipriksakan ke dokter keluarga, dikatakan perutnya
mengalami pembesaran, disarankan untuk cek fungsi hati.
Menurut ibunya terjadi peningkatan fungsi hati
5 bulan anak tidak menstruasi, tidak ada keluhan. Tidak
Mei
dipriksakan
Juni
2016
+

Saat ini anak hari perawatan ke4

Demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (+)
+
RPD:
Riwayat perdarahan spontan sebelumnya
disangkal
Menarch 14 thn, nyeri haid (-), sejak januari
anak tidak menstruasi
Riwayat penggunaan obat antinyeri dalam waktu
lama disangkal

Riwayat perinatal :
Anak lahir dari ibu G4P3A0, 27 tahun, cukup
bulan, penyakit kehamilan demam (-), hipertensi (-),
kuning (-), lahir spontan, ditolong bidan, langsung
menangis, tidak kuning, biru (-), BBL 3800, PBL lupa
Paska natal : anak jarang sakit, riwayat imunisasi
dasar lengkap
+ Pedigree

RPK:
Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini
sebelumnya
+PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 20 Juni 2016 di C1L1

An., 17 tahun 5 bulan, 37 kg, 155 cm

KU : Sadar, lemas, pucat
TV : HR : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt
Nadi : i/t cukup t
: 36,6C SPO2 : 98%

Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-), oedem palpebra (-/-)

Hidung : Epistaksis (-), ulkus (-)
Mulut : Tidak sianosis
Leher : Pembesaran kelenjar limfonodi (-/-)
+Dada : simetris, retraksi (-), iga gambang (-), iktus cordis
tak tampak
Pulmo : suara dasar vesikuler
suara tambahan : wheezing -/-, ronkhi -/-,
hantaran -/-.
Jantung : suara jantung I dan II normal
Abdomen : datar, tegang, bising usus (+) normal,
nyeri tekan (+), daerah epigastrium;
turgor kembali cepat, tak teraba
hepar &lien tak teraba

Ekstremitas : superior inferior

Akral dingin - / - -/-

Oedema - / - -/-
Capillary refill <2 <2
+Klinis Penderita
+

Status gizi :
An. , 17 thn 5 bln, BB 37 kg, PB 155 cm
WAZ : N/A SD
HAZ : -1,2SD
BMI for Age : -2,57 SD

Kesan : gizi kurang perawakan normal, (acute

moderate malnutrition)
+ Lab. Hematologi
16/6 16/6
17/6 Satuan Nilai rujukan
18.25 23.34

Hemoglobin 8,9 8,4 8,7 g/dL 11,00 -13,00

Hematokrit 27,3 26,8 27,3 % 36 44

Eritrosit 3,87 3,7 3,7 106/uL 3 5,4

MCH 23,0 22,7 23,3 Pg 23,00 31,00

MCV 70,5 72,4 73,0 fL 77 101

MCHC 32,6 31,3 31,9 g/dL 29,0 36,0

Leukosit 7,98 7,9 9,5 103/uL 3,6 11

Trombosit 367 375 343 103/uL 150 400

+ Hitung Jenis
16/6 17/6 Satuan Nilai rujukan

Eosinofil 0 0 % 1-3

Basofil 0 0 % 0-2

Batang 1 1 % 2-5

Segmen 72 84 % 47-80
6
Limfosit 25 % 20-40
5
Monosit 2 % 2-10
+
Gambaran Darah Tepi
17/6/2016
Eritrosit : Mikrositik
Poikilositosis Ringan ( ovalosit , teardrop cell , target
cell)

Trombosit : Estimasi jumlah sulit dinilai , clumping +

dapat mempengaruhi hitung trombosit pada
analizer

Bentuk besar +

Leukosit : estimasi jumlah normal , neutrofilia +

+
Pemeriksaan Sputum 17/6/2016

Pemeriksaan Hasil
Pewarnaan BTA 7 BTA /100 LP (Scanty)
Lekosit > 25 / LPK
Pewarnaan gram:

Diplococcus gram Positif

+
Kuman batang Positif
gram -
Pewarnaan jamur : Positif
Yeast Cell
+
TUBEX TF

Tubex TF / Salmonela Typhi Ig.M 2/negatif

+Urin Lengkap
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Warna Kuning Muda

Kejernihan Agak keruh

Berat Jenis 1.015 1.003 1.025

pH 7 4,8 -7,4

Protein 25 Neg

Reduksi Neg mg/dl Neg

Urobilinogen Neg mg/dl Neg
Bilirubin Neg mg/dl Neg
Aseton Neg mg/dl Neg
Nitrit Neg mg/dl Neg
Sedimen

Epitel 8-12 /LPK 0.0 40.0

Epitel Tubulus Neg 0.0 6.0

Lekosit 6-10 /LPB 0.0 20.0

Eritrosit -1/LPB /LPB 0.0 25.0
Kristal Neg /uL 0.0 10.0
Sil. Patologi Neg /uL 0.0 0.5
Granular Kasar Neg /LPK Neg
Granula Halus Neg /LPK Neg
Sil. Hialin Neg /uL 0.00 1.20
Sil. Epitel Neg /LPK Neg
Sil. Eritrosit Neg /LPK Neg
Sil. Lekosit Neg /LPK Neg
+
X foto thoraks (22 September
2015)

Kesan :
kardiomegali
(left ventricle,
left atrium)
Infiltrat pada
perihiler kiri
dan retrocardia
Efusi pleura kiri
+
Hasil Konsul
Gizi dan Penyakit Metabolik : 17/06/2016
Kesan :

-gizi kurang perawakan normal

Saran :

Rute : per oral

Formula : 3 x lunak, 2 x 200 ml ensure, 2 x snack

Monitoring : akseptabilitas diet, kenaikan BB

Program : EKG
+
Hasil Konsul
Obstetri dan gynecology : 17/06/2016
Diagnosis :

-P0Ax 17 tahun

Prolonged fever dd/ pneumonia, TB paru, Keganassan

Suspek kista ovari

Efusi pleura duplex

Anemia ringan (8,4)

Terapi :

USG gynekologi (jam kerja)

Konsul ulang jika ada hasil

Assesment
1. SEORANG ANAK PEREMPUAN
DENGAN
TB PARU BTA (+)

2. PROLONGED FEVER DD/

PNEUMONIA, TB PARU
KEGANASAN

3. OBS MASSA ADNEKSA DEXTRA DD/

KISTA OVARIUM

4. EFUSI PLEURA DUPLEX MINIMAL

5. IMBALANCE ELEKTROLIT
( HIPONATREMIA, HIPOKALSEMIA)
Terapi
+Problem
+
Program
+

TERIMAKSIH
MOHON MASUKAN