Do Sistem Kinerja Rs

Definisi Operasional
Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit
Alat Pantau Instrumen Petunjuk Panduan Operasional Panduan Oprasional

Panduan Operasional Pedoman Pelaksanaan
Sistem Kinerja di Penilaian Praktis Audit Nearmiss/ Magang di Rumah
Pendampingan Tata Simulasi Emergensi Ob-
Rumah Sakit/ Keterampilan Penggunaan Kematian Maternal dan Sakit bagi staff
Kelola Klinik stetri dan Neonatus
Puskesmas Klinik Dashboard Neonatal Puskesmas
1 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 2
Definisi Operasional
Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

1. Maternal :
DAFTAR ISI
Instrumen 1 : Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
Instrumen 2 : Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Instrumen 3 : Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Instrumen 4 : Penatalaksanaan Pre Eklampsia Berat / Eklampsia di Rumah Sakit
Instrumen 5 : Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit
Instrumen 6 : Persalinan Macet di Rumah Sakit
2. Neonatal:
Instrumen 1 : Respon Emergensi Neonatus Di Rumah Sakit
Instrumen 2 : Resusitasi Neonatus Di Rumah Sakit
Instrumen 3 : Penatalaksanaan Neonatal Sepsis Di Rumah Sakit
Instrumen 4 : Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi premature di Rumah
Sakit
Instrumen 5 : Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Instrumen 6 : Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit
Instrumen 7: Perawatan Neonatus dengan Berat Badan Rendah
3. Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit

Instrumen 1 : Kinerja Klinik dan Evaluasi
Instrumen 2 : Umpan Balik Pelanggan
4. Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit


MATERNAL
Instrumen 1: Respon Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA MATERNAL RUMAH SAKIT
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat memberikan respon awal yang adekuat pada saat menerima/
terjadi kasus emergensi obstetri.
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola bagi pengorganisasian tempat kerja sehingga Rumah Sakit
dapat memberikan respon awal terhadap emergensi obstetri yang adekuat.
3. Menilai apakah Rumah Sakit memiliki sistem tata kelola untuk selalu dapat mempertahankan dan
meningkatkan ketrampilan penanganan awal emergensi/stabilisasi obstetri.
Petunjuk Umum
1. Beri Tanda pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan.
2. Tuliskan pada kolom catatan tambahan informasi atau masalah lainnya yang ditemukan (gunakan
halaman belakang jika diperlukan).
3. Nilai 1 diberikan jika semua kriteria verifikasi terpenuhi (ya) pada setiap standar.


No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila Referensi
(YA) jawabannya 0
1 Tim emergensi siap Catatan di fasilitas yang 1. Minta kepala ruangan/ Pemberian nilai 1 pada standar 1. Apabila jadwal jaga belum Pedoman
untuk mendokumentasikan jad- dokter ruangan di Kamar 1 diberikan jika tersedia, bantu unit yang ber- Pelaksanaan
penatalaksanaan wal tugas tim emergensi bersalin, UGD dan Ruang sangkutan untuk menyusun suatu Simulasi
setiap ibu hamil obstetri di unit yang Rawat Nifas untuk jadwal jaga tersedia dan jadwal yang memenuhi standar Emergensi Mater-
atau postpartum bersangkutan. menunjukkan jadwal jaga mudah dilihat. kompetensi tiap anggota tim nal dan Neonatal
yang berada dalam Tim emergensi terdiri dari harian yang memenuhi jadwal jaga terdiri dari bidan, emergensi yang diharapkan.
kondisi mengancam salah satu dari berikut ini: kebutuhan tim untuk perawat dan dokter.
jiwa terkait adanya bidan, perawat, memberikan respon yang anggota tim 2. Letakkan jadwal harian di tem-
komplikasi dokter umum, SpOG adekuat saat terjadi memahami tugasnya di pat yang mudah dilihat.
emergensi. dalam Tim emergensi.
3. Lakukan demonstrasi respon
2. Tanyakan kepada salah emergensi oleh tim emergensi.
satu petugas yang
berdinas di kamar bersalin
bagaimana pembagian
tugas di antara petugas
apabila terjadi situasi emer-
gensi obstetri (tugas tim
emergensi).
3. Lakukan simulasi emer-

gensi untuk melihat fungsi
dari masing-masing anggo-
ta tim emergensi

(YA) jawabannya 0
2 Peralatan dan Periksalah apakah pera- 1. pada saat melakukan demon- Pemberian nilai 1 pada standar 1. Perlihatkan kepa- Lihat Lampiran daftar
perlengkapan untuk latan dan perlengkapan strasi penatalaksanaan emer- 2 diberikan jika da petugas di Kamar standar kelengkapan
penatalaksanaan berikut terdapat pada gensi obstetri minta petugas Bersalin, UGD dan Ruang troli emergensi obstetri-
emergensi obstetri troli emergensi obstetri yang berdinas untuk menye- terdapat troli emergensi ob- Rawat Nifas termasuk neonatal, EMAS
tersedia dan selalu atau wadah yang sama diakan alat/perlengkapan yang stetri atau wadah lain yang bidan/perawat, dokter
dalam kondisi siap fungsinya: diperlukan, dengan demikian sama fungsinya. jaga dan dokter spesia-
pakai. Lihat daftar standar di petugas menyadari apabila alat/ troli/ wadah tersebut berisi lis mengapa peralatan/
bawah kelengkapan troli perlengkapan yang diperlukan peralatan/ perlengkapan perlengkapan untuk
emergensi obstetri tersebut tidak dapat segera yang lengkap sesuai daftar. mengatasi emergensi ob-
disediakan karena terletak di stetri harus disediakan di
tempat yang terpisah-pisah. suatu wadah yang mudah
dipindah-pindahkan dan
2. periksa kelengkapan dari troli lengkap.
emergensi obstetri/neonatus
(atau wadah lain yang sama 2. Tunjukkan daftar
fungsinya). peralatan/perlengkapan
pada troli emergensi dan
jelaskan mengapa obat-
obat/peralatan tersebut
harus tersedia setiap saat,
utamakan dengan con-
toh2 kasus/simulasi.

No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
3 Kelengkapan dan Periksalah apakah Periksa dokumen yang berisi Terdapat daftar peralatan/ 1. Bantu kepala ruangan untuk Lihat Lampiran
kesiapan emergensi terdapat daftar tilik troli daftar set peralatan lengkap perlengkapan troli emergensi membuat dokumen dimaksud daftar standar
troli diperiksa secara emergensi obstetrineo- troli emergensi obstetri. dengan kolom-kolom untuk kelengkapan troli
teratur natal yang berisi: pengecekan kelengkapan di 2. Sampaikan maksud dan emergensi obstetri-
Daftar tilik set pera- Periksa daftar tilik pengece- setiap shift jaga kolom-kolom tujuan dari pengecekan keleng- neonatal, EMAS
latan lengkap pada kan yang dilakukan pada untuk pengecekan terisi sesuai kapan troli emergensi di setiap
troli atau wadah setiap pergantian dinas. dengan kondisi terkini, dan pergantian dinas dan minta
Jadwal pengecekan ada di setiap pergantian dinas petugas untuk melengkapinya.
pada setiap pergantian
dinas petugas 3. Setelah diyakini kepala ruan-
gan memahami hal tersebut,
minta kepala ruangan untuk
mendiseminasikan kepada
semua petugas di Unitnya
melalui kegiatan briefing harian
yang disampaikan setiap per-
gantian dinas. Buat dokumenta-
si dari kegiatan ini.
4. Minta kepala ruangan untuk

segera memfasilitasi apabila
pencatatan belum terjadi se-
bagaimana yang diharapkan

(YA) jawabannya 0
4 Terdapat poster Poster berisi Algoritma/Periksa tersedianya jobaids2 Tersedianya jobaids2 tersebut 1. Bila tersedia jobaids Buku Panduan Praktis
berisi Algoritma/ job aid terpasang dan tersebut meliputi: dengan: standar yang dikeluarkan Pelayanan Kesehatan
Jobaid tentang terlihat dengan jelas materi sesuai standar materi yg sesuai standar Dinas Kesehatan/Or- Maternal Neonatal, Prof.
penatalaksanaan untuk dapat digunakan user friendly/sesuai kebutu- user friendly/sesuai kebutu- ganisasi Profesi pastikan Abdul Bari Saifuddin
emergensi obste- oleh staf han faskes han faskes kesesuaian materi dan ke- SpOG, MPH ed. Yayasan
tri yang terpasang diletakkan di tempat yang terletak di tempat yg sesuai butuhan dengan standar Bina Pustaka Sarwono
dengan jelas dan Perdarahan postpartum sesuai Prawirohardjo, Jakarta,
terlihat oleh tenaga Eklampsia 2. Bila tidak tersedia, tun- 2006
kesehatan Syok jukkan buku pedoman/
referensi yg ada Buku Acuan Paket
Pelatihan Obstetri dan
3. Beri pemahaman Neonatus Emergensi
terkait penggunaan Komprehensif, Depkes
jobaid di klinik, lebih baik RI, Jakarta, ....
melalui metode simulasi
klinik

No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
nilai 1 (YA)
5 Unit/ruangan Catatan/ Log di setiap Periksa dokumen yang Jika no 1 - 4 dalam cara 1. Perlihatkan kepada kepala ruangan dan Pedoman pelaksa-
menjadwalkan dan unit/ruangan yang berisi berisi: verifikasi terpenuhi petugas di Kamar Bersalin, UGD dan Ru- naan simulasi emer-
melakukan demo jadwal demo emergensi ang Rawat Nifas serta ruang perinatologi gensi obstetri dan
emergensi obstetri untuk kondisi sebagai 1. Jadwal simulasi/drill termasuk bidan/perawat, dokter jaga dan neonatus, EMAS
secara rutin. berikut: emergensi dokter spesialis manfaat simulasi/drill re-
susitasi neonatus. serta beri pemahaman
Syok 2. Secara bergantian maksud dan tujuan dari kegiatan simula-
Perdarahan postpartum semua topik diadakan si/drill emergensiresusitasi neonatus
Eklampsia simulasi/drill
Daftar Hadir peserta 2. Lakukan simulasi/drill resusitasi neo-
demo emergensi ten- 3. Terdapat daftar hadir natus dengan melibatkan partisipasi aktif
tang: syok, perdarahan kegiatan simulasi klinis petugas kesehatan
postpartum, eklampsia tersebut.
3. Setelah diyakini kepala ruangan mema-
4. Terdapat catatan hami hal tersebut, minta kepala ruangan
pembelajaran untuk mendiseminasikan kepada semua
petugas di Unitnya melalui kegiatan
briefing harian yang disampaikan setiap
pergantian dinas.
4. Minta kepala ruangan untuk segera

memfasilitasi apabila kegiatan ini belum
terjadi sebagaimana yang diharapkan.
Buat dokumentasi dari kegiatan ini.

MATERNAL
Instrumen 2 : Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan

Postpartum di Rumah Sakit
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit melakukan penatalaksanaan yang optimal pada setiap kasus persalinan
normal terutama terkait pencegahan perdarahan post partum melalui manajemen aktif kala 3,
termasuk dokumentasi, standar pedoman yang menguatkan, ketersediaan peralatan/perlengkapan
hingga meyakinkan bahwa semua petugas yang terlibat memiliki kompetensi sesuai standar.
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan dalam penatalaksanaan persalinan
terutama terkait pencegahan perdarahan post partum melalui manajemen aktif kala 3
3. Menilai apakah pimpinan unit memiliki kemampuan supervisi dan fasilitasi untuk meyakinkan sistem
tata kelola dapat berjalan dengan optimal.
Petunjuk Umum
1. Beri Tanda pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan
3. Nilai 1 diberikan jika semua kriteria verifikasi terpenuhi (ya) pada setiap standar


No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
1 Catatan rekam medis Catatan rekam medis men- 1. Kaji 5 rekam medis dari Didapatkan 5 catatan 1. Dampingi kepala ruangan kamar
mendokumentasikan dokumentasikan bahwa kasus kasus terakhir persali- rekam medis persalinan bersalin untuk memahami partograf
bahwa manajemen aktif hal berikut telah dilakukan nan normal di fasilitas. normal dengan pen- secara utuh, dan menunjukkan
kala III dilakukan pada pada setiap persalinan : catatan tentang pembe- pentingnya dokumentasi di halaman
setiap ibu bersalin 2. Pemberian oksitosin seha- rian oksitosin 10 U IM kedua partograf.
Catatan untuk penilai: Pemberian oksitosin rusnya tercatat di halaman setelah bayi lahir di setiap
kaji 5 rekam medis dari 10 IU IM setelah bayi ke-2 partograf, lihat pada kasus. 2. Setelah diyakini kepala ruangan
kasus kasus terakhir. lahir dan dicatat dalam hal.2 tentang hal ini. memahami hal tersebut, minta kepa-
catatan rekam medis ibu. la ruangan untuk mendiseminasikan
3. Jika pencatatan partograf kepada semua petugas di Unitnya
tidak lengkap coba temukan melalui kegiatan briefing harian yang
catatan tentang pemberian disampaikan setiap pergantian dinas.
Oksitosin 10U IM setelah Buat dokumentasi dari kegiatan ini.
bayi lahir di bagian lain
catatan rekam medis. 3. Minta kepala ruangan untuk secara
acak melihat 5 catatan rekam medis
4. Jika tidak dapat meng- terutama partograf setiap ming-
kaji 5 rekam medis, maka gu-nya untuk melihat pencatatan
catatkan alasannya pada Oksitosin 10U IM setelah bayi lahir.
kolom catatan apakah hal
ini terjadi karena : 4. Minta kepala ruangan untuk
segera memfasilitasi apabila pen-
tidak ada persalinan catatan belum terjadi sebagaimana
tidak dapat menemukan yang diharapkan.
Rekam Medis
5. Jika tidak ada persalinan/sangat
sedikit untuk diamati, fasilitasi/
sampaikan kondisi ini kepada pihak
manajemen untuk dikelola.
6. Jika tidak dapat menemukan

catatan rekam medis, sampaikan hal
ini kepada tim agar difasilitasi diskusi
dengan unit rekam medis dan mana-
jemen terkait.

No. Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
2 Fasilitas kesehatan Memeriksa bahwa SPO 1. Lakukan pengamatan di terdapat SPO yang 1. Jelaskan kepada kepala ruangan,
mempunyai Standar Manajemen Aktif Kala III kamar bersalin, bagaimana menjelaskan tentang dokter jaga/ruangan dan dokter
Prosedur Operasional ada di Unit Kebidanan. petugas melakukan penata- pemberian oksitosin 10 SpOG pentingnya kebijakan ini diatur
(SPO) tentang pelak- laksanaan manajemen aktif U IM sebagai bentuk ma- dalam sebuah standar Pedoman
sanaan manajemen Catatan: SPO dapat mer- kala 3 pada persalinan. najemen aktif kala 3 pada Opersional.
aktif kala III untuk setiap upakan bagian dari SPO setiap persalinan
persalinan Asuhan Persalinan Normal 2. Minta kepada kepala 2. Fasilitasi pertemuan dengan mana-
ruangan untuk menjelaskan jemen untuk mendukung perubah-
bagaimana petugas di kamar an/perbaikan SPO yang ada
bersalin menjalankan mana-
jemen aktif kala 3 3. Diseminasikan standar ini kepada
semua petugas penolong persalinan
3. Minta kepala ruangan un- di Unitnya melalui kegiatan briefing
tuk menunjukkan SPO ten- harian yang disampaikan setiap
tang manajemen aktif kala 3 pergantian dinas. Buat dokumentasi
yang merupakan bagian dari dari kegiatan ini
SPO Persalinan normal
3 Peralatan dan perleng- Periksa apakah peralatan/ 1. Lakukan observasi di Jika kriteria verifikasi 1. Dampingi kepala ruangan untuk
kapan untuk manajemen perlengkapan berikut ter- Kamar Bersalin terkait keter- dikonfirmasi keterse- memahami pentingnnya persiapan
aktif kala III tersedia dan sedia di kamar bersalin sediaan peralatan/perleng- diaanyya. pertolongan persalinan terkait mana-
siap pakai serta disimpan kapan tersebut. jemen aktif kala 3.
dengan benar pada Suntikan Oksitosin
setiap unit Jarum dan alat suntik 2. Jika kriteria verifikasi 2. Lakukan simulasi bersama-sama
steril sekali pakai tidak terlihat saat observasi petugas pelaksana terkait pertolon-
Oksitosin disimpan da- tanyakan kepada petugas gan persalinan normal termasuk di
lam kulkas pelaksana di ruangan ten- dalamnya manajemen aktif kala 3
tang peralatan/perlengka-
pan tersebut. 3. Setelah diyakini kepala ruangan
memahami hal tersebut, minta kepa-
la ruangan untuk mendiseminasikan
kepada semua petugas di Unitnya
melalui kegiatan briefing harian yang
disampaikan setiap pergantian dinas.
Buat dokumentasi dari kegiatan ini

mengevuasi perubahan yang terjadi
setiap minggu, fasilitasi bila masih
ditemukan hambatan.

1 (YA)
4 Oksitosin dengan dosis Minta tenaga kesehatan 1.Lakukan observasi ketika Jika baik saat observasi 1. Dampingi kepala ruangan untuk
yang tepat disediakan untuk memperagakan ada pertolongan persali- persalinan normal mau- memahami bahwa Oksitosin 10 IU
dalam alat suntik sekali persiapan set partus yang nan khususnya persiapan pun saat memeragakan di dalam alat suntik dengan jarum
pakai sesaat sebelum akan digunakan sesaat peralatan/perlengkapan persiapan persalinan terpasang sudah disiapkan pada
persalinan dan ditempat- sebelum persalinan atau sebagaimana disebutkan petugas memenuhi krite- meja persalinan atau wadah set par-
kan pada meja persa- lihat hal berikut ketika dalam kriteria verifikasi. ria verifikasi. tus adalah standar asuhan persalinan
linan atau wadah set melakukan observasi pada normal.
partus setiap asuhan persalinan : 2. Jika tidak ada persalinan
Oksitosin 10 IU di dalam yang dapat diobservasi, 2. Setelah diyakini kepala ruangan
alat suntik dengan jarum minta petugas untuk memahami hal tersebut, minta kepa-
terpasang sudah disiapkan memeragakan persiapan la ruangan untuk mendiseminasikan
pada meja persalinan atau peralatan/perlengkapan keti- kepada semua petugas di Unitnya
wadah set partus. ka bayi akan segera lahir. melalui kegiatan briefing harian yang
Buat dokumentasi dari kegiatan ini
3. Minta kepala ruangan untuk men-

gevaluasi perubahan yang terjadi
ditemukan hambatan.

1 (YA)
5 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di Adanya dokumen yang 1. jelas 1. Berikan contoh daftar tilik ket-
memiliki sistem yang fasilitas tentang system berisi: rampilan Penatalaksanaan Manaje-
berlaku untuk penilaian penilaian keterampilan 2. Setiap petugas kese- men Aktif Kala III
keterampilan klinik yang termasuk: 1. Daftar tilik ketrampilan hatan yang memberikan
dibutuhkan untuk mena- Jadwal penilaian Penatalaksanaan Manajemen pertolongan persalinan 2. Diyakinkan bahwa bidan Kepala
talaksanakan manajemen Daftar tenaga kesehatan Aktif Kala III harus memperlihatkan Ruangan kompeten melakukan
aktif kala III yang telah dinilai kompetensi ketrampi- ketrampilan Penatalaksanaan
2. Setiap petugas kesehatan lannya baik di model Manajemen Aktif Kala III pada
yang memberikan perto- maupun langsung di model dengan menggunakan daftar
longan persalinan di Rumah klien, ceklis diisi oleh tilik sederhana bila perlu dengan
Sakit tersebut memiliki kepala ruangan/dokter fasilitasi dari organisasi profesi/P2KP
catatan pencapaian daftar ruangan/dokter spesialis/ setempat.
tilik ketrampilan Penatal- petugas yang lebih senior
aksanaan Manajemen Aktif dan memiliki kompeten- 3. Bidan Kepala Ruangan bersama
Kala III dengan namanya si, dapat didemokan di dokter ruangan menjadwalkan:
masing2 model maupun dengan supervisi dan melakukan penilaian
supervisi langsung saat saat petugas memberikan perto-
3. Kepala Ruangan/dokter menangani kasus emer- longan Penatalaksanaan Manaje-
ruangan/spesialis pimpinan gensi terkait. men aktif Kala III menggunakan
mengumpulkan capaian cek lis sederhana
daftar tilik Penatalaksanaan 3. Cek lis tersebut kemu- fasilitasi dan melakukan penilaian
Manajemen Aktif Kala III dari dian di simpan dalam saat bersama petugas melakukan
setiap petugas yang mem- arsip untuk kepentingan simulasi Penatalaksanaan Mana-
berikan pelayanan persali- oleh data berikut jemen aktif Kala III menggunakan
nan sebagai arsip cek lis sederhana
kegiatan khusus untuk menilai
kompetensi petugas dalam Penata-
laksanaan Manajemen Aktif Kala III
menggunakan ceklis sederhana
4. Daftar tilik ketrampilan setiap

petugas kemudian disimpan dalam
folder untuk kepentingan monitor
dan evaluasi berikut

1 (YA)
6 Tenaga kesehatan di Dokumentasi menunjukkan Cek lis ketrampilan dari Nilai 1 didapat jika 80% Dampingi kepala ruangan untuk
fasilitas kesehatan bahwa 80% petugas kese- semua petugas terkait dari petugas terkait membuat log dimaksud yang berisi:
kompeten memperaga- hatan kompeten melaku- kemudian dibuat log kompeten melakukan
kan penatalaksanakan kan dengan penilaian ketrampilan tsb nama petugas
manajemen aktif kala III sederhana langsung dalam % pencapaian ketrampilan
pada klien atau model pelayanan atau simulasi progres pencapaian
kasus menggunakan daftar nama asesor
tilik penatalaksanaan Ma- ditandatangani kepala ruangan
najemen Aktif Kala III

MATERNAL
Instrumen 3 : Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat melakukan penatalaksanaan perdarahan post partum secara
optimal termasuk dokumentasi, standar pedoman yang menguatkan, ketersediaan peralatan/
perlengkapan hingga meyakinkan bahwa semua petugas yang terlibat memiliki kompetensi sesuai
standar
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan dalam penatalaksanaan
perdarahan post partum di Rumah Sakit
Petunjuk Umum

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
1 Catatan rekam medis Catatan rekam medis 1. Kaji 5 rekam medis dari Didapatkan 5 catatan rekam 1. Dampingi kepala ruangan kamar
mendokumentasikan yang berisi: kasus kasus terakhir persa- medis persalinan dengan bersalin untuk memahami pentingn-
penatalaksanaan yang linan dengan perdarahan perdarahan post partum ya dokumentasi dalam setiap tinda-
tepat pada setiap ibu Daftar pengawasan post partum di fasilitas. dengan pencatatan lengkap kan. Bantu kepala ruangan mema-
dengan perdarahan istimewa yang dileng- tentang penyebab perdarah- hami komponen penting yang harus
postpartum kapi setiap 15 menit 2. Periksa pada lem- an, pemantauan dan penatal- tercatat di catatan rekam medis.
Catatan untuk penilai: tentang pemantauan bar pengawasan yang aksanaan.
kaji 5 rekam medis denyut nadi, tekanan menunjukkan pemantauan 2. Setelah diyakini kepala ruangan
dari kasus kasus ter- darah, input / output tiap 15 menit tentang memahami hal tersebut, minta kepa-
akhir. Jika tidak dapat cairan. pemantauan denyut nadi, la ruangan untuk mendiseminasikan
mengkaji 5 rekam Catatan pemasangan tekanan darah, input / kepada semua petugas di Unitnya
medis, maka catatkan infus. output cairan. melalui kegiatan briefing harian
alasannya pada kolom Penyebab perdarahan yang disampaikan setiap pergan-
catatan postpartum. 3. Periksa catatan petugas tian dinas. Buat dokumentasi dari
Pemberian utero- tentang pemasangan/ kegiatan ini.
tonika: oksitosin ergo- pemberian cairan infus,
metrine misoprostol obat-obat uterotonika 3. Minta kepala ruangan untuk
(Lihat di bawah untuk oksitosin dan ergometrin. secara acak melihat 5 catatan rekam
pemberian sediaan medis terutama partograf setiap
sesuai standar) 4. Jika tidak dapat meng- minggu/bulan-nya untuk melihat
Pemeriksaan darah kaji 5 rekam medis, maka pencatatan pada penatalaksanaan
untuk hemoglobin catatkan alasannya pada perdarahan post partum.
kolom catatan apakah hal
ini terjadi karena : 4. Minta kepala ruangan untuk
catatan belum terjadi sebagaimana
yang diharapkan

sedikit untuk diamati, fasilitasi/sam-
paikan kondisi ini kepada pihak tim/
manajemen agar dipahami.

catatan rekam medis, sampaikan
hal ini kepada tim/manajemen agar
dapat difasilitasi diskusi dengan
unit rekam medis serta manajemen
terkait.

(YA)
2 Fasilitas kesehatan Pastikan keberadaan esuai dengan SPM RSUD,
S ntuk RS tipe C atau lebih
U . Lakukan advokasi melalui POKJA
1
memiliki bank darah bank darah di rumah maka RSUD tipe C atau memiliki Bank Darah Penyelamatan ibu dan bayi baru lahir
dengan persediaan sakit ini B harus memiliki Bank tentang pentingnya Bank Darah dan
darah untuk transfusi. Periksa Buku Log Darah. Untuk RS tipe D memiliki sistem penyediaan darah yang baik.
Penyimpanan Darah mekanisme penyediaan darah
Pada RSUD/RS tipe D yang baik dibuktikan dengan . Bantu fasilitas kesehatan untuk
2
tidak harus memilik Bank SOP yang berlaku t erdapat membuat sistem pencatatan yang
Darah akan tetapi harus pencatatan yang baik di Bank sesuai dengan aturan-aturan yang
memiliki mekanisme yang Darah berlaku
baik bagi penyediaan
darah ketika dibutuhkan. 3.Fasilitasi komunikasi dan kerjasa-
Jelaskan pada kolom ma dengan PMI setempat
catatan
Terdapat pencatatan yang
baik tentang :
darah yang tersedia
dalam golongan darah,
jenis komponen darah
tanggal in dan out
pemakaian darah
3 Fasilitas kesehatan Memeriksa bahwa SPO 1. Minta kepada kepala Terdapat SPO yang menjelas- 1. Jelaskan kepada kepala ruangan,
memiliki Standar ada di Unit Kebidanan. ruangan untuk menjelaskan tentang langkah-langkah dokter jaga/ruangan dan dokter
Prosedur Operasional kan bagaimana petugas di penatalaksanaan perdarahan SpOG pentingnya kebijakan ini dia-
(SPO) untuk penatal- Perdarahan postpartum kamar bersalin menger- post partum. tur dalam sebuah standar Pedoman
aksanaan perdarahan jakan langkah-langkah Opersional.
postpartum penatalaksanaan perdara-
han postpartum. 2. Fasilitasi pertemuan dengan
manajemen untuk mendukung
2. Minta kepala ruangan perubahan/perbaikan SPO yang ada
untuk menunjukkan SPO bila diperlukan.
tentang penatalaksanaan
perdarahan post partum. 3. Diseminasikan standar ini kepada
semua petugas penolong persalinan
di Unitnya melalui kegiatan briefing
harian yang disampaikan setiap
pergantian dinas. Buat dokumentasi
dari kegiatan ini.

(YA)
4 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di Tanyakan kepada Fasilitas kesehatan melaku- 1. Jelaskan kembali kepada manaje- Permenkes RI no.
melakukan audit fasilitas yang mendoku- Kepala ruangan/dokter kan kegiatan audit kasus men dan fungsional (Ketua Komite /tahun
semua kasus perda- mentasikan audit semua ruangan/dokter spesialis near miss dan audit semua Medik dan dokter spesialis Obgyn/
rahan postpartum kasus perdarahan post- Obgyn/anggota Tim kematian ibu akibat perda- KaSMF) peran audit dalam pening- Panduan opera-
dengan morbiditas partum dengan kondisi PONEK/Tim Penyela- rahan post partum secara katan kualitas pelayanan emergensi sional audit near
atau mortalitas yang berikut: matan ibu dan bayi baru teratur/terjadwal maternal dan neonatal. miss dan kema-
tinggi lahir apakah dilakukan Terdapat dokumentasi yang tian di Fasilitas
Kematian maternal kegiatan audit kasus lengkap dari kegiatan audit 2. Jelaskan kembali dasar hukum Kesehatan, EMAS
Laparotomi / histerek- near miss dan audit tersebut. tentang pelaksanaan audit di fasilitas 2013
tomi obstetri semua kematian ibu kesehatan
Mendapat trasnfusi akibat perdarahan post
darah > dua labu partum secara teratur/ 3.Jelaskan dan fasilitasi penyeleng-
darah terjadwal garan suatu audit/kajian kasus mulai
Rujukan ibu ke ruang Kaji pencatatan dari ke- dari pengorganisasiannya hingga
ICU giatan tersebut meliputi: kelengkapan dokumentasinya
presentasi kasus, catatan
Jika tidak ada kasus, diskusi, pembelajaran 4. Orientasikan petugas terkait den-
catatkan alasannya di dan saran/tindak lanjut gan Form Audit Near miss dan Form
kolom catatan serta daftar hadir Ringkasan Rekam Medis Maternal
(RMM) beserta form pengkajiannya

(YA)
5 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan Adanya dokumen yang 1. Jelas, terdapat jadwal pe- 1. Berikan contoh daftar tilik ket-
memiliki sistem untuk fasilitas tentang sistem berisi: nilaian ketrampilan rampilan Penatalaksanaan Perdarah-
penilaian keterampilan penilaian keterampilan an Post Partum
klinik yang dibutuh- termasuk: 1. Daftar tilik ketrampilan 2. Setiap petugas kesehatan
kan untuk metalak- Jadwal penilaian Penatalaksanaan Perdarah- yang memberikan pertolon- 2. Diyakinkan bahwa bidan Kepala
sanakan perdarahan Daftar tenaga keseha- an Post Partum gan persalinan harus memper- Ruangan kompeten melakukan ket-
postpartum tan yang telah dinilai lihatkan kompetensi ketrampi- rampilan Penatalaksanaan Perdarah-
2. Setiap petugas kese- lannya baik di model maupun an Post Partum pada model dengan
hatan yang memberikan langsung di klien, ceklis diisi menggunakan daftar tilik sederhana
pertolongan persalinan oleh kepala ruangan/dokter bila perlu dengan fasilitasi dari or-
di Rumah Sakit tersebut ruangan/dokter spesialis/ ganisasi profesi/P2KP setempat.
memiliki catatan pencapa- petugas yang lebih senior dan
ian daftar tilik ketrampilan memiliki kompetensi, dapat 3. Bidan Kepala Ruangan bersama
Penatalaksanaan Perdara- didemokan di model maupun dokter ruangan menjadwalkan :
han Post Partum dengan dengan supervisi langsung supervisi dan melakukan penilaian
namanya masing-masing saat menangani kasus emer- saat petugas memberikan pertolon-
gensi terkait. gan Penatalaksanaan Perdarahan
3. Kepala Ruangan/ Post Partum menggunakan cek lis
dokter ruangan/spesialis 3. Cek lis tersebut kemudian sederhana
pimpinan mengumpulkan di simpan dalam arsip untuk kegiatan khusus untuk menilai
capaian daftar tilik Pena- kepentingan oleh data berikut kompetensi petugas dalam Penata-
talaksanaan Perdarahan laksanaan Perdarahan Post Partum
Post Partum dari setiap menggunakan cek list sederhana
petugas yang memberi-
kan pelayanan persalinan 4. Daftar tilik ketrampilan setiap
sebagai arsip petugas kemudian disimpan dalam
folder untuk kepentingnan monitor

(YA)
6 Tenaga Dokumentasi menun- Cek lis ketrampilan dari Nilai 1 didapat jika 80% dari Dampingi kepala ruangan untuk
jukkan bahwa 80% semua petugas terkait petugas terkait kompeten membuat log dimaksud yang
petugas kesehatan kemudian dibuat log melakukan ketrampilan tsb berisi:
kompeten melakukan
keterampilan yang nama petugas
dinilai dengan penilaian % pencapaian ketrampilan
sederhana langsung progres pencapaian
dalam pelayanan atau nama asesor
simulasi kasus menggu- ditandatangani kepala
nakan daftar tilik pena- ruangan
talaksanaan perdarahan
postpartum

MATERNAL
Instrumen 4 : Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat melakukan penatalaksanaan preeklampsia berat/eklampsia secara
optimal termasuk dokumentasi, standar pedoman yang menguatkan, ketersediaan peralatan/
standar
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan dalam penatalaksanaan
preeklampsia berat/eklampsia di Rumah Sakit
Petunjuk Umum

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
1 Catatan rekam medis Mendokumentasikan da- 1. Kaji 5 rekam medis dari Didapatkan 5 catatan rekam 1. Dampingi kepala ruan-
mendokumentasikan bahwa lam catatan rekam medis: kasus kasus terakhir dengan medis persalinan dengan gan kamar bersalin untuk
penatalaksanaan yang tepat Daftar pengawasan is- preeklampsia berat/eklam- preeklampsia berat/eklam- memahami pentingnya
pada setiap ibu dengan timewa berisi pencatatan psia di fasilitas. psia dengan pencatatan dokumentasi dalam setiap
preeklampsia berat/eklamp- teratur tentang pen- lengkap tentang pemantau- tindakan. Bantu kepala
sia (PEB/E gawasan ketat tekanan 2. Periksa adanya lembar an dan penatalaksanaan. ruangan memahami kom-
darah , pernapasan, reflex pengawasan istimewa ponen penting yang harus
tendon, output urin pada kasus PEB/E berisi tercatat di catatan rekam
Terpasang infus intra- pencatatan teratur tentang medis.
vena pengawasan ketat tekanan
Pemeriksaan laborato- darah , pernapasan, reflex 2. Setelah diyakini kepala
rium hematologi dan tendon, output urin ruangan memahami hal
ginjal dilakukan paling tersebut, minta kepala
tidak satu kali meliputi : 3. Periksa catatan petugas ruangan untuk mendisem-
hitung trombosit, protein tentang pemasangan/pem- inasikan kepada semua
urin dengan dipstick berian cairan infus, kateter petugas di Unitnya melalui
Terpasang kateter urin urin menetap dan pemberi- kegiatan briefing harian
menetap an MgSO4 dan pemberian yang disampaikan setiap
Pemberian MgSO4 anti hipertensi. pergantian dinas. Buat do-
dengan dosis dan cara kumentasi dari kegiatan ini.
yang tepat. Lihat di 4. Periksa catatan tentang
bawah tentang pedoman pemeriksaan laboratori- 3. Minta kepala ruangan
pemberian MgSO4. Catat um hematologi dan ginjal untuk secara acak melihat
apabila Valium digunakan dilakukan paling tidak satu 5 catatan rekam medis ter-
untuk mencegah atau kali meliputi : hitung trom- utama terkait kelengkapan
mengatasi kejang bosit, protein urin dengan pemantauan dan penatal-
dipstick . aksanaan PEB/E setiap
minggu/bulan-nya untuk
melihat pencatatan pada
penatalaksanaan PEB/E.

1 (YA)
1 Pemberian anti hiper- 5. Monitoring dan evaluasi 4. Minta kepala ruangan
tensi yang tepat untuk tekanan darah secara terus untuk segera memfasilitasi
hipertensi berat. Lihat di menerus selama paling apabila pencatatan belum
bawah tentang pedoman tidak 48 jam setelah persali- terjadi sebagaimana yang
pemberian anti hipertensi nan. diharapkan
Monitoring dan evaluasi
tekanan darah secara 6. Jika tidak dapat meng- 5. Jika tidak ada persali-
terus menerus selama kaji 5 rekam medis, maka nan/sangat sedikit untuk
paling tidak 48 jam catatkan alasannya pada diamati, fasilitasi/sam-
setelah persalinan kolom catatan apakah hal paikan kondisi ini kepada
ini terjadi karena : pihak tim/manajemen agar
dipahami.
tidak ada persalinan
tidak ada persalinan dg 6. Jika tidak dapat men-
PEB/E emukan catatan rekam
tidak dapat menemukan medis, sampaikan hal ini
Rekam Medis. kepada tim/manajemen
agar dapat difasilitasi
diskusi dengan unit rekam
medis serta manajemen
terkait.

1 (YA)
2 Obatobatan dan peralatan Hal berikut harus tersedia 1. Lakukan observasi di Jika kriteria verifikasi dikon- 1. Dampingi kepala ruangan
yang sesuai selalu tersedia dan siap digunakan di Kamar Bersalin terkait firmasi ketersediaanya. untuk memahami penting-
di fasilitas kesehatan untuk fasilitas kesehatan : ketersediaan peralatan/per- nnya persiapan pertolon-
penatalaksanaan preeklam- Magnesium Sulfat lengkapan tersebut dalam gan kehamilan/persalinan
psia berat/ eklampsia (MgSO4 ) 40% atau 20% troli emergensi. dg komplikasi preeklampsia
Set infus berat/eklampsia.
Kalsium glukonat 10% 2. Jika kriteria verifikasi
Nifedifin atau labeto- tidak terlihat saat observasi 2. Lakukan simulasi bersa-
lol atau atenolol atau tanyakan kepada petu- ma-sama petugas pelaksa-
methydopa gas pelaksana di ruangan na terkait penatalaksanaan
tentang peralatan/perleng- preeklampsia berat/eklam-
kapan tersebut. psia termasuk pemberian
MgSO4, obat anti hiperten-
si dan pemberian kalsium
glukonas bila diperlukan.
3. Setelah diyakini kepala

ruangan memahami hal
tersebut, minta kepala
ruangan untuk mendisem-
inasikan kepada semua
petugas di Unitnya melalui
kegiatan briefing harian
yang disampaikan setiap
pergantian dinas. Buat do-
kumentasi dari kegiatan ini.
4. Minta kepala ruangan

untuk mengevaluasi peru-
bahan yang terjadi setiap
minggu, fasilitasi bila masih
ditemukan hambatan.

1 (YA)
3 Magnesium Sulfat adalah Tanyakan pada tenaga Jelas Jelas . Sampaikan dan di-
1
terapi pilihan pertama un- kesehatan hal berikut ini: skusikan hal ini dengan
tuk mencegah dan menga- Obat apa yang digu- dokter spesialis obgyn.
tasi kejang pada preeklamp- nakan di fasilitas ini
sia berat/eklampsia sebagai terapi pilihan 2. Fasilitasi fasilitas kese-
pertama untuk mencegah hatan untuk melakukan
dan mengatasi kejang update tentang hal ini
pada preeklampsia berat
dan eklampsia? Beri 3. Advokasi kepada or-
tanda Ya (Y) jika jawaban ganisasi profesi di wilayah
yang diberikan adalah: tersebut
Magnesium Sulfat
Bidan kepala atau yang
setara
Bidan pelaksana
SpOG
4 Fasilitas kesehatan memiliki Periksa catatan fasilitas 1. Lakukan pengamatan di terdapat SPO yang men- 1. Jelaskan kepada kepala
Standar Prosedur Opera- kesehatan tentang SOP kamar bersalin, bagaimana jelaskan tentang lang- ruangan, dokter jaga/
sional (SOP) tentang pena- penatalaksanaan preeklam- Rumah Sakit melakukan kah-langkah penatalaksa- ruangan dan dokter SpOG
talaksanaan preeklampsia psia berat/ eklampsia penatalaksanaan preeklam- naan PEB/E . pentingnya kebijakan ini
berat / eklampsia 3. minta kepala ruangan psia berat/eklampsia. diatur dalam sebuah stan-
untuk menunjukkan SPO dar Pedoman Opersional.
tentang penatalaksanaan 2. Minta kepada kepala
PEB/E. ruangan untuk menjelas- 2. Fasilitasi pertemuan
kan bagaimana petugas di dengan manajemen untuk
kamar bersalin mendukung perubahan/
mengerjakan langkah-lang- perbaikan SPO yang ada
kah penatalaksanaan PEB/E bila diperlukan.
3. Diseminasikan standar
ini kepada semua petugas
penolong persalinan di
Unitnya melalui kegiatan
briefing harian yang disam-
paikan setiap pergantian
dinas. Buat dokumentasi
dari kegiatan ini

1 (YA)
5 Fasilitas kesehatan menye- Laporan kegiatan berikut di . Teknikal Update adalah
1 umah sakit menyeleng-
R . Jelaskan kembali kepada
1
diakan teknikal update fasilitas kesehatan: penyelenggaraan kegiatan garakan kegiatan teknikal manajemen dan fungsional
tentang diagnosa dan pena- Teknikal Update tentang penyegaran untuk semua update tentang diagnosis (Ketua Komite Medik dan
talaksanaan pre eklampsia diagnosis dan penatal- bidan, perawat, dokter dan penatalaksanaan pre dokter spesialis Obgyn/
berat/ eklampsia aksanaan pre eklampsia umum, dokter specialis eklampsia berat/ eklam- KaSMF) peran teknikal
berat/ eklampsia setiap di Rumah Sakit berupa psia minimal 1 kali dalam update dalam memper-
tahun ceramah, video, videocon- setahun terdapat dokumen- tahankan dan mening-
ference dan sebagainya tasi dari kegiatan tersebut katkan kualitas pelayanan
meliputi : emergensi maternal dan
2. Tanyakan kepada kepala bahan teknikal update, neonatal.
ruangan, bidan, perawat, notulensi dan daftar hadir
dokter umum, dokter spesi- 2. Fasilitasi agar jadwal
alis kapan terakhir kegiatan dapat tersusun
serupa dilaksanakan terkait
diagnosis dan penatalaksa- 3. Sampaikan rencana
naan preeklampsia berat/ kegiatan ini kepada ma-
eklampsia. najemen dan fungsional
serta POKJA agar dapat
3. Konfirmasi laporan/do- dilakukan follow up
kumentasi terkait kegiatan
tersebut.

1 (YA)
6 Fasilitas melakukan Mengkaji catatan di 1. Tanyakan kepada Kepala 1. Fasilitas kesehatan . Jelaskan kembali kepada
1 ermenkes RI no. /
P
pengkajian pada semua fasilitas yang mendoku- ruangan/dokter ruangan/ melakukan kegiatan audit manajemen dan fungsional tahun
kasus preeklampsia berat/ mentasikan audit semua dokter spesialis Obgyn/ kasus near miss dan audit (Ketua Komite Medik dan
eklampsi yang berhubun- kasus preeklampsia berat/ anggota Tim PONEK/Tim semua kematian ibu akibat dokter spesialis Obgyn/ Panduan opera-
gan dengan morbiditas dan eklampsi dengan kondisi Penyelamatan ibu dan bayi preeklampsia berat/eklamp- KaSMF) peran audit dalam sional audit near
mortalitas yang tinggi berikut: baru lahir apakah dilaku- sia secara teratur/terjadwal peningkatan kualitas miss dan kematian
Kematian Maternal atau kan kegiatan audit kasus pelayanan emergensi ma- di Fasilitas Keseha-
Neonatal near miss dan audit semua 2. Terdapat dokumentasi ternal dan neonatal. tan, EMAS 2013
Eklampsia kematian ibu akibat yang lengkap dari kegiatan
Koma/stroke Maternal preeklapmsia berat/ audit tersebut. 2. Jelaskan kembali dasar
Rujukan ibu ke ICU eklampsia secara teratur/ hukum tentang pelak-
Edema Paru terjadwal sanaan audit di fasilitas
kesehatan
. Konfirmasikan dengan
2
catatan register/catatan lain 3. Jelaskan dan fasilitasi
apakah kasus-kasus dalam penyelenggaran suatu
kriteria verifikasi tersebut audit/kajian kasus mulai
ada. dari pengorganisasiannya
hingga kelengkapan doku-
3. Kaji pencatatan dari mentasinya
kegiatan tersebut meliputi:
presentasi kasus, catatan 4. Orientasikan petugas
diskusi, pembelajaran dan terkait dengan Form
saran/tindak lanjut serta Audit Near miss dan Form
daftar hadir Ringkasan Rekam Medis
Maternal (RMM) beserta
form pengkajiannya

1 (YA)
7 Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di Adanya dokumen yang 1. Jelas 1. Berikan contoh daftar
sistem yang berlaku untuk fasilitas tentang system berisi: tilik ketrampilan Penatalak-
penilaian keterampilan klinik penilaian keterampilan 2. Setiap petugas kesehatan sanaan Preeklampsia Berat/
yang dibutuhkan untuk me- termasuk: 1. Daftar tilik ketrampilan yang memberikan perto- Eklampsia
natalaksana preeklampsia Jadwal penilaian Penatalaksanaan Preeklam- longan persalinan harus
berat/ eklampsia Daftar tenaga kesehatan psia Berat/Eklampsia memperlihatkan kompetensi 2. Diyakinkan bahwa bidan
yang telah dinilai ketrampilannya baik di Kepala Ruangan kompeten
2. Setiap petugas kesehatan model maupun langsung melakukan ketrampilan
yang memberikan perto- di klien, ceklis diisi oleh Penatalaksanaan Preeklam-
longan persalinan di Rumah kepala ruangan/dokter psia Berat/Eklampsia pada
Sakit tersebut memiliki ruangan/dokter spesialis/ model dengan menggu-
catatan pencapaian daftar petugas yang lebih senior nakan daftar tilik sederhana
tilik ketrampilan Penatalak- dan memiliki kompetensi, bila perlu dengan fasilitasi
sanaan Preeklampsia Berat/ dapat didemokan di model dari organisasi profesi/P2KP
Eklampsia dengan namanya maupun dengan supervisi setempat.
masing2 langsung saat menangani
kasus emergensi terkait. 3. Bidan Kepala Ruangan
3. Kepala Ruangan/dokter bersama dokter ruangan
ruangan/spesialis pimpinan 3. Cek lis tersebut kemudian menjadwalkan :
mengumpulkan capaian di simpan dalam arsip untuk supervisi dan melakukan
daftar tilik Penatalaksanaan kepentingan oleh data penilaian saat petugas
Preeklampsia Berat/Eklamp- berikut memberikan pertolon-
sia dari setiap petugas yang gan Penatalaksanaan
memberikan pelayanan Preeklampsia Berat/
persalinan sebagai arsip Eklampsia menggunakan
cek lis sederhana
fasilitasi dan melakukan
penilaian saat bersama
petugas melakukan
simulasi Penatalaksanaan
Preeklampsia Berat/
Eklampsia menggunakan
cek lis sederhana

1 (YA)
7 Kegiatan khusus untuk
menilai kompetensi petu-
gas dalam Penatalaksa-
naan Preeklampsia Berat/
Eklampsia menggunakan
ceklis sederhana
4. Daftar tilik ketrampilan

setiap petugas kemudian
disimpan dalam folder un-
tuk kepentingnan monitor
8 Tenaga kesehatan difasil- Dokumentasi menunjukkan Cek lis ketrampilan dari Nilai 1 didapat jika 80% dari Dampingi kepala ruangan
itas kesehatan kompeten bahwa 80% petugas kese- semua petugas terkait petugas terkait kompeten untuk membuat log dimak-
memperagakan penatal- hatan kompeten melaku- kemudian dibuat log melakukan ketrampilan tsb sud yang berisi:
aksanakan preeklampsia kan keterampilan yang nama petugas
berat/eklampsia pada klien dinilai dengan penilaian % pencapaian ketrampi-
atau model sederhana langsung dalam lan
*Penilaian keterampilan pelayanan atau simula- progres pencapaian
dapat dilakukan setelah si kasus menggunakan nama asesor
penilaian fasilitas dalam sesi daftar tilik penatalaksa- ditandatangani kepala
yang berbeda naan preeklampsia berat/ ruangan
eklampsia

MATERNAL
Instrumen 5: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah

Sakit
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat melakukan Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat
secara optimal termasuk dokumentasi, standar pedoman yang menguatkan, ketersediaan peralatan/
standar
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan dalam Penatalaksanaan Sepsis
Maternal dan Infeksi Berat di Rumah Sakit
Petunjuk Umum

No. Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 Catatan rekam Catatan rekam medis 1. Kaji 5 rekam medis Didapatkan 5 catatan rekam medis 1. Dampingi kepala ruangan kamar
medis mendoku- untuk ibu dengan dari kasus kasus terakhir ibu dengan ketuban pecah >=18 jam bersalin untuk memahami pentingnya
mentasikan bahwa ketuban pecah >=18 ibu dengan ketuban dengan pencatatan lengkap tentang dokumentasi dalam setiap tindakan.
penatalaksanaan jam mendokumenta- pecah >=18 jam di pemberian antibiotik : Bantu kepala ruangan memahami
yang tepat pada sikan: fasilitas. pilihan, dosis dan lamanya di terapi komponen penting yang harus tercatat
setiap ibu dengan Pemberian antibiotik yang sesuai standar. di catatan rekam medis.
ketuban pecah : pilihan, dosis dan 2. Periksa adanya lembar
>=18 jam lamanya di terapi pencatatan yang berisi 2. Setelah diyakini kepala ruangan
Catatan untuk tepat pemberian antibiotik memahami hal tersebut, minta kepala
penilai: kaji 5 Terpasang infus meliputi: jenis antibi- ruangan untuk mendiseminasikan ke-
rekam medis dari intravena otika, dosis dan lama pada semua petugas di Unitnya melalui
kasus kasus tera- terapi sesuai dengan kegiatan briefing harian yang disam-
khir dengan infeksi standar. paikan setiap pergantian dinas. Buat
intrapartum atau dokumentasi dari kegiatan ini.
ketuban pecah 3. Antibiotika standar
lebih dari 18 jam untuk kasus ketuban 3. Minta kepala ruangan untuk secara
atau infeksi berat pecah acak melihat 5 catatan rekam medis
lain. Jika tidak terutama terkait kelengkapan lembar
dapat mengkaji 5 4. periksa catatan pencatatan yang berisi pemberian
rekam medis, maka petugas tentang pe- antibiotik meliputi: jenis antibiotika,
catatkan alasann- masangan/ pemberian dosis dan lama terapi yg sesuai dengan
ya pada kolom cairan infus. standar setiap minggu/bulan-nya
catatan untuk melihat pencatatan pada penat-
5. Jika tidak dapat alaksanaan ibu dengan ketuban pecah
mengkaji 5 rekam >=18 jam .
medis, maka catatkan
alasannya pada kolom 4. Minta kepala ruangan untuk segera
catatan apakah hal ini memfasilitasi apabila pencatatan belum
terjadi karena : terjadi sebagaimana yang diharapkan
tidak ada kasus ibu 5. Jika tidak ada persalinan/sangat se-
dengan ketuban pecah dikit untuk diamati, fasilitasi/sampaikan
>=18 jam kondisi ini kepada pihak tim/manaje-
tidak dapat menemu- men agar dipahami.
kan Rekam Medis.
6. Jika tidak dapat menemukan catatan
rekam medis, sampaikan hal ini kepada
tim/manajemen agar dapat difasilitasi
diskusi dengan unit rekam medis serta
manajemen terkait.

2 Antibiotik untuk Obat berikut selalu 1. Lakukan observasi di Jika kriteria verifikasi dikonfirmasi 1. Dampingi kepala ruangan untuk
penatalaksanaan tersedia dan siap Kamar Bersalin terkait ketersediaanya. memahami pentingnya tersedianya an-
sepsis puerperalis pakai di farmasi atau ketersediaan peralatan/ tibiotika untuk penatalaksanaan sepsis
tersedia di fasilitas unit terkait: perlengkapan tersebut. puerperalis .
kesehatan Ampicillin/Amoxicil-
lin IV 2. Jika kriteria verifi- 2. Setelah diyakini kepala ruangan
Gentamycin IV kasi tidak terlihat saat memahami hal tersebut, minta kepala
Metronidazole IV/PO observasi tanyakan ruangan untuk mendiseminasikan ke-
kepada petugas pelak- pada semua petugas di Unitnya melalui
sana di ruangan tentang kegiatan briefing harian yang disam-
peralatan/perlengkapan paikan setiap pergantian dinas. Buat
tersebut. dokumentasi dari kegiatan ini

gevaluasi perubahan yang terjadi setiap
minggu, fasilitasi bila masih ditemukan
hambatan.
3 Fasilitas kesehatan Kaji SPO terapi anti- 1. Minta kepada kepala Terdapat SPO yang menjelaskan 1. Jelaskan kepada kepala ruangan,
memiliki Standar biotika untuk kondisi ruangan untuk men- tentang pemberian antibiotika terapi dokter jaga/ruangan dan dokter SpOG
Prosedur Opera- seperti berikut: jelaskan bagaimana pada kondisi: pentingnya kebijakan ini diatur dalam
sional (SPO) untuk Endomyometritis Rumah Sakit member- Endomyometritis post partum dan sebuah standar Pedoman Opersional.
pemberian antibio- post partum dan ikan antibiotik terapi post abortus
tika terapi pada ibu post abortus pada ibu dengan sepsis Ibu dengan demam pada saat 2. Fasilitasi pertemuan dengan mana-
dengan sepsis atau Ibu dengan demam atau infeksi berat. persalinan akibat suspek infeksi jemen untuk mendukung perubahan/
infeksi berat. pada saat persalinan intrapartum perbaikan SPO yang ada bila diperlu-
akibat suspek infeksi 2. minta kepala ruangan kan.
intrapartum untuk menunjukkan
SPO pemberian antibio- 3. Diseminasikan standar ini kepada
tika pada kondisi: semua petugas penolong persalinan
Endomyometritis di Unitnya melalui kegiatan briefing
post partum dan post harian yang disampaikan setiap per-
abortus gantian dinas. Buat dokumentasi dari
Ibu dengan demam kegiatan ini
pada saat persalinan
akibat suspek infeksi
intrapartum
3. Lini pertama antibi-

otika

4 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan 1. Minta kepada kepala Terdapat SPO yang menjelaskan 1. Jelaskan kepada kepala ruangan,
memiliki Standar di fasilitas keseha- ruangan untuk men- tentang pemberian antibiotik pro- dokter jaga/ruangan dan dokter SpOG
Prosedur Opera- tan tentang SPO jelaskan bagaimana filaksis pada : pentingnya kebijakan ini diatur dalam
sional (SPO)untuk pemberian antibiotik Rumah Sakit memberi- Ibu dengan Ketuban Pecah >=18 sebuah standar Pedoman Opersional.
pemberian antibio- profilaksis yang sesuai kan antibiotik profilak- jam
tik profilaksis pada dengan pedoman sis pada : Ibu yang mengalami Seksio Sesarea 2. Fasilitasi pertemuan dengan mana-
situasi berikut: nasional : Ibu dengan Ketuban jemen untuk mendukung perubahan/
ibu dengan Ibu dengan Ketuban Pecah >=18 jam perbaikan SPO yang ada bila diperlu-
Ketuban Pecah Pecah >=18 jam Ibu yang mengalami kan.
>/=18 jam Ibu yang mengalami Seksio Sesarea
ibu dengan Seksio Seksio Sesarea 3. Diseminasikan standar ini kepada
Sesarea 2. Antibiotika profilaksis semua petugas penolong persalinan
adalah antibiotika yang di Unitnya melalui kegiatan briefing
diberikan untuk tujuan harian yang disampaikan setiap per-
pencegahan terhadap gantian dinas. Buat dokumentasi dari
infeksi, ciri antibiotika kegiatan ini
profilaksis:
antibiotika spektrum
luas, lini pertama
pada ketuban pecah
diberikan sampai bayi
lahir
pada SC diberikan 30
menit perioperatif,
single dose

untuk menunjuk-
kan SPO pemberian
antibiotika profilaksis
sebagaimana dijelaskan
di no.2.

5 Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas . Teknikal Update
1 . Rumah Sakit menyelenggarakan
1 . Jelaskan kembali kepada manajemen
1
menyediakan jad- kesehatan mendoku- adalah penyelenggaraan kegiatan teknikal update tentang dan fungsional (Ketua Komite Medik
wal rutin teknikal mentasikan: kegiatan penyegaran diagnosis dan penatalaksanaan dan dokter spesialis Obgyn/KaSMF)
update tentang Teknikal update ten- untuk semua bidan, infeksi maternal minimal 1 kali dalam peran teknikal update dalam memper-
diagnosa dan tang diagnosis dan perawat, dokter umum, setahun tahankan dan meningkatkan kualitas
penatalaksanaan penatalaksanaan dokter specialis di pelayanan emergensi maternal dan
infeksi maternal infeksi maternal Rumah Sakit berupa ce- 2. Terdapat dokumentasi dari kegia- neonatal.
Teknikal Update setiap tahun ramah, video, videocon- tan tersebut meliputi : bahan teknikal
adalah penyeleng- Teknikal update ference dan sebagainya update, notulensi dan daftar hadir 2. Fasilitasi agar jadwal dapat tersusun
garaan kegiatan tentang penggu-
untuk semua naan rasional obat 2. Tanyakan kepada 3.Sampaikan rencana kegiatan ini ke-
bidan, perawat, obatan termasuk kepala ruangan, bidan, pada manajemen dan fungsional serta
dokter umum, dok- antibiotik setiap perawat, dokter umum, POKJA agar dapat dilakukan follow up
ter specialis berupa tahun dokter spesialis kapan
ceramah, video, terakhir kegiatan serupa
videoconference dilaksanakan terkait di-
dan sebagainya agnosis dan penatalak-
sanaan infeksi maternal.

3. Tanyakan kepada
kepala ruangan, bidan,
perawat, dokter umum,
dokter spesialis kapan
terakhir kegiatan serupa
dilaksanakan terkait di-
agnosis dan penatalak-
sanaan infeksi maternal.
4.Konfirmasi laporan/
dokumentasi terkait
kegiatan tersebut.

6 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di . Tanyakan kepada
1 . Fasilitas kesehatan melakukan
1 1.Jelaskan kembali kepada manajemen ermenkes RI
P
melakukan audit fasilitas yang mendo- Kepala ruangan/dokter kegiatan audit kasus near miss dan dan fungsional (Ketua Komite Medik no. /tahun
semua kasus in- kumentasikan audit ruangan/dokter spesialis audit semua kematian ibu akibat in- dan dokter spesialis Obgyn/KaSMF)
feksi postpartum/ semua kasus infeksi Obgyn/anggota Tim feksi postpartum/post aborsi secara peran audit dalam peningkatan kualitas Panduan op-
post aborsi dengan postpartum/ post PONEK/Tim Penyela- teratur/terjadwal pelayanan emergensi maternal dan erasional audit
morbiditas atau aborsi dengan salah matan ibu dan bayi baru neonatal. near miss dan
mortalitas yang satu kondisi berikut: lahir apakah dilakukan 2.Terdapat dokumentasi yang leng- kematian di
tinggi Kematian Maternal kegiatan audit kasus kap dari kegiatan audit tersebut. 2.Jelaskan kembali dasar hukum
atau neonatal near miss dan audit tentang pelaksanaan audit di fasilitas Fasilitas Keseha-
Syok sepsis semua kematian ibu kesehatan tan, EMAS 2013
Laparotomy/hister- akibat infeksi postpar-
ektomi obstetrik tum/post aborsi secara 3.Jelaskan dan fasilitasi penyelengga-
Rujukan ibu ke ICU teratur/terjadwal ran suatu audit/kajian kasus mulai dari
Jika tidak ada kasus, pengorganisasiannya hingga kelengka-
catatkan alasannya 2.Konfirmasikan dengan pan dokumentasinya
pada kolom catatan. catatan register/catatan
lain apakah kasus-kasus 4.Orientasikan petugas terkait dengan
dalam kriteria verifikasi Form Audit Near miss dan Form Ring-
tersebut ada. kasan Rekam Medis Maternal (RMM)
beserta form pengkajiannya
. Kaji pencatatan dari
3
kegiatan tersebut me-
liputi: presentasi kasus,
catatan diskusi, pembe-
lajaran dan saran/tindak
lanjut serta daftar hadir

MATERNAL
Instrumen 6 : Persalinan Macet
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat melakukan Penatalaksanaan Persalinan Macet secara optimal
termasuk dokumentasi, standar pedoman yang menguatkan, ketersediaan peralatan/perlengkapan
hingga meyakinkan bahwa semua petugas yang terlibat memiliki kompetensi sesuai standar terkait
persalinan macet dan komplikasinya
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan dalam Penatalaksanaan Persalinan
Macet di Rumah Sakit
Petunjuk Umum

1 (YA)
1 Terdapat partograf Partograf diisi dengan leng- 1. Kaji 5 rekam medis dari Didapatkan 5 catatan rekam 1. Dampingi kepala ruangan
lengkap dan tepat kap dan tepat waktu: kasus-kasus persalinan terakhir medis persalinan dengan kamar bersalin untuk memahami
untuk memantau Denyut jantung janin atau ibu sedang dalam proses pencatatan lengkap dan pentingnya dokumentasi dalam
semua ibu inpartu Penyusupan (molase) tulang persalinan di ruang bersalin tepat waktu kriteria verifikasi setiap tindakan. Bantu kepala
Kaji 5 rekam medis kepala janin selama penilaian. di partograf ruangan memahami komponen
dari kasus kasus Kemajuan persalinan: penting yang harus tercatat di
terakhir atau ibu dilatasi serviks , penurunan 2. Periksa adanya lembar penga- partograf.
sedang dalam bagian terbawah janin wasan persalinan dg partograf
proses persalinan Kekuatan dan frekuensi yang berisi pencatatan lengkap 2. Setelah diyakini kepala ruan-
di ruang bersalin kontraksi dan tepat waktu tentang: denyut gan memahami hal tersebut,
selama penilaian. Oksitosin bila digunakan jantung janin, penyusupan minta kepala ruangan untuk
Jika tidak dapat Denyut nadi dan tekanan (molase) tulang kepala janin, mendiseminasikan kepada
mengkaji catatan darah ibu kemajuan persalinan (terma- semua petugas di Unitnya
ini, dokumenta- suk dilatasi serviks, penurunan melalui kegiatan briefing harian
sikan alasan pada bagian terbawah janin), kekuatan yang disampaikan setiap per-
kolom catatan. dan frekuensi kontraksi, penggu- gantian dinas. Buat dokumentasi
naan oksitosin, denyut nadi dan dari kegiatan ini.
tekanan darah ibu.
3. Jika tidak dapat mengkaji 5 secara acak melihat 5 catatan
rekam medis, maka catatkan rekam medis terutama terkait
alasannya pada kolom catatan kelengkapan pemantauan per-
apakah hal ini terjadi karena : salinan menggunakan partograf
tidak ada persalinan setiap minggu/bulan-nya untuk
tidak dapat menemukan melihat pemantauan persalinan
Rekam Medis. menggunakan partograf

1 (YA)
segera memfasilitasi apabila
pencatatan belum terjadi se-
bagaimana yang diharapkan
5. Jika tidak ada persalinan/

sangat sedikit untuk diamati,
fasilitasi/ sampaikan kondisi ini
kepada pihak tim/ manajemen
agar dipahami.

hal ini kepada tim/manajemen
agar dapat difasilitasi diskusi
dengan unit rekam medis serta
manajemen terkait.

1 (YA)
2 Fasilitas kesehatan Periksalah catatan di fasilitas 1. Lakukan pengamatan di kamar Terdapat SPO yang men- 1. Jelaskan kepada kepala ruan-
memiliki Standar kesehatan tentang SPO untuk bersalin, bagaimana petugas jelaskan tentang penat- gan, dokter jaga/ ruangan dan
Prosedur Opera- halhal berikut : melakukan pencatatan untuk alaksanaan pemantauan dokter SpOG pentingnya kebi-
sional (SPO) untuk Penggunaan partograf pada pemantauan persalinan. persalinan menggunakan jakan ini diatur dalam sebuah
penatalaksanaan setiap persalinan partograf standar Pedoman Opersional.
persalinan meng- Persalinan harus berakhir 2. Minta kepada kepala ruangan
gunakan partograf dalam 2 jam setelah ibu di untuk menjelaskan bagaima- 2. Fasilitasi pertemuan dengan
diagnosis mengalami persa- na petugas di kamar bersalin manajemen untuk mendukung
linan macet melakukan pemantauan persali- perubahan/ perbaikan SPO yang
nan menggunakan partograf. ada bila diperlukan.
3. Minta kepada kepala ruangan 3. Diseminasikan standar ini ke-

untuk menjelaskan berapa lama pada semua petugas penolong
persallinan harus berakhir setelah persalinan diunit- nya melalui
ibu didiagnosis mengalami per- kegiatan briefing harian yang di
salinan macet. sampaikan setiap per-gantian
dinas. Buat dokumentasi dari
4. Minta kepala ruangan untuk kegiatan ini
menunjukkan SPO tentang
penggunaan partograf untuk
memantau persalinan yang dida-
lamnya tercantum pula bahwa
persalinan harus berakhir dalam
2 jam setelah ibu di diagnosis
mengalami persalinan macet .

1 (YA)
3 Alogaritma / job Alogaritma / job aid untuk Periksa tersedianya jobaids/algo- Tersedianya jobaids/algo- 1. Bila tersedia jobaids standar uku Pan-
B
aid untuk peng- penggunaan partograf terli- ritme tersebut meliputi: ritme tersebut dengan : yang dikeluarkan Dinas Keseha- duan Praktis
gunaan partograf hat dengan jelas diletakkan di materi sesuai standar materi yg sesuai standar tan/Organisasi Profesi pastikan Pelayanan
terlihat dengan ruang bersalin rumah sakit user friendly/sesuai kebutuhan user friendly/sesuai kebu- kesesuaian materi dan kebutu- Kesehatan
jelas diletakkan faskes tuhan faskes han dengan standar Maternal
di ruang bersalin diletakkan di tempat yang terletak di tempat yg Neonatal,
rumah sakit sesuai sesuai 2. Bila tidak tersedia, tunjukkan Prof. Abdul
buku pedoman/referensi yg ada Bari Saifuddin
Untuk Sistem SpOG, MPH
Kinerja 4, meng- 3. Beri pemahaman terkait peng- ed. Yayasan
gunakan catatan gunaan jobaid di klinik, lebih Bina Pustaka
rekam medis atau baik melalui dengan metode Sarwono
register di ruang simulasi klinik Prawirohardjo,
operasi, identifikasi Jakarta, 2006
5 kasus terakhir
seksio sesarea den- Buku Acuan
gan riwayat Per- Paket Pelati-
salinan Macet dan han Obstetri
kaji catatan rekam dan Neonatus
medis tersebut. Emergensi
(Apabila terdapat Komprehensif,
< 5 seksio sesarea Depkes RI,
yang tercatat, Jakarta, ....
kaji semua seksio
sesarea yang
dilakukan dalam 6
bulan terakhir) dan
kaji catatan rekam
medis tersebut.
(Apabila terdapat
< 5 seksio sesarea
yang tercatat,
kaji semua seksio
sesarea yang
dilakukan dalam 6
bulan terakhir)

1 (YA)
4 Catatan rekam Catatan rekam medis mendo- 1. Kaji 5 rekam medis dari 5 Didapatkan 5 catatan rekam 1. Dampingi kepala ruangan
medis mendoku- kumentasikan halhal berikut: kasus terakhir seksio sesarea medis persalinan dengan kamar bersalin untuk memahami
mentasikan bahwa Partograf lengkap dengan riwayat Persalinan Mac- seksio sesarea dengan pen- pentingnya dokumentasi dalam
penatalaksanaan Informed consent et di ruang perawatan nifas. catatan yang lengkap sesuai setiap tindakan. Bantu kepala
yang tepat pada Riwayat alergi kriteria verifikasi ruangan memahami komponen
semua kasus seksio Hematokrit atau hemoglo- 2. Periksa kelengkapan catatan penting yang harus tercatat di
sesarea bin sebelum operasi rekam medis tentang hal-hal partograf.
Golongan darah ABO/Rh berikut:
Antibiotik profilaksis dosis adanya lembar pengawasan 2. Setelah diyakini kepala ruan-
tunggal persalinan dg partograf yang gan memahami hal tersebut,
Oksitosin setelah operasi berisi pencatatan lengkap dan minta kepala ruangan untuk
Laporan operasi tepat waktu, informed consent, mendiseminasikan kepada
riwayat alergi, hasil pemeriksaan semua petugas di Unitnya
kadar hematokrit dan hemoglo- melalui kegiatan briefing harian
bin, golongan darah ABO/Rh, yang disampaikan setiap per-
pemberian antibiotika profilaksis, gantian dinas. Buat dokumentasi
oksitosin setelah operasi serta dari kegiatan ini.
laporan operasi.
3. Antibiotika profilaksis adalah : secara acak melihat 5 catatan
antibiotika spektrum luas, lini rekam medis terutama terkait
pertama kelengkapan pendokumentasian
pada SC diberikan 30-60 menit pada kasus persalinan dengan
perioperatif, single dose seksio sesarea
4. Jika tidak dapat mengkaji 5 4. Minta kepala ruangan untuk

rekam medis, maka catatkan segera memfasilitasi apabila
alasannya pada kolom catatan pencatatan belum terjadi se-
apakah hal ini terjadi karena : bagaimana yang diharapkan
tidak ada persalinan dengan
seksio sesarea
tidak dapat menemukan Rekam
Medis.

1 (YA)
4 5. Jika tidak ada seksio sesarea/
sangat sedikit untuk diamati,
fasilitasi/sampaikan kondisi ini
kepada pihak tim/manajemen
agar dipahami.

hal ini kepada tim/manajemen
agar dapat difasilitasi diskusi
dengan unit rekam medis serta
manajemen terkait.
5 Fasilitas kesehatan Periksalah apakah halhal Lakukan pengamatan dan waw- 1.Jika seluruh komponen . Sampaikan kondisi ini dalam
1
mempunyai kapa- berikut tersedia 24 jam per ancara mendalam pada kepala kriteria verifikasi dapat suatu pertemuan yang dihad-
sitas untuk melaku- hari: ruangan dan petugas di kamar dipenuhi. iri oleh unsur manajemen dan
kan seksio sesarea SpOG,dokter umum atau bersalin dan kamar operasi ter- fungsional.
yang aman SpB terlatih untuk melaku- kait ketersediaan hal-hal berikut 2.Ruang operasi, pera-
kan seksio sesarea selama 24 jam : latan untuk bedah sesaria, 2. Fasilitasi diskusi yang dapat
Operator anestesi SpOG,dokter umum atau SpB peralatan anestesi serta mengurai akar masalah (root
Tim perawat bedah terlatih untuk melakukan seksio perlengkapan dan peralatan cause analysis) dari kondi-
Darah untuk persiapan sesarea resusitasi bayi menggu- si-kondisi yang ditemukan
transfusi Operator anestesi nakan standar input PONEK
Ruang Operasi Peralatan Tim perawat bedah dan atau SPM RS sesuai 3.Dorong penyusunan rencana
bedah untuk seksio sesarea Darah untuk persiapan transfusi tipe RS tindak lanjut yang realistis
Peralatan anestesi bila diperlukan
Perlengkapan dan peralatan Ruang Operasi Peralatan bedah 4.Advokasi rencana tindak lanjut
untuk resusitasi bayi baru untuk seksio sesarea yang kepada POKJA dengan men-
lahir memadai dorong pembahasan agenda
Peralatan anestesi yang me- terkait dalam sebuah pertemuan
madai POKJA
Perlengkapan dan peralatan
untuk resusitasi bayi baru lahir
yang memadai

1 (YA)
6 Petugas kesehatan Catatan di fasilitas kesehatan 1. Minta kepada kepala ruangan 1. Terdapat pedoman tertulis 1. Jelaskan kepada kepala ruan-
yang kompeten mendokumentasikan hal Kamar bersalin dan kamar opera- yang mengharuskan kehad- gan, dokter jaga/ruangan dan
hadir untuk mem- berikut: si untuk menjelaskan bagaimana iran petugas kesehatan yang SMF pentingnya kebijakan ini
berikan perawatan Pedoman tertulis yang pelayanan yang diberikan pada kompeten untuk member- diatur dalam sebuah Pedoman
esensial bayi baru mengharuskan kehadiran perawatan esensial bayi baru ikan perawatan bayi baru tertulis.
lahir dan resusitasi petugas kesehatan yang lahir dan resusitasi pada setiap lahir dan resusitasi apabila
pada setiap tinda- kompeten untuk member- tindakan SC dibutuhkan pada setiap tin- 2. Fasilitasi pertemuan dengan
kan seksio sesarea ikan perawatan bayi baru dakan seksio sesarea yang manajemen dan fungsional
lahir dan resusitasi apabila 2. Setiap tindakan seksio sesarea dipahami dengan baik oleh untuk mendukung perubahan/
dibutuhkan pada setiap mengharuskan kehadiran petu- petugas di unit-unit terkait. perbaikan Pedoman Tertulis /
tindakan seksio sesarea gas kesehatan yang kompeten SPO yang ada bila diperlukan.
Jadwal petugas keseha- untuk memberikan perawatan 2.Terdapat Jadwal petugas
tan yang bertugas untuk bayi baru lahir dan resusitasi kesehatan yang bertugas 3. Diseminasikan standar ini
melakukan perawatan bayi apabila dibutuhkan untuk melakukan per- kepada semua petugas peno-
baru lahir pada setiap seksio awatan bayi baru lahir pada long persalinan di Unit melalui
sesarea 3. Minta kepala ruangan untuk setiap seksio sesarea yang kegiatan briefing harian yang
menunjukkan Pedoman tertulis dipahami dengan baik oleh disampaikan setiap pergantian
yang mengharuskan kehadiran petugas di unit-unit terkait. dinas. Buat dokumentasi dari
petugas kesehatan yang kegiatan ini
kompeten untuk memberikan
perawatan bayi baru lahir dan re- 4.Jelaskan kepada kepala
susitasi apabila dibutuhkan pada ruangan, dokter jaga/ruangan
setiap tindakan seksio sesarea dan SMF pentingnya jadwal
petugas yang dapat melakukan
4.Minta kepala kamar bersalin/ perawatan bayi baru lahir dan
kamar operasi untuk menunjuk- resusitasi pada bayi baru lahir
kan Jadwal petugas kesehatan dengan SC.
yang bertugas untuk melakukan
perawatan bayi baru lahir pada . Fasilitasi penyusunan jadwal,
5
setiap seksio sesarea sesuai denga kompetensi yang
dimiliki
6.Diseminasikan jadwal ini

kepada semua petugas di Unit
terkait melalui kegiatan briefing
pergantian dinas. Buat doku-
mentasi dari kegiatan ini

1 (YA)
7 Semua kasus pas- Terdapat SPO dan formulir 1.Lakukan pengamatan dan 1. Terdapat SOP/Pedoman 1. Jelaskan kepada kepala ruan-
cabedah seksio pemantauan pascabedah wawancara mendalam pada tertulis lain tentang pen- gan, dokter jaga/ruangan dan
sesarea dilakukan yang mencatat halhal kepala ruangan kamar operasi/ gawasan ketat di ruang SMF pentingnya kebijakan ini
pengawasan ketat berikut: kamar pulih terkait pemantau- pemulihan pada semua diatur dalam sebuah Pedoman
di ruang pemulihan Perawat atau bidan ber- an pasca bedah sesar, pastikan kasus pascabedah seksio tertulis.
tugas untuk melakukan perawat atau bidan bertugas sesarea yang didalamnya
pengawasan ketat terhadap untuk melakukan pengawasan terdapat ketentuan perawat 2. Fasilitasi pertemuan dengan
pasien setidaknya selama 2 ketat terhadap pasien setidaknya atau bidan melakukan manajemen dan fungsional
jam setelah operasi. selama 2 jam setelah operasi. pengawasan ketat terhadap untuk mendukung perubahan/
Tekanan darah , nadi, perna- pasien setidaknya selama 2 perbaikan Pedoman Tertulis/SPO
pasan, tinggi fundus, jumlah 2. Pemantauan dicatat dalam jam setelah operasi. yang ada bila diperlukan.
perdarahan, dan tingkat lembar pengawasan khusus
kesadaran diperiksa setiap 2.Terdapat formulir pen- 3. Diseminasikan standar ini
15 menit pada satu jam per- 3. Minta kepala ruangan untuk catatan pengawasan pasca kepada semua petugas peno-
tama setelah operasi dan menunjukkan SOP/Pedoman operasi yang memantau: long persalinan di Unit melalui
setiap 30 menit pada satu tertulis lain tentang pengawasan Tekanan darah , nadi, perna- kegiatan briefing harian yang
jam kedua setelah operasi. ketat di ruang pemulihan pada pasan, tinggi fundus, jumlah disampaikan setiap pergantian
semua kasus pascabedah seksio perdarahan, dan tingkat dinas.
sesarea kesadaran diperiksa setiap
15 menit pada satu jam 4. Buat dokumentasi dari kegia-
4.Lakukan kajian pada beberapa pertama setelah operasi dan tan ini:
lembar pengawasan pasca oper- setiap 30 menit pada satu Sebagai tindak lanjut dari
asi, apakah didalamnya terdapat: jam kedua setelah operasi SOP/pedoman tersebut,
Tekanan darah , nadi, pernapas- bantu kepala ruangan untuk
an, tinggi fundus, jumlah perda- membuat sebuah formulir
rahan, dan tingkat kesadaran pengawasan pasca operasi,
diperiksa setiap 15 menit pada atau menggunakan lembar
satu jam pertama setelah operasi observasi yang ada.
dan setiap 30 menit pada satu Bantu kepala ruangan OK/
jam kedua setelah operasi RR untuk melakukan supervisi
pendokumentasian penga-
wasan pasca operasi ini
Evaluasi pelaksanaan pendoku-
mentasian pengawasan pasca
operasi setiap minggu

1 (YA)
8 Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas kesehatan Tanyakan kepada Kepala . Fasilitas kesehatan
1 . Jelaskan kembali kepada ma-
1
melakukan audit mendokumentasikan audit ruangan/dokter ruangan/dok- melakukan kegiatan audit najemen dan fungsional (Ketua
semua kasus per- semua kasus yang berhubun- ter spesialis Obgyn/anggota kasus near miss dan audit Komite Medik dan dokter spesi-
salinan macet yang gan dengan salah satu kondi- Tim PONEK/Tim Penyelamatan semua kematian ibu akibat alis Obgyn/KaSMF) peran audit
berhubungan deng si berikut: ibu dan bayi baru lahir apakah persalinan macet secara dalam peningkatan kualitas
morbiditas atau Kematian Maternal atau dilakukan kegiatan audit kasus teratur/terjadwal pelayanan emergensi maternal
mortalitas yang Neonatal near miss dan audit semua dan neonatal.
tinggi Trauma pada bayi kematian ibu akibat/terkait per- 2.Terdapat dokumentasi
Jika tidak ada Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 salinan macet dengan salah satu yang lengkap dari kegiatan 2. Jelaskan kembali dasar hukum
kasus, catatkan menit< 6 kondisi berikut : audit tersebut. tentang pelaksanaan audit di
alasannya pada Ruptur uteri Kematian Maternal atau Neo- fasilitas kesehatan
kolom catatan. Transfusi >2 labu darah natal
Kembali ke ruang operasi Trauma pada bayi 3.Jelaskan dan fasilitasi penye-
untuk dilakukan laparotomi Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 lenggaran suatu audit/kajian
menit< 6 kasus mulai dari pengorgani-
Transfusi >2 labu darah sasiannya hingga kelengkapan
Kembali ke ruang operasi untuk dokumentasinya
dilakukan laparotomi
4. Orientasikan petugas terkait
dengan Form Audit Near miss
dan Form Ringkasan Rekam
Medis Maternal (RMM) beserta
form pengkajiannya

NEONATAL
Instrumen 1: Respon Emergensi Neonatal di Rumah Sakit
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN STANDAR KINERJA NEONATAL RUMAH SAKIT
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat memberikan respon awal yang adekuat pada saat menerima/
terjadi kasus emergensi neonatus
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola bagi pengorganisasian tempat kerja sehingga Rumah Sakit
dapat memberikan respon awal terhadap emergensi neonatus yang adekuat
3. Menilai apakah Rumah Sakit memiliki sistem tata kelola untuk selalu dapat mempertahankan dan
meningkatkan ketrampilan penanganan awal emergensi/stabilisasi neonatus
Petunjuk Umum

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 Tim emergensi siap Catatan di fasilitas yang 1. Minta kepala ruan- Jika: 1. Apabila jadwal jaga belum terse-
dipanggil untuk mendokumentasikan gan/dokter ruangan di dia, bantu unit yang bersangkutan
penatalaksanaan jadwal tugas terbaru tim Kamar bersalin, UGD, Jadwal jaga tersedia dan mu- untuk menyusun suatu jadwal yang
neonatus yang emergensi neonatal di Ruang Rawat Nifas dan dah dilihat. memenuhi standar kompetensi
berada dalam kondisi unit yang bersangku- ruang Perinatologi un- Jadwal jaga terdiri dari bidan/ tiap anggota tim emergensi yang
mengancam jiwa tan pada tempat yang tuk menunjukkan jad- perawat dan dokter. diharapkan.
berhubung dengan mudah terlihat wal jaga harian yang Anggota tim memahami
adanya komplikasi. Tim emergensi terdiri memenuhi kebutuhan tugasnya masing-masing di 2. Letakkan jadwal harian di tempat
dari spesialis anak dan tim untuk memberikan dalam Tim emergensi. yang mudah dilihat.
termasuk salah satu dari respon yang adekuat
berikut ini: bidan, per- saat terjadi emergensi. 3. Lakukan demonstrasi respon
awat, dokter umum. emergensi oleh tim emergensi.
2. Tanyakan kepada
salah satu petugas
yang berdinas di ka-
mar bersalin bagaima-
na pembagian tugas di
antara petugas apabila
terjadi situasi emer-
gensi neonatus (tugas
tim emergensi).
3. Lakukan simulasi
emergensi untuk me-
lihat fungsi dari mas-
ing-masing anggota
tim emergensi

2 Peralatan dan Periksalah apakah pera- 1. Pada saat melakukan Jika: 1. Perlihatkan kepada petugas di Lihat Lampiran
perlengkapan untuk latan dan perlengkapan demonstrasi penata- Terdapat troli emergensi Kamar Bersalin, UGD dan Ruang daftar standar
penatalaksanaan berikut terdapat pada laksanaan emergensi obstetri atau wadah lain yang Rawat Nifas serta ruang perinatologi kelengkapan
emergensi neonatal troli emergensi neonatal neonatus minta sama fungsinya. termasuk bidan/perawat, dokter jaga troli emergensi
tersedia dan selalu atau wadah yang sama petugas yang berdinas Troli/wadah tersebut berisi dan dokter spesialis mengapa pera- obstetri- neonatal,
dalam kondisi siap fungsinya: untuk menyediakan peralatan/perlengkapan yang latan/perlengkapan untuk mengatasi EMAS
pakai. Lihat Lampiran daftar alat/perlengkapan lengkap sesuai daftar. emergensi obstetri harus disediakan
kelengkapan troli emer- yang diperlukan, den- di suatu wadah yang mudah dipin-
gensi neonatal gan demikian petugas dah-pindahkan dan lengkap.
menyadari apabila
alat/perlengkapan 2. Tunjukkan daftar peralatan/per-
yang diperlukan terse- lengkapan pada troli emergensi dan
but tidak dapat segera jelaskan mengapa obat-obat/pera-
disediakan karena latan tersebut harus tersedia setiap
terletak di tempat yang saat, utamakan dengan contoh2
terpisah-pisah. kasus/simulasi.
2. Periksa kelengkapan
dari troli emergensi
obstetri/neonatus
(atau wadah lain yang
sama fungsinya).

3 Kelengkapan dan Periksa apakah terdapat 1. Periksa dokumen 1. Terdapat daftar peralatan/ 1. Bantu kepala ruangan untuk mem- Lihat Lampiran
kesiapan emergensi ceklis troli emergensi yang berisi daftar set perlengkapan troli emergensi buat dokumen dimaksud daftar standar
troli diperiksa secara neonatal berisi: peralatan lengkap troli dengan kolom-kolom untuk kelengkapan
teratur. Ceklis set peralatan emergensi obstetri. pengecekan kelengkapan di 2. Sampaikan maksud dan tujuan troli emergensi
lengkap pada troli setiap shift jaga dari pengecekan kelengkapan troli obstetri- neonatal,
atau wadah yang sama 2. Periksa daftar emergensi di setiap pergantian dinas EMAS
fungsinya. tilik pengecekan yang 2. Kolom-kolom untuk pengece- dan minta petugas untuk meleng-
Jadwal pemeriksaan dilakukan pada setiap kan terisi sesuai dengan kondisi kapinya
troli atau wadah yang pergantian dinas. terkini, dan ada di setiap per-
sama fungsinya pada gantian dinas 3. Setelah diyakini kepala ruangan
setiap pergantian dinas memahami hal tersebut, minta kepa-
petugas kesehatan la ruangan untuk mendiseminasikan
kepada semua petugas di Unitnya
melalui kegiatan briefing harian yang

yang diharapkan

4 Terdapat Algoritma/ Algoritma/ job aids Periksa tersedianya Tersedianya jobaids2 tersebut 1. Bila tersedia jobaids standar yang Buku Panduan
Jobaids tentang pe- (sesuai standar WHO) jobaids2 tersebut dengan : dikeluarkan Dinas Kesehatan/Organ- Praktis Pelayanan
natalaksanaan emer- terpasang dan terlihat meliputi: isasi Profesi pastikan kesesuaian ma- Kesehatan Mater-
gensi neonatal yang dengan jelas untuk di- materi yg sesuai standar teri dan kebutuhan dengan standar nal Neonatal, Prof.
terpasang dengan gunakan oleh staf yang materi sesuai standar user friendly/sesuai kebutuhan Abdul Bari Saifud-
jelas dan terlihat oleh berisi tentang: user friendly/sesuai faskes 2. Bila tidak tersedia, tunjukkan buku din SpOG, MPH
tenaga kesehatan Resusitasi Neonatus kebutuhan faskes terletak di tempat yg sesuai pedoman/referensi yg ada ed. Yayasan Bina
Kejang diletakkan di tempat Pustaka Sarwono
Dehidrasi berat yang sesuai 3. Beri pemahaman terkait peng- Prawirohardjo,
Kesulitan napas gunaan jobaid di klinik, lebih baik Jakarta, 2006
Hipothermia melalui metode simulasi klinik
Hipoglikemia Buku Acuan Paket
Pelatihan Obstetri
dan Neonatus
Emergensi Kom-
prehensif, Depkes
RI, Jakarta, ....

5 Unit/ruangan Catatan/ Log disetiap Periksa dokumen yang Jika no 1 - 3 dalam cara verifika- 1. Perlihatkan kepada kepala ruangan Pedoman pelak-
menjadwalkan dan unit/ruangan yang berisi berisi: si terpenuhi dan petugas di Kamar Bersalin, sanaan simulasi
melakukan simulasi jadwal simulasi atau drill UGD dan Ruang Rawat Nifas serta emergensi obstetri
atau drill penatalak- penatalaksanaan emer- 1. Jadwal simulasi/drill ruang perinatologi termasuk bidan/ dan neonatus,
sanaan emergensi gensi resusitasi neonatus emergensi resusitasi perawat, dokter jaga dan dokter spe- EMAS
neonatal secara rutin. Daftar hadir peserta neonatus sialis manfaat simulasi/drill resusitasi
simulasi atau drill pena- neonatus. serta beri pemahaman
talaksanaan emergensi 2. Terdapat daftar hadir maksud dan tujuan dari kegiatan
resusitasi neonatus kegiatan simulasi klinis simulasi/drill emergensiresusitasi
tersebut neonatus
3. Terdapat catatan 2. Lakukan simulasi/drill resusitasi

pembelajaran neonatus dengan melibatkan partisi-
pasi aktif petugas kesehatan
Setelah diyakini kepala ruangan

memahami hal tersebut, minta
kepala ruangan untuk mendisemi-
nasikan kepada semua petugas di
Unitnya melalui kegiatan briefing
pergantian dinas. Buat dokumenta-
si dari kegiatan ini.
Minta kepala ruangan untuk segera
memfasilitasi apabila kegiatan ini
belum terjadi sebagaimana yang
diharapkan

NEONATAL
Instrumen 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit melakukan penatalaksanaan yang optimal pada setiap neonatus yang
membutuhkan resusitasi, tersedianya peralatan dan perlengkapan yang berfungsi, perawatan pasca
resusitasi, dokumentasi, standar pedoman yang menguatkan, hingga meyakinkan bahwa semua
petugas yang terlibat memiliki kompetensi sesuai standar.
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan bagi pengelolaan neonatus yang
membutuhkan resusitasi secara optimal
Petunjuk Umum

1 Terdapat infant Dokumentasikan 1. Lakukan observasi ketika Jika baik saat observasi per- 1. Dampingi kepala ruangan Kamar
warmer dan set bahwa setiap pasien ada pertolongan khusus- salinan normal/SC maupun Bersalin dan Kamar Operasi untuk
resusitasi neona- bayi neonatus nya persiapan peralatan/ saat memeragakan persiapan memahami bahwa akses segera pada
tus dalam jumlah diruangan berikut perlengkapan sebagaimana persalinan petugas memenuhi setidaknya satu infant warmer (radiant
yang mencukupi memiliki akses disebutkan dalam kriteria kriteria verifikasi. warmer atau dengan lampu pemanas)
dan terletak dekat segera pada seti- verifikasi, di ruangan Kamar yang berfungsi baik adalah standar
dengan Kamar daknya satu infant bersalin dan Kamar Operasi dalam menyelenggarakan pelayanan
Bersalin/Kamar warmer (radiant persalinan di Rumah Sakit.
Operasi warmer atau dengan 2. Jika tidak ada persalinan
lampu pemanas) yang dapat diobserva- 2. Setelah diyakini kepala ruangan
yang berfungsi baik: si, minta petugas untuk memahami hal tersebut, minta kepala
Kamar Bersalin memeragakan persiapan ruangan untuk mendiseminasikan
Kamar Operasi peralatan/perlengkapan keti- kepada semua petugas di Unit ybs ter-
ka bayi akan segera lahir. masuk Kepala Instalasi melalui kegiatan
briefing harian yang disampaikan seti-
3. Catat juga apakah infant ap pergantian dinas. Buat dokumentasi
warmer atau perangkat se- dari kegiatan ini
jenis berfungsi dengan baik
serta mudah dijangkau 3. Minta kepala ruangan bersama
dengan Kepala Instalasi dan SMF untuk
mengevaluasi perubahan yang terjadi
ditemukan hambatan.

2 Fasilitas kese- Kaji SPO tentang hal 1. Lakukan pengamatan di Terdapat SPO yang menjelaskan 1. Jelaskan kepada kepala ruangan,
hatan memiliki berikut: kamar bersalin, bagaimana tentang pelaksanaan resusitasi dokter jaga/ruangan dan dokter SpOG
Standar Prosedur petugas melakukan penat- neonatus yang meliputi: pentingnya kebijakan ini diatur dalam
Operasional (SPO) Radiant warmer alaksanaan resusitasi pada sebuah standar Pedoman Opersional.
tentang resusitasi atau lampu pem- neonatus. Radiant warmer atau lampu
neonatus anas dinyalakan pemanas dinyalakan sebelum 2. Fasilitasi pertemuan dengan mana-
sebelum setiap 2. Minta kepada kepala setiap persalinan jemen untuk mendukung perubahan/
persalinan ruangan untuk menjelas- Petugas kesehatan yang perbaikan SPO yang ada
Petugas kesehatan kan bagaimana dan siapa kompeten untuk melakukan
yang kompeten petugas di kamar bersalin resusitasi neonatus pada seti- 3. Diseminasikan standar ini kepada
untuk melakukan yang melakukan resusitasi ap persalinan semua petugas penolong persalinan
resusitasi neonatus neonatus. Petugas kesehatan yang ber- di Unitnya melalui kegiatan briefing
pada setiap per- wenang untuk harian yang disampaikan setiap per-
salinan 3. Tanyakan/observasi juga melakukan intubasi pada neo- gantian dinas. Buat dokumentasi dari
Petugas kesehatan petugas yang berwenang natus dengan segera apabila kegiatan ini
yang berwenang melakukan intubasi bila diperlukan.
untuk diperlukan
melakukan intuba-
si pada neonatus 4. Minta kepala ruangan
dengan untuk menunjukkan SPO
segera apabila tentang resusitasi neonatus.
diperlukan.

3 Fasilitas kese- Kaji SPO tentang pe- 1. Lakukan pengamatan di Terdapat SPO yang menjelas- 1. Jelaskan kepada kepala ruangan,
hatan memiliki natalaksanaan pasca unit perinatologi, bagaimana kan tentang penatalaksanaan dokter jaga/ruangan dan dokter SpA
Standar Prosedur resusitasi neonatus petugas melakukan penat- pasca resusitasi neonatus yang pentingnya kebijakan ini diatur dalam
Operasional (stabilisasi): alaksanaan pasca resusitasi meliputi: sebuah standar Pedoman Opersional.
(SPO) tentang pada neonatus.
penatalaksanaan Lembar berisi lembar berisi proses resusitasi 2. Fasilitasi pertemuan dengan mana-
pasca resusitasi catatan proses 2. Minta kepada kepala dan rencana pasca resusitasi jemen untuk mendukung perubahan/
neonatus resusitasi dan ruangan untuk menjelas- pemantauan ketat tanda vital perbaikan SPO yang ada
rencana pasca kan bagaimana dan siapa Menjaga kehangatan
resusitasi petugas di perinatologi yang Penatalaksanaan kesulitan 3. Diseminasikan standar ini kepada
Pemantauan ketat melakukan penanganan napas semua petugas penolong persa-
tanda vital pasca resusitasi neonatus. Pengelolaan infeksi linan di Unitnya melalui kegiatan
Menjaga kehan- Penatalaksanaan status me- briefing harian yang disampaikan
gatan 3. Penanganan pasca tabolisme dan nutrisi setiap pergantian dinas. Buat
Penatalaksanaan resusitasi dimaksud terkait dokumentasi dari kegiatan ini
kesulitan napas kondisi sbb:
Pengelolaan infeksi 4. Memperkenalkan lembar yang berisi
Penatalksanaan Pemantauan ketat tanda catatan proses resusitasi
status metbolisme vital
dan nutrisi Menjaga kehangatan
Penatalaksanaan kesulitan
napas
Pengelolaan infeksi
Penatalaksanaan status
metabolisme dan nutrisi
4. minta kepala ruangan

untuk menunjukkan SPO
tentang penatalaksanaan
pasca resusitasi neonatus.

4 Pemantauan Kaji catatan rekam 1. Kaji 5 rekam medis dari Didapatkan 5 catatan rekam 1. Dampingi kepala ruangan kamar
khusus diberi- medis tentang: kasus-kasus terakhir neo- medis kasus resusitasi neonatus perinatologi, dokter anak, dokter jaga
kan pada semua natus yang mendapatkan yang didalamnya dicatatkan dan perawat di perinatologi untuk
neonatus 1 pasca Hasil penilaian resusitasi di fasilitas/RS. tentang pemantauan pasca memahami pentingnya dokumenta-
resusitasi neonatus oleh SpA resusitasi meliputi: si dalam setiap tindakan. Bantu tim
1 Pelayanan atau Neonatologis. 2. Kaji dokumentasi yang perinatologi memahami komponen
Kesehatan Anak Catatan untuk pe- mencatat penilaian neonatus hasil penilaian neonatus oleh penting yang harus tercatat di catatan
di Rumah Sakit nilai: kaji 5 rekam pasca resusitasi oleh dokter SpA atau neonatologis rekam medis pada kasus neonatus
WHO; Bab 3,5 medis dari kasus anak/neonatologis yang memerlukan resusitasi.
kasus terakhir.
Jika tidak dapat 3. Jika tidak dapat meng- 2. Setelah diyakini tim memahami hal
mengkaji 5 kaji 5 rekam medis, maka tersebut, minta kepala ruangan untuk
rekam medis, catatkan alasannya pada mendiseminasikan kepada semua
maka catatkan kolom catatan apakah hal petugas di Unitnya melalui kegiatan
alasannya pada ini terjadi karena : briefing harian yang disampaikan seti-
kolom catatan ap pergantian dinas. Buat dokumentasi
tidak ada persalinan dari kegiatan ini.
tidak ada persalinan yang
memerlukan resusitasi 3. Minta kepala ruangan untuk secara
neonatus acak melihat 5 catatan rekam me-
tidak dapat menemukan dis pada kasus yang membutuhkan
Rekam Medis. resusitasi neonatus setiap minggu/bu-
lan-nya untuk melihat pencatatan pada
penatalaksanaan penilaian neonatus
pasca resusitasi.

memfasilitasi apabila pencatatan belum
terjadi sebagaimana yang diharapkan

sedikit untuk diamati/tidak ada kasus
yang membutuhkan resusitasi neona-
tus, catatkan agar dipahami.

rekam medis resusitasi neonatus, sam-
paikan hal ini kepada tim/manajemen
agar dapat difasilitasi diskusi dengan
unit rekam medis serta manajemen
terkait.

4 7. Memperkenalkan alat penunjang
pengambilan keputusan klinik tentang
resusitasi
5 Fasilitas kesse- Mengkaji catatan Adanya dokumen yang 1. Jelas 1. Berikan contoh daftar tilik ket-
hatan memiliki di fasilitas tentang berisi: rampilan Penatalaksanaan Resusitasi
sistem yang sistem penilaian ket- 2. Setiap petugas kesehatan Neonatus
berlaku untuk erampilan termasuk: 1. daftar tilik ketrampilan yang memberikan pertolongan
penilaian keter- Penatalaksanaan Resusitasi persalinan dan perawatan bayi 2. Diyakinkan bahwa bidan Kepala Ru-
ampilan klinik Jadwal kegiatan Neonatus baru lahir harus memperlihat- angan kompeten melakukan ketrampi-
yang dibutuhkan penilaian kan kompetensi ketrampilannya lan Penatalaksanaan Resusitasi Neona-
untuk menatalak- Daftar tenaga kes- 2. Setiap petugas kese- baik di model maupun langsung tus pada model dengan menggunakan
sanakan resusitasi ehatan yang telah hatan yang memberikan di klien, ceklis diisi oleh kepala daftar tilik sederhana bila perlu dengan
neonatus dinilai pertolongan persalinan dan ruangan/dokter ruangan/dokter fasilitasi dari organisasi profesi/P2KP
perawatan bayi baru lahir spesialis/petugas yang lebih setempat.
di Rumah Sakit tersebut senior dan memiliki kompeten-
memiliki catatan pencapa- si, dapat didemokan di model 3. Bidan Kepala Ruangan bersama
ian daftar tilik ketrampilan maupun dengan supervisi dokter ruangan menjadwalkan :
Penatalaksanaan Resusitasi langsung saat menangani kasus
Neonatus dengan namanya emergensi terkait. supervisi dan melakukan penilaian
masing2 saat petugas memberikan perto-
3. Cek lis tersebut kemudian longan Penatalaksanaan Resusitasi
3. Kepala Ruangan/dokter di simpan dalam arsip untuk Neonatus menggunakan cek lis
ruangan/spesialis pimpinan kepentingan oleh data berikut sederhana
mengumpulkan capaian fasilitasi dan melakukan penilaian
daftar tilik Penatalaksanaan saat bersama petugas melakukan
Resusitasi Neonatus dari se- simulasi Penatalaksanaan Resusitasi
tiap petugas yang member- Neonatus menggunakan cek lis
ikan pelayanan persalinan sederhana
sebagai arsip kegiatan khusus untuk menilai kom-
petensi petugas dalam Penatalaksa-
naan Resusitasi Neonatus menggu-
nakan ceklis sederhana
4. Daftar tilik ketrampilan setiap

petugas kemudian disimpan dalam
folder untuk kepentingan monitor dan
evaluasi berikut

6 Tenaga kesehatan Dokumentasi Cek lis ketrampilan dari Nilai 1 didapat jika 80% dari Dampingi kepala ruangan untuk mem-
di fasilitas kese- menunjukkan semua petugas terkait petugas terkait kompeten buat log dimaksud yang berisi:
hatan kompeten bahwa 80% petugas kemudian dibuat log melakukan ketrampilan tsb
memperagakan kesehatan kompeten nama petugas
penatalaksanaan melakukan keter- % pencapaian ketrampilan
resusitasi neo- ampilan yang dinilai progres pencapaian
natus pada klien dengan penilaian nama asesor
atau model sederhana langsung ditandatangani kepala ruangan
dalam pelayanan
atau simulasi kasus
menggunakan
daftar tilik resusitasi
neonatus

NEONATAL
Instrumen 3: Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat melakukan Penatalaksanaan infeksi/Sepsis Neonatus

secara optimal termasuk dokumentasi, standar pedoman yang menguatkan, ketersediaan
peralatan/ perlengkapan hingga meyakinkan bahwa semua petugas yang terlibat memiliki kompetensi
sesuai standar.
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan dalam Penatalaksanaan Infeksi
berat/Sepsis Neonatus di Rumah Sakit.
Petunjuk Umum
3. Nilai 1 diberikan jika semua kriteria verifikasi terpenuhi (ya) pada setiap standar.

(YA)
1 Dokter Anak Catatan lengkap rekam 1. Kaji 5 rekam medis Didapatkan 5 catatan rekam 1. Dampingi tim perinatologi: dokter
melakukan segera medis neonatus berisi: dari kasus-kasus medis kasus neonatus dengan anak, dokter jaga, kepala ruangan dan
evaluasi dan pena- terakhir neonatus den- suspek infeksi yang didalamn- perawat untuk memahami pentingnya
talaksanaan semua Neonatus dengan gan suspek infeksi di ya dicatatkan tentang : dokumentasi dalam setiap tindakan. Bantu
neonatus dengan suspek infeksi dikon- fasilitas/RS. tim perinatologi memahami komponen
suspek infeksi. sultasikan segera pada Neonatus dengan suspek in- penting yang harus tercatat di catatan
Catatan untuk Dokter Anak 2. Kaji dokumentasi feksi dikonsultasikan segera rekam medis pada kasus neonatus den-
penilai: kaji 5 rekam Evaluasi dan pena- yang mencatat evaluasi pada Dokter Anak gan suspek infeksi.
medis dari kasus talaksanaan segera dan penatalaksanaan Evaluasi dan penatalak-
kasus terakhir. Jika neonatus dengan semua neonatus sanaan segera neonatus 2. Setelah diyakini tim memahami hal
tidak dapat meng- suspek infeksi oleh dengan suspek infeksi dengan suspek infeksi oleh tersebut, minta kepala ruangan untuk
kaji 5 rekam medis, Dokter Anak terkait : Dokter Anak mendiseminasikan kepada semua petugas
maka catatkan ala- di Unitnya melalui kegiatan briefing harian
sannya pada kolom Neonatus dengan yang disampaikan setiap pergantian dinas.
catatan. suspek infeksi dikon- Buat dokumentasi dari kegiatan ini.
sultasikan segera
pada Dokter Anak 3. Minta kepala ruangan untuk secara
Evaluasi dan pena- acak melihat 5 catatan rekam medis pada
talaksanaan segera kasus yang membutuhkan resusitasi
neonatus dengan neonatus setiap minggu/bulan-nya untuk
suspek infeksi oleh melihat pencatatan pada penatalaksanaan
Dokter Anak penilaian neonatus pasca resusitasi.
3. Jika tidak dapat 4. Minta kepala ruangan untuk segera

mengkaji 5 rekam memfasilitasi apabila pencatatan belum
medis, maka catatkan terjadi sebagaimana yang diharapkan
alasannya pada kolom
catatan apakah hal ini 5. Jika tidak ada kasus neonatus dengan
terjadi karena : suspek infeksi untuk diamati catatkan agar
dipahami.
tidak ada kasus neo-
natus dg infeksi 6. Jika tidak dapat menemukan catatan
tidak dapat menemu- rekam medis neonatus dengan suspek
kan Rekam Medis. infeksi, sampaikan hal ini kepada tim/
manajemen agar dapat difasilitasi diskusi
dengan unit rekam medis serta manaje-
men terkait.

(YA)
2 Antibiotik yang Farmasi/ruang per- 1. Lakukan observasi Ruang perawatan perinatologi 1. Dampingi tim perinatologi: dokter
sesuai untuk terapi awatan di fasilitas di Unit Perinatologi /farmasi memiliki persediaan anak, dokter jaga, kepala ruangan dan
infeksi pada neona- kesehatan ini mempu- terkait ketersediaan cukup antibiotika dalam krite- perawat kepala ruangan untuk memaha-
tus adalah tersedia nyai persediaan cukup obat-obatan tersebut. ria verifikasi mi pentingnya ketersediaan yang cukup
untuk digunakan di antibiotik berikut ini dari oabat-obatan tersebut.
fasilitas kesehatan yang dapat digunakan 2. Jika kriteria verifikasi
ini. pada setiap waktu: tidak terlihat saat ob- 2. Jika ketidak tersediaan obat-obatan
servasi tanyakan kepa- tersebut terkait kebijakan pengunaan anti-
Injeksi Gentamisin da petugas pelaksana biotik untuk penanganan infeksi/sepsis
Injeksi Ampisilin/Amp- di ruangan tentang pada neonatus (SOP) maka fasilitasi disku-
isillin sulbaktam obat-obatan tersebut, si di SMF atau bila perlu advokasi dengan
Generasi ketiga sefalo- bagaimana neonatus organisasi profesi untuk kesepakatan
sporin1 Cefotaxime bisa mendapatkan
dan Ceftazidime obat tersebut jika 3. Jika ketidak tersediaan obat-obatan
diperlukan. tersebut terkait pengadaan di farmasi,
fasilitasi diskusi dengan manajemen untuk
mendukung penyediaan obat-obatan
tersebut di farmasi/ruangan perinatologi.
4. Setelah dicapai kesepakatan untuk

penyediaan obat-obatan tersebut, minta
kepala ruangan untuk mendiseminasikan
kepada semua petugas di Unitnya melalui
kegiatan briefing harian yang disampaikan
setiap pergantian dinas. Buat dokumentasi
dari kegiatan ini.
5. Minta kepala ruangan untuk melakuk-

kan supervisi bagi ketersediaan obat-
obatan tersebut setiap minggu/bulan-nya
dan melakukan fasilitasi jika kesepakatan
tentang ketersediaan obat-obatan belum
terlaksana, bila diperlukan libatkan SMF
Anak untuk advokasi ke pihak-pihak
terkait.

(YA)
3 Peralatan dan Peralatan dan perleng- 1. Lakukan observasi Ruang perawatan perinatologi 1. Dampingi tim perinatologi: dokter
perlengkapan untuk kapan berikut tersedia di Unit Perinatologi memiliki persediaan peralatan/ anak, dokter jaga, kepala ruangan dan
perawatan infeksi dan siap pakai: terkait ketersediaan perlengkapan untuk perawatan perawat untuk memahami pentingnya
pada neonatus peralatan/perlengka- infeksi pada neonatus yang ketersediaan yang cukup dari peralatan/
adalah tersedia dan Spuit 1 mL pan tersebut. siap pakai perlengkapan tersebut.
siap pakai di fasilitas Set infus (aboket dan
kesehatan ini. selang infus) 2. Jika kriteria verifi- 2. Jika ketidak tersediaan peralatan/
Set long line (venoket) kasi tidak terlihat saat perlengkapan tersebut terkait kebija-
Abocath 27, 25 observasi tanyakan kan penatalaksanaan perawatan untuk
kepada petugas infeksi/sepsis pada neonatus (SOP) maka
pelaksana di ruangan fasilitasi diskusi di SMF atau bila perlu
tentang peralatan/per- advokasi dengan organisasi profesi untuk
lengkapan tersebut, kesepakatan
bagaimana pen-
gadaannya jika sewak- 3. Jika ketidak tersediaan peralatan/per-
tu-waktu diperlukan. lengkapan tersebut terkait pengadaan di
farmasi/logistik, fasilitasi diskusi dengan
manajemen untuk mendukung penye-
diaan peralatan/perlengkapan tersebut di
farmasi/logistik/ruangan perinatologi.
4. Setelah dicapai kesepakatan untuk

penyediaanperalatan/perlengkapan
tersebut, minta kepala ruangan untuk
mendiseminasikan kepada semua petugas
di Unitnya melalui kegiatan briefing harian
yang disampaikan setiap pergantian dinas.
5. Minta kepala ruangan untuk melakuk-

kan supervisi bagi ketersediaan peralatan/
perlengkapan tersebut setiap minggu/bu-
lan-nya dan melakukan fasilitasi jika kes-
epakatan tentang ketersediaan peralatan/
perlengkapan, bila diperlukan libatkan
SMF Anak untuk advokasi ke pihak-pihak
terkait.

(YA)
4 Pemeriksaan labora- Catatan rekam medis 1. Kaji 5 rekam medis Didapatkan 5 catatan rekam 1. Dampingi kepala ruangan kamar
torium yang sesuai menunjukkan hasil pe- dari kasus kasus tera- medis neonatus dengan sus- perinatologi, dokter anak, dokter jaga dan
dilakukan pada seti- meriksaan laboratorium, khir neonatus dengan pek infeksi berat atau sepsis perawat di perinatologi untuk memahami
ap neonatus dengan sebagai berikut: suspek infeksi berat dengan pencatatan lengkap pentingnya dokumentasi dalam setiap tin-
suspek infeksi berat atau sepsis di RS. tentang pemeriksaan laborato- dakan. Bantu tim perinatologi memahami
atau sepsis. Kultur darah rium sebagai berikut: komponen penting yang harus tercatat di
Catatan untuk Pemeriksaan darah 2. Periksa pada catatan catatan rekam medis pada kasus neonatus
penilai: kaji 5 rekam lengkap Rekam Medik hasil Kultur darah dengan suspek infeksi berat atau sepsis
medis dari kasus I:T Ratio pemeriksaan laborato- Pemeriksaan darah lengkap terkait pemeriksaan penunjang untuk
kasus terakhir. Jika Protein Creaktif (CRP) rium sebagai berikut: I:T Ratio infeksi berat/sepsis.
tidak dapat meng- Protein Creaktif (CRP)
kajin 5 rekam medis, Kultur darah 2. Jika ketidak tersediaan peralatan/
maka catatkan ala- Pemeriksaan darah perlengkapan tersebut terkait kebija-
sannya pada kolom lengkap kan penatalaksanaan perawatan untuk
catatan I:T Ratio infeksi/sepsis pada neonatus (SOP) maka
Protein Creaktif fasilitasi diskusi di SMF atau bila perlu
(CRP) advokasi dengan organisasi profesi untuk
kesepakatan
3. Jika tidak dapat
mengkaji 5 rekam 3. Jika ketidak tersediaan peralatan/per-
medis, maka catatkan lengkapan tersebut terkait pengadaan di
alasannya pada kolom farmasi/logistik, fasilitasi diskusi dengan
catatan apakah hal ini manajemen untuk mendukung penye-
terjadi karena : diaan peralatan/perlengkapan tersebut di
farmasi/logistik/ruangan perinatologi.
tidak ada neonatus
dengan suspek infek- 4. Setelah diyakini tim memahami hal
si berat atau sepsis tersebut, minta kepala ruangan untuk
tidak dapat menemu- mendiseminasikan kepada semua petugas
kan Rekam Medis di Unitnya melalui kegiatan briefing harian
yang disampaikan setiap pergantian dinas.
5. Minta kepala ruangan untuk secara

acak melihat 5 catatan rekam medis pada
kasus yang membutuhkan resusitasi
neonatus setiap minggu/bulan-nya untuk
melihat pencatatan pada penatalaksanaan
penilaian neonatus dengan suspek infeksi
berat atau sepsis.

(YA)
4 6. Minta kepala ruangan untuk segera
7. Jika tidak ada kasus neonatus dengan

suspek infeksi berat atau sepsis , catatkan
agar dipahami.

rekam medis neonatus dengan suspek
infeksi berat atau sepsis, sampaikan hal
ini kepada tim/manajemen agar dapat di-
fasilitasi diskusi dengan unit rekam medis
serta manajemen terkait.
5 Neonatus dengan Dalam rekam medis 1. Kaji 5 rekam medis Didapatkan 5 catatan rekam 1. Dampingi kepala ruangan kamar
infeksi berat atau tercatat: dari kasus kasus tera- medis neonatus dengan sus- perinatologi, dokter anak, dokter jaga dan
sepsis menerima khir neonatus dengan pek infeksi berat atau sepsis perawat di perinatologi untuk memahami
terapi antibiotik Pemberian antibiotik suspek infeksi berat dengan pencatatan lengkap pentingnya dokumentasi. Bantu tim peri-
yang sesuai. sesuai standar atau sepsis di RS. tentang pemberian antibiotika natologi memahami komponen penting
Bentuk penulisan: lini pertama sesuai dengan yang harus tercatat di catatan rekam me-
Catatan untuk nama Abx, jumlah di 2. Periksa pada catatan standar. dis pada kasus neonatus dengan suspek
penilai: kaji 5 rekam mg, cara pemberian, Rekam Medik tentang infeksi berat atau sepsis terkait pemberian
medis dari kasus frekwensi per jam catatan pemberian antibiotika lini pertama sesuai standar.
kasus terakhir. Jika Buat angka lebih antibiotika. Memperkenalkan DST tentang Sepsis
tidak dapat meng- sederhana menggu-
kaji 5 rekam medis, nakan pembulatan. 3. Pemberian antibiotik 2. Jika ketidak sesuaian antibiotika terse-
maka catatkan ala- Contoh 4.3 sampai 4 lini pertama sesuai but terkait kebijakan penatalaksanaan
sannya pada kolom atau 48 sampai 50 standar. perawatan untuk infeksi/sepsis pada neo-
catatan. Contoh gentamicin natus (SOP) maka fasilitasi diskusi di SMF
125 mg IV tiap 3 jam 4. Bentuk penulisan: atau bila perlu advokasi dengan organisasi
nama Abx, jumlah di profesi untuk kesepakatan
mg, cara pemberian,
frekwensi per jam 3. Jika ketidak sesuaian antibiotika lini
pertama tersebut terkait pengadaan di
Buat angka lebih se- farmasi, fasilitasi diskusi dengan manaje-
derhana menggunakan men untuk mendukung penyediaan per-
pembulatan. Contoh alatan/perlengkapan tersebut di farmasi/
4.3 sampai 4 atau 48 logistik/ruangan perinatologi.
sampai 50

(YA)
5 Contoh gentamicin 125 4. Setelah diyakini tim memahami hal
mg IV tiap 3 jam tersebut, minta kepala ruangan untuk
mendiseminasikan kepada semua petugas
5. Jika tidak dapat di Unitnya melalui kegiatan briefing harian
mengkaji 5 rekam yang disampaikan setiap pergantian dinas.
medis, maka catatkan Buat dokumentasi dari kegiatan ini.
alasannya pada kolom
catatan apakah hal ini 5. Minta kepala ruangan untuk secara
terjadi karena : acak melihat 5 catatan rekam medis pada
kasus yang membutuhkan resusitasi
tidak ada neonatus neonatus setiap minggu/bulan-nya untuk
dengan suspek infek- melihat pencatatan pada penatalaksanaan
si berat atau sepsis penilaian neonatus dengan suspek infeksi
tidak dapat menemu- berat atau sepsis.
kan Rekam Medis.

suspek infeksi berat atau sepsis , catatkan
agar dipahami.

rekam medis neonatus dengan suspek
infeksi berat atau sepsis, sampaikan hal
ini kepada tim/manajemen agar dapat di-
fasilitasi diskusi dengan unit rekam medis
serta manajemen terkait.

(YA)
6 Fasilitas kesehatan Kaji SPO terapi antibioti- 1. Lakukan pen- Terdapat SPO yang menjelas- 1. Dampingi tim perinatologi: dokter anak
memiliki Standar ka untuk kondisi seperti gamatan di unit kan tentang penggunaan dan SMF Anak, dokter jaga, kepala ruan-
Prosedur Opera- berikut: perinatologi, terkait antibiotika lini pertama yang gan dan perawat memahami pentingnya
sional (SPO) pem- Neonatal sepsis antibiotika lini pertama digunakan pada infeksi neo- kebijakan pemilihan antibiotika lini per-
berian antibiotik yang digunakan pada natus. tama sesuai satndar diatur dalam sebuah
lini pertama yang infeksi neonatus. standar Pedoman Opersional.
digunakan untuk
terapi infeksi pada 2. Minta kepada kepala 2. Fasilitasi pertemuan dengan manaje-
neonatus. ruangan untuk men- men untuk mendukung perubahan/per-
jelaskan apa antibio- baikan SPO yang ada.
tika lini pertama yang
digunakan pada infeksi 3. Diseminasikan standar ini kepada
neonatus. semua unit dan petugas terkait.
3. Minta kepala ruan- 4. Diseminasikan standar ini kepada

gan untuk menunjuk- petugas perinatologi melalui kegiatan
kan SPO tentang pe- briefing harian yang disampaikan setiap
natalaksanaan infeksi/ pergantian dinas. Buat dokumentasi dari
sepsis pada neonatus. kegiatan ini

(YA)
7 Fasilitas menye- Laporan kegiatan beri- 1. Teknikal Update ada- 1. Rumah Sakit menyelengga- 1. Jelaskan kembali kepada manajemen
lenggarakan update kut di fasilitas lah penyelenggaraan rakan kegiatan teknikal update dan fungsional (Ketua Komite Medik
teknis regular kesehatan: kegiatan penyegaran tentang diagnosis dan pena- dan dokter spesialis Anak/KaSMF) peran
terjadwal untuk untuk semua bidan, talaksanaan infeksi maternal teknikal update dalam mempertahankan
diagnosis dan pena- Update teknis tentang perawat, dokter minimal 1 kali dalam setahun dan meningkatkan kualitas pelayanan
talaksanaan infeksi diagnosis dan penata- umum, dokter spesialis emergensi maternal dan neonatal.
yang sering terjadi laksanaan infeksi pada di Rumah Sakit be- 2. Terdapat dokumentasi dari
pada neonatus neonatus setidaknya rupa ceramah, video, kegiatan tersebut meliputi : 2. Fasilitasi agar jadwal dapat tersusun
Teknikal Update setiap tahun videoconference dan bahan teknikal update, notu-
adalah penyeleng- Update teknis tentang sebagainya lensi dan daftar hadir 3. Sampaikan rencana kegiatan ini kepada
garaan kegiatan pemberian obat manajemen dan fungsional serta POKJA
penyegaran untuk obatan secara rasional 2. Tanyakan kepada agar dapat dilakukan follow up
semua bidan, termasuk antibiotik kepala ruangan, bidan,
perawat, dokter yang dilakukan setida- perawat, dokter
umum, dokter knya setahun sekali umum, dokter spesialis
spesialis berupa kapan terakhir kegiatan
ceramah, video, serupa dilaksanakan
video conference terkait diagnosis dan
dan sebagainya penatalaksanaan in-
feksi yang sering pada
neonatus.
3. Konfirmasi laporan/
dokumentasi terkait
kegiatan tersebut.

(YA)
8 Fasilitas melaku- Kaji dokumen berisi 1. Tanyakan kepada 1. Fasilitas kesehatan melaku- 1. Jelaskan kembali kepada manajemen Permenkes RI no.
kan audit semua catatan tentang: Kepala ruangan/dokter kan kegiatan audit kematian dan fungsional (Ketua Komite Medik dan /tahun
kematian neonatus ruangan/dokter spesi- neonatus terkait infeksi berat dokter spesialis Anak/KaSMF) peran audit
terkait infeksi berat Audit semua kematian alis Anak/Tim PONEK/ atau sepsis secara teratur/ dalam peningkatan kualitas pelayanan Panduan opera-
atau sepsis neonatus akibat infeksi Tim Penyelamatan terjadwal emergensi maternal dan neonatal. sional audit near
ibu dan bayi baru miss dan kema-
lahir apakah dilakukan 2. Terdapat dokumentasi yang 2. Jelaskan kembali dasar hukum tentang tian di Fasilitas
kegiatan audit semua lengkap dari kegiatan audit pelaksanaan audit di fasilitas kesehatan Kesehatan, EMAS
kematian neonatus ter- tersebut. 2013
kait infeksi berat atau 3. Jelaskan dan fasilitasi penyelengga-
sepsis secara teratur/ ran suatu audit/kajian kasus mulai dari
terjadwal pengorganisasiannya hingga kelengkapan
dokumentasinya
2. Konfirmasikan den-
gan catatan register/ 4. Orientasikan petugas terkait dengan-
catatan lain apakah Form Ringkasan Rekam Medis Perinatal
kasus-kasus dalam kri- (RMP) beserta form pengkajiannya
teria verifikasi tersebut
ada.
3. Kaji pencatatan
dari kegiatan tersebut
meliputi: presentasi
kasus, catatan diskusi,
pembelajaran dan sa-
ran/tindak lanjut serta
daftar hadir

NEONATAL
Instrumen 4: Pemberian Steroid Antenatal Untuk Mencegah Komplikasi

Prematur di Rumah Sakit
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat melakukan Penatalaksanaan ancaman/persalinan persalinan

prematur secara optimal terutama dalam hal pemberian steroid antenatal untuk mencegah komplikasi
prematur meliputi dokumentasi, standar pedoman yang menguatkan, ketersediaan obat/peralatan/
standar
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan dalam pemberian steroid
antenatal untuk mencegah komplikasi prematur di Rumah Sakit
Petunjuk Umum

1 (YA)
1 Fasilitas mempunyai Dokumen SPO tentang 1. Lakukan pengamatan di Terdapat SPO yang men- 1. Jelaskan kepada Tim Mater-
SPO tentang kapan dan pedoman pemberian ste- unit kebidanan, bagaimana jelaskan tentang Standar nal-Perinatal termasuk kepala ruan-
bagaimana memberikan roid pada saat antenatal petugas memberikan steroid pemberian steroid antenatal gan, dokter jaga/ruangan dan dokter
steroid pada saat ante- berisi: pada saat antenatal untuk harus meliputi : SpOG, SpA pentingnya kebijakan
natal untuk mencegah mencegah komplikasi terkait ini diatur dalam sebuah standar
komplikasi terkait kela- Waktu pemberian kelahiran prematur sesuai Waktu pemberian antara Pedoman Opersional.
hiran prematur sesuai antara 2436 minggu pedoman nasional. 2436 minggu kehamilan
pedoman nasional kehamilan (ponek) Dosis : injeksi IM dek- 2. Fasilitasi pertemuan dengan
Dosis : injeksi IM 2. Minta kepada kepala sametason 6 mg diberikan manajemen untuk mendukung peru-
deksametason 6 mg ruangan untuk menjelaskan selang 12 jam untuk 2 hari bahan/perbaikan SPO yang ada
diberikan selang 12 jam pemberian steroid pada saat (total 4 suntikan)
untuk 2 hari (total 4 antenatal untuk mencegah 3. Diseminasikan standar ini kepada
suntikan) komplikasi terkait kelahiran semua petugas penolong persalinan
prematur sesuai pedoman di Unitnya melalui kegiatan briefing
nasional. harian yang disampaikan setiap
pergantian dinas. Buat dokumentasi
3. Standar pemberian steroid dari kegiatan ini
antenatal harus meliputi :
4. Memperkenalkan DST tentang
Waktu pemberian antara pemberian steroid antenatal
24-36 minggu kehamilan
Dosis : injeksi IM dek-
sametason 6 mg diberikan
selang 12 jam untuk 2 hari
(total 4 suntikan)

tentang pemberian steroid
pada saat antenatal untuk
mencegah komplikasi terkait
kelahiran prematur sesuai
pedoman nasional.

1 (YA)
2 Persediaan/stok dek- Konfirmasi tersedianya: 1. Lakukan observasi di Unit Ruang perawatan ke- 1. Dampingi tim perinatologi dan
sametason yang cukup Kebidanan terkait keterse- bidanan/farmasi memiliki kebidanan: dokter anak dan obgyn,
di unit farmasi atau Suntikan deksametason diaan obat dan peralatan persediaan cukup antibiotika dokter jaga, kepala ruangan dan per-
bagian kebidanan pada 6 mg tersebut. dalam kriteria verifikasi awat kepala ruangan untuk mema-
fasilitas kesehatan ini Jarum dan spuit steril hami pentingnya ketersediaan yang
sekali pakai 2. Jika kriteria verifikasi cukup dari obat-obatan tersebut
tidak terlihat saat observasi
tanyakan kepada petugas 2. Jika ketidak tersediaan obat dan
pelaksana di ruangan tentang peralatan tersebut terkait kebijakan
obat dan peralatan tersebut, pengunaan injeksi deksametason
bagaimana ibu dengan an- untuk mencegah komplikasi prema-
caman/persalinan prematur tur (SOP) maka fasilitasi diskusi di
bisa mendapatkan injeksi SMF atau bila perlu advokasi dengan
deksametason untuk mence- organisasi profesi untuk kesepakatan
gah komplikasi prematur.
3. Jika ketidak tersediaan obat dan
peralatan tersebut terkait pengadaan
di farmasi, fasilitasi diskusi dengan
manajemen untuk mendukung
penyediaan obat-obatan tersebut di
farmasi/ruangan perinatologi.
4. Setelah dicapai kesepakatan un-

tuk penyediaan obat dan peralatan
tersebut, minta kepala ruangan un-
tuk mendiseminasikan kepada semua
briefing harian yang disampaikan
setiap pergantian dinas. Buat doku-
mentasi dari kegiatan ini.

1 (YA)
2 5. Minta kepala ruangan untuk
melakukkan supervisi bagi keterse-
diaan obat dan peralatan tersebut
setiap minggu/bulan-nya dan
melakukan fasilitasi jika kesepakatan
tentang ketersediaan obat-obatan
belum terlaksana, bila diperlukan
libatkan SMF untuk advokasi ke
pihak-pihak terkait.
3 Setiap ibu hamil dengan Catatan rekam medis 1. Kaji 5 rekam medis dari ka- Didapatkan 5 catatan rekam 1. Dampingi tim kebidanan: dokter
kriteria berikut ini telah berisi: sus-kasus terakhir ibu hamil medis kasus penatalak- obgyn, dokter jaga, kepala ruangan
menerima dosis pertama dengan ancaman/persalinan sanaan kasus ibu hamil dan perawat untuk memahami
steroid sebelum bersalin: Konfirmasi bahwa prematur dengan kriteria sbb: dengan ancaman/persalinan pentingnya dokumentasi dalam
ibu hamil memenuhi prematur terkait: setiap tindakan. Bantu tim kebidanan
Usia janin 24 sampai kriteria untuk diberikan Usia janin 24 sampai 36 Konfirmasi bahwa ibu memahami komponen penting yang
36 minggu steroid minggu hamil memenuhi kriteria harus tercatat di catatan rekam me-
Tidak terdapat infeksi Pemberian segera ste- Tidak terdapat infeksi berat untuk diberikan steroid dis pada penatalaksanaan kasus ibu
berat roid setelah di diagno- Ada ancaman persalininan Pemberian segera steroid hamil dengan ancaman/persalinan
Ada ancaman persali- sis sebagai persalinan dini setelah di diagnosis se- prematur.
nan dini prematur bagai persalinan prematur
Setidaktidaknya 1 2. Kaji dokumentasi yang Setidaktidaknya 1 (satu) 2. Jika tidak didapatkannya kriteria
(satu) dosis dari regi- mencatat penatalaksanaan dosis dari regimen telah verifikasi tersebut terkait penatal-
men telah diberikan kasus ibu hamil dengan an- diberikan aksanaan kasus ibu hamil dengan
caman/persalinan prematur ancaman/persalinan prematur adalah
terkait: pada kebijakan (SOP) maka fasilitasi
Konfirmasi bahwa ibu hamil diskusi di SMF atau bila perlu advo-
memenuhi kriteria untuk kasi dengan organisasi profesi untuk
diberikan steroid kesepakatan
Pemberian segera steroid
setelah di diagnosis sebagai 3. Jika tidak didapatkannya kriteria
persalinan prematur verifikasi tersebut terkait penatal-
Setidaktidaknya 1 (satu) aksanaan kasus ibu hamil dengan
dosis dari regimen telah ancaman/persalinan prematur adalah
diberikan pada pengadaan di farmasi, fasilitasi
diskusi dengan manajemen untuk
mendukung penyediaan obat-obatan
tersebut di farmasi/ruangan perina-
tologi.

1 (YA)
3 3. Jika tidak dapat mengkaji 5 4. Setelah diyakini tim memahami
rekam medis, maka catat- hal tersebut, minta kepala ruangan
kan alasannya pada kolom untuk mendiseminasikan kepada
catatan apakah hal ini terjadi semua petugas di Unitnya melalui
karena : kegiatan briefing harian yang disam-
paikan setiap pergantian dinas. Buat
tidak ada persalinan dokumentasi dari kegiatan ini.
tidak ada kasus ancaman/
persalinan prematur 5. Minta kepala ruangan untuk
tidak dapat menemukan secara acak melihat 5 catatan rekam
Rekam Medis. medis pada kasus ibu hamil dengan
ancaman/persalinan prematur setiap
minggu/bulan-nya untuk melihat
pencatatan pada penatalaksanaan
ancaman/persalinan.

yang diharapkan
7. Jika tidak ada kasus ancaman/

persalinan prematur untuk diamati
catatkan agar dipahami.

catatan rekam medis dengan
ancaman/persalinan prematur,
sampaikan hal ini kepada tim/mana-
jemen agar dapat difasilitasi diskusi
dengan unit rekam medis serta ma-
najemen terkait.

NEONATAL
Instrumen 5 : Inisiasi Menyusu Dini, Asi Ekslusif di Rumah Sakit
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat melakukan Kebijakan ASI eksklusif dan Inisiasi Menyusui Dini
secara optimal terutama dalam hal praktik pelaksanaannya di lapangan termasuk juga SOP, job aids,
pemeliharaan ketrampilan petugas dalam langkah-langkah inisiasi menyusui dini dan memberikan
penyuluhan tentang ASI eksklusif.
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan dalam mendukung kebijaksanaan
ASI eksklusif untuk menunjang kelangsungan hidup neonatus yang optimal di Rumah Sakit
Petunjuk Umum

1 (YA)
1 Petugas kesehatan Amati asuhan segera pada 1. Lakukan observasi pada Dapat dilakukan observasi 1. Diskusikan dengan Tim Maternal-Peri-
melakukan segera neonatus di kamar bersa- 5 pertolongan persalinan pada 5 persalinan disertai natal termasuk kepala ruangan, dokter
Inisiasi Menyusu Dini lin/ruang operasi: khususnya pelaksanaan asuhan inisiasi menyusui jaga/ruangan dan dokter SpOG, SpA
pada setiap neonatus Inisiasi Menyusu Dini inisiasi menyusui dini pada dini pada neonatus tanpa pentingnya inisisasi menyusui dini
yang dilahirkan tanpa (IMD) neonatus yang dilahir- komplikasi sebagai standar praktik terbaik dalam
komplikasi. kan tanpa komplikasi asuhan persalinan normal.
sebagaimana disebutkan
Catatan untuk penilai: dalam kriteria verifikasi, di 2. Jika tidak dilaksanakannya asuhan ini-
amati minimal 5 ruangan Kamar bersalin siasi menyusui dini tersebut karena tidak
asuhan segera pada dan Kamar Operasi. adanya dukungan kebijakan pelaksanaan
neonatus. Apabila ti- inisiasi menyusui dini maka fasilitasi
dak dapat melakukan 2. Jika tidak ada persalinan diskusi di SMF obgyn dan anak atau bila
pengkajian, tuliskan yang dapat diobserva- perlu advokasi dengan organisasi profesi
alasan pada kolom si, minta petugas untuk untuk kesepakatan
catatan. memeragakan pertolongan
persalinan dengan pelaksa- 3. Setelah tercapai kesepakatan maka
naan inisiasi menyusui dini diseminasikan standar ini kepada semua
petugas penolong persalinan di Unitnya
3. Catat juga alasan apabila melalui kegiatan briefing harian yang dis-
tidak dapat melakukan ampaikan setiap pergantian dinas. Buat
pengkajian apakah : dokumentasi dari kegiatan ini

kondisi-kondisi yang
menghalangi pelaksa-
naan inisiasi menyusui
dini baik di kamar operasi
maupun di kamar ber-
salin.

1 (YA)
2 Fasilitas kesehatan Kaji catatan SOP di fasil- 1. Lakukan pengamatan Terdapat SPO yang men- 1. Jelaskan kepada Tim Maternal-Perinatal
mempunyai SOP itas kesehatan ini yang di unit kebidanan dan jelaskan tentang: termasuk kepala ruangan, dokter jaga/ru-
tentang pelaksanaan berisi tentang: perinatologi, bagaimana angan dan dokter SpOG, SpA pentingnya
Inisiasi Menyusu gambaran secara umum Inisiasi Menyusu Dini kebijakan ini diatur dalam sebuah standar
Dini dan ASI Ekslusif Inisiasi Menyusu Dini pelaksanaan inisiasi meny- Kebijakan ASI Ekslusif Pedoman Operasional.
sesuai pedoman dan Kebijakan ASI Ekslusif usui dini, pemahaman ASI Kebijakan promosi dan
aturan nasional 2) Kebijakan promosi dan eksklusif di antara petugas pemberian susu formula 2. Fasilitasi pertemuan dengan manaje-
2) Keputusan dan pemberian susu formula kesehatan dan pasien, serta men untuk mendukung perubahan/per-
Peraturan Menteri pelaksanaan kebijakan baikan SPO yang ada
Kesehatan RI Tahun promosi dan pemberian
1997 dan 2010 susu formula. 3. Diseminasikan standar ini kepada
semua petugas penolong persalinan di
2. Minta kepada kepala Unitnya melalui kegiatan briefing harian
ruangan/petugas untuk yang disampaikan setiap pergantian
menjelaskan bagaimana dinas. Buat dokumentasi dari kegiatan ini
pelaksanaan inisiasi meny-
usui dini, pemahaman ASI
eksklusif di antara petugas
kesehatan dan pasien, serta
pelaksanaan kebijakan
promosi dan pemberian
susu formula.

tentang :
Inisiasi Menyusu Dini

Kebijakan ASI Ekslusif
Kebijakan promosi dan
pemberian susu formula

1 (YA)
3 Algoritma/ Jobaid Algoritma/ job aid terpas- 1. Lakukan pengamatan Terdapat Algoritma/ job 1. Jelaskan kepada Tim Maternal-Perinatal
tentang Inisiasi ang dan terlihat dengan di unit kebidanan dan aid terpasang dan terlihat termasuk kepala ruangan, dokter jaga/ru-
Menyusu Dini dan ASI jelas yang berisi: perinatologi, apakah telah dengan jelas pada tempat angan dan dokter SpOG, SpA pentingnya
Ekslklusif yang ter- tersedia poster berisi Al- yang sesuai yang berisi: kebijakan ini diatur dalam sebuah standar
pasang dengan jelas Pentingnya Inisiasi goritma/ job aid terpasang Pedoman Operasional dan pastikan bah-
dilokasi pelayanan ibu Menyusu Dini dan terlihat dengan jelas Pentingnya Inisiasi Meny- wa kebijakan terkait inisiasi menyusui dini
hamil, nifas, neonatus Pemberian ASI yang pada tempat yang sesuai usu Dini dan ASI eksklusif telah sesuai standar.
dan anak. benar yang berisi: Pemberian ASI yang
Manfaat ASI Ekslusif benar 2. Fasilitasi tersedianya referensi bagi
bagi ibu dan neonatus Pentingnya Inisiasi Meny- Manfaat ASI Ekslusif bagi pembuatan poster berisi algoritme/
usu Dini ibu dan neonatus. jobaids tentang:
Pemberian ASI yang
benar Pentingnya Inisiasi Menyusu Dini
Manfaat ASI Ekslusif bagi Pemberian ASI yang benar
ibu dan neonatus. Manfaat ASI Ekslusif bagi ibu dan
neonatus.
2. Minta kepada kepala
ruangan/petugas untuk 3. Fasilitasi pertemuan dengan pihak ma-
menjelaskan bagaimana najemen untuk menyampaikan pentingn-
pemahaman petugas ter- ya keberadaan poster-poster tersebut.
hadap pelaksanaan inisiasi
menyusu dini, pemberian 4. Diseminasikan poster-poster tsb kepa-
ASI yang benar dan pema- da semua petugas penolong persalinan
haman ASI eksklusif. di Unit maternal dan Perinatal melalui ke-
giatan briefing harian yang disampaikan
setiap pergantian dinas. Buat dokumenta-
si dari kegiatan ini

1 (YA)
4 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di Adanya dokumen yang 1. Jelas, terdapat jadwal 1. Berikan contoh daftar tilik ketrampilan
memiliki sistem fasilitas tentang sistem berisi: penilaian Langkahlangkah Inisiasi Menyusu Dini
yang berlaku untuk penilaian keterampilan dan ASI Ekslusif
penilaian keterampi- termasuk: 1. Daftar tilik keterampilan 2. Setiap petugas kese-
lan yang dibutuhkan yang dibutuhkan untuk hatan yang memberikan 2. Diyakinkan bahwa bidan Kepala Ruan-
untuk melakukan Jadwal penilaian melakukan langkahlang- pertolongan persalinan gan kompeten melakukan ketrampilan
langkahlangkah Daftar tenaga kesehatan kah Inisiasi Menyusu Dini dan perawatan bayi Langkahlangkah Inisiasi Menyusu Dini
Inisiasi Menyusu Dini yang telah dinilai dan ASI Ekslusif baru lahir harus mem- dan ASI Ekslusif pada model dengan
dan ASI Ekslusif. perlihatkan kompetensi menggunakan daftar tilik sederhana bila
2. Setiap petugas keseha- ketrampilannya baik di perlu dengan fasilitasi dari organisasi
tan yang memberikan per- model maupun langsung profesi/P2KP setempat.
tolongan persalinan dan di klien, ceklis diisi oleh
perawatan bayi baru lahir kepala ruangan/dokter 3. Bidan Kepala Ruangan bersama dokter
di Rumah Sakit tersebut ruangan/dokter spesialis/ ruangan menjadwalkan :
memiliki catatan pencapa- petugas yang lebih senior
ian daftar tilik ketrampilan dan memiliki kompetensi, Supervisi dan melakukan penilaian saat
langkahlangkah Inisiasi dapat didemokan di model petugas memberikan Langkahlangkah
Menyusu Dini dan ASI maupun dengan supervisi Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Ekslusif
Ekslusif dengan namanya langsung saat menangani menggunakan cek lis sederhana
masing-masing. kasus terkait. Fasilitasi dan melakukan penilaian saat
bersama petugas melakukan simulasi
3. Kepala Ruangan/dokter 3. Cek lis tersebut kemudi- Langkahlangkah Inisiasi Menyusu Dini
ruangan/spesialis pimpinan an di simpan dalam arsip dan ASI Ekslusif menggunakan cek lis
mengumpulkan capaian untuk kepentingan oleh sederhana
daftar tilik langkahlang- data berikut Kegiatan khusus untuk menilai kompe-
kah Inisiasi Menyusu Dini tensi petugas dalam Langkahlangkah
dan ASI Ekslusif dari setiap Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Ekslusif
petugas yang memberikan menggunakan ceklis sederhana
pelayanan persalinan dan
perawatan bayi baru lahir 4. Daftar tilik ketrampilan setiap petugas
sebagai arsip kemudian disimpan dalam folder untuk
kepentingan monitor dan evaluasi berikut

1 (YA)
5 Petugas kesehatan di Tanyakan kepada 2 orang Lakukan wawancara Jika ibu dan keluarganya 1. Diskusikan dengan Tim Maternal-Peri-
fasilitas kesehatan ini ibu bersalin tentang hal singkat informal dengan 2 menjawab pertanyaan2 natal termasuk kepala ruangan, dokter
memberikan penyu- berikut: orang ibu bersalin dan kel- dalam kolom cara verifikasi jaga/ruangan dan dokter SpOG, SpA
luhan tentang ASI Ek- uarganya di tempat tidur/ dengan positif, sesuai den- pentingnya petugas kesehatan di fasilitas
sklusif untuk 6 bulan Apakah ibu memberikan ruang perawatan tentang : gan kondisi yang meng- kesehatan ini memberikan penyuluhan
pertama kepada ibu ASI ? gambarkan bahwa petugas tentang ASI Eksklusif untuk 6 bulan perta-
dan keluarganya. Apakah ibu akan mem- Apakah ibu memberikan kesehatan di fasilitas ma kepada ibu dan keluarganya.
berikan ASI saja selama ASI? kesehatan ini memberikan
6 bulan pertama? Apakah yang akan ibu penyuluhan tentang ASI 2. Jika tidak dilaksanakannya penyulu-
berikan kepada bayi ibu Eksklusif untuk 6 bulan han tentang ASI Eksklusif untuk 6 bulan
sepulangnya dari rumah pertama kepada ibu dan pertama kepada ibu dan keluarganya
sakit? keluarganya tersebut karena tidak adanya pemahaman
Jika ibu menjawab ASI, yang baik dari tim, maka fasilitasi diskusi
berapa lama ibu akan di SMF obgyn dan anak atau bila perlu
memberikan ASI? advokasi dengan organisasi profesi untuk
Jika ibu memberi selain kesepakatan
ASI, apa yang ibu berikan
dan mengapa? 3. Setelah tercapai kesepakatan maka
Kapan ibu berencana diseminasikan standar ini kepada semua
memberikan makanan petugas penolong persalinan di Unitnya
selain ASI? melalui kegiatan briefing harian yang dis-
Siapakah yang member- ampaikan setiap pergantian dinas. Buat
itahu ibu hal2 di atas? dokumentasi dari kegiatan ini
Jika ibu menjawab selain
petugas di RS, tanyakan
apakah petugas RS men-
yampaikan informasi2
terkait ASI esksklusif?

1 (YA)
6 Tenaga kesehatan di Dokumentasi menunjuk- Cek lis ketrampilan dari Nilai 1 didapat jika 80% Dampingi kepala ruangan untuk mem-
fasilitas kesehatan kan bahwa 80% petugas semua petugas terkait dari petugas terkait buat log dimaksud yang berisi:
dapat memperagakan kesehatan kompeten kemudian dibuat log kompeten melakukan
langkah langkah melakukan keterampi- ketrampilan tsb nama petugas
Inisiasi Menyusu Dini lan yang dinilai dengan % pencapaian ketrampilan
dan memberikan ASI penilaian sederhana progres pencapaian
yang benar. langsung dalam pe- nama asesor
layanan atau simulasi ka- ditandatangani kepala ruangan
*Penilaian keterampi- sus menggunakan daftar
lan dapat dilakukan tilik asuhan persalinan
setelah penilaian normal:
fasilitas dalam sesi Inisiasi Menyusu Dini
yang berbeda

NEONATAL
Instrumen 6 : Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit dapat melakukan Perawatan Metode Kanguru secara optimal terutama
dalam hal praktik pelaksanaannya di lapangan termasuk juga SOP, job aids, pemeliharaan ketrampilan
petugas dalam langkah-langkah dalam Perawatan Metode Kanguru.
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan dalam mendukung kebijaksanaan
Perawatan Metode Kanguru untuk menunjang kelangsungan hidup neonatus BBLR yang optimal di
Rumah Sakit
Petunjuk Umum

1 (YA)
1 Tenaga kesehatan Catatan rekam medis 1. Kaji 5 rekam medis Didapatkan catatan rekam 1. Dampingi tim perinatologi: dokter anak,
melakukan PMK neonatus mendokumen- dari kasus-kasus terakhir medis 5 kasus terakhir dokter jaga, kepala ruangan dan perawat
untuk semua BBLR tasikan bahwa PMK telah BBLR dengan kondisi BBLR dengan kondisi untuk memahami pentingnya melaksanakan
dengan kondisi stabil dilakukan pada: stabil berat badan antara stabil berat badan antara Perawatan Metode Kanguru sebagai salah
berat badan antara 10002000g dirawat 10002000g dirawat satu standar praktik terbaik bagi neonatus
10002000g BBLR yang stabil den- menggunakan Perawatan menggunakan Perawatan dengan BBLR.
gan berat badan antara Metode Kanguru (PMK) di Metode Kanguru (PMK) di
Catatan untuk penilai: 10002000 g fasilitas/RS. fasilitas/RS. 2. Jika tidak dilaksanakannya asuhan
mengkaji minimal 5 Perawatan Metode Kanguru tersebut
catatan rekam medis 2. Kaji dokumentasi yang karena tidak adanya dukungan kebijakan
neonatus. Apabila ti- mencatat PMK telah pelaksanaan PMK maka fasilitasi diskusi di
dak dapat melakukan dilakukan pada BBLR yang SMF Anak atau bila perlu advokasi dengan
pengkaji an, catat stabil dengan berat badan organisasi profesi untuk kesepakatan
alasan pada kolom antara 10002000 g
yang tersedia dalam 3. Setelah tercapai kesepakatan maka
rekam medis. 3. Jika tidak dapat meng- diseminasikan standar ini kepada semua
kaji 5 rekam medis, maka unit/petugas maternal - perinatal melalui
catatkan alasannya pada kegiatan briefing harian yang disampaikan
kolom catatan apakah hal setiap pergantian dinas atau pertemuan
ini terjadi karena : ruitn lainnya. Buat dokumentasi dari kegia-
tan ini.
Tidak ada kasus neona-
tus dg BBLR 4. Minta kepala ruangan untuk melakukan
Tidak dapat menemukan evaluasi terhadap catatan rekam medis 5
Rekam Medis. kasus terakhir BBLR dengan kondisi stabil
berat badan antara 10002000g dirawat
menggunakan Perawatan Metode Kanguru
(PMK) di fasilitas/RS.

BBLR untuk mendapatkan PMK catatkan
agar dipahami.

rekam medis neonatus BBLR dengan PMK,
sampaikan hal ini kepada tim/manajemen
agar dapat difasilitasi diskusi dengan unit
rekam medis serta manajemen terkait.

1 (YA)
2 Terdapat SPO ten- Kaji SPO fasilitas keseha- 1. Lakukan pengamatan di Terdapat SPO yang 1. Jelaskan kepada Tim Maternal-Perinatal
tang PMK di fasilitas tan ini tentang PMK un- unit kebidanan dan atau menjelaskan tentang termasuk kepala ruangan, dokter jaga/
kesehatan tuk BBLR yang stabil dan perinatologi, bagaimana PMK untuk BBLR yang ruangan dan dokter SpOG, SpA pentingnya
mengacu pada pedoman gambaran secara umum stabil dan mengacu pada kebijakan ini diatur dalam sebuah standar
nasional/internasional: pelaksanaan Perawatan pedoman nasional/inter- Pedoman Operasional.
Metode Kanguru di Ru- nasional yang meliputi di
Frekuensi dan lamanya mah Sakit. dalamnya : 2. Fasilitasi pertemuan dengan manajemen
kontak kulit langsung untuk mendukung penyusunan/perubahan/
Pemulangan BBLR Lihat 2. Minta kepada kepala Frekuensi dan lamanya perbaikan SPO yang ada
kriteria pemulangan ruangan/petugas untuk kontak kulit langsung
BBLR menjelaskan bagaimana Pemulangan BBLR Lihat 3. Diseminasikan standar ini kepada semua
Keberhasilan menyusui pelaksanaan PMK untuk kriteria pemulangan petugas penolong persalinan di Unitn-
sudah mulai tercapai BBLR yang stabil dan BBLR ya melalui kegiatan briefing harian yang
Penambahan berat mengacu pada pedoman disampaikan setiap pergantian dinas. Buat
badan dengan perbe- nasional/internasional dokumentasi dari kegiatan ini
rian asupan per oral khususnya terkait:
telah terlihat
Tanda vital normal dan Frekuensi dan lamanya
stabil di box terbuka kontak kulit langsung
selama 24-48 jam Pemulangan BBLR Lihat
kriteria pemulangan
BBLR

tentang PMK untuk BBLR
yang stabil dan mengacu
pada pedoman nasional/
internasional :
Frekuensi dan lamanya

kontak kulit langsung
Pemulangan BBLR Lihat
kriteria pemulangan
BBLR

1 (YA)
3 Peralatan dan per- Kaji peralatan dan 1. Lakukan observasi di Dalam ruang PMK ter- 1. Dampingi tim perinatologi dan ke- Buku Per-
lengkapan PMK un- perlengkapan PMK di Unit Kebidanan/Perina- dapat peralatan dan per- bidanan: dokter anak dan obgyn, dokter awatan Bayi
tuk ibu dan bayinya fasilitas kesehatan ini: tologi terkait ruangan lengkapan yang memadai jaga, kepala ruangan dan perawat kepala Berat Lahir
Lihat Daftar peralatan tempat perawatan Metode bagi ibu dan bayinya ruangan untuk memahami pentingnya Rendah den-
dan perlengkapan Ruangan dengan suhu Kanguru, periksa : untuk melakukan per- ketersediaan peralatan dan perlengkapan gan Metode
PMK antara 2224C yang awatan metode Kanguru untuk melaksanakan PMK termasuk ruangan Kanguru
cukup untuk 2 sampai 4 Ruangan dengan suhu serta ruangan dengan dengan suhu antara 2224C yang cukup
tempat tidur antara 2224C yang suhu antara 2224C yang untuk 2 sampai 4 tempat tidur. Perinasia
cukup untuk 2 sampai 4 cukup untuk 2 sampai 4 Cetakan ke 2
tempat tidur tempat tidur 2. Jika ketidak tersediaan peralatan dan per- (WHO Kanga-
lengkapan untuk melaksanakan PMK terma- roo Mother
2. Perhatikan apakah suk ruangan dengan suhu antara 2224C Care 2003)
untuk menunjang suhu yang cukup untuk 2 sampai 4 tempat tidur
ruangan terjaga dengan terkait kebijakan pelaksanaan PMK sebagai
baik terdapat: standar terbaik penanganan neonatus BBLR
(SOP) maka fasilitasi diskusi di SMF atau bila
termometer ruang perlu advokasi dengan organisasi profesi
jika menggunakan untuk kesepakatan
pengatur suhu ruangan
(AC), periksa suhu AC di 3. Setelah dicapai kesepakatan untuk penye-
ruang PMK. diaan Perawatan Metode Kanguru, minta
SMF Anak untuk mendiseminasikan kepada
Jika hal di atas tidak semua petugas terkait termasuk Obgyn/
terlihat saat observasi Anak/dokter Umum/bidan dan perawat
tanyakan kepada petugas dengan dukungan penuh dari pihak mana-
pelaksana di ruangan jemen dan Komite Medik.
tentang pengaturan per-
alatan dan perlengkapan 4. Di tingkat mikro, minta kepala ruangan
PMK termasuk pengaturan terkait untuk melakkukan diseminasi di Unit-
suhu ruangan. nya melalui kegiatan briefing harian yang
disampaikan setiap pergantian dinas. Buat
dokumentasi dari kegiatan ini.

1 (YA)
4 Fasilitas kesehatan Catatan/ Log di fasilitas Periksa dokumen yang Jika kriteria 1 - 3 ter- 1. Perlihatkan kepada kepala ruangan dan
menjadwalkan dan tentang jadwal latihan/ berisi: penuhi petugas di bagian maternal Perinatal meli-
melakukan latihan/ demo yang berisi: puti bidan/perawat, dokter jaga dan dokter
demo rutin kepada 1. Jadwal latihan/demo spesialis manfaat latihan/demo asuhan PMK
tenaga kesehatan Pelaksanaan Perawatan rutin yang berisi: pada neonatus BBLR sesuai pedoman PMK
yang memberikan Metode Kanguru nasional, serta beri pemahaman maksud
asuhan PMK pada Daftar tenaga keseha- asuhan PMK pada dan tujuan dari kegiatan latihan/demo yang
neonatus BBLR tan yang telah mengi- neonatus BBLR sesuai dilaksanakan dengan teratur.
sesuai pedoman PMK kuti latihan/demo rutin pedoman PMK nasional
nasional pelaksanaan Perawatan 2. Lakukan latihan/demo asuhan PMK
Metode Kanguru di 2. Pada setiap kegiatan la- pada neonatus BBLR sesuai pedoman PMK
rumah sakit tihan/demo rutin terdapat nasional dengan melibatkan partisipasi aktif
daftar hadir kegiatan petugas kesehatan
simulasi klinis tersebut
3. Setelah diyakini kepala ruangan memaha-
3. Dibuat daftar tenaga mi hal tersebut, minta kepala ruangan untuk
kesehatan yang telah mendiseminasikan kepada semua petugas
mengikuti latihan/demo di Unitnya melalui kegiatan briefing harian
rutin pelaksanaan Per- yang disampaikan setiap pergantian dinas.
awatan Metode Kanguru Buat dokumentasi dari kegiatan ini.
di rumah sakit
4. Minta kepala ruangan untuk segera mem-
fasilitasi apabila kegiatan ini belum terjadi
sebagaimana yang diharapkan. Bila perlu
libatkan SMF dan pihak manajemen.

1 (YA)
5 Poster berisi Al- Poster berisi Algoritma/ 1. Lakukan pengamatan Terdapat poster berisi 1. jelaskan kepada Tim Maternal-Perinatal Buku Per-
goritma/ Job aid job aid tentang Per- di unit kebidanan dan Algoritma/ job aid terpas- termasuk kepala ruangan, dokter jaga/ awatan Bayi
tentang pelaksanaan awatan Metode Kanguru perinatologi, apakah telah ang dan terlihat dengan ruangan dan dokter SpOG, SpA pentingnya Berat Lahir
Perawatan Metode terpasang dan terlihat tersedia poster berisi jelas pada tempat yang kebijakan ini diatur dalam sebuah standar Rendah den-
Kanguru terpasang dengan jelas untuk dapat Algoritma/ job aid tentang sesuai yang berisi: Pedoman Operasional dan pastikan bahwa gan Metode
dengan jelas pada digunakan oleh staf yang Perawatan Metode Kangu- kebijakan terkait Perawatan Metode Kangu- Kanguru
unit pelayanan neo- berisi: ru terpasang dan terlihat ASI esklusif dalam Per- ru telah sesuai standar.
natus dengan jelas untuk dapat awatan Metode Kanguru Perinasia
ASI esklusif dalam digunakan oleh staf yang Posisi ibu tidur dan 2. Fasilitasi tersedianya referensi bagi Cetakan ke 2
Perawatan Metode berisi : istirahat selama meng- pembuatan poster berisi algoritme/jobaids (WHO Kanga-
Kanguru gunakan Perawatan tentang roo Mother
Posisi ibu tidur dan ASI esklusif dalam Per- Metode Kanguru Care 2003)
istirahat selama meng- awatan Metode Kanguru ASI esklusif dalam Perawatan Metode
gunakan Perawatan Posisi ibu tidur dan Kanguru
Metode Kanguru istirahat selama meng- Posisi ibu tidur dan istirahat selama meng-
gunakan Perawatan gunakan Perawatan Metode Kanguru
Metode Kanguru
3. Fasilitasi pertemuan dengan pihak ma-
2. Minta kepada kepala najemen untuk menyampaikan pentingnya
ruangan/petugas untuk keberadaan poster-poster tersebut.
menjelaskan bagaimana
pemahaman petugas ter- 4. Diseminasikan poster-poster tsb kepada
hadap pelaksanaan per- semua petugas di Unit maternal dan Peri-
awatan metode kanguru. natal melalui kegiatan briefing harian yang
disampaikan setiap pergantian dinas. Buat
dokumentasi dari kegiatan ini

1 (YA)
6 Tenaga kesehatan di Fasilitas kesehatan mem- Adanya dokumen yang Nilai 1 didapat jika 80% 1. Berikan contoh daftar tilik ketrampilan
fasilitas kesehatan punyai dokumen yang berisi: dari petugas terkait perawatan metode kanguru
dapat melakukan menyatakan bahwa 80% kompeten melakukan
perawatan metode tenaga kesehatan yang 1. Daftar tilik ketrampi- ketrampilan tsb 2. Diyakinkan bahwa bidan Kepala Ruan-
kanguru memberikan pelayanan lan perawatan metode gan kompeten melakukan ketrampilan
Penilaian keterampi- asuhan neonatus dapat kanguru perawatan metode kanguru pada model
lan dapat dilakukan lakukan perawatan dengan menggunakan daftar tilik sederhana
setelah penilaian metode kanguru pada 2. Setiap petugas kese- bila perlu dengan fasilitasi dari organisasi
fasilitas dalam sesi klien atau pada model hatan yang memberikan profesi/P2KP setempat.
yang berbeda secara kompeten pertolongan perawatan
bayi baru lahir di Rumah 3. Bidan Kepala Ruangan bersama dokter
Mendokumentasikan Sakit tersebut memiliki ruangan menjadwalkan :
pelaksanaan perawatan catatan pencapaian daftar
metode kanguru dengan tilik ketrampilan per- Supervisi dan melakukan penilaian saat
penilaian sederhana ket- awatan metode kanguru petugas memberikan perawatan metode
erampilan atau simulasi dengan namanya masing2 kanguru menggunakan cek lis sederhana
kasus menggunakan Ce- Fasilitasi dan melakukan penilaian saat
klis: Pelaksanaan Metode 3. Kepala Ruangan/ bersama petugas melakukan simulasi per-
Kanguru3. dokter ruangan/spesialis awatan metode kanguru menggunakan
pimpinan mengumpulkan cek lis sederhana
capaian daftar tilik per- Kegiatan khusus untuk menilai kompetensi
awatan metode kanguru petugas dalam perawatan metode kangu-
dari setiap petugas yang ru menggunakan ceklis sederhana
memberikan pelayanan
persalinan sebagai arsip 4. Dampingi kepala ruangan untuk mem-
buat log dimaksud yang berisi:
4. Cek lis ketrampilan dari
semua petugas terkait nama petugas
kemudian dibuat log % pencapaian ketrampilan
progres pencapaian
nama asesor
ditandatangani kepala ruangan

NEONATAL
Instrumen 7: Perawatan Neonatus dengan Berat Badan Rendah
Tujuan
1. Menilai apakah rumah sakit dapat melakukan perawatan nutrisi secara optimal terutama dalam hal
praktik pelaksanaannya di lapangan termasuk juga SOP, job aids, dan perlengkapan
2. Menilai apakah rumah sakit dapat melakukan perawatan cairan secara optimal terutama dalam hal
3. Menilai apakah rumah sakit dapat memberi dukungan oxisigen secara optimal terutama dalam hal
Petunjuk Umum

1 (YA)
1 Catatan rekam Catatan rekam medis 1. Kaji 5 rekam medis untuk pa- Terdapat 5 catatan rekam 1. Dampingi kepala ruangan perinatologi,
medis mendoku- untuk bayi < 2500 gr, sien yang masih dirawat. Bila medis yang di dalamnya untuk memahami pentingnya dokumentasi
mentasikan bahwa mendokumentasikan hal- tidak ada, bisa menggunakan berisi pemantauan nutrisi dalam setiap tindakan. Bantu kepala ruan-
terdapat pe- hal berikut: rekam medis dari bulan yang neonatus yang sesuai gan memahami komponen penting yang
mantauan nutrisi lalu dengan cara verifikasi harus tercatat di catatan rekam medis
neonatus berat Berat badan di timbang
badan rendah setiap hari 2. Periksa adanya lembar yang 2. Setelah diyakini kepala ruangan mema-
Pola kenaikan berat menunjukkan: hami hal tersebut, minta kepala ruangan
badan dapat terlihat untuk mendiseminasikan kepada semua
dengan jelas berat badan ditimbang setiap petugas di unitnya melalui kegiatan briefing
Menerima ASI atau hari harian yang disampaikan setiap pergantian
susu sesuai kebutuhan Pola kenaikan berat badan dinas. Buat dokumentasi dari kegiatan ini
rutin: dapat terlihat dengan jelas
* Volume : minimal kalau Bayi < 2kg dan stabil 3. Minta kepala ruangan untuk secara acak
130-180 cc/kg/hari menerima 24 Kkal/30 cc asi melihat 5 catatan rekam medis terkait
* Bayi < 2 Kg: mener- atau susu pemantauan nutrisi neonatus berat badan
ima 24 Kkal/30cc asi kalau Bayi < 2 Kg menerima rendah
atau susu volume minimal 130-180 cc/
kg/hari 4. Memperkenalkan alat penunjuk pengam-
bilian keputusan klinis tentang penatalaksa-
naan nutrisi

1 (YA)
2 Fasilitas kesehatan Dokumen SPO tentang 1. Lakukan pengamatan di Terdapat SPO yang 1. Jelaskan kepada kepala ruangan, dokter
memiliki Standar pedoman pemberian kamar, bagaimana petugas menjelaskan tentang jaga/ruangan dan dokter SpOG pentingnya
Prosedur Opera- nutrisi neonatus berat melakukan pencatatan untuk langkah-langkah penatal- kebijakan ini diatur dalam sebuah standar
sional (SPO) untuk badan rendah berisi: pemantauan nutrisi aksanaan nutrisi untuk bayi Pedoman Opersional.
penatalaksanaan berat badan rendah
nutrisi untuk neo- Kalori yang diperlukan 2. Minta kepada kepala 2. Fasilitasi pertemuan dengan manajemen
natus yang tidak sesuai berat badan ruangan untuk menjelaskan untuk mendukung perubahan/perbaikan
bisa menghisap Volume yang diperlu- bagaimana petugas di kamar SPO yang ada bila diperlukan.
atau menelan kan sesuai berat badan melakukan pemantauan nutrisi
Diharapkan pertamba- 3. Diseminasikan standar ini kepada semua
han berat badan terjadi 3. Minta kepada kepala ruan- petugas penolong nutrisi di Unitnya melalui
setiap hari gan untuk menjelaskan berapa kegiatan briefing harian yang disampaikan
Cara pemberian nutrisi grams rata-rata kenaikan berat setiap pergantian dinas. Buat dokumentasi
sesuai dengan perkem- badan neonatus di ruangan dari kegiatan ini
bangan dan kondisi
neonatus 4. Minta kepada kepala 4. Memperkenalkan alat penunjang pen-
Resep untuk meny- ruangan untuk menjelaskan gambilian keputusan klinis tentang penatal-
iapkan nutrisi sesuai begaimana cara menyiapkan aksanaan nutrisi
dengan kebutuhan asi atau susu sesuai dengan
kalori kandungan kalori yang diperlu-
kan untuk pertumbuhan

menunjukkan SPO nutrisi untuk
memantau pertumbuhan neo-
natus berat badan rendah

1 (YA)
3 Terdapat Alog- Algoritma/ job aids Periksa tersedianya alogaritma/ Tersedianya Alogaritma/ 1. Bila tersedia jobaids standar yang dikel-
aritma/job aid terpasang dan terlihat jobaid tersebut, apakah: jobaid tersebut dengan : uarkan Dinas Kesehatan/Organisasi Profesi
tentang nutrisi dengan jelas untuk pastikan kesesuaian materi dan kebutuhan
lengkap dengan digunakan oleh staf yang materi sesuai standar materi yg sesuai standar dengan standar
volume sesuai berisi : user friendly/sesuai kebutu- user friendly/sesuai
kebutuhan yang han faskes kebutuhan faskes 2. Bila tidak tersedia, tunjukkan buku pe-
terpasang dengan cara untuk menyiapkan diletakkan di tempat yang terletak di tempat yg doman/referensi yg ada
jelas dan terlihat susu sesuai sesuai
oleh tenaga kese- cara untuk menambah 3. Beri pemahaman terkait penggunaan
hatan kalori bagi ASI jobaid di klinik, lebih baik melalui metode
Grafik pemantauan simulasi klinik
kenaikan berat badan
pasien 4. Memperkenalkan alat penunjang pen-
gambilian keputusan klinis tentang penatal-
aksanaan nutrisi
4 Ada persediaan 1. Persediaan nutrisi 1.Lakukan observasi apakah 1. Persediaan nutrisi terse- 1. Tunjukkan kepada petugas daftar per-
nutrisi untuk diletakkan dengan baik persediaan nutrisi diletakkan dia dan diletakkan dengan sediaan nutrisi sesuai dengan program
neonatus berat di tempat yang tepat ditempat yang tepat baik nutrisi
badan rendah dan
peralatan yang 2. Terdapat daftar 2. Memastikan bahwa daftar 2. Perawat dapat meny- 2. Menunjukkan bagaimana menyiapkan
pendukung persediaan nutrisi dan persediaan nutrisi sesuai iapkan nutrisi dengan bedan memberi susu yang sesuai untuk bayi
jumlahnya sesuai dengan dengan barang-barang yang nar sesuai kebutuhan kalori dengan berat badan rendah
kebutuhan: tersedia:
formula untuk formula untuk menambah

menambah kalori kalori pada ASI atau pada
pada ASI atau pada bayi tanpa ASI
bayi tanpa ASI OGT 5 dan 8 F
OGT 5 dan 8 F Sendok Teh
Sendok Teh Cangkir / botol untuk meny-
Cangkir / botol iapkan susu
untuk menyiapkan spuit 10 dan 20 cc
susu Timbangan dengan akurasi
spuit 10 dan 20 cc 2 gr
Timbangan dengan
akurasi 2 gr 3. Perawat bisa menunjukkan
kemampuannya dalam meny-
iapkan susu sesuai kebutuhan
kalori

1 (YA)
5 Catatan rekam Catatan rekam medis 1. Kaji 5 rekam medis untuk pa- Didapatkan 5 catatan 1. Dampingi kepala ruangan perinatologi,
medis mendoku- untuk bayi < 2500 gr, sien yang masih dirawat. Bila rekam medis yang di untuk memahami pentingnya dokumentasi
mentasikan bahwa mendokumentasikan hal- tidak ada bisa menggunakan dalamnya terdapat pe- dalam setiap tindakan. Bantu kepala ruan-
terdapat peman- hal berikut: rekam medis dari bulan yang mantauan nutrisi neonatus gan memahami komponen penting yang
tauan cairan IV lalu yang sesuai dengan cara harus tercatat di catatan rekam medis
untuk neonatus Berat badan di timbang verifikasi
berat badan setiap hari 2. Periksa adanya lembar yang 2. Setelah diyakini kepala ruangan mema-
rendah Volume urin, muntah menunjukkan: hami hal tersebut, minta kepala ruangan
dan feses diukur setiap untuk mendiseminasikan kepada semua
hari Berat badan di timbang petugas di unitnya melalui kegiatan briefing
memantau electrolit setiap hari harian yang disampaikan setiap pergantian
Na dan K dan glucose Volume urin, muntah dan dinas. Buat dokumentasi dari kegiatan ini
sampai stabil feses diukur setiap hari
Bayi < 2kg mendapa- memantau electrolit Na dan 3. Minta kepala ruangan untuk secara acak
tkan 130-170 cc/kg/d K dan glucose sampai stabil melihat 5 catatan rekam medis terkait
cairan Bayi < 2kg mendapatkan pemantauan cairan neonatus berat badan
Kehidupan >3 hari, 140-180 cc/kg/d cairan rendah
berikan cairan men- Kehidupan >3 hari, berikan
gandung Na 2-3 meq/ cairan mengandung Na 2-3 4. Memperkenalkan alat penunjang pen-
kg/d, K1-2 meq/kg/d, meq/kg/d, K1-2 meq/kg/d, gambilian keputusan klinis tentang penatal-
Dextrose 5-10 g/100cc Dextrose 5-10 g/100cc aksanaan cairan

1 (YA)
6 Fasilitas kesehatan Dokumen SPO tentang 1. Lakukan pengamatan di Terdapat SPO yang 1. Jelaskan kepada kepala ruangan, dokter
memiliki Standar pedoman pemberian kamar, bagaimana petugas menjelaskan tentang jaga/ruangan dan dokter SpOG pentingnya
Prosedur Opera- cairan neonatus berat melakukan pencatatan untuk langkah-langkah penata- kebijakan ini diatur dalam sebuah standar
sional (SPO) untuk badan rendah berisi: pemantauan cairan laksanaan cairan IV untuk Pedoman Opersional.
penatalaksanaan neonatus yang tidak bisa
cairan IV untuk Na+ diperlukan sesuai 2. Minta kepada kepala menghisap atau menelan 2. Fasilitasi pertemuan dengan manajemen
neonatus berat berat badan dan usia ruangan untuk menjelaskan untuk mendukung perubahan/perbaikan
badan rendah K+ diperlukan sesuai bagaimana petugas di kamar SPO yang ada bila diperlukan.
berat badan dan usia melakukan pemantauan cairan
Dextrose diperlukan 3. Diseminasikan standar ini kepada semua
sesuai berat badan 3. Minta kepada kepala petugas penolong cairan di Unitnya melalui
Cara menyiapkan ruangan untuk menjelaskan kegiatan briefing harian yang disampaikan
cairan sesuai standar jenis cairan IV yang diperlukan setiap pergantian dinas. Buat dokumentasi
Turunkan cairan IV sesuai berat bedan dari kegiatan ini
kalau bayi sudah bisa
minum 4. Minta kepada kepala 4. Memperkenalkan alat penunjang pen-
Frekuensi pemeriksaan ruangan untuk menjelaskan gambilian keputusan klinis tentang penatal-
electrolit dan glukos bagaimana menyiapkan cairan aksanaan cairan IV
dengan kandungan yang
diperlukan untuk pertumbuhan

menunjukkan SPO untuk me-
mantau pemberian cairan
7 Terdapat Alog- Algoritma/ job aids Periksa tersedianya Alogaritma Tersedianya jobaids2 terse- 1. Bila tersedia jobaids standar yang dikel-
aritma/job aid terpasang dan terlihat dan jobaid tersebut meliputi: but dengan : uarkan Dinas Kesehatan/Organisasi Profesi
tentang cairan IV dengan jelas untuk pastikan kesesuaian materi dan kebutuhan
sesuai kebutuhan digunakan oleh staf yang Materi sesuai standar Materi yg sesuai standar dengan standar
yang terpasang berisi tentang : User friendly/sesuai kebutu- User friendly/sesuai
dengan jelas dan han faskes kebutuhan faskes 2. Bila tidak tersedia, tunjukkan buku pe-
terlihat oleh tena- Cara untuk memberi Diletakkan di tempat yang Terletak di tempat yg doman/referensi yg ada
ga kesehatan cairan sesuai sesuai
Tabel pemantauan 3. Beri pemahaman terkait penggunaan
pemberian cairan IV jobaid di klinik, lebih baik melalui metode
setiap hari simulasi klinik
4. Memperkenalkan alat penunjuk pengam-

naan cairan

1 (YA)
8 Ada persediaan 1. Persediaan cairan IV 1. Lakukan observasi untuk 1. Persediaan cairan IV ada 1. Tunjukkan kepada petugas daftar per-
carian IV sesuai diletakkan dengan rapi di memastikan persiapan perse- dan diletakkan dengan rapi sediaan cairan IV sesuai dengan standar
dengan standar tempat yang tepat diaan cairan IV dan perlengka- dan teratur pemberian cairan IV
pemberian cairan pan dilakukan dengan benar.
IV untuk neonata- 2. Ada daftar perse- 2. Perawat memberikan 2. Menunjukkan bagaimana cara mem-
tus dengan berat diaan cairan dan jumlah 2. Memastikan bahwa daftar cairan IV dengan benar berikan cairan dengan kandungan sesuai
badan rendah barang barang yang persediaan cairan dan perleng- kebutuhan untuk neonatus berat badan
tersedia sesuai dengan kapan sesuai dengen barang rendah.
kebutuhan: barang yang tersedia:
Infus set Infus set
D10 D10
D5 D5
NaCl NaCl
KCl KCl
Kalsium Kalsium
Pompa infus Pompa infus
3. Perawat bisa menunjukkan

kemampuannya untuk mem-
berikan cairan

1 (YA)
9 Catatan rekam Catatan rekam medis 1. Kaji 5 rekam medis untuk pa- Didapatkan 5 catatan 1. Dampingi kepala ruangan perinatologi,
medis mendoku- untuk bayi < 2500 gr, sien yang masih dirawat. Bila rekam medis yang di da- untuk memahami pentingnya dokumentasi
mentasikan bahwa mendokumentasikan hal- tidak ada bisa menggunakan lamnya terdapat peman- dalam setiap tindakan. Bantu kepala ruan-
terdapat peman- hal berikut: rekam medis dari bulan yang tauan oxsigen neonatus gan memahami komponen penting yang
tauan pemberian Laju pernapasa ndiukur lalu yang sesuai dengan cara harus tercatat di catatan rekam medis
oksigen untuk setiap hari verifikasi
neonatus berat Saturasi O2 diukur 2. Periksa adanya lembar yang 2. Setelah diyakini kepala ruangan mema-
badan rendah setiap hari menunjukkan: hami hal tersebut, minta kepala ruangan
Volume oksigen yang untuk mendiseminasikan kepada semua
diterima setiap hari Laju pernapasa ndiukur setiap petugas di unitnya melalui kegiatan briefing
Consentrasion O2 hari harian yang disampaikan setiap pergantian
yang diterima setiap Saturasi O2 diukur setiap hari dinas. Buat dokumentasi dari kegiatan ini
hari Volume oksigen yang diteri-
Menurunkan level oksi- ma setiap hari 3. Minta kepala ruangan untuk secara acak
gen apabila laju per- Consentrasion O2 yang melihat 5 catatan rekam medis terkait
napasan 40 - 60 atau diterima setiap hari pemantauan oksigen neonatus berat badan
saturasi O2 88-92% Menurunkan level oksigen rendah
apabila laju pernapasan 40 -
60 atau saturasi O2 88-92% 4. Memperkenalkan alat penunjuk pengam-
naan oksigen

1 (YA)
10 Fasilitas kese- Dokumen SPO tentang 1. Lakukan pengamatan di Terdapat SPO yang men- 1. Jelaskan kepada kepala ruangan, dokter
hatan memiliki pedoman pemberian kamar, bagaimana petugas jelaskan tentang lang- jaga/ruangan dan dokter SpOG pentingnya
Standar Prosedur oksigen untuk neonatus melakukan pencatatan untuk kah-langkah penatalaksa- kebijakan ini diatur dalam sebuah standar
Operasional (SPO) berat badan rendah pemantauan oksigen naan pemberian oksigen Pedoman Opersional.
untuk penatalak- berisi: untuk neonatus berat
sanaan pemberian 2. Minta kepada kepala bedan rendah 2. Fasilitasi pertemuan dengan manajemen
oksigen untuk Perlengkapan yang ruangan untuk menjelaskan untuk mendukung perubahan/perbaikan
neonatus berat diperlukan untuk pem- bagaimana petugas di kamar SPO yang ada bila diperlukan.
badan rendah berian oksigen pada melakukan pemantauan
neonatus berat badan oksigen 3. Diseminasikan standar ini kepada semua
rendah petugas penolong nutrisi di Unitnya melalui
Tujuan penunjang 3. Minta kepada kepala ruan- kegiatan briefing harian yang disampaikan
pernapasan: bernapas gan untuk menjelaskan indikasi setiap pergantian dinas. Buat dokumentasi
nyaman, laju perna- untuk menggunakan jenis oksi- dari kegiatan ini
pasan 40-60, Saturasi gen yang berbeda
oksigen 88-92% 4. Memperkenalkan alat penunjang pen-
Indikasi untuk mem- 4. Minta kepala ruangan untuk gambilian keputusan klinis tentang penatal-
berikan alat bantuan menunjukkan SPO tentang aksanaan pemberian oksigen
pernapasan okisgen untuk memantau
Cara pemberian oksi- penunjang pernapasan neona-
gen sesuai penyakit tus berat badan rendah
atau kondisi neonatus
Cara penurunan pem-
berian level oksigen
secara sistematik

1 (YA)
11 Terdapat Alog- Algoritma/ job aids Periksa tersedianya Alogaritma Tersedianya jobaids2 terse- 1. Bila tersedia jobaids standar yang dikel-
aritma/job aid terpasang dan terlihat dan jobaids tersebut meliputi: but dengan : uarkan Dinas Kesehatan/Organisasi Profesi
tentang oksigen dengan jelas untuk pastikan kesesuaian materi dan kebutuhan
sesuai kebutuhan digunakan oleh staf yang Materi sesuai standar Materi yg sesuai standar dengan standar
yang terpasang berisi: User friendly/sesuai kebutu- User friendly/sesuai
dengan jelas dan Cara untuk memantau han faskes kebutuhan faskes 2. Bila tidak tersedia, tunjukkan buku pe-
terlihat oleh tena- derajat pemberian Diletakkan di tempat yang Terletak di tempat yg doman/referensi yg ada
ga kesehatan oksigen sesuai sesuai
Cara untuk menurunk- 3. Beri pemahaman terkait penggunaan
an derajat pemberian jobaid di klinik, lebih baik melalui metode
oksigen simulasi klinik
4. Memperkenalkan alat penunjuk pengam-

naan oksigen
12 Terdapat perse- 1. Persediaan dan 1. Lakukan observasi untuk 1. Persediaan dan perleng- 1. Kaji kembali persediaan dan peralatan
diaan dan per- perlengkapan oksigen memastikan persiapan perse- kapan tersedia dan diletak- yang diperlukan untuk mendukung pro-
lengkapan untuk diletakkan dengan rapi diaan oksigen dan perlengka- kan dengan rapi gram pemberian oxsigen
pemberian oksi- di tempat yang tepat pan dilakukan dengan benar.
gen sesuai dengan 2. Perawat memberikan 2. Berdiskusi dengan Kepala Ruangan
standar pemberian 2. Terdapat daftar perse- 2. Memastikan bahwa daftar oksigen dengan benar Rawat atau Doktor spesialis begaimana
oksigen untuk diaan dan perlengkapan persediaan dan perlengkapan mendapatkan perlengkapan oksigen
neonatus dengan oksigen lengkap dengan oksigen sesuai dengan barang
kesulitan berna- jumlah barang yang ter- barang tersedia:
pasan sedia sesuai keperluan
Tabung oxsigen
Nasal canula
Sungkup dengen berbagai
ukuran
Oksigen hood
Pulse-oximeter
Oxsigen mixer
CPAP
3. Perawat bisa menunjukkan

kemampuan untuk mem-
berikan terapi oksigen dan
menurunkan level oksigen
sesuai kebutuhan

TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT
Instrumen 1: Kinerja Klinik dan Evaluasi di Rumah Sakit
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA TATA KELOLA DI RUMAH SAKIT
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit menjalankan Prinsip Tata Kelola Klinik yang baik terutama dalam
melakukan evaluasi kinerja klinik melalui dashboard klinik dan kegiatan audit untuk kasus near miss
dan kematian maternal dan neonatal.
2. Menilai apakah di dalam Rumah Sakit terdapat sistem tata kelola yang berjalan dengan melibatkan
seluruh komponen di Rumah Sakit, baik struktural maupun fungsional, terutama terkait kinerja klinik
dan evaluasinya.
Petunjuk Umum

1 (YA)
1 Fasilitas kesehatan Memeriksa dokumen di 1. Lakukan pengamatan dan Jika didapatkan: 1. Lakukan pertemuan dengan
mengunakan fasilitas yang menun- wawancara dengan petugas tim maternal - perinatal yang
dashboard klinik jukkan adanya kegiatan dan kepala ruangan di kamar Dashboard klinik di unit terdiri dari dokter Spesialis, dokter
untuk memantau dan untuk memantau tren bersalin, ruang perinatologi kebidanan yang digu- umum, kepala ruangan dan beber-
mengevaluasi tren aktifitas dan kualitas dan unit-unit terkait lain nakan secara rutin setida- apa bidan/perawat pelaksana serta
aktifitas dan kualitas pelayanan: bagaimana Rumah Sakit knya sekali seminggu staf dari komite mutu atau badan
pelayanannya melakukan pemantauan dan Terdapat indikator lain yang mengurus manajemen
Dashboard klinik di evaluasi terhadap pelayanan tentang kematian ibu mutu di RS.
unit kebidanan yang yang diberikan. dan neonatus serta lahir
digunakan secara rutin mati dengan berat lahir 2. Berikan pemahaman setiap
setidaknya sekali sem- 2. Minta kepada kepala >2000gram dalam dash- orang tentang dashboard klinik
inggu ruangan untuk menjelaskan board klinik dan manfaatnya bagi institusi.
Terdapat indikator bagaimana Rumah Sakit Analisis terhadap data
tentang kematian ibu melakukan pemantauan dan yang di dapat melalui 3. Lakukan brainstorming diskusi
dan neonatus serta evaluasi terhadap pelayanan dashboard baik di ma- untuk mendapatkan masukan
lahir mati dengan berat yang diberikan. najemen tingkat dasar tentang berbagai indikator yang
lahir >2000gram dalam hingga komite mutu RS: akan dipantau, kemudian tetap-
dashboard klinik 3. Minta kepala ruangan lihat notulis rapat dan kan nilai standar sesuai dengan
Analisis terhadap data untuk menunjukkan: rekomendasi tertulis standar-standar yang ada serta
yang di dapat melalui nilai-nilai ambang untuk terutama
dashboard baik di ma- Dashboard klinik di unit indikator hijau dan merah
najemen tingkat dasar kebidanan yang digunakan
hingga komite mutu RS secara rutin setidaknya 4. Sebelum memulai meng-
sekali seminggu umpulkan data minta kepala
Terdapat indikator tentang ruangan untuk mendiseminasikan
kematian ibu dan neonatus pemahaman tentang dashboard
serta lahir mati dengan be- kepada petugas di unitnya melalui
rat lahir >2000gram dalam briefing harian. dokumentasikan
dashboard klinik kegiatan ini.
Analisis terhadap data
yang di dapat melalui 5. Minta petugas di unit pada
dashboard baik di manaje- setiap shift untuk mengumpulkan
men tingkat dasar hingga data setiap shift
komite mutu RS

1 (YA)
merekap data-data setelah 1
minggu dan mendiskusikan data
tersebut bersama tim yang terdiri
dari unsur:
dokter ruangan, dokter spesialis,
kepala ruangan dan pelaksana.
Dokumentasikan kegiatan ini.
7. Buat laporan tertulis kepada

pihak manajemen: Diryanmed/
Keperawatan/manajemen mutu
8. Bersama-sama dengan mana-

jemen, buat rencana tindak lanjut
dari rekomendasi yang telah
dihasilkan

1 (YA)
2 Fasilitas kesehatan Mengkaji dokumen di 1. Lakukan pengamatan dan 1. Terdapat SOP/Petunjuk 1. Lakukan pertemuan dengan Pedoman Opera-
melakukan kajian/ fasilitas kesehatan yang wawancara dengan petugas Teknis tentang penye- tim maternal - perinatal yang sional Pengkajian
audit terhadap kasus mencatat halhal berikut: dan kepala ruangan di kamar lenggaraan audit dengan terdiri dari dokter Spesialis, dokter kasus near miss
near miss secara rutin bersalin, ruang perinatologi budaya tidak menyalahkan umum, kepala ruangan dan beber- dan kematian
SOP/Petunjuk Teknis dan unit-unit terkait lain dan dengan pendekatan apa bidan/perawat pelaksana dan di Rumah Sakit,
yang di dalamnya men- bagaimana pelaksanaan au- sistem. Komite Medik RS. EMAS 2013
jelaskan penyelengga- dit Near miss di Rumah Sakit.
raan audit dengan bu- 2. Terdapat kriteria untuk 2. Berikan pemahaman setiap
daya tidak menyalahkan 2. Minta kepala ruangan kasus near miss orang tentang audit level 1, 2 dan
dan dengan pendekatan untuk menunjukkan SPO/ 3 serta aspek-aspek legal pen-
sistem, serta kriteria petunjuk teknis tentang 3. Diselenggarakan audit dukunganya.
untuk kasus near miss penyelenggaraan audit den- level 1 dan 2 yang terjad-
Tim/komite yang gan budaya tidak menyalah- wal 3. Lakukan brainstorming diskusi
melakukan kajian terh- kan dan dengan pendekatan untuk mendapatkan masukan ten-
adap kasus kasus near sistem, serta kriteria untuk 4. Dokumentasi dari kegia- tang berbagai aspek penyeleng-
miss dan menentukan kasus near miss. tan audit termasuk daftar garaan audit termasuk organisasi,
kasus yang membutuh- hadir, notulis dan pem- mekanisme audit, keterlibatan
kan audit pada level 1 3. Periksa catatan kegia- belajaran/rekomendasi/ SMF dan Komite Medik, hingga
atau 2 tan yang menggambarkan rencana tindak lanjut. mekanisme rekomendasi ser-
Jadwal kegiatan near kegiatan kajian kasus-kasus ta penyusunan dan penetapan
miss audit setidaknya near miss yang membutuh- organisasi.
satu kali per bulan ter- kan audit level 1 atau level 2.
gantung jumlah kasus 4. Minta kriteria near miss untuk
di fasilitas 4. Audit level 1 adalah audit diletakkan di unit terkait maternal
Daftar hadir pada setiap di tingkat peer group/kelom- perinatal
kegiatan near miss pok seminat/SMF tergantung
audit yang dihadiri oleh jumlah staf yang terse- 5. Minta tim untuk mendoku-
professional terkait: dr dia. Dibuat jadwal sesuai mentasikan kasus near mis dan
spesialis Obgyn, Anak, banyaknya kasus di fasilitas pengkajiannya dalam format
Anestesi, dr umum, kesehatan, setidak-tidaknya ekstraksi kasus near miss dan form
bidan dan perawat dilakukan satu kali per bulan. pengkajian kasus near miss.

1 (YA)
Laporan tertulis berisi 5. Audit level 2 adalah audit 6. Fasilitasi penyelenggaraan audit
rencana tindak lanjut dari yang melibatkan di luar peer near miss baik level 1 maupun 2,
setiap kasus near miss group/kelompok seminat/ dan minta tim untuk melanjutkan
SMF lain di Rumah Sakit dan kegiatan ini.
diselenggarakan oleh Komite
Medik. 7. Lakukan monitoring dan evalua-
si sesuai dengan kolom 3.
6. Dokumentasikan dengan
baik semua kegiatan terse- 8. Buat laporan tertulis kepada
but dengan adanya: pihak manajemen: Diryanmed/
Keperawatan/ manajemen mutu
Daftar hadir kegiatan audit
Notulis kegiatan dan pem- 9. Bersama-sama dengan mana-
belajaran/rekomendasi/ jemen, buat rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut. dari rekomendasi yang telah
dihasilkan

1 (YA)
3 Fasilitas kesehatan Mengkaji dokumen di 1. Lakukan pengamatan dan 1. Terdapat SOP/Petunjuk 1. Lakukan pertemuan dengan Pedoman Opera-
melakukan audit fasilitas kesehatan yang wawancara dengan petugas Teknis tentang penye- tim maternal - perinatal yang sional Pengkajian
terhadap setiap kasus mencatat halhal berikut: dan kepala ruangan di kamar lenggaraan audit dengan terdiri dari dokter Spesialis, dokter kasus near miss
kematian ibu bersalin, dan unit-unit budaya tidak menyalahkan umum, kepala ruangan dan beber- dan kematian
SOP/pedoman yang terkait lain bagaimana pelak- dan dengan pendekatan apa bidan/perawat pelaksana dan di Rumah Sakit,
menjelaskan bahwa sanaan audit Kematian Ibu di sistem. Komite Medik RS. EMAS 2013
audit (level 1 dan level Rumah Sakit.
2) harus dilakukan pada 2. Semua kasus kematian 2. Brikan pemahaman setiap orang
setiap kasus kematian 2. Minta kepala ruangan ibu harus diaudit tentang audit level 1, 2 dan 3 serta
ibu untuk menunjukkan SPO/ aspek-aspek legal pendukunganya.
Audit kematian ibu petunjuk teknis tentang 3. Diselenggarakan audit
(level 1) harus dilakukan penyelenggaraan audit den- level 1 dan 2 yang terjad- 3. Lakukan brainstorming diskusi
pada setiap kematian gan budaya tidak menyalah- wal untuk mendapatkan masukan ten-
ibu dalam 24 jam kan dan dengan pendekatan tang berbagai aspek penyeleng-
oleh dokter spesialis sistem. 4. Dokumentasi dari kegia- garaan audit termasuk organisasi,
Kebidanan dan Tim tan audit termasuk daftar mekanisme audit, keterlibatan
Kebidanan 3. Periksa catatan kegia- hadir, notulis dan pem- SMF dan Komite Medik, hingga
Audit kematian ibu tan yang menggambarkan belajaran/rekomendasi/ mekanisme rekomendasi ser-
(level 2) harus dilakukan kegiatan kajian kasus-kasus rencana tindak lanjut. ta penyusunan dan penetapan
pada setiap kematian kematian yang membutuh- organisasi.
ibu setidaknya dalam kan audit level 1 atau level 2.
2 minggu oleh Tim 4. Semua kematian ibu harus
Kebidanan dan Komite 4. Audit level 1 adalah diaudit.
Medik audit di tingkat peer group/
Daftar hadir pada setiap kelompok seminat/SMF 5. Minta tim untuk mendokumen-
audit kematian ibu yang tergantung jumlah staf tasikan kasus kematian dan peng-
dihadiri oleh profession- yang tersedia. Dibuat jadwal kajiannya dalam format RMM dan
al terkait: dr spesialis sesuai banyaknya kasus di form pengkajian kasus kematian.
Obgyn, Anak, Anestesi, fasilitas kesehatan, setidak-ti-
dr umum, bidan dan daknya dilakukan satu kali 6. Fasilitasi penyelenggaraan audit
perawat per bulan. near miss baik level 1 maupun 2,
Laporan tertulis dari se- dan minta tim untuk melanjutkan
tiap kematian ibu yang kegiatan ini.
dilaporkan ke Direktur
RS/Komite Medik 24 7. Lakukan monitoring dan evalua-
jam si sesuai dengan kolom 3.

1 (YA)
5. Audit level 2 adalah audit 8. Buat laporan tertulis kepada
yang melibatkan di luar peer pihak manajemen: Diryanmed/
group/kelompok seminat/ Keperawatan / manajemen mutu
SMF lain di Rumah Sakit dan
diselenggarakan oleh Komite 9. Bersama-sama dengan mana-
Medik. jemen, buat rencana tindak lanjut
dari rekomendasi yang telah
6. Dokumentasikan dengan dihasilkan
baik semua kegiatan terse-
but dengan adanya:

Notulis kegiatan dan pem-
belajaran/rekomendasi/
rencana tindak lanjut.
Laporan tertulis dari setiap
kematian ibu yang dilapor-
kan ke Direktur RS/Komite
Medik 24 jam

1 (YA)
4 Fasilitas kesehatan Mengkaji dokumen di 1. Lakukan pengamatan 1. Terdapat SOP/Petunjuk 1. Lakukan pertemuan dengan Pedoman Opera-
melakukan audit fasilitas kesehatan yang dan wawancara dengan Teknis tentang penye- tim maternal - perinatal yang sional Pengkajian
terhadap setiap kasus mencatat halhal berikut: petugas dan kepala ruangan lenggaraan audit dengan terdiri dari dokter Spesialis, dokter kasus near miss
lahir mati dan kema- di Perinatologi, dan unit- budaya tidak menyalahkan umum, kepala ruangan dan beber- dan kematian
tian neonatus SPO/pedoman yang unit terkait lain bagaimana dan dengan pendekatan apa bidan/perawat pelaksana dan di Rumah Sakit,
menjelaskan bahwa: pelaksanaan audit Kematian sistem. Komite Medik RS. EMAS 2013
Audit (level 1) harus perinatal di RS.D150
dilakukan pada setiap 2. Audit (level 2) harus 2. Berikan pemahaman setiap
kasus lahir mati dan 2. Minta kepala ruangan dilakukan pada setiap ka- orang tentang audit level 1, 2 dan
kematian neonates untuk menunjukkan SPO/ sus lahir mati dan kematian 3 serta aspek-aspek legal pen-
Audit (level 2) harus petunjuk teknis tentang neonatus dengan berat dukunganya.
dilakukan pada setiap penyelenggaraan audit den- lahir > 2000 gram
kasus lahir mati dan gan budaya tidak menyalah- 3. Lakukan brainstorming diskusi
kematian neonatus kan dan dengan pendekatan 3. Audit (level 1) harus untuk mendapatkan masukan ten-
dengan berat lahir > sistem. dilakukan pada setiap ka- tang berbagai aspek penyeleng-
2000 gram sus lahir mati dan kematian garaan audit termasuk organisasi,
Audit Kematian Perina- 3. Periksa catatan kegia- neonatus mekanisme audit, keterlibatan
tal (level 1) harus dilaku- tan yang menggambarkan SMF dan Komite Medik, hingga
kan setidaknya dalam kegiatan kajian kasus-kasus 4. Audit Kematian Perinatal mekanisme rekomendasi ser-
1 bulan oleh dokter kematian yang membutuh- (level 1) harus diselengga- ta penyusunan dan penetapan
spesialis Anak dan tim kan audit level 1 atau level 2. rakan terjadwa dilakukan organisasi.
perinatologi setidaknya dalam 1 bulan
Audit Kematian Perina- 4. Audit level 1 adalah audit oleh dokter spesialis Anak 4. Audit (level 2) harus dilakukan
tal (level 1) harus dilaku- di tingkat peer group/kelom- dan tim perinatologi pada setiap kasus lahir mati dan
kan pada setiap kasus pok seminat/SMF tergantung kematian neonatus dengan berat
lahir mati dan kematian jumlah staf yang tersedia. 5. Dokumentasi dari kegia- lahir > 2000 gram
neonates berat lahir > tan audit termasuk daftar
2000 gram 5. Audit (level 1) harus hadir, notulis dan pem- 5. Audit (level 1) harus dilakukan
Setidaknya dalam dilakukan pada setiap kasus belajaran/rekomendasi/ pada setiap kasus lahir mati dan
24 jam oleh dokter lahir mati dan kematian rencana tindak lanjut. kematian neonatus
spesialis Anak dan Tim neonatus
Perinatologi 6. Minta tim untuk mendoku-
6. Audit Kematian Perinatal mentasikan kasus kematian dan
(level 1) harus dilakukan pengkajiannya dalam format
setidaknya dalam 1 bulan RMM dan form pengkajian kasus
oleh dokter kematian.
spesialis Anak dan tim peri-
natologi

1 (YA)
Audit Kematian Peri- 7. Setiap Kematian Perinatal 7. Fasilitasi penyelenggaraan audit
natal (level 2) harus harus dilakukan pada setiap near miss baik level 1 maupun 2,
dilakukan pada setiap kasus lahir mati dan kema- dan minta tim untuk melanjutkan
kasus lahir mati dan tian neonatus berat lahir > kegiatan ini.
kematian 2000 gram setidaknya dalam
Neonatus dengan berat 24 jam oleh dokter spesialis 8. Lakukan monitoring dan evalua-
lahir > 2000 gram seti- Anak dan Tim Perinatologi. si sesuai dengan kolom 3.
daknya dalam2 minggu
oleh Tim Perinatologi, 8. Audit level 2 adalah audit 9. Buat laporan tertulis kepada
Tim Kebidanan dan yang melibatkan di luar peer pihak manajemen: Diryanmed/
Komite Medik group/kelompok seminat/ Keperawatan/manajemen mutu
Daftar hadir pada setiap SMF lain di Rumah Sakit dan
audit kematian ibu yang diselenggarakan oleh Komite 10. Bersama-sama dengan
dihadiri oleh profession- Medik. manajemen, buat rencana tindak
al terkait: dr spesialis lanjut dari rekomendasi yang telah
Obgyn, Anak, Anestesi, 9. Audit (level 2) harus dihasilkan
dr umum, bidan dan dilakukan pada setiap kasus
perawat. lahir mati dan kematian
Laporan tertulis dari se- neonatus dengan berat lahir
tiap kasus lahir mati dan > 2000 gram
kematian neonatus den-
gan berat lahir >2000 10. Dokumentasikan dengan
gram yang dilaporkan baik semua kegiatan terse-
ke Direktur RS/Komite but dengan adanya:
Medik dalam 24 jam
Notulis kegiatan dan pem-
belajaran/rekomendasi/
rencana tindak lanjut.
Laporan tertulis dari
setiap kasus lahir mati
dan kematian neonatus
dengan berat lahir >2000
gram yang dilaporkan ke
Direktur RS/Komite Medik
dalam 24 jam

TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT
Instrumen 2: Umpan Balik Pelanggan di Rumah Sakit
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA TATA KELOLA DI RUMAH SAKIT
Tujuan
1. Menilai apakah Rumah Sakit menjalankan Prinsip Tata Kelola Klinik yang baik terutama dalam
2. mengelola umpan balik dari pelanggan di Rumah Sakit yang dapat dimanfaatkan untuk meningkatkan
kualitas pelayanan Rumah Sakit.
3. Menilai apakah di dalam Rumah Sakit terdapat sistem tata kelola yang berjalan dengan melibatkan
seluruh komponen di Rumah Sakit, baik struktural maupun fungsional, terutama berkaitan dengan
pengelolaan umpan balik pelangan.
Petunjuk Umum

1 (YA)
1 Fasilitas Kesehatan Melakukan observasi Lakukan pengamatan langsung 1. Terdapat kotak saran 1. Lakukan pertemuan antara tim
memenyediakan sarana langsung di fasilitas apakah di unit kebidanan, perinatolo- di tempat-tempat strat- maternal - perinatal yang terdiri dari
bagi masyarakat, pasien terdapat: gi termasuk UGD dan kamar egis, dengan disediakan dokter Spesialis, dokter umum, kepala
dan keluarga untuk operasi apakah terdapat: alat tulis menulis agar ruangan dan beberapa bidan/perawat
menyampaikan saran Kotak saran di tempat memudahkan klien untuk pelaksana dengan staf manajemen
dan keluhan tempat yang strategis Kotak saran di tempattempat menyampaikan saran dari komite mutu atau badan lain
atau sarana penyampaian yang strategis atau sarana yang mengurus manajemen mutu dan
umpan balik lain penyampaian umpan balik 2. Sarana lain untuk manajemen risiko di RS.
Alur pengelolaan saran lain penyampaian umpan
dari masyarakat yang Kotak saran disediakan juga balik misalnya menggu- 2. Lakukan brainstorming diskusi
dapat diketahui oleh alat tulis untuk menuliskan nakan SMS, hotline dan untuk mendapatkan masukan tentang
masyarakat, pasien dan saran-saran. lain lain. bagaimana saran dan keluhan dari
keluarga Alur pengelolaan saran dari masyarakat, pasien dan keluarga dapat
Nomor telpon humas yang masyarakat yang dapat 3. Terdapat nomor menjadi umpan balik bagi peningkatan
terpampang jelas dan diketahui oleh masyarakat, telepon Humas/pengad- kualitas pelayanan RS.
dapat dihubungi dengan pasien dan keluarga uan yang terpampang
mudah Nomor telpon humas yang dengan jelas dan mudah 3. Fasilitasi pertemuan dengan manaje-
terpampang jelas dan dapat dihubungi. men untuk dapat tersedianya:
dihubungi dengan mudah
Kotak saran di tempattempat yang
strategis yang disediakan juga alat
tulis untuk menuliskan saran-saran
Menentukan sarana lain (selain kotak
saran) bagi masyarakat, pasien dan
keluarga untuk menyampaikan saran
dan keluhan.
Menetapkan alur pengelolaan saran
dari masyarakat yang dapat diketahui
oleh masyarakat, pasien dan keluarga
Menentukan Nomor telpon humas
yang terpampang jelas dan dapat
dihubungi dengan mudah

1 (YA)
4. Setelah tercapai kesepakatan yang
dikuatkan secara legal oleh manajemen
maka minta kepala ruangan untuk
mendiseminasikan kepada semua
ap pergantian dinas. Buat dokumentasi
dari kegiatan ini

gevaluasi keberadaan sarana-sarana
tersebut serta pengelolaannya, fasilitasi
kepada manajemen bila masih ditemu-
kan hambatan.

1 (YA)
2 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas 1. Lakukan pengamatan dan Terdapat mekanisme 1. dalam pertemuan yang membahas
memiliki mekanisme yang berisi : wawancara dengan petugas yang memungkinkan penyediaan dan pengelolaan sarana
yang memungkinkan Rumah Sakit (kepala ruangan perujuk menyampaikan bagi masyarakat, pasien dan keluarga
perujuk menyampaikan SOP tentang mekanisme di UGD dan kamar bersalin saran dan keluhan yang untuk menyampaikan saran dan kelu-
saran dan keluhan penyampaian keluhan dan serta ruang perinatologi) dan didukung dengan: han, diskusikan pula hal-hal terkait me-
saran dari perujuk petugas Puskesmas/Perujuk kanisme yang memungkinkan perujuk
Dokumentasi yang bagaimana perujuk menyam- Adanya SOP tentang menyampaikan saran dan keluhan.
menunjukkan bahwa paikan saran dan keluhan mekanisme penyam-
mekanisme umpan balik paian keluhan dan 2. lakukan brainstorming diskusi
tersebut berfungsi 2. minta kepala ruangan untuk saran dari perujuk untuk mendapatkan masukan tentang
menunjukkan SOP tentang me- sesuai dengan kesan bagaimana saran dan keluhan dari
kanisme penyampaian keluhan yang didapatkan dari petugas kesehatan/perujuk dapat
dan saran dari perujuk. pengamatan/wawan- menjadi umpan balik bagi peningka-
cara tan kualitas pelayanan RS dan bahkan
3. minta petugas yang ber- Terdapat pencatatan outcome.
wenang (kepala ruangan/staf saran dan keluhan
Humas/staf ruangan dll) untuk perujuk dan catatan 3. Setelah tercapai kesepakatan maka
menunjukkan pencatatan mengenai tanggapan minta diskusi diakhiri dengan tersusun-
saran dan keluhan perujuk dan dan tindak lanjut dari nya:
catatan mengenai tanggapan manajemen Rumah SOP tentang mekanisme penyam-
dan tindak lanjut dari manaje- Sakit paian keluhan dan saran dari perujuk
men Rumah Sakit. Menentukan Dokumentasi yang
diperlukan untuk menunjukkan bah-
wa mekanisme umpan balik tersebut
berfungsi
4. setelah kesepakatan yang dikuatkan

secara legal oleh manajemen tercapai
maka minta kepala ruangan untuk
mendiseminasikan kepada semua
ap pergantian dinas. Buat dokumentasi
dari kegiatan ini

gevaluasi keberadaan sarana-sarana
tersebut serta pengelolaannya, fasilitasi
kepada manajemen bila masih ditemu-
kan hambatan.

PENCEGAHAN INFEKSI
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN STANDAR KINERJA PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH

SAKIT

Tujuan :
1. Menilai apakah Rumah Sakit menerapkan prinsip pencegahan infeksi sesuai standar.
2. Menilai bahwa praktek pencegahan infeksi dikerjakan secara terus - menerus dan di monitoring.
3. Menilai bahwa praktek pencegahan Infeksi sebagai bagian penerapan principle of Good care di Ru-
mah Sakit

Petunjuk Umum :

No Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 Rumah sakit atau fasil- Tempat berikut tampak Lakukan pengamatan Nilai 1 jika area-area tersebut tam- 1. Dampingi kepala ruangan untuk
itas kesehatan lainnya bersih*: yang cermat pada pak bersih secara umum dari debu/ memahami pentingnya kebersihan bagi
tampak bersih area-area yang di sarang laba-laba, percikan darah, sebuah fasilitas kesehatan baik dari
Ruang observasi kala sebutkan terkait sampah (infeksius dan non-in- sampah/kotoran non infeksius maupun
I persalinan kebersihan secara feksius) dan limbah benda tajam infeksius . Bantu kepala ruangan mema-
Kamar bersalin /vk umum seperti: , jarum dan spuit yang sesuai hami prinsip-prinsip Pencegahan Infeksi
Ruang Nifas pengelolaannya dalam kaitannya dengan kebersihan
Ruang Perina Bersih dari debu secara umum.
Kamar Operasi (OK) terutama di area
Ruang Paska Operasi yang dekat den- 2. Diskusikan prinsip-prinsip pence-
(High Care) gan pasien dan gahan infeksi secara umum terutama
Ruang Gawat keluarga: meja di penanganan agen infeksius termasuk
Darurat samping pasien, praktek cuci tangan.
Area pencucian alat tempat tidur,
bekas pakai tindakan tempat duduk bagi 3. Setelah diyakini kepala ruangan
Area pemrosesan keluarga, jendela memahami hal tersebut, minta kepala
Sterilisasi dan DTT dekat pasien, dll. ruangan bersama dengan tim di ruan-
Adanya sarang la- gan untuk mulai melakukan bongkar
* Tidak terdapat debu, ba-laba menunjuk- ruangan/general cleaning dengan
darah, sampah, jarum kan bahwa tempat mekanisme yang baik sehingga tidak
dan spuit bekas dan, tersebut sudah mengganggu proses pelayanan. Buat
atau sarang laba-laba cukup lama tidak jadwal bagi kegiatan ini.
dibersihkan
Tidak ada percikan 4. Selanjutnya minta kepala ruangan
darah: perhatikan untuk mendiseminasikan kepada semua
lantai di sekitar petugas di Unitnya melalui kegiatan
tempat tidur pasien, briefing harian yang disampaikan setiap
kebersihan dari pergantian dinas Buat dokumentasi dari
tirai, dll. kegiatan ini.
5. Ajak kepala ruangan untuk melaku-

kan supervisi dengan secara acak
melihat kebersihan di tempat kerjanya
dari debu/sampah, darah, sampah,
jarum dan spuit bekas dan, atau sarang
laba-laba setiap 3 hari atau tiap minggu
bersamaan dengan saat ronde unit.

1 Kepatuhan dalam 6. Minta kepala ruangan untuk segera
pengelolaan memfasilitasi apabila belum terjadi
sampah infeksius sebagaimana yang diharapkan
dan non-infeksius
serta limbah benda 7. Bila dianggap perlu, fasilitasi/sam-
tajam, jarum dan paikan kondisi ini kepada pihak tim/
spuit: apakah manajemen agar dipahami dan dicari
sampah infeksius solusi terbaik.
terdapat dalam
tempat sampah
non-infeksius?
Apakah ada benda
tajam di tempat
sampah bukan un-
tuk benda tajam?

2 Ruang Observasi Kala Di Ruang Observa- Lakukan pen- Tersedia wadah untuk pembuangan 1. Diskusikan bersama kepala ruangan
I Persalinan, Kamar si Kala I Persalinan, gamatan yang benda tajam yang disediakan dan dan tim prinsip-prinsip penanganan dan
Bersalin dan Ruang Ni- Kamar Bersalin dan cermat pada area digunakan dengan sesuai standar pembuangan limbah benda tajam.
fas mempunyai wadah Ruang Nifas: Ruang Observasi
pembuangan benda Tersedia wadah Kala I 2. Fasilitasi diskusi dengan pihak
tajam dan menggu- pembuangan benda Persalinan, Kamar manajemen untuk penyediaan wadah
nakannya dengan tajam yang terbuat Bersalin dan Ruang pembuangan limbah tajam yang sesuai
benar dari: karton tebal/ Nifas terkait pen- standar.
plastik keras/kaleng anganan dan pem-
tertutup dengan buangan benda 3. Apabila penyediaan wadah pem-
lubang yang cukup tajam sebagaimana buangan limbah tajam masih terken-
untuk memasukkan dalam kriteria verifi- dala, diskusikan dengan tim inovasi
jarum suntik dan kasi. dari tempat pembuangan benda tajam
spuit serta benda dengan membuat dari kardus tebal yang
tajam lainnya. ukurannya sesuai dan di buatkan lubang
Wadah pembuan- sesuai ukuran jarum yang akan di ma-
gan benda tajam sukkan. Atau dapat pula menggunakan
diletakkan di dekat wadah plastik tebal yang bermulut kecil
tempat benda tajam ( jerigen bekas obat dll)
digunakan
Jarum dan spuit yang 4. Dampingi kepala ruangan dan
telah dipakai segera petugas untuk memonitor banyaknya
dibuang kedalam sampah yang di buang dalam kardus
wadah pembuangan agar langsung di lakukan penutupan
benda tajam wadah dengan plester/lakban sebelum
Jarum dan spuit yang sampah tajam melebihi dari wadah
telah dipakai segera dan langsung di pindahkan ke tempat
dibuang kedalam pemrosesan selanjutnya .
wadah pembuangan
benda tajam 5 .Minta kepala ruangan untuk melaku-
Wadah pembuangan kan diseminasi tentang penggunaan
benda tajam ditutup dan pengelolaan wadah limbah tajam ini
rapat dan diambil kepada petugas pada kegiatan briefing
untuk dibuang jika harian kepada semua petugas di unit
sudah tiga perempat masing-masing.
penuh

2 Setiap wadah pem- 6. Minta kepala ruangan untuk melakukan
buangan benda ta- supervisi di unitnya dengan secara acak
jam hanya digunakan dan periodik melakukan pengecekan di
untuk satu kali dan klinik kondisi tempat sampah tajam tsb.
kemudian dibuang Fasilitasi jika masih ada hambatan dalam
sesuai aturan pem- pelaksanaannya.
buangan sampah
7. Diskusikan dengan PPIRS/manajemen
Alur pembuangan benda tajam sesuai
dengan standar pencegahan Infeksi.

3 Menyiapkan antiseptik Penggunaan antiseptik Lakukan pen- Tersedia antiseptik yang disiapkan 1. Diskusikan bersama kepala ruangan
di Ruang Observa- di Ruang Observasi gamatan yang secara sesuai standar, pengelolaan dan tim prinsip-prinsip pengelolaan
si Kala I Persalinan, Kala I Persalinan, cermat melalui kassa atau gulungan kapas yang antiseptik yang disiapkan secara sesuai
Kamar Bersalin dan Kamar Bersalin dan observasi langsung disiapkan secara sesuai standar standar, pengelolaan kassa atau gulun-
Ruang Nifas sesuai Ruang Nifas adalah dan wawancara serta penggunaan korentang yang gan kapas yang disiapkan secara sesuai
penggunaannya sebagai berikut: pada petugas pada dilakukan secara sesuai standar. standar serta penggunaan korentang
Antiseptik disiapkan area Ruang Obser- yang dilakukan secara sesuai standar.
dalam wadah kecil vasi Kala I
yang bisa dipakai Persalinan, Kamar 2. Dampingi kepala ruangan dan tim
ulang untuk penggu- Bersalin dan Ruang untuk menyiapkan antiseptik dalam
naan harian Nifas terkait peny- wadah-wadah kecil yang bisa dipakai
Wadah dicuci den- iapan antiseptik ulang. Wadah tersebut bisa didapatkan
gan sabun dan air, sebagaimana dalam dari botol-botol bekas yang dilakukan
dibilas dengan air kriteria verifikasi. DTT sebelum diisi ulang, lalu diberi label
bersih, di DTT dan yg sesuai standar.
dikeringkan sebelum
diisi ulang 3. Dampingi kepala ruangan dan tim
Wadah diberi label untuk menyiapkan Kasa atau gulungan
yang mencantumkan kapas disimpan dalam wadah kering
nama cairan anti- yang telah di DTT dan bertutup.
septik dan tanggal
pengisian ulang 4. Dampingi kepala ruangan dan tim
Kasa atau gulungan untuk menyiapkan Korentang disimpan
kapas disimpan dalam wadah kering yang telah di DTT.
dalam wadah kering
yang telah di DTT 5. Setelah Kepala Ruangan memili-
dan bertutup ki pemahaman yang benar tentang
Korentang disimpan standar-standar tersebut, minta kepala
dalam wadah kering ruangan untuk melakukan diseminasi
yang telah di DTT tentang penggunaan dan pengelolaan
wadah limbah tajam ini kepada petugas
pada kegiatan briefing harian kepada
semua petugas di unit masing-masing.
Dokumentasikan kegiatan ini
6. Bantu Kepala ruangan dan staff yang

telah di tunjuk untuk membuat daftar
pencucian dan pengisian antiseptik
sesuai kebutuhan lokal .

3 7. Minta kepala ruangan untuk melaku-
kan supervisi di unitnya dengan secara
acak dan periodik melakukan pengece-
kan di klinik kondisi ketersediaan
antiseptik dan kasa/kapa tsb. Fasilitasi
jika masih ada hambatan dalam pelak-
sanaannya

No Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
4 Persiapan mencuci alat Petugas menyiapkan pencucian Lakukan pengamatan Jika langkah pengelolaan 1. Dampingi Kepala Ruangan Panduan
di Ruang Observa- alat di Ruang Observasi Kala I yang cermat melalui dan persiapan pencucian dan tim di Ruang Observasi Kala Pencegahan
si Kala I Persalinan, Persalinan, Kamar Bersalin dan observasi langsung dan alat di lakukan dengan I Persalinan, Kamar Bersalin dan Infeksi untuk
Kamar Bersalin dan Ruang Nifas mengikuti langkah wawancara pada petu- benar sesuai langkah pada Ruang Nifas melakukan kegiatan Fasilitas Pe-
Ruang Nifas sesuai dan rekomendasi seperti gas pada area Ruang kriteria verifikasi dan pem- langsung penyiapan klorin 0,5% layanan Kese-
rekomendasi berikut: Observasi Kala I buatan larutan Chlorin dan proses mencuci alat, termasuk hatan dengan
Wadah plastik digunakan Persalinan, Kamar Ber- persiapan awal saat menerima sumber Daya
untuk larutan klorin salin dan Ruang Nifas 0,5 % atau penggantinya pasien baru sampai dengan di Terbatas
Larutan klorin baru diper- terkait persiapan dan yang sesuai standar. Peng- lakukan tindakan, dan hingga tahun 2004
siapkan pada pagi hari atau pengelolaan pencu- gunaan selain chlorin pilih tindakan selesai.
lebih awal jika diperlukan cian alat sebagaimana NA dan sebutkan pengganti lampiran F3-
Merendam alat habis pakai dalam kriteria verifikasi. chlorin tersebut (alkohol) 2. Diskusikan dengan tim prin- F9 JNPK-JH-
dalam larutan klorin 0.5% Secara spesifik tanya- serta konfirmasi standar sip-prinsip dekontaminasi dan PIEGO
selama 10 menit kan cairan/larutan apa penggunaannya mengapa hal ini merupakan
Setelah 10 menit, alat dikelu- yang digunakan untuk langkah kritikal dalam pencegahan
arkan dari larutan klorin dan dekontaminasi, bila infeksi.
dicuci segera tidak menggunakan
Clorin tanyakan dengan 3. Diskusikan bersama pihak ma-
Membuat Larutan Klorin 0,5% jelas bahan apakah najemen dan PPIRS untuk meny-
dari konsentrat klorin berben- yang di gunakan iapkan Alur dan Job AID proses
tuk cair untuk mencuci alat dan mencuci alat dan Dekontaminasi
Jika menggunakan konsen- sebutkan tuliskan dan
trasi 6 %, 1 bagian permutih beri keterangan dalam 4. Setelah Kepala Ruangan memili-
dicampur dengan 11 bagian catatan. ki pemahaman yang benar tentang
air*, atau standar-standar tersebut, minta
Jika menggunakan konsentra- kepala ruangan untuk melakukan
si 5,25 %, 1 bagian pemutih diseminasi tentang pengelolaan
dicampur dengan 9 bagian dan persiapan pencucian alat ini
air*, atau kepada petugas pada kegiatan
Jika menggunakan konsen- briefing harian kepada semua
trasi lain, gunakan formula petugas di unit masing-masing.
berikut untuk mempersiapkan Dokumentasikan kegiatan ini.
larutan:
Jumlah bagian air = % kon-
sentrat-1 = 0,5%

1 (YA)
4 Membuat larutan Klorin 0,5% 5. Minta kepala ruangan untuk melakukan
dari serbuk klorin supervisi di unitnya dengan secara acak
dan periodik melakukan pengecekan di
Jika menggunakan kalsium klinik pengelolaan dan persiapan pen-
hipoklorida (35%), 14 g pemu- cucian alat tsb. Fasilitasi jika masih ada
tih serbuk dicampur dengan 1 hambatan dalam pelaksanaannya
L air** atau
Jika menggunakan kalsium
hipoklorida (70%), 7 g pemutih
serbuk dicampur dengan 1L air
** Air mentah yang bersih dan

tidak perlu dimasak

1 (YA)
5 Pemrosesan alat pakai Pemrosesan alat pakai ulang di Lakukan pengamatan Jelas 1. Diskusikan bersama kepala
ulang di Ruang Obser- Ruang Observasi Kala I Persali- yang cermat melalui ruangan dan tim prinsip-prinsip
vasi Kala I Persalinan, nan, Kamar Bersalin dan Ruang observasi langsung dan Pencegahan Infeksi terutama ter-
Kamar Bersalin dan Nifas ini dilakukan seperti wawancara pada petu- kait pemrosesan alat pakai ulang.
Ruang Nifas dilakukan berikut: gas pada area Ruang
dengan benar Pada area yang terpisah dari Observasi Kala I 2. Yakinkan pentingnya terdapat
ruang tindakan Persalinan, Kamar Ber- ruangan yang terpisah yang di-
Barang kotor dan bersih salin dan Ruang Nifas gunakan sebagai tempat pemer-
diletakkan terpisah terkait pemrosesan alat osesan alat pakai ulang, bahkan
Terdapat meja penerimaan pakai ulang sebagaima- terpisah dari ruangan perawatan
barang kotor na dalam kriteria dan Dapur /kamar mandi.
Terdapat sekurang-kurangnya verifikasi.
satu bak atau wadah dengan 3. Bila belum ada ruangan khusus
air mengalir untuk mencuci yang terpisah fasilitasi diskusi den-
peralatan gan pihak manejemen agar dapat
Terdapat meja bersih untuk dicarikan solusinya, termasuk
mengeringkan peralatan peralatan yang diperlukan dalam
Terdapat meja bersih untuk ruang pemrosesan alat tersebut.
pembungkusan dan penge-
masan peralatan 4. Setelah Kepala Ruangan memili-
Terdapat rak untuk meletak- ki pemahaman yang benar tentang
kan kemasan peralatan bersih standar-standar tersebut, minta
sebelum di sterilisasi** kepala ruangan untuk melakukan
diseminasi tentang pengelolaan
dan persiapan pencucian alat ini
kepada petugas pada kegiatan
briefing harian kepada semua
petugas di unit masing-masing.

melakukan
melakukan supervisi di unitnya
dengan secara acak dan periodik
melakukan pengecekan di klinik
pengelolaan dan persiapan pen-
cucian alat tsb. Fasilitasi jika masih
ada hambatan dalam pelaksa-
naannya

1 (YA)
6 Mencuci alat di Petugas mencuci alat mengi- Lakukan pengamatan Jelas 1. Dampingi Kepala Ruangan dan
Ruang Observasi Kala kuti langkah dan rekomendasi yang cermat melalui tim untuk menyiapkan peralatan
I Persalinan, Kamar seperti berikut ini: observasi langsung yang di butuhkan petugas saat
Bersalin dan Ruang Memakai sarung tangan karet dan wawancara pada melakukan pencucian alat .
Nifas dilakukan sesuai rumah tangga petugas pada area
rekomendasi Memakai pelindung mata dan Ruang Observasi Kala I 2. Letakkan semua peralatan dan
muka Persalinan, Kamar Ber- bahan tersebut di area mencuci
Memakai celemek plastik salin dan Ruang Nifas alat dan ikuti langkah-langkah
Memakai sepatu bot karet terkait langkah-lang- pencucian alat sesuai rekomendasi.
atau sepatu tertutup kah pencucian alat
Memakai sikat lembut untuk sebagaimana dalam 3. Diskusi dengan kepala ruanga
menyikat engsel dan bagian kriteria verifikasi. dan tim prinsip cuci tangan setelah
sempit/sulit dibersihkan pada pencucian alat, langkah-langkah
alat bekas pakai pencucian tangan dan penggu-
Memakai deterjen (cair naan alkohol gliserin.
atau serbuk) sebagai bahan
pencuci 4. Bantu Kepala Ruangan untuk
Menyikat alat di bawah meletakakan Job Aid mencuci
permukaan air termasuk tangan di tempat tindakan atau
membersihkan bekas darah wastafel .
dan zat lainnya
Melepas bagian-bagian alat, 5. Fasilitasi diskusi dengan Mana-
mencuci lekuk, gigi dan eng- jemen ketersediaan bahan dan alat
sel yang telah disikat yang dibutuhkan untuk melakukan
Membilas alat dengan air proses pencucian alat yang sesuai
bersih secara seksama di lap standar.
dengan handuk kering yang
bersih 6. Setelah Kepala Ruangan memili-
Melepas sarung tangan dan ki pemahaman yang benar tentang
peralatan pelindung diri standar-standar tersebut, minta
lainnya dengan betul dan kepala ruangan untuk melakukan
diletakkan pada tempatnya diseminasi tentang pengelolaan
dan persiapan pencucian alat ini
kepada petugas pada kegiatan
briefing harian kepada semua
petugas di unit masing-masing.

No Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
nilai 1 (YA)
6 Mencuci tangan dengan air 7. Minta kepala ruangan untuk melakukan
mengalir dan sabun selama supervisi di unitnya dengan secara acak
10-15 detik dan menger- dan periodik melakukan pengecekan di
ingkannya dengan handuk klinik pengelolaan dan persiapan pencucian
bersih pribadi, handuk kertas alat tsb. Fasilitasi jika masih ada hambatan
atau dengan cara diangin-an- dalam pelaksanaannya
gin. Atau, menggunakan
larutan alkohol gliserin ( jika 8. Bila yang melakukan pencucian alat
tangan tidak terlihat kotor) tersebut adalah petugas lain yang tel-
ah di tunjuk , pastikan petugas tersebut
melakukan sesuai standar dan minta kepala
ruangan melakukan supervisi yang terus
menerus.

1 (YA)
7 Ruang Perina mempu- Di Ruang Perina: Lakukan pengamatan Tersedia wadah untuk pem- 1. Diskusikan bersama kepala
nyai wadah pembuan- Tersedia wadah pembuangan yang cermat pada buangan benda tajam yang ruangan dan tim prinsip-prinsip
gan benda tajam dan benda tajam yang terbuat Ruang Perina terkait disediakan dan digunakan penanganan dan pembuangan
menggunakannya dari: karton tebal/plastik penanganan dan pem- dengan sesuai standar limbah benda tajam.
dengan benar keras/kaleng tertutup dengan buangan benda tajam
lubang yang cukup untuk sebagaimana dalam 2. Fasilitasi diskusi dengan pihak
memasukkan jarum suntik kriteria verifikasi. manajemen untuk penyediaan
dan spuit serta benda tajam wadah pembuangan limbah tajam
lainnya. yang sesuai standar.
Wadah pembuangan benda
tajam diletakkan di dekat 3. Apabila penyediaan wadah
tempat benda tajam digu- pembuangan limbah tajam masih
nakan terkendala, diskusikan dengan tim
Jarum dan spuit yang telah inovasi dari tempat pembuangan
dipakai segera dibuang benda tajam dengan membuat
kedalam wadah pembuangan dari kardus tebal yang ukurannya
benda tajam sesuai dan di buatkan lubang
Wadah pembuangan benda sesuai ukuran jarum yang akan
tajam ditutup rapat dan di masukkan. Atau dapat pula
diambil untuk dibuang jika menggunakan wadah plastik tebal
sudah tiga perempat penuh yang bermulut kecil ( jerigen bekas
Setiap wadah pembuangan obat dll)
benda tajam hanya digu-
nakan untuk satu kali yang 4. Pastikan bahwa wadah tersebut
kemudian dibuang sesuai tersedia dalam jumlah yang cukup
aturan pembuangan sampah sesuai ruangan, tempat tindakan
dan trolley persiapan tindakan
serta ruangan persiapan pemberi-
an obat suntikan
5. Dampingi kepala ruangan

dan petugas untuk memonitor
banyaknya sampah yang di buang
dalam kardus agar langsung di
lakukan penutupan wadah dengan
plester/lakban sebelum sampah
tajam melebihi dari wadah dan
langsung di pindahkan ke tempat
pemrosesan selanjutnya .

1 (YA)
7 Penggunaan antiseptik di 6. Minta kepala ruangan untuk
Ruang Perina adalah sebagai melakukan diseminasi tentang
berikut: penggunaan dan pengelolaan
Antiseptik disiapkan dalam wadah limbah tajam ini kepada
wadah kecil yang bisa dipakai petugas pada kegiatan briefing
ulang untuk penggunaan harian kepada semua petugas di
harian unit masing-masing. Dokumenta-
Wadah dicuci dengan sabun sikan kegiatan ini.
dan air, dibilas dengan air
bersih, di DTT dan dikering- 7. Minta kepala ruangan untuk
kan sebelum diisi ulang melakukan
Wadah diberi label yang supervisi di unitnya dengan secara
mencantumkan nama cairan acak dan periodik melakukan
antiseptik dan tanggal pengi- pengecekan di klinik kondisi
sian ulang tempat sampah tajam tsb. Fasilitasi
Kasa atau gulungan kapas jika masih ada hambatan dalam
disimpan dalam wadah pelaksanaannya.
kering yang telah di DTTii dan
bertutup 8. Diskusikan dengan PPIRS/ma-
Korentang disimpan dalam najemen Alur pembuangan benda
wadah di DTT dan kering tajam sesuai dengan standar
pencegahan Infeksi.

1 (YA)
8 Menyiapkan antiseptik Penggunaan antiseptik di Lakukan pengamatan Tersedia antiseptik yang 1. Diskusikan bersama kepala
di Ruang Perina sesuai Ruang Perina adalah sebagai yang cermat melalui disiapkan secara sesuai ruangan dan tim prinsip-prinsip
penggunaannya berikut: observasi langsung standar, pengelolaan kassa pengelolaan antiseptik yang
Antiseptik disiapkan dalam dan wawancara pada atau gulungan kapas yang disiapkan secara sesuai standar,
wadah kecil yang bisa dipakai petugas pada Ruang disiapkan secara sesuai pengelolaan kassa atau gulun-
ulang untuk penggunaan Perina terkait penyiapan standar serta penggunaan gan kapas yang disiapkan secara
harian antiseptik sebagaimana korentang yang dilakukan sesuai standar serta penggunaan
Wadah dicuci dengan sabun dalam kriteria verifikasi. secara sesuai standar. korentang yang dilakukan secara
dan air, dibilas dengan air sesuai standar.
bersih, di DTT dan dikering-
kan sebelum diisi ulang 2. Dampingi kepala ruangan dan
Wadah diberi label yang tim untuk menyiapkan antiseptik
mencantumkan nama cairan dalam wadah-wadah kecil yang
antiseptik dan tanggal pengi- bisa dipakai ulang. Wadah tersebut
sian ulang bisa didapatkan dari botol-botol
Kasa atau gulungan kapas bekas yang dilakukan DTT sebe-
disimpan dalam wadah lum diisi ulang, lalu diberi label yg
kering yang telah di DTT dan sesuai standar.
bertutup
3. Dampingi kepala ruangan dan
tim untuk menyiapkan Kasa atau
gulungan kapas disimpan dalam
wadah kering yang telah di DTT
dan bertutup

tim untuk menyiapkan Korentang
disimpan dalam wadah kering
yang telah di DTT.

1 (YA)
8 5. Setelah Kepala Ruangan memili-
ki pemahaman yang benar tentang
standar-standar tersebut, minta kepala
ruangan untuk melakukan diseminasi
tentang penggunaan dan pengelolaan
wadah limbah tajam ini kepada petugas
pada kegiatan briefing harian kepada
semua petugas di unit masing-masing.

pencucian dan pengisian antiseptik sesuai
kebutuhan lokal .
7. Minta kepala ruangan untuk melakukan

supervisi di unitnya dengan secara acak
klinik kondisi tempat sampah tajam tsb.
Fasilitasi jika masih ada hambatan dalam
pelaksanaannya.

1 (YA)
9 Persiapan mencuci Petugas menyiapkan pencucian Lakukan pengamatan Jika langkah pengelolaan 1. Dampingi Kepala Ruangan dan tim
alat di Ruang Peri- alat di Ruang Perina mengikuti yang cermat melalui dan persiapan pencucian di Ruang Perina melakukan kegiatan
na sesuai rekomen- langkah dan rekomendasi sep- observasi langsung dan alat di lakukan dengan langsung penyiapan klorin 0,5% dan proses
dasi erti berikut: wawancara pada petu- benar sesuai langkah mencuci alat , termasuk persiapan awal
Wadah plastik digunakan gas pada area Ruang pada kriteria verifikasi saat menerima pasien baru sampai dengan
untuk larutan klorin Observasi Kala I dan pembuatan larutan di lakukan tindakan, dan hingga tindakan
Larutan klorin baru diper- Persalinan, Kamar Ber- Chlorin 0,5 % atau peng- selesai.
siapkan pada pagi hari atau salin dan Ruang Nifas gantinya yang sesuai
lebih awal jika diperlukan terkait persiapan dan standar. Penggunaan 2. Diskusikan dengan tim prinsip-prinsip
Merendam alat habis pakai da- pengelolaan pencu- selain chlorin pilih NA dekontaminasi dan mengapa hal ini mer-
lam larutan klorin 0.5% selama cian alat sebagaimana dan sebutkan peng- upakan langkah kritikal dalam pencegahan
10 menit, dalam kriteria verifikasi. ganti chlorin tersebut infeksi.
Setelah 10 menit, alat dikelu- Secara spesifik tanyakan (Formaldehid, Glutaral-
arkan dari larutan klorin dan cairan/larutan apa yang dehid, Larutan Yodium 3. Diskusikan bersama pihak manajemen
dicuci segera digunakan untuk de- dan Iodofor), konfirmasi dan PPIRS untuk menyiapkan Alur dan Job
kontaminasi, bila tidak apakah sesuai standar AID proses mencuci alat dan Dekontam-
Membuat Larutan Klorin 0,5% menggunakan Clorin atau tidak. inasi
dari konsentrat klorin berben- tanyakan dengan jelas
tuk cair bahan apakah yang di 4. Setelah Kepala Ruangan memiliki pema-
Jika menggunakan konsen- gunakan untuk mencuci haman yang benar tentang standar-stan-
trasi 6 %, 1 bagian permutih alat dan sebutkan tu- dar tersebut, minta kepala ruangan untuk
dicampur dengan 11 bagian liskan dan beri keteran- melakukan diseminasi tentang pengelolaan
air**, atau gan dalam catatan. dan persiapan pencucian alat ini kepada
Jika menggunakan konsentrasi petugas pada kegiatan briefing harian ke-
5,25 %, 1 bagian pemutih di- pada semua petugas di unit masing-mas-
campur dengan 9 bagian air**, ing. Dokumentasikan kegiatan ini
atau
Jika menggunakan konsentrasi 5. Minta kepala ruangan untuk melakukan
lain, gunakan formula berikut supervisi di unitnya dengan secara acak
untuk mempersiapkan larutan: dan periodik melakukan pengecekan di
Jumlah bagian air = klinik pengelolaan dan persiapan pen-
% konsentrat - 1 cucian alat tsb. Fasilitasi jika masih ada
0,5% hambatan dalam pelaksanaannya

1 (YA)
9 Membuat larutan Klorin 0,5%
dari serbuk klorin
hipoklorida (35%), 14 g pemu-
tih serbuk dicampur dengan 1
L air** atau
serbuk dicampur dengan 1L
air**

tidak perlu dimasak

1 (YA)
10 Pemrosesan alat pa- Pemrosesan alat pakai ulang di Lakukan pengamatan Jelas 1. Diskusikan bersama kepala ruangan
kai ulang di Ruang Ruang Perina ini yang cermat melalui dan tim prinsip-prinsip Pencegahan
Perina dilakukan Pada area yang terpisah dari observasi langsung Infeksi terutama terkait pemrosesan
dengan benar ruang tindakan dan wawancara pada alat pakai ulang.
Barang kotor dan bersih diletak- petugas pada area
kan terpisah Ruang Perina terkait 2. Yakinkan pentingnya terdapat
Terdapat meja penerimaan pemrosesan alat pakai ruangan yang terpisah yang digu-
barang kotor ulang sebagaimana nakan sebagai tempat pemerosesan
Terdapat sekurang-kurangnya dalam kriteria verifi- alat pakai ulang, bahkan terpisah
satu bak atau wadah dengan kasi. dari ruangan perawatan dan Dapur /
air mengalir untuk mencuci kamar mandi
peralatan
Terdapat meja bersih untuk men- 3. Bila belum ada ruangan khusus
geringkan peralatan yang terpisah fasilitasi diskusi dengan
Terdapat meja bersih untuk pihak manejemen agar dapat dicar-
pembungkusan dan pengema- ikan solusinya, termasuk peralatan
san peralatan yang diperlukan dalam ruang pem-
Terdapat rak untuk meletakkan rosesan alat tersebut.
kemasan peralatan bersih sebe-
lum di sterilisasi** 4. Setelah Kepala Ruangan memiliki
Kemasan diberi label, jenis dan pemahaman yang benar tentang
tanggal pemrosesan standar-standar tersebut, minta
**jika akan disterilisasi di ruangan kepala ruangan untuk melakukan
lain, maka kemasan yang sudah diseminasi tentang pengelolaan dan
dibungkus dikirim ke ruangan persiapan pencucian alat ini kepa-
yang memiliki autoklaf/sterilisator da petugas pada kegiatan briefing
tersebut. harian kepada semua petugas di unit
masing-masing. Dokumentasikan
kegiatan ini

melakukan supervisi di unitnya den-
gan secara acak dan periodik melaku-
kan pengecekan di klinik pengelolaan
dan persiapan pencucian alat tsb.
Fasilitasi jika masih ada hambatan
dalam pelaksanaannya.

1 (YA)
11 Mencuci alat di Petugas mencuci alat mengikuti Lakukan pengamatan Jelas 1. Dampingi Kepala Ruangan dan tim
Ruang Perina langkah dan rekomendasi seperti yang cermat melalui untuk menyiapkan peralatan yang di bu-
dilakukan sesuai berikut ini: observasi langsung dan tuhkan petugas saat melakukan pencucian
rekomendasi Memakai sarung tangan karet wawancara pada petu- alat .
rumah tangga gas pada area Ruang
Memakai masker dan pelind- Observasi Kala I 2. Letakkan semua peralatan dan bahan
ung mata atau muka Persalinan, Kamar tersebut di area mencuci alat dan ikuti
Memakai celemek plastik Bersalin dan Ruang langkah-langkah pencucian alat sesuai
Memakai sepatu bot karet atau Nifas terkait lang- rekomendasi.
sepatu tertutup kah-langkah pencucian
Memakai sikat lembut untuk alat sebagaimana dalam 3. Diskusi dengan kepala ruanga dan tim
menyikat engsel dan bagian kriteria verifikasi. prinsip cuci tangan setelah pencucian alat,
sempit dan sulit dibersihkan langkah-langkah pencucian tangan dan
pada alat bekas pakai penggunaan alkohol gliserin.
Memakai deterjen (cair atau
serbuk) sebagai bahan pencuci 4. Bantu Kepala Ruangan untuk meletaka-
Menyikat alat pakai ulang di kan Job Aid mencuci tangan di tempat
bawah permukaan air termasuk tindakan atau wastafel .
membersihkan bekas darah
dan zat asing lainnya 5. Fasilitasi diskusi dengan Manajemen ket-
Melepas bagian-bagian alat ersediaan bahan dan alat yang dibutuhkan
pakai ulang mencuci lekuk, gigi untuk melakukan proses pencucian alat
dan engsel yang telah disikat yang sesuai standar.
Membilas alat pakai ulang den-
gan air bersih secara seksama 6. Setelah Kepala Ruangan memiliki pema-
Mengeringkan alat pakai ulang haman yang benar tentang standar-stan-
dengan di angin- anginkan dar tersebut, minta kepala ruangan untuk
atau di lap dengan handuk melakukan diseminasi tentang pengelolaan
bersih dan persiapan pencucian alat ini kepada
Melepas sarung tangan dan petugas pada kegiatan briefing harian ke-
peralatan pelindung diri lainn- pada semua petugas di unit masing-mas-
ya dengan betul dan diletakkan ing. Dokumentasikan kegiatan ini
pada tempatnya
klinik pengelolaan dan persiapan pen-
cucian alat tsb. Fasilitasi jika masih ada
hambatan dalam pelaksanaannya

1 (YA)
11 Mencuci tangan dengan air 8. Bila yang melakukan pencucian alat
mengalir dan sabun selama for tersebut adalah petugas lain yang telah di
10-15 detik dan mengering- tunjuk , pastikan petugas tersebut melaku-
kannya dengan handuk bersih kan sesuai standar dan minta kepala
pribadi, handuk kertas atau ruangan melakukan supervisi yang terus
dengan cara diangin-angin. menerus.
Atau, menggunakan larutan
alkohol gliserin ( jika tangan
tidak terlihat kotor)

1 (YA)
12 Kamar Operasi Di Kamar Operasi dan Ruang Lakukan pengamatan tersedia wadah untuk 1. Diskusikan bersama kepala ruangan
dan Ruang Paska Paska Operasi (High Care) yang cermat pada Ruang pembuangan benda tajam dan tim prinsip-prinsip penanganan
Operasi (High Care) Tersedia wadah pembuangan Operasi dan Ruang Paska yang disediakan dan dan pembuangan limbah benda
mempunyai wadah benda tajam yang terbuat dari: Operasi (High Care) terkait digunakan dengan sesuai tajam.
pembuangan karton tebal/plastik keras/ penanganan dan pem- standar
benda tajam dan kaleng tertutup dengan lubang buangan benda tajam 2. Fasilitasi diskusi dengan pihak
menggunakannya yang cukup untuk memasukkan sebagai-mana dalam manajemen untuk penyediaan wadah
dengan benar jarum suntik dan spuit serta kriteria verifikasi. pembuangan limbah tajam yang
benda tajam lainnya. sesuai standar.
Wadah pembuangan benda ta-
jam diletakkan di dekat tempat 3. Apabila penyediaan wadah pem-
benda tajam digunakan buangan limbah tajam masih terkend-
Jarum dan spuit yang telah ala, diskusikan dengan tim inovasi dari
dipakai segera dibuang kedalam tempat pembuangan benda tajam
wadah pembuangan benda dengan membuat dari kardus tebal
tajam yang ukurannya sesuai dan di buatkan
Wadah pembuangan benda lubang sesuai ukuran jarum yang akan
tajam ditutup rapat dan diambil di masukkan. Atau dapat pula meng-
jika sudah tiga perempat penuh gunakan wadah plastik tebal yang
Setiap wadah pembuangan bermulut kecil ( jerigen bekas obat dll)
benda tajam hanya digunakan
untuk satu kali yang kemudian 4. Pastikan bahwa wadah tersebut ter-
dibuang sesuai aturan pem- sedia dalam jumlah yang cukup sesuai
buangan sampah ruangan, tempat tindakan dan trolley
persiapan tindakan serta ruangan
persiapan pemberian obat suntikan

petugas untuk memonitor banyaknya
sampah yang di buang dalam kardus
agar langsung di lakukan penutupan
wadah dengan plester/lakban sebe-
lum sampah tajam melebihi dari
wadah dan langsung di pindahkan ke
tempat pemrosesan selanjutnya.

1 (YA)
12 6. Minta kepala ruangan untuk melakukan
diseminasi tentang penggunaan dan pen-
gelolaan wadah limbah tajam ini kepada
petugas pada kegiatan briefing harian ke-
pada semua petugas di unit masing-mas-
ing. Dokumentasikan kegiatan ini.

klinik kondisi tempat sampah tajam tsb.
Fasilitasi jika masih ada hambatan dalam
pelaksanaannya.
8. Diskusikan dengan PPIRS/manajemen

Alur pembuangan benda tajam sesuai
dengan standar pencegahan Infeksi.

1 (YA)
13 Penggunaan an- Antiseptik disiapkan dalam Lakukan pengamatan Tersedia antiseptik yang 1. Diskusikan bersama kepala ruangan dan
tiseptik di Kamar wadah kecil yang bisa dipakai yang cermat melalui disiapkan secara sesuai tim prinsip-prinsip pengelolaan antisep-
Operasi dan Ruang ulang untuk penggunaan observasi langsung standar, pengelolaan tik yang disiapkan secara sesuai standar,
Paska Operasi harian dan wawancara pada kassa atau gulungan pengelolaan kassa atau gulungan kapas
(High Care) adalah Wadah dicuci dengan sabun petugas pada Ruang kapas yang disiapkan se- yang disiapkan secara sesuai standar serta
sebagai berikut: dan air, dibilas dengan air Operasi dan Ruang cara sesuai standar serta penggunaan korentang yang dilakukan
bersih, di DTT dan dikeringkan Paska Operasi (High penggunaan korentang secara sesuai standar.
sebelum diisi ulang Care) terkait penyiapan yang dilakukan secara
Wadah diberi label yang antiseptik sebagaimana sesuai standar. 2. Dampingi kepala ruangan dan tim untuk
mencantumkan nama cairan dalam kriteria verifikasi menyiapkan antiseptik dalam wadah-wa-
antiseptik dan tanggal pengi- dah kecil yang bisa dipakai ulang. Wadah
sian ulang tersebut bisa didapatkan dari botol-botol
Kasa atau gulungan kapas bekas yang dilakukan DTT sebelum diisi
disimpan dalam wadah kering ulang, lalu diberi label yg sesuai standar.
yang telah di DTT dan bertutup
Korentang disimpan dalam 3. Dampingi kepala ruangan dan tim untuk
wadah di DTT dan kering menyiapkan Kasa atau gulungan kapas
disimpan dalam wadah kering yang telah
di DTT dan bertutup
4. Dampingi kepala ruangan dan tim untuk

menyiapkan Korentang disimpan dalam
wadah kering yang telah di DTT.
5. Setelah Kepala Ruangan memiliki pema-

haman yang benar tentang standar-stan-
dar tersebut, minta kepala ruangan untuk
melakukan diseminasi tentang penggu-
naan dan pengelolaan wadah limbah tajam
ini kepada petugas pada kegiatan briefing
harian kepada semua petugas di unit mas-
ing-masing. Dokumentasikan kegiatan ini.

1 (YA)
13 6. Bantu Kepala ruangan dan staff yang
kebutuhan lokal.

klinik kondisi ketersediaan antiseptik dan
kasa/kapas tsb. Fasilitasi jika masih ada
hambatan dalam pelaksanaannya

1 (YA)
14 Persiapan mencuci Petugas menyiapkan pencu- Lakukan pengamatan Jika langkah pengelolaan 1. Diskusikan bersama kepala ruangan dan
alat di Kamar Op- cian alat di Kamar Operasi dan yang cermat melalui dan persiapan pencucian tim prinsip-prinsip pengelolaan antisep-
erasi dan Kamar Ruang Paska Operasi (High observasi langsung dan alat di lakukan dengan tik yang disiapkan secara sesuai standar,
Operasi dan Ruang Care) mengikuti langkah dan wawancara pada petu- benar sesuai langkah pengelolaan kassa atau gulungan kapas
Paska Operasi rekomendasi seperti berikut: gas pada area Ruang pada kriteria verifikasi yang disiapkan secara sesuai standar serta
(High Care) sesuai Wadah plastik digunakan Operasi dan Ruang Pas- dan pembuatan larutan penggunaan korentang yang dilakukan
rekomendasi untuk larutan klorin ka Operasi (High Care) Chlorin 0,5 % atau peng- secara sesuai standar.
Larutan klorin baru diper- terkait persiapan dan gantinya yang sesuai
siapkan pada pagi hari atau pengelolaan pencu- standar. Penggunaan 2. Dampingi kepala ruangan dan tim untuk
lebih awal jika diperlukan cian alat sebagaimana selain chlorin pilih NA menyiapkan antiseptik dalam wadah-wa-
Merendam alat habis pakai da- dalam kriteria verifikasi. dan sebutkan peng- dah kecil yang bisa dipakai ulang. Wadah
lam larutan klorin 0.5% selama Secara spesifik tanyakan ganti chlorin tersebut tersebut bisa didapatkan dari botol-botol
10 menit, cairan/larutan apa yang (Formaldehid, Glutaral- bekas yang dilakukan DTT sebelum diisi
Setelah 10 menit, alat dikelu- digunakan untuk de- dehid, Larutan Yodium ulang, lalu diberi label yg sesuai standar.
arkan dari larutan klorin dan kontaminasi, bila tidak dan Iodofor), konfirmasi
dicuci segera menggunakan Clorin apakah sesuai standar 3. Dampingi kepala ruangan dan tim untuk
tanyakan dengan jelas atau tidak. menyiapkan Kasa atau gulungan kapas
Membuat Larutan Klorin 0,5% bahan apakah yang di disimpan dalam wadah kering yang telah
dari konsentrat klorin berben- gunakan untuk mencuci di DTT dan bertutup
tuk cair alat dan sebutkan tu-
Jika menggunakan konsen- liskan dan beri keteran- 4. Dampingi kepala ruangan dan tim untuk
trasi 6 %, 1 bagian permutih gan dalam catatan. menyiapkan Korentang disimpan dalam
dicampur dengan 11 bagian Dibawah terdapat refer- wadah kering yang telah di DTT.
air**, atau ensi pembuatan larutan
Jika menggunakan konsen- klorin yang sesuai 5. Setelah Kepala Ruangan memiliki pema-
trasi 5,25 %, 1 bagian pemutih standar. Penggunaan haman yang benar tentang standar-stan-
dicampur dengan 9 bagian bahan selain klorin per- dar tersebut, minta kepala ruangan untuk
air**, atau lu dilakukan konfirmasi melakukan diseminasi tentang penggu-
standar penggunaan- naan dan pengelolaan wadah limbah tajam
nya. ini kepada petugas pada kegiatan briefing
harian kepada semua petugas di unit mas-
ing-masing. Dokumentasikan kegiatan ini

kebutuhan lokal.

1 (YA)
14 Membuat larutan Klorin 0,5% 7. Minta kepala ruangan untuk melakukan
dari serbuk klorin supervisi di unitnya dengan secara acak dan
Jika menggunakan kalsium periodik melakukan pengecekan di klinik
hipoklorida (35%), 14 g pemu- kondisi ketersediaan antiseptik dan kasa/
tih serbuk dicampur dengan 1 kapas tsb. Fasilitasi jika masih ada hambatan
L air** atau dalam pelaksanaannyasupervisi di unitnya
Jika menggunakan kalsium dengan secara acak dan periodik melakukan
hipoklorida (70%), 7 g pemutih pengecekan di klinik kondisi ketersediaan
serbuk dicampur dengan 1L antiseptik dan kasa/kapas tsb. Fasilitasi jika
air** masih ada hambatan dalam pelaksanaannya
Wadah plastik digunakan
untuk dekontaminasi

1 (YA)
15 Pemrosesan alat Pemrosesan alat pakai ulang di Lakukan pengamatan Jelas 1. Diskusikan bersama kepala ruangan dan
pakai ulang di Ruang Operasi dan Ruang Paska yang cermat melalui tim prinsip-prinsip Pencegahan Infeksi teruta-
Kamar Operasi dan Operasi (High Care) dilakukan observasi langsung ma terkait pemrosesan alat pakai ulang.
Kamar Operasi seperti berikut: dan wawancara pada
dan Ruang Paska Pada area yang terpisah dari petugas pada area 2. Yakinkan pentingnya terdapat ruangan
Operasi (High Care) ruang tindakan Kamar Operasi dan yang terpisah yang digunakan sebagai tem-
dilakukan dengan Barang kotor dan bersih dile- Kamar Operasi dan pat pemerosesan alat pakai ulang, bahkan
benar takkan terpisah Ruang Paska Operasi terpisah dari ruangan perawatan dan Dapur /
Terdapat meja penerimaan (High Care) terkait kamar mandi
barang kotor pemrosesan alat pakai
Terdapat sekurang-kurangnya ulang sebagaimana 3 .Bila belum ada ruangan khusus yang terpi-
satu bak atau wadah dengan dalam kriteria verifi- sah fasilitasi diskusi dengan pihak manejemen
air mengalir untuk mencuci kasi. agar dapat dicarikan solusinya, termasuk
peralatan peralatan yang diperlukan dalam ruang pem-
Terdapat meja bersih untuk rosesan alat tersebut.
mengeringkan peralatan
Terdapat meja bersih untuk 4. Setelah Kepala Ruangan memiliki pema-
pembungkusan dan pengema- haman yang benar tentang standar-standar
san peralatan tersebut, minta kepala ruangan untuk melaku-
Terdapat rak untuk meletakkan diseminasi tentang pengelolaan dan
kan kemasan peralatan bersih persiapan pencucian alat ini kepada petugas
sebelum di sterilisasi** pada kegiatan briefing harian kepada semua
Kemasan diberi label, jenis dan petugas di unit masing-masing. Dokumenta-
tanggal pemrosesan sikan kegiatan ini
Jika akan disterilisasi di ruan-
gan lain, maka kemasan yang 5. Minta kepala ruangan untuk melakukan
sudah dibungkus dikirim ke ru- supervisi di unitnya dengan secara acak dan
angan yang memiliki autoklaf/ periodik melakukan pengecekan di klinik
sterilisator tersebut. pengelolaan dan persiapan pencucian alat
tsb. Fasilitasi jika masih ada hambatan dalam
pelaksanaannya

1 (YA)
16 Mencuci alat di Petugas mencuci alat mengikuti Lakukan pengamatan Jelas 1. Dampingi Kepala Ruangan dan tim untuk
Ruang Operasi langkah dan rekomendasi seperti yang cermat melalui menyiapkan peralatan yang di butuhkan
dan Kamar Operasi berikut ini: observasi langsung petugas saat melakukan pencucian alat .
dan Ruang Paska Memakai sarung tangan karet dan wawancara pada
Operasi (High Care) rumah tangga petugas pada area 2. Letakkan semua peralatan dan bahan
dilakukan sesuai Memakai masker dan pelind- Ruang Operasi dan tersebut di area mencuci alat dan ikuti
rekomendasi ung mata atau muka Kamar Operasi dan langkah-langkah pencucian alat sesuai
Memakai celemek plastik Ruang Paska Operasi rekomendasi.
Memakai sepatu bot karet atau (High Care) terkait
sepatu tertutup langkah-langkah pen- 3. Diskusi dengan kepala ruanga dan tim
Memakai sikat lembut untuk cucian alat sebagaima- prinsip cuci tangan setelah pencucian alat,
menyikat engsel dan bagian na dalam kriteria langkah-langkah pencucian tangan dan
sempit dan sulit dibersihkan verifikasi. penggunaan alkohol gliserin.
pada alat bekas pakai
Memakai deterjen (cair atau 4. Bantu Kepala Ruangan untuk meletaka-
serbuk) sebagai bahan pencuci. kan Job Aid mencuci tangan di tempat
Menyikat alat pakai ulang di tindakan atau wastafel .
bawah permukaan air termasuk
membersihkan bekas darah 5. Fasilitasi diskusi dengan Manajemen
dan zat asing lainnya. ketersediaan bahan dan alat yang dibutuh-
Melepas bagian-bagian alat kan untuk melakukan proses pencucian alat
pakai ulang mencuci lekuk, gigi yang sesuai standar.
dan engsel yang telah disikat.
Membilas peralatan dan benda 6. Setelah Kepala Ruangan memiliki pema-
lain dengan air bersih secara haman yang benar tentang standar-stan-
seksama dar tersebut, minta kepala ruangan untuk
Mengeringkan peralatan dan melakukan diseminasi tentang pengelolaan
benda lain dengan diangin-an- dan persiapan pencucian alat ini kepada
gin atau di lap dengan handuk petugas pada kegiatan briefing harian ke-
bersih pada semua petugas di unit masing-masing.
Melepas sarung tangan dan Dokumentasikan kegiatan ini
peralatan pelindung diri
lainnya serta menyimpannya 7. Minta kepala ruangan untuk melakukan
dengan benar supervisi di unitnya dengan secara acak
klinik pengelolaan dan persiapan pencucian
alat tsb. Fasilitasi jika masih ada hambatan
dalam pelaksanaannya

1 (YA)
16 Mencuci tangan dengan air 8. Bila yang melakukan pencucian alat
mengalir dan sabun selama tersebut adalah petugas lain yang tel-
10-15 detik dan mengering- ah di tunjuk , pastikan petugas tersebut
kannya dengan handuk bersih melakukan sesuai standar dan minta kepala
Pribadi, handuk kertas atau ruangan melakukan supervisi yang terus
dengan cara diangin-angin menerus.
atau, menggunakan larutan
alcohol gliserin ( jika tangan
tidak terlihat kotor)

No Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberi- Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
an nilai 1 (YA)
17 Ruang Gawat Daru- Di Ruang Gawat Darurat: Lakukan pen- Tersedia wadah 1. Diskusikan bersama kepala ruangan dan tim prin-
rat mempunyai wa- Tersedia wadah pembuangan gamatan yang untuk pembuangan sip-prinsip penanganan dan pembuangan limbah
dah pembuangan benda tajam yang terbuat dari: cermat pada benda tajam yang benda tajam.
benda tajam dan karton tebal/plastik keras/ Ruang Gawat disediakan dan
menggunakannya kaleng tertutup dengan lubang Darurat terkait digunakan dengan 2. Fasilitasi diskusi dengan pihak manajemen untuk
dengan benar yang cukup untuk memasuk- penanganan dan sesuai standar penyediaan wadah pembuangan limbah tajam yang
kan jarum suntik dan spuit pembuangan sesuai standar.
serta benda tajam lainnya. benda tajam se-
Wadah pembuangan benda ta- bagaimana dalam 3. Apabila penyediaan wadah pembuangan limbah
jam diletakkan di dekat tempat kriteria verifikasi. tajam masih terkendala, diskusikan dengan tim inovasi
benda tajam digunakan dari tempat pembuangan benda tajam dengan mem-
Jarum dan spuit yang telah dibuat dari kardus tebal yang ukurannya sesuai dan di
pakai segera dibuang kedalam buatkan lubang sesuai ukuran jarum yang akan di ma-
wadah pembuangan benda sukkan. Atau dapat pula menggunakan wadah plastik
tajam tebal yang bermulut kecil ( jerigen bekas obat dll)
Wadah pembuangan benda
tajam ditutup rapat dan diam- 4. Pastikan bahwa wadah tersebut tersedia dalam
bil jika sudah tiga perempat jumlah yang cukup sesuai ruangan, tempat tindakan
penuh dan trolley persiapan tindakan serta ruangan persiapan
Setiap wadah pembuangan pemberian obat suntikan
benda tajam hanya digunakan 5. dampingi kepala ruangan dan petugas untuk
untuk satu kali yang kemudian memonitor banyaknya sampah yang di buang dalam
dibuang sesuai aturan pem- kardus agar langsung di lakukan penutupan wadah
buangan sampah dengan plester/lakban sebelum sampah tajam melebihi
dari wadah dan langsung di pindahkan ke tempat
pemrosesan selanjutnya .
6. Minta kepala ruangan untuk melakukan diseminasi

tentang penggunaan dan pengelolaan wadah limbah
tajam ini kepada petugas pada kegiatan briefing harian
kepada semua petugas di unit masing-masing.
Dokumentasikan kegiatan ini.
7. Minta kepala ruangan untuk melakukan supervisi di

unitnya dengan secara acak dan periodik melakukan
pengecekan di klinik kondisi tempat sampah tsb. Fasili-
tasi jika masih ada hambatan dalam pelaksanaannya.

1 (YA)
18 Menyiapkan an- Penggunaan Antiseptik di Lakukan pengamatan Tersedia antiseptik yang 1. Diskusikan bersama kepala ruangan dan
tiseptik di Ruang Ruang Gawat Darurat adalah yang cermat melalui disiapkan secara sesuai tim prinsip-prinsip pengelolaan antisep-
Gawat Darurat sebagai berikut: observasi langsung standar, pengelolaan tik yang disiapkan secara sesuai standar,
sesuai penggu- Antiseptik disiapkan dalam wa- dan wawancara pada kassa atau gulungan pengelolaan kassa atau gulungan kapas
naannya dah kecil yang dipakai ulang petugas pada Ruang kapas yang disiapkan se- yang disiapkan secara sesuai standar serta
untuk penggunaan harian Gawat Darurat terkait cara sesuai standar serta penggunaan korentang yang dilakukan
Wadah dicuci dengan sabun penyiapan antiseptik penggunaan korentang secara sesuai standar.
dan air, dibilas dengan air sebagaimana dalam yang dilakukan secara
bersih, di DTT dan dikeringkan kriteria verifikasi sesuai standar. 2. Dampingi kepala ruangan dan tim untuk
sebelum diisi ulang menyiapkan antiseptik dalam wadah-wadah
Wadah diberi label yang kecil yang bisa dipakai ulang. Wadah terse-
mencantumkan nama cairan but bisa didapatkan dari botol-botol bekas
antiseptik dan tanggal pengi- yang dilakukan DTT sebelum diisi ulang, lalu
sian ulang diberi label yg sesuai standar.
Kasa atau gulungan kapas
disimpan dalam wadah kering 3. Dampingi kepala ruangan dan tim untuk
yang telah di DTT dan bertutup menyiapkan Kasa atau gulungan kapas
Korentang disimpan dalam disimpan dalam wadah kering yang telah di
wadah di DTT dan kering DTT dan bertutup
4. Dampingi kepala ruangan dan tim untuk

menyiapkan Korentang disimpan dalam
wadah kering yang telah di DTT.
5. Setelah Kepala Ruangan memiliki pema-

haman yang benar tentang standar-stan-
dar tersebut, minta kepala ruangan untuk
melakukan diseminasi tentang penggunaan
dan pengelolaan wadah limbah tajam ini ke-
pada petugas pada kegiatan briefing harian
kepada semua petugas di unit masing-mas-
ing. Dokumentasikan kegiatan ini

kebutuhan lokal .

1 (YA)
18 7. Minta kepala ruangan untuk melakukan
supervisi di unitnya dengan secara acak dan
periodik melakukan pengecekan di klinik
kondisi ketersediaan antiseptik dan kasa/
kapas tsb. Fasilitasi jika masih ada hambatan
dalam pelaksanaannya.

1 (YA)
19 Persiapan mencuci Petugas menyiapkan pencucian Lakukan pengamatan Jika langkah pengelolaan 1. Dampingi Kepala Ruangan dan tim di
alat di Ruang Ga- alat di Ruang Gawat Darurat yang cermat melalui dan persiapan pencucian Ruang Gawat Darurat melakukan kegiatan
wat Darurat sesuai mengikuti langkah dan re- observasi langsung alat di lakukan dengan langsung penyiapan klorin 0,5% dan proses
rekomendasi komendasi seperti berikut: dan wawancara pada benar sesuai langkah mencuci alat , termasuk persiapan awal
Merendam alat habis pakai da- petugas pada area pada kriteria verifikasi saat menerima pasien baru sampai dengan
lam larutan klorin 0.5% selama Ruang Gawat Darurat dan pembuatan larutan di lakukan tindakan, dan hingga tindakan
10 menit, terkait persiapan dan Chlorin 0,5 % atau peng- selesai.
Larutan klorin baru diper- pengelolaan pencu- gantinya yang sesuai
siapkan pada pagi hari atau cian alat sebagaima- standar. Penggunaan 2. Diskusikan dengan tim prinsip-prinsip
lebih awal jika diperlukan na dalam kriteria selain chlorin pilih NA dekontaminasi dan mengapa hal ini mer-
Wadah plastik digunakan verifikasi. Secara spe- dan sebutkan peng- upakan langkah kritikal dalam pencegahan
untuk dekontaminasi sifik tanyakan cairan/ ganti chlorin tersebut infeksi.
Setelah 10 menit, instrument larutan apa yang (Formaldehid, Glutaral-
dan benda lain dikeluarkan dari digunakan untuk de- dehid, Larutan Yodium 3. Diskusikan bersama pihak manajemen
larutan klorin dan dicuci segera kontaminasi, bila tidak dan Iodofor), konfirmasi dan PPIRS untuk menyiapkan Alur dan Job
menggunakan Clorin apakah sesuai standar AID proses mencuci alat dan Dekontaminasi
Membuat Larutan Klorin 0,5% tanyakan dengan jelas atau tidak.
dari konsentrat klorin berben- bahan apakah yang 4. Setelah Kepala Ruangan memiliki pema-
tuk cair di gunakan untuk haman yang benar tentang standar-stan-
Jika menggunakan konsen- mencuci alat dan dar tersebut, minta kepala ruangan untuk
trasi 6 %, 1 bagian permutih sebutkan tuliskan dan melakukan diseminasi tentang pengelolaan
dicampur dengan 11 bagian beri keterangan dalam dan persiapan pencucian alat ini kepada
air**, atau catatan. petugas pada kegiatan briefing harian ke-
Jika menggunakan konsentra- Dibawah terdapat pada semua petugas di unit masing-masing.
si 5,25 %, 1 bagian pemutih referensi pembuatan Dokumentasikan kegiatan ini
dicampur dengan 9 bagian larutan klorin yang
air**, atau sesuai standar. Peng- 5. Minta kepala ruangan untuk melakukan
Jika menggunakan konsentrasi gunaan bahan selain supervisi di unitnya dengan secara acak
lain, gunakan formula berikut klorin perlu dilakukan dan periodik melakukan pengecekan di
untuk mempersiapkan larutan: konfirmasi standar klinik pengelolaan dan persiapan pencucian
Jumlah bagian air = penggunaannya. alat tsb. Fasilitasi jika masih ada hambatan
% konsentrat -1 dalam pelaksanaannya
0,5%

1 (YA)
19 Membuat larutan Klorin 0,5%
dari serbuk klorin
hipoklorida (35%), 14 g pemu-
tih serbuk dicampur dengan 1
L air** atau
serbuk dicampur dengan 1L
air**
tidak perlu dimasak

No Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
pemberian nilai
1 (YA)
20 Pemrosesan alat Pemrosesan alat pakai ulang di Ruang Lakukan pengamatan Jelas 1. Diskusikan bersama kepala ruangan dan
pakai ulang di Ru- Operasi dan Ruang Paska Operasi yang cermat melalui tim prinsip-prinsip Pencegahan Infeksi teru-
ang Gawat Darurat (High Care) dilakukan seperti berikut: observasi langsung dan tama terkait pemrosesan alat pakai ulang.
dilakukan dengan Pada area yang terpisah dari ruang wawancara pada petugas
benar dan mencuci tindakan pada area Kamar Operasi 2. Yakinkan pentingnya terdapat ruangan
yang dilakukan se- Barang kotor dan bersih diletakkan dan Kamar Operasi dan yang terpisah yang digunakan sebagai tem-
suai rekomendasi terpisah Ruang Paska Opera- pat pemerosesan alat pakai ulang, bahkan
Terdapat meja penerimaan barang si (High Care) terkait terpisah dari ruangan perawatan dan Dapur
kotor pemrosesan alat pakai /kamar mandi
Terdapat sekurang-kurangnya satu ulang sebagaimana dalam
bak atau wadah dengan air mengalir kriteria verifikasi. 3. Bila belum ada ruangan khusus yang
untuk mencuci peralatan terpisah fasilitasi diskusi dengan pihak
Terdapat meja bersih untuk menger- manejemen agar dapat dicarikan solusinya,
ingkan peralatan termasuk peralatan yang diperlukan dalam
Terdapat meja bersih untuk ruang pemrosesan alat tersebut.
pembungkusan dan pengemasan
peralatan 4. Setelah Kepala Ruangan memiliki pema-
Terdapat rak untuk meletakkan haman yang benar tentang standar-stan-
kemasan peralatan bersih sebelum dar tersebut, minta kepala ruangan untuk
di sterilisasi** melakukan diseminasi tentang pengelolaan
Kemasan diberi label, jenis dan tang- dan persiapan pencucian alat ini kepada
gal pemrosesan petugas pada kegiatan briefing harian ke-
pada semua petugas di unit masing-masing.
Petugas mencuci alat mengikuti Dokumentasikan kegiatan ini
langkah dan rekomendasi seperti
berikut ini: 5. Minta kepala ruangan untuk melakukan
Memakai sarung tangan karet rumah supervisi di unitnya dengan secara acak
tangga dan periodik melakukan pengecekan di
klinik pengelolaan dan persiapan pencucian
alat tsb. Fasilitasi jika masih ada hambatan
dalam pelaksanaannya

No Standar Kinerja Kriteria Cara verifikasi Indikator Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Verifikasi pemberian nilai 1 (YA)
20 Memakai masker dan pelindung mata atau muka
Memakai celemek plastik
Memakai sepatu bot karet atau sepatu tertutup
Memakai sikat lembut untuk menyikat engsel dan
bagian sempit dan sulit dibersihkan pada alat
bekas pakai
Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
pencuci
Menyikat alat pakai ulang di bawah permukaan air
termasuk membersihkan bekas darah dan zat asing
lainnya
Melepas bagian-bagian alat pakai ulang mencuci
lekuk, gigi dan engsel yang telah disikat
Membilas peralatan dan benda lain dengan air
bersih secara seksama
Mengeringkan peralatan dan benda lain dengan
diangin-angin atau di lap dengan handuk bersih
Melepas sarung tangan dan peralatan pelindung
diri lainnya serta menyimpannya dengan benar
Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun
selama for 10-15 detik dan mengeringkannya
dengan handuk bersih Pribadi, handuk kertas atau
dengan cara diangin-angin atau, menggunakan
larutan alkohol gliserin ( jika tangan tidak terlihat
kotor)

Do Sistem Kinerja Rs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do Sistem Kinerja Rs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Definisi Operasional

Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Alat Pantau Instrumen Petunjuk Panduan Operasional Panduan Oprasional

1 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

3 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

3. Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit

4. Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit

5 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA MATERNAL RUMAH SAKIT

1 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

3. Lakukan simulasi emer-

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 2

3 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

4. Minta kepala ruangan untuk

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 4

5 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

4. Minta kepala ruangan untuk segera

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 6

Instrumen 2 : Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA MATERNAL RUMAH SAKIT

7 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

6. Jika tidak dapat menemukan

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 8

4. Minta kepala ruangan untuk

9 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

3. Minta kepala ruangan untuk men-

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 10

4. Daftar tilik ketrampilan setiap

11 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 12

Instrumen 3 : Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA MATERNAL RUMAH SAKIT

13 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

5. Jika tidak ada persalinan/sangat

6. Jika tidak dapat menemukan

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 14

15 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 16

17 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 18

Instrumen 4 : Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA MATERNAL RUMAH SAKIT

19 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 20

21 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

3. Setelah diyakini kepala

4. Minta kepala ruangan

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 22

23 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 24

25 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 26

4. Daftar tilik ketrampilan

27 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Instrumen 5: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di Rumah

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA MATERNAL RUMAH SAKIT

29 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 30

3. Minta kepala ruangan untuk men-

3. Lini pertama antibi-

31 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit

3. Minta kepala ruangan

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit 32

33 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Rumah Sakit