SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................... (L/P)
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Telp : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orang tua/*keluarga/*wali

dari :
Nama : ................................................................... (L/P)
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis pada bayi
kejang berupa membersihkan lendir di sekitar mulut, hidung, dan nasofaring.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

.........................., 2017

Bidan/Pelaksana Yang membuat pernyataan

ttd ttd

(...................) (...................)

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................... (L/P)
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Telp : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orang tua/*keluarga/*wali

dari :
Nama : ................................................................... (L/P)
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis pada bayi
dehidrasi berupa rehidrasi baik lewat oral atau melewati pembuluh darah (infus).

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

.........................., 2017

Bidan/Pelaksana Yang membuat pernyataan

ttd ttd

(...................) (...................)

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................... (L/P)
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Telp : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orang tua/*keluarga/*wali

dari :
Nama : ................................................................... (L/P)
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis pada bayi
neorogenik shock berupa pemberian infus segera.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

.........................., 2017

Bidan/Pelaksana Yang membuat pernyataan

ttd ttd

(...................) (...................)

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................... (L/P)
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Telp : ...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orang tua/*keluarga/*wali

dari :
Nama : ................................................................... (L/P)
Umur/Tgl Lahir : ...................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis pada bayi
ISPA ringan berupa perawatan pemberian oksigen untuk membatu pernapasan lebih mudah,
bayi di tempatkan pada udara yang lembab dan menepuk dada untuk mengeluarkan lendir.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

.........................., 2017

Bidan/Pelaksana Yang membuat pernyataan

ttd ttd

(...................) (...................)

*Coret yang tidak perlu