L.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. DP
Diagnosa : IVH enselopati ec. Post op vp shunt ec hidrosefalus
Tanggal : 8 Mei 2017

Diagnosa Tujuan (SMART) Intervensi Keperawatan

Rasional
Keperawatan
Perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Beri posisi semi fowler (head up 1. Meningkatkan ekspansi paru
serebral tidak efektif tindakan keperawatan 30-45 sehingga meningkatkan masukan
2. Monitor tingkat kesadaran
b.d penurunan suplai 2x24 jam perfusi jaringan O2
3. Monitor dan mencatat TTV tiap
2. Penurunan tingkat kesadaran
O2 serebral adekuat dengan
jam
menunjukkan perfusi jaringan
kriteria hasil : 4. Monitor dan catat balance cairan
- Tingkat kesadaran serebri memburuk
tiap 3 jam
3. Sebagai data perkembangan
meningkat atau tidak 5. Pantau adanya pucat dan sianosis
6. Beri o2 3 l/menit melalui canul kondisi klien
terja dipenurunan
4. Balance cairan menunjukkan
- TTV dalam batas normal
- Tidak ada pucat dan keseimbangan cairan dan
sianosis elektrolit
- Tidak ada distensi vena 5. Tanda adanya gangguan perfusi
6. Memenuhi kebutuhan okesigen
leher
- Tidak ada gangguan pasien
mental, orientasi,
kognitif dan kekuatan
otot
- Tidak ada bunyi paru
tambahan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Atur posisi semi fowler (head 1. Sebagai data perkembangan
jalan nafas tindakan keperawatan up 30-45) kondisi klien
2. Monitor TTV tiap jam 2. Memantau perkembangan
berhubungan dengan 2x24 jam pola napas
3. Berikan O2 3l/menit dengan
kondisi pernafasan klien
peningkatan produksi efektif dengan kriteria
canul 3. Membantu memberikan
mukus hasil : 4. Perawatan trakeostomi
kebutuhan oksigen pasien
- RR dalam rentang normal 5. Lakukan fisiotrapi dada jika
4. Untuk mencegah terjadinya
(16-20 x/ mnt) perlu
penyumbatan pada kanul
- Suara napas vesikuler 6. Pantau pola pernapasan dan
- Tidak ada distress trakeostomi
auskultasi bunyi napas dan
5. Membantu proses batuk
pernapasan
SpO2 6. Pola pernapasan yang tidak
- TTV dalam batas normal
7. Berikan bronkodilator :
- Menunjukkan jalan nafas teratur dan adanya suara
- nebulizer nacl 0,9%
paten tambahan menunjukkan adanya
sebanyak 2 cc
- SPO2 dalam batas normal
- Suctioning gangguan saluran pernapasan
8. Kolaborasi dalam pemberian 7. Membantu mengncerkan secret
obat bronkodilator sehingga mudah untuk di
- Ambroxsol syr 10 cc tiap 8
keluarkan
jam 8. Membantu pengurangan secret

Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Monitor kemampuan klien untuk 1. Untuk mengetahui sejauh mana
diri berhubungan tindakan keperawatan perawatan diri yang mandiri psien mamp untuk mrngetahui
2. Sediakan bantuan sampai klien
dengan hemiparesis selama 3x24 jam pasien ADLs pasien
mampu secara utuh untuk 2. Untuk memebuhi kebutuhan
dapat memnuhi
melakukan self care pasien yang belum terpenuhi
kebutuhannya secara
3. Anjurkan keluarga untuk selalu 3. Untuk memeuhi ADLs pasien
mandiri dengan kriteria
membantu ADLs pasien supaya optimal
hasil:
 - Klien terbebas dari
bau
- Menyatakan
kenyamanan tehadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
- Dapat melakukan
ADLs dengan
bantuan
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan fisik dan 1. Mengidentifikasi kersakan fungsi
fisik berhubungan tindakan keperawatan kerusakan yang terjadi dan menentukan pilihan
dengan penurunan selama 3x24 jam, intervensi
2. Kaji tingkat imobilisasi pasien 2. Megetahui sejauh mana
kekuatan otot gangguan mobilitas fisik
mobilisasi pasien
tidak terjadi dengan 3. Berikan perubahan posisi setiap 2
3. Perubahan posisi teratur dapat
kriteria hasil : jam sekali klien
mendistribusikan berat badan
- Klien meningkat
4. Berikan latihan ROM pasif secara meneyluruh dan
dalam aktivitas fisik
memfasilitasi peredaran darah
- Mengerti tujuan dari 5. Berikan perawatan kulit secara
serta mencegah dekubitus
peningkatan adekuat, lakukan masasse, ganti 4. Mencegah terjadinya kontraktur
mobilitas pakaian klien dengan bahan linen atau foot drop serta dapat
- Memperagakan dan pertahankan tempat tidur mempercepat pengembalian
pengguanaan alat dalam keadaan kering fungsi tubuh nantinya
5. Memfasilitasi sirkulais dan
mencegah gangguan integritas
 kulit

M. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. DP
Diagnosa : IVH enselopati ec. Post op vp shunt ec hidrosefalus
Hari/tanggal : Senin, 8 Mei 2017

TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
Perfusi jaringan serebral (09:00 WIB) Jam : 14.00 WIB
S : belum dapat dikaji
tidak efektif 1. Memberi posisi semi fowler
- Pasien dalam keadaan semi fowler 30
O:
(09:10) - TTV
TD : 115/78mmHg; HR : 90x/menit; T:
2. Memonitor tingkat kesadaran pasein
Pasien dalam GCS E4 MxVT 36,2; RR : 22x/menit
(09:15) - GCS : E4 MxVT
 3. Memberi o2 3 l/menit melalui canul - Canul terpasang pada trakeostomi canul
(10:00 WIB) 3l/menit
- Pasien an sianosis dan anemis
4. Memonitor dan mencatat TTV tiap jam
- Hb: 9,8 gr/dl
TD : 125/67 mmHg; HR : 92x/menit; T: 36,8; RR :
A : perfusi jaringan serebral tidak efektif
20x/menit
P : lanjutkan intervensi
(10:10 WIB)
- Head up 30-450
5. Monitor dan catat balance cairan tiap 3 jam - Monitor TTV tiap jam
- 90 cc - Pantau kesadaran pasien
- Pantau sianosis dan anemis
(10:20)
- Beri O2 3 l/ml
6. Memantau adanya pucat dan sianosis -
- Tidak ada sianosis, anemis ada

Ketidakefektifan jalan (10:25 WIB) (14:10 WIB)

S : Tidak dapat dikaji
nafas berhubungan 1. Memberi posisi semi fowler
O:
- Pasien dalam keadaan semi fowler 30
dengan peningkatan - TTV
(10:30 WIB) TD : 115/78mmHg; HR : 90x/menit; T:
produksi mukus
2. Memonitor dan mencatat TTV tiap jam 36,2; RR : 22x/menit
TD : 125/67 mmHg; HR : 92x/menit; T: 36,8; RR : - GCS : E4M1V1
- Secret berwarna kuning kental dna sedikit
20x/menit
bercampur darah
(10:35 WIB)
- Reflek batuk baik
3. Memantau pola pernapasan dan auskultasi bunyi - Suara nafas tambahan ronchi
- SPO2 : 100%
napas dan SpO2
- Suara nafas tambahan ronchi, ada secret pada A : pola nafas tidak efektif
jalan nafas, pasien dengan trakeostomi P : lanjutkan intervensi
 (10:40 WIB) - Monitor TTV
- Head up 30-450
4. Memberi o2 3 l/menit melalui canul
- Pantau SPO2
(10.45 WIB) - Beri oksigen 3 l/m
- Lakukan fisioterapi dada
5. Melakukan fisoterapi dada pada saat batuk
- Lakukan nebulizer dan sctioning
(10.50 menit)
- Kolaborasi dalam pemberian obat
6. Memberikan bronkodilator :
batuk
nebulizer nacl 0,9% sebanyak 2 cc dan Suctioning
(10:55 WIB)
7. Kolaborasi dalam pemberian obat bronkodilator
Ambroxsol syr 10 cc

Defisit perawatan diri (11:00 WIB) Jam 14.20 WIB

S : tidak dapat dikaji
berhubungan dengan 1. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri
O:
hemiparesis yang mandiri - Pasein dalam perawatan total care
- Pasien dalam perawatan total care - Pasein tampak bersih
- Pasien tidak bau badan
(11.10 WIB) - Kulit pasien terlihat bersisik
- Pemenuhan ADls dilakukan perawat dan
2. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara
keluarga
utuh untuk melakukan self care
- Membantu mengganti diapers pasien pada saat A : Defisit perawatan diri
pasein BAB P : Lanjutkan intervensi
- Memberi makan via NGT - Memenuhi kebutuhan ADLs

(11.15 WIB)
3. Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu
ADLs pasien
 Jam 14.30 WIB
(11.20 WIB)
Gangguan mobilisasi S : tidak dapat dikaji
1. Mengkaji kemampuan fisik dan kerusakan yang
fisik berhubungan
terjadi O:
dengan penurunan -
(11:25 WIB)
kekuatan otot
2. Mengkaji tingkat imobilisasi pasien
- Pasien dalam tirah baring total
- Pasien dalam perawatan total care
(11:30 WIB) - Pasien dalam posisi terlentang
3. Memberikan latihan ROM pasif pada ekstremitas A : Gangguan mobilitas fisik
atas dan bawah P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan latihan ROM pasif
(12:00 WIB)
- Mobilisasi pasein setiap 2 jam sekali
4. Memberikan perubahan posisi setiap 2 jam sekali - Berikan perawatan kulit
klien
- Pasien dalam posisi miring ke kanan

(12:15 WIB)
5. Memberikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan
masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan
pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering

(12:20 WIB)
6. Menganjurkan keluarga untuk melakukan ROM
 pasif pada saat menjenguk

I. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. DP
Diagnosa : IVH enselopati ec. Post op vp shunt ec hidrosefalus
Hari/Tanggal Selasa, 9 Mei 2017

DIAGNOSA
Perfusi jaringan serebral
tidak efektif b.d penurunan
suplai O2
TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
(07.30 WIB) Jam : 14:00 WIB
S : belum dapat dikaji
1. Memberi posisi semi fowler
- Pasien dalam keadaan semi fowler 30
O:
(07.40 WIB) - TTV
TD : 128/78mmHg; HR : 90x/menit; T:
2. Memonitor tingkat kesadaran pasein
- Pasien dalam GCS E4 MxVT 36,4; RR : 24x/menit
(07:45WIB)) - GCS : E4 MxVT
- Canul terpasang pada trakeostomi canul
3. Memberi o2 3 l/menit melalui canul
3l/menit
(08:00 WIB)
- Pasien an sianosis dan anemis
4. Memonitor dan mencatat TTV tiap jam - Hb: 9,8 gr/dl
- TD : 130/80 mmHg; HR : 95x/menit; T: 37; RR :
A : perfusi jaringan serebral tidak efektif
21x/menit
P : lanjutkan intervensi
(08.10)
- Head up 30-450
 5. Memantau adanya pucat dan sianosis - Monitor TTV tiap jam
- Tidak ada sianosis, anemis ada - Pantau kesadaran pasien
- Pantau sianosis dan anemis
- Beri O2 3 l/ml
Ketidakefektifan jalan (08:40:00 WIB) (14:15 WIB)
S : Tidak dapat dikaji
nafas berhubungan 1. Memberi posisi semi fowler
O:
- Pasien dalam keadaan semi fowler 30
dengan peningkatan - TTV
(09:00 WIB) TD : 128/78mmHg; HR : 90x/menit; T:
produksi mukus
2. Memonitor dan mencatat TTV tiap jam 36,4; RR : 24x/menit
TD : 130/80 mmHg; HR : 95x/menit; T: 37; RR : - GCS : E4M1V1
- Secret berwarna kuning kental
21x/menit
- Secret berkurang
(09:10 WIB) - Reflek batuk baik
- Suara nafas tambahan ronchi
3. Memantau pola pernapasan dan auskultasi bunyi
- SPO2 : 100%
napas dan SpO2
A : pola nafas tidak efektif
- Suara nafas tambahan ronchi, ada secret pada
P : lanjutkan intervensi
jalan nafas, pasien dengan trakeostomi SPO2 :
- Monitor TTV
100% - Head up 30-450
- Pantau SPO2
(09:15 WIB)
- Beri oksigen 3 l/m
4. Memberi o2 3 l/menit melalui canul - Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan nebulizer dan sctioning
(09.25 WIB)
- Kolaborasi dalam pemberian obat
5. Melakukan fisoterapi dada pada saat batuk
batuk
(09.30 menit)
6. Memberikan bronkodilator :
nebulizer nacl 0,9% sebanyak 2 cc dan Suctioning
(10:00 WIB)
 7. Kolaborasi dalam pemberian obat bronkodilator
Ambroxsol syr 10 cc

Defisit perawatan diri (10.00WIB) Jam 14.00 WIB

S : tidak dapat dikaji
berhubungan dengan 1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara
O:
hemiparesis utuh untuk melakukan self care - Pasein dalam perawatan total care
- Memberi makan via NGT - Pasein tampak bersih
(10.5 WIB) - Pasien tidak bau badan
2. Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu - Kulit pasien terlihat bersisik
- Pemenuhan ADls dilakukan perawat dan
ADLs pasien
keluarga
A : Defisit perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
- Memenuhi kebutuhan ADLs
 Jam 14 :20 WIB
Gangguan mobilisasi (10:30 WIB) S : tidak dapat dikaji
fisik berhubungan 1. Mengkaji kemampuan fisik dan kerusakan yang
O:
dengan penurunan terjadi -
kekuatan otot (10:05 WIB)
2. Mengkaji tingkat imobilisasi pasien
- Pasien dalam tirah baring total
- Pasien dalam perawatan total care
- Pasien dalam posisi terlentang
(10:15 WIB)
A : Gangguan mobilitas fisik
3. Memberikan latihan ROM pasif pada ekstremitas
P : Lanjutkan intervensi
atas dan bawah
- Memberikan latihan ROM pasif
- Mobilisasi pasein setiap 2 jam sekali
(12:00 WIB)
- Berikan perawatan kulit
4. Memberikan perubahan posisi setiap 2 jam sekali
klien
- Pasien dalam posisi miring ke kanan

(12:10 WIB)
5. Memberikan perawatan kulit secara adekuat,
lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan
linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan
kering
II. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. DP
Diagnosa : IVH enselopati ec. Post op vp shunt ec hidrosefalus
Hari/Tanggal Rabu 10 Mei 2017

TINDAKAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SOAP)
Perfusi jaringan serebral (07.30 WIB) Jam : 14:00 WIB
S : belum dapat dikaji
tidak efektif b.d penurunan 1. Memberi posisi semi fowler
Pasien dalam keadaan semi fowler 30
suplai O2 O:
(7.40 WIB)
- TTV
2. Memonitor tingkat kesadaran pasein
TD : 124/70mmHg; HR : 98x/menit; T:
Pasien dalam GCS E4 MxVT
36,4; RR : 21x/menit
(07:45WIB))
- GCS : E4 MxVT
3. Memberi o2 3 l/menit melalui canul
- Canul terpasang pada trakeostomi canul
(08:00 WIB)
3l/menit
4. Memonitor dan mencatat TTV tiap jam - Pasien an sianosis dan anemis
- Hb: 9,8 gr/dl
TD : 121/80 mmHg; HR : 93x/menit; T: 36,2; RR :
A : perfusi jaringan serebral tidak efektif
21x/menit
P : lanjutkan intervensi
(08.10)
- Head up 30-450
5. Memantau adanya pucat dan sianosis
- Monitor TTV tiap jam
- Tidak ada sianosis, anemis ada
- Pantau kesadaran pasien
- Pantau sianosis dan anemis
- Beri O2 3 l/ml
Ketidakefektifan jalan (08:40 WIB) (14:10 WIB)
S : Tidak dapat dikaji
nafas berhubungan 1. Memberi posisi semi fowler
O:
- Pasien dalam keadaan semi fowler 30
dengan peningkatan (09:00 WIB) - TTV
TD : TD : 124/70mmHg; HR : 98x/menit;
produksi mukus 2. Memonitor dan mencatat TTV tiap jam
T: 36,4; RR : 21x/menit
TD : 121/80 mmHg; HR : 93x/menit; T: 36,2; RR :
- GCS : E4M1V1
21x/menit
- Secret berwarna kuning kental
(09:10 WIB) - Secret berkurang
- Reflek batuk baik
3. Memantau pola pernapasan dan auskultasi bunyi
- Suara nafas tambahan ronchi
napas dan SpO2 - SPO2 : 100%
- Suara nafas tambahan ronchi, ada secret pada
A : pola nafas tidak efektif
jalan nafas, pasien dengan trakeostomi SPO2 :
P : lanjutkan intervensi
100% - Monitor TTV
- Head up 30-450
(09:15 WIB)
- Pantau SPO2
4. Memberi o2 3 l/menit melalui canul - Beri oksigen 3 l/m
- Lakukan fisioterapi dada
(09.25 WIB)
- Lakukan nebulizer dan sctioning
5. Melakukan fisoterapi dada pada saat batuk - Kolaborasi dalam pemberian obat
(09.30 menit)
batuk
6. Memberikan bronkodilator :
nebulizer nacl 0,9% sebanyak 2 cc dan Suctioning
(10:00 WIB)
7. Kolaborasi dalam pemberian obat bronkodilator
Ambroxsol syr 10 cc
Defisit perawatan diri (10.10 WIB) Jam 14.00 WIB
S : tidak dapat dikaji
berhubungan dengan 1. Menyediakan bantuan sampai klien mampu secara
O:
hemiparesis utuh untuk melakukan self care - Pasein dalam perawatan total care
- Memberi makan via NGT - Pasein tampak bersih
- Pasien tidak bau badan
(11:00 WIB) - Kulit pasien terlihat bersisik
- Pemenuhan ADls dilakukan perawat dan
2. Menganjurkan keluarga untuk selalu membantu
keluarga
ADLs pasien
A : Defisit perawatan diri
P : Lanjutkan intervensi
- Memenuhi kebutuhan ADLs
 Jam 14 :20 WIB
Gangguan mobilitas fisik 10:30 WIB) S : tidak dapat dikaji
berhubungan dengan
1. Mengkaji kemampuan fisik dan kerusakan yang
hemiparesis O:
terjadi -
(10:05 WIB)
2. Mengkaji tingkat imobilisasi pasien
- Pasien dalam tirah baring total
- Pasien dalam perawatan total care
- Pasien dalam posisi terlentang
(10:15 WIB)
A : Gangguan mobilitas fisik
3. Memberikan latihan ROM pasif pada ekstremitas
P : Lanjutkan intervensi
atas dan bawah
- Memberikan latihan ROM pasif
- Mobilisasi pasein setiap 2 jam sekali
(12:00 WIB)
- Berikan perawatan kulit
4. Memberikan perubahan posisi setiap 2 jam sekali
klien
- Pasien dalam posisi miring ke kanan

(12:10 WIB)
5. Memberikan perawatan kulit secara adekuat,
lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan
linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan
kering