LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASCULAR

ACCIDENT (CVA) / STROKE

1. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al,
2002).
2. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu
menurut (Muttaqin, 2008):
a. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan
otak dibagi dua, yaitu:
1. Perdarahan intraserebral: Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma)
terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2. Perdarahan subaraknoid: Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma
berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh
darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid
menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat
disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
 hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

3. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema
dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.
Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi
melalui mekanisme berikut:
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis ( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli:
Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
Myokard infark
Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
Hipertensi yang parah.
Cardiac Pulmonary Arrest
Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

4. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan
jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu
4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan
71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit
Muttaqin 2008).
Pathway

5. MANIFESTASI KLINIS
 Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa
karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya yaitu:
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia).
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

6. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus.
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral: Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT): Untuk
mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan: Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance): Menggunakan gelombang megnetik
untuk menentukan posisi dan besar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang
didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EKG: Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam
jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium:
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin).
c. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

8. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lender
yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
 mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK: Dengan meninggikan
kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan.
6. Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
7. Pengobatan Pembedahan: Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah
serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas klien
 Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pengumpulan data
1. Aktivitas/istirahat: Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat
kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah
tidur.
2. Sirkulasi: Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego: Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan
untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi: Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia
urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.

5. Makanan/cairan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi,

tenggorokan, dysfagia.
6. Neuro Sensori: Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan,
kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri: Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang
pada otak/muka.
8. Respirasi: Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara
nafas, whezing, ronchi.
9. Keamanan: Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil
keputusan.
10. Interaksi sosial: Gangguan dalam bicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak.
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler.
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran.
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral b.d aliran
darah ke otak terhambat.
Tujuan (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai
aliran darah ke otak lancar dengan kriteria
hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
1. Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan.
2. Tidak ada ortostatikhipertensi.
3. Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
1. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
Intervensi (NIC)
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
1. Berikan informasi kepada keluarga
2. Set alarm
3. Monitor tekanan perfusi serebral
4. Catat respon pasien terhadap stimuli
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
7. Monitor intake dan output cairan
8. Restrain pasien jika perlu
9. Monitor suhu dan angka WBC
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
11. Posisikan pasien pada posisi semifowler
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif

2 Kerusakan komunikasi verbal
b.d penurunan sirkulasi ke otak
dengan kemampuan.
2. Menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi.
3. Memproses informasi
4. Membuat keputusan dengan benar.
5. Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
kriteria hasil:
1. dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat.
2. dapat mengerti dan memahami pesan-
pesan melalui gambar.
3. dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
memahamkan informasi dari / ke klien.
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian.
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien.
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata.
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien.
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien
3 Defisit perawatan diri; mandi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
berpakaian, makan, toileting selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan Self Care assistance : ADLs
b.d kerusakan neurovaskuler mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
hasil: yang mandiri.
NOC : 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
Self care : Activity of Daily Living untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
(ADLs) toileting dan makan.
Kriteria Hasil : 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
1. Klien terbebas dari bau badan utuh untuk melakukan self-care.
2. Menyatakan kenyamanan terhadap 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
kemampuan untuk melakukan ADLs hari yang normal sesuai kemampuan yang
3. Dapat melakukan ADLS dengan dimiliki.
bantuan 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong

4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kerusakan neurovaskuler selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil :
1. Joint Movement : Active
2. Mobility Level
3. Self care : ADLs
4. Transfer performance
Kriteria Hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
5 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan
berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
NIC :
Airway Management
kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil : 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak jaw thrust bila perlu
merasa tercekik, irama nafas normal, 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
frekuensi nafas normal,tidak ada suara 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas tambahan nafas buatan
NOC : 4. Pasang mayo bila perlu
Respiratory status : Ventilation 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Respiratory status : Airway patency 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Vital sign Status 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Kriteria Hasil : tambahan
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 8. Lakukan suction pada mayo
suara nafas yang bersih, tidak ada 9. Berikan bronkodilator bila perlu
sianosis dan dyspneu (mampu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
mengeluarkan sputum, mampu Lembab
bernafas dengan mudah, tidak ada 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pursed lips) keseimbangan.
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 12. Monitor respirasi dan status O2
(klien tidak merasa tercekik, irama Oxygen Therapy
nafas, frekuensi pernafasan dalam 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
rentang normal, tidak ada suara nafas 2. Pertahankan jalan nafas yang paten

6 Resiko kerusakan integritas
kulit b.d immobilisasi fisik
abnormal) 3. Atur peralatan oksigenasi
3. Tanda Tanda vital dalam rentang 4. Monitor aliran oksigen
normal (tekanan darah, nadi, 5. Pertahankan posisi pasien
pernafasan. 6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi.
Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Pressure Management
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
mampu mengetahui dan mengontrol yang longgar
resiko dengan kriteria hasil : 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Membranes 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Kriteria Hasil : jam sekali
1. Integritas kulit yang baik bisa 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
temperatur, hidrasi, pigmentasi) yang tertekan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
4. Menunjukkan pemahaman dalam 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang

7 Resiko Aspirasi b/d penurunan
tingkat kesadaran
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC:
selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak Aspiration precaution
terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
hasil : kemampuan menelan
NOC : 2. Monitor status paru
Respiratory Status : Ventilation 3. Pelihara jalan nafas
Aspiration control 4. Lakukan suction jika diperlukan
Swallowing Status 5. Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil : 6. Hindari makan kalau residu masih banyak
1. Klien dapat bernafas dengan mudah, 7. Potong makanan kecil kecil
tidak irama, frekuensi pernafasan 8. Haluskan obat sebelum pemberian
normal 9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
2. Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan mampu
melakukan oral hygiene
3. Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal.
8 Resiko Injury b/d penurunan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management (Manajemen
tingkat kesadaran selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak lingkungan)
terjadi trauma pada pasien dengan kriteria 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
hasil: 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
NOC : Risk Kontrol dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
Kriteria Hasil : dan riwayat penyakit terdahulu pasien
1. Klien terbebas dari cedera 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
2. Klien mampu menjelaskan cara/metode (misalnya memindahkan perabotan)
untuk mencegah injury/cedera 4. Memasang side rail tempat tidur
3. Klien mampu menjelaskan factor 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
resiko dari lingkungan /perilaku bersih
personal 6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
4. Mampu memodifikasi gaya hidup dijangkau pasien
untukmencegah injury 7. Membatasi pengunjung
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang 8. Memberikan penerangan yang cukup
ada 9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
6. Mampu mengenali perubahan status 10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
kesehatan 11. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi

Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. (2012). Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.