FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN

Tanggal Kunjungan :
Nama Anak :
Umur : Bulan Tahun
Anak sakit apa? :
Kunjungan Pertama :

PENILAIAN
(Lingkari semua gejala yang ditemukan)
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM
Tidak bisa minum/menyusu Letargis atau tidak sadar
Memuntahkan semuanya Ada Stridor
Kejang Biru (Cyanosis)
Ujung Tangan dan kaki Pucat dan Dingin
APAKAH ANAKA BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS? YaYa
Berapa Lama? Hari Hitung napas dalam 1 menit
Kali/menit
Ada tarikan dinding dada kedalam
Ada Wheezing
Saturasi oksigen
APAKAH ANAK DIARE?
Berapa Lama? Hari Keadaan umum anak:
Adakah darah dalam tinja? -Letargis atau tidak sadar
-Gelisah atau rewel
Beri anak minum:
-Tidak bisa minum atau malas minum
-Haus,minum dengan lahap
Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
-Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
-Lambat (masih sempat terlihat
lipatan kulit)
APAKAH ANAK DEMAM? Ya
(Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu 37,5 C
Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko
Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai
tempat yang dikunjungi.
Sudah berapa lama? Hari Lihat dan periksa adanya kuduk
Jika lebih dari 7 hari, apakah Lihat adanya pilek
demam terjadi setiap hari? Lihat adanya penyebab demam
Apakah pernah sakit malaria oleh bakteri
atau minum obat malaria? Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini
apakah anak sakit campak -Ruam kemerahan di kulit yang
dalam 3 bulan terakhir? menyeluruh DAN
-Terdapat salah satu tanda berikut:
batuk, pilek, mata merah dan diare
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit berat:
pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam
Jika anak sakit Campak saat ini
atau dalam 3 bulan terakhir: Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas?
Lihat adanya nanah di mata
Lihat adanya kekeruhan di kornea
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa
Apakah demam mendadak Periksa tanda-tanda syok:
tinggi dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
Apakah ada bintik merah DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
di kulit? Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
Apakah muntah dengan darah Jika petekie sedikit DAN tidak ada
atau seperti kopi? tanda lain dari DBD, lakukan uji torniket,
Apakah berak berwarna hitam? jika mungkin
Apakah nyeri ulu hati atau Hasil uji Torniket : positif negatif
gelisah? Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari
DBD uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? Ya
Apakah ada nyeri telinga? Lihat adanya cairan atau nanah
Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
Adakah cairan/nanah keluar Raba adanya pembengkakan yang nyeri
dari telinga? di belakang telinga
Jika ya, berapa hari?
MEMERIKSA STATUS GIZI
Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD
- BB menurut PB atau TB : = - 2 SD
Tentukan lingkar lengan lengan atas (LILA) (untuk anak umur > sama dengan 6 bulan
- LILA < 11,5 cm
- LILA 11,5 cm - 12,5 cm
- LILA = 12,5 cm
Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD TAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,
Periksa komplikasi medis:
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klaisifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?
MEMERIKSA ANEMIA
Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak:

MEMERIKSA STATUS HIV

Tentukan Daerah Risiko HIV: Epidemi Meluas - Epidemi Terkonsentrasi
Jika Daerah Epidemi Meluas,
Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya Tidak
Jika Ya, tentukan status HIV
- Ibu : Positif Negatif
- Anak : Tes Virologis Positif Negatif
Tes Virologis Positif Negatif

Jika ibu HIV positif & anak tes serologis HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan:
- Apakah anak masih mendapatkan ASI pada saat tes?
Ya Tidak ATAU
- Baru berhenti < 6 minggu pada saat dilakukan tes? Ya
- Apakah anak masih medapatkan ASI pada saat ini? Ya
Jika Ya, tanyakan : apakah anak mendapatkan ARV profilaksis?
Ya Tidak
Apakah anak ada riwayat TB atau pemberian OAT (Obat Anti Tuberkolosis) berulang,
gizi buruk berulang, pneumonia berulang, diare kronik atau berulang atau persiten)?
Apakah memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang terdiagnosis
HIV atau yang meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih mungkin
karena HIV?
Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi,
Lihat klasifikasi anak, Apakah ada salah satu klasifikasi berat (penyakit sangat berat,
pneumonia berat, diare persisten berat, penyakit berat dengan demam,
gizi buruk dengan komplikasi)?
Apakah anak ada bercak putih di mulut?
Apakah anak pernah menderita Tuberkulosis atau mendapat OAT berulang?
Apakah anak mengalami riwayat Gizi Buruk berulang?
Apakah anak mengalami riwayat Pneumonia berulang?
Apakah anak mengalami riwayat Diare Kronis atau Diare berulang?
Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara kandung yang
terdiagnosis HIV atau yang meninggal oleh sebab yang tidak diketahui tetapi masih
mungkin karena HIV?
Apakah anak pernah dites HIV? Ya Tidak
Jika Ya, bagaiman hasilnya? Tes Virologis Positif
Tes Serologis Positif
Jika Tidak, lakukan Test.
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda V jika sudah diberikan.

BCB HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3

DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3

Campak DPT-HB-Hib (Lanjutan) Campak (Lanjutan)
MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan vitamin A

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
atau ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk segera.
Apakah ibu menyusui anak ini? Ya Tidak
Jika ya, berapa kali sehari? Kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya Tidak
Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya
Jika ya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? Kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak?
Jika anak gizi kurang atau gizi buruk tanpa komplikasi
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak?
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya
Siapa yang memberi makan anak dan bagaimana caranya ?
Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya Tidak
Jika ya, bagaimana?

Nama Pemeriksa
AN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Alamat :
Nama Ibu :
L/P : Suhu : C
BB (kg) : PB/TB :
Kunjungan Akhir :

TINDAKAN/
KLASIFIKASI
mukan) PENGOBATAN

n kaki Pucat dan Dingin

Tidak
lam 1 menit
Napas Cepat?
ing dada kedalam

idak sadar

um atau malas minum

engan lahap
, apakah kembalinya:
(lebih dari 2 detik)
h sempat terlihat

Tidak

a adanya kuduk

nyebab demam

nda-tanda Campak saat ini

an di kulit yang

satu tanda berikut:

mata merah dan diare
pasti demam

a di mulut
alam atau luas?
nah di mata
keruhan di kornea
nda syok:
teraba dingin
emah atau tidak teraba
rdarahan dari hidung/gusi
ahan di kulit (petekie)
kit DAN tidak ada
BD, lakukan uji torniket,

positif negatif
kit TANPA tanda lain dari
dak dapat dilakukan,
agai DBD.
Tidak
ran atau nanah

mbengkakan yang nyeri

u tinggi badan (TB)

ur > sama dengan 6 bulan

as < 11,5 cm,

ak umur < 6 bulan

 - Sangat pucat?
- Agak pucat?

konsentrasi

ak diketahui, tanyakan:

Tidak
Tidak

i Tuberkolosis) berulang,
berulang atau persiten)?
ung yang terdiagnosis
etapi masih mungkin

t (penyakit sangat berat,

gan demam,

t OAT berulang?

kandung yang
k diketahui tetapi masih

Negatif
Negatif

udah diberikan.

Polio 4

IPV
ampak (Lanjutan)
Ya Tidak

AN LAIN

RUK TANPA KOMPLIKASI

Tidak

Tidak

Ya Tidak

Nasihati kapan kembali segera

Kunjunan Ulang : Hari

Nama Pemeriksa
 FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
(Khusus untuk Kunjungan Neonatus)

Tanggal Kunjungan Rumah : Alamat :

Nama Bayi : Nama Ibu
Tgl Lahir/Umur : L/P :
Bayi sakit apa? : BB (kg) :
PB (cm) :
PENILAIAN
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan)
MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT
ATAU INFEKSI BAKTERI
Bayi tidak mau minum atau memuntah semua.
Ada riwayat kejang.
Bayi bergerak hanya ketika distimulasi
Hitung napas dalam 1 menit kali/menit
Ulangi jika ? 60 kali/menit
Hitung napas kedua Kali/menit
Apak- Napas cepat ? ( 60 kali/menit), atau
- Napas Lambat (> 30 kali/menit)
Bayi tidak bergerak sama sekali.
Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat
Suhu tubuh <35,5 C
Mata bernanah : Banyak Sedikit
Pusar kemerahan meluas ke dinding perut > 1 cm
Pusar kemerahan atau bernanah
Ada pustul di kulit
MEMERIKSA IKTERUS
Kuning timbul hari pertama (<24 jam) setelah lahir
Kuning pada umur ? 24 jam sampai dengan 14 hari
Kuning pada umur lebih dari 14 hari
Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
Kuning tidak sampai telapak tangan atau telapak kaki
Tinja berwarna pucat
APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak
Bayi sudah diare selama Hari
Keadaan umum bayi:
-Letargis atau tidak sadar
-Gelisah atau rewel
Mata cekung
Cubitan kulit perut kembalinya:
- Sangat lambat ( > 2 detik)
- Lambat ( Masih sempat terlihat lipatan kulit)
MEMERIKSA HIV
Apakah bayi muda atau ibu pernah diperiksa HIV?
Bayi:ya tidak Ibu: ya tidak
Jika Ya, tentukan status HIV:
- Ibu: Positif Negatif
 - Bayi: Virologis Positif Negatif
Jika ibu positif HIV dan tes virologis negatif pada bayi muda,
tanyakan:
- Apakah Bayi mendapat ASI saat ini ? Ya Tidak
Jika Tidak, kapan bayi berhenti menyusu?
= 6 minggu > 6 minggu
- Apakah bayi mendapat ASI pada saat pemeriksaan
atau sebelumnya? Ya tidak
- Apakah ibu mendapatkan ARV dan Bayi Muda mendapatkan
ARV profilaksis?:
Ibu: Ya Tidak
Bayi: Ya Tidak
Jika status HIV ibu dan Bayi tidsk diketahui, lakukan
Tes Serologis HIV pada Ibu
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH
PEMBERIAN ASI/MINUM
Berat badan menurut umur -Rendah: = -2 SD :
- Tidak Rendah: > - 2 SD :
Apakah bayi diberi ASI? Ya Tidak
Jika Bayi diberi ASI
- Berapa kali dalam 24 jam? Kali
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain
selain ASI? Ya Tidak
Jika Ya, apa yang diberikan?
berapa kali dalam 24 jam? Kali
alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?
- Khusus Ibu HIV positif tanyakan:
Apakah ibu memberi ASI penuh? Ya Tidak
Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk menembah atau
menggantikan ASI?
Jika Bayi tidak diberi ASI
- Minuman atau cairan apa yang diberikan?
- Berapa kali dalam 24 jam? Kali
- Alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?
Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.
Terdapat celah bibir/ langit-langit.
Jika bayi diberi ASI dan tidak akan dirujuk,
LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI.
Bersihkan hidung bayi jika tersumbat
Amati dengan seksama ketika ibu menyusui bayi
Tentukan apakah bayi menyusu dengan baik?
a. Posis benar - posisi salah
b. Melekat dengan baik - tidak melekat dengan baik
- tidak melekat sama sekali
c. Mengisap dengan efektif - tidak efektif mengisap
-tidak mengisak sama sekali
LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN MINUM.
Amati cara ibu menyiapkan dan memebrikan minum:
a. Apakah higienis? Ya Tidak
b. Jumlah cairan yang diberikan? Cukup tidak
c. Membersihkan perlengkapan? Sesuai Tidak

MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1

Diberikan segera setelah lahir ya tidak

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

HB-0 BCG POLIO 1

MEMERIKSA MASALAH KELUHAN LAIN

MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU

Nama Pem
RANG DARI 2 BULAN
us)

:
Suhu : C
KN : 1/ 2/ 3

TINDAKAN/
KLASIFIKASI
PENGOBATAN
 Vita K1 diberikan hari ini

Imunisasi yang diberikan

Nasihati kapan kembali segera

kunjungan ulang: hari

Nama Pemeriksa